Guía de Diagnóstico y Manejo del Dolor Articular: Causas, Diagnóstico y Tratamiento, Diapositivas de Enfermería

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PARTE II:

GUÍA DE D IAGNÓSTICO Y MANEJO

ORGANIZACIÓN PANAMERICANA DE LA SALUD

Oficina Regional de la

ORGANIZACIÓN MUNDIAL DE LA SALUD

Dolor articular

OBJETIVOS

1. Diferenciar el dolor, primariamente originado en las articulaciones, del dolor, que secundariamente se manifiesta en ellas. 2. Reconocer las causas más frecuentes de dolor articular. 3. Establecer una ruta crítica para el tratamiento inicial del dolor articular.

Las radiografías simples son muy útiles, no por demostrar cambios articulares crónicos, sino.

CUADRO 13.1. CAUSAS MÁS FRECUENTES DE DOLOR ARTICULAR

Enfermedad Características clínicas

Osteoartrosis

• Dolor más importante cuando la articulación se somete a carga.
• Aumenta con el movimiento y disminuye con el reposo.
• Afecta fundamentalmente caderas, rodillas, columna lumbar, articulaciones interfalángicas distales y la primera articulación carpo-metacarpal.
• El dolor es habitualmente más importante en la mañana al comenzar a moverse y disminuye en el transcurso del día.

Polimialgia reumática

• Es la enfermedad reumatológica sistémica más frecuente de inicio en el adulto mayor.
• Dolor en cintura escapular y pélvica bilateral.
• Rigidez importante.
• Generalmente de inicio agudo.
• El dolor es peor en reposo que en movimiento.
• Velocidad de sedimentación elevada.

Gota

• Generalmente de inicio agudo.
• Mono u oligo-artritis distal.
• Dolor intenso en la articulación afectada, la cual generalmente está eritematosa.
• La articulación más afectada es la primera metatarso-falángica.
• Las siguientes en frecuencia son rodilla y codo.
• Puede tener síntomas sistémicos.

Pseudogota

• Características parecidas a la gota, aunque la pseudogota es más frecuente que la gota en el adulto mayor.
• Generalmente asociada a estrés metabólico (como en el período posoperatorio).
• Puede tener afección sistémica.

Artritis reumatoide*

• Poco frecuente que tenga su inicio en el adulto mayor.
• Generalmente poliartritis distal simétrica.
• Afecta de manera predominante las articulaciones pequeñas.
• Puede tener síntomas sistémicos.
• Generalmente no afecta a interfalángicas distales.

*Para el diagnóstico se requieren 4 características de las siguientes: rigidez matutina de más de 30 minutos de duración, artritis en al menos tres áreas articulares, afectación en manos, simetría, nódulos reumatoides, factor reumatoide positivo, alteraciones radiográficas compatibles. Las 4 primeras deben estar presentes por lo menos 6 semanas.

• ¿SE TRATA DE UNA ENFERMEDAD REUMATOLÓGICA SISTÉMICA O LOCAL?

Si el problema es primariamente articular, se debe descartar que forme parte de una enfermedad reumatológica sistémica que requiera un tratamiento específico (caso de la artritis reumatoide o la polimialgia reumática). Estas se pueden asociar también con datos sistémicos ( fiebre, pérdida de peso, fatiga ).

Los estudios de laboratorio pueden orientar el diagnóstico, pero deben ser tomados con precaución, ya que los resultados en las enfermedades reumatológicas y las infecciosas, pueden presentar similitudes.

• ¿SE TRATA DE UNA ARTRITIS MONOARTICULAR O POLIARTICULAR?

En caso de ser monoarticular puede ser útil utilizar el algoritmo que se muestra en el Diagrama 13.1:

DIAGRAMA 13.1. ALGORITMO PARA DIAGNÓSTICO DE ARTRITIS MONOARTICULAR 1

VSG: Velocidad de sedimentación globular FR: Factor reumatoide

(^1) Traducido y modificado de Arcand M, Hebert R. Precis pratique de gériatrie. 2da Edición. Quebec:

Maloine. 1997.

Artritis Monoarticular

Articulación caliente piel eritematosa

No Si

Rodilla - Cadera VSG < 39, FR<1:

Osteoatrosis

Leucocitosis > 15000 Fiebre

Si No

Séptica

Referir para punción

Atropatía por cristales

¿Diagnóstico seguro?

No Si

Referir para punción Iniciar tratamiento

Artritis Monoarticular

Articulación caliente piel eritematosa

No Si

Rodilla - Cadera VSG < 39, FR<1:

Osteoatrosis

Leucocitosis > 15000 Fiebre

Si No

Séptica

Referir para punción

Atropatía por cristales

¿Diagnóstico seguro?

No Si

Referir para punción Iniciar tratamiento

3.- BASES PARA EL MANEJO DEL PROBLEMA

3.1.- INTERVENCIONES ESPECÍFICAS

• O STEOARTROSIS

El fármaco de elección, es el acetaminofén a dosis de hasta 4 grs al día. Se debe recordar que la osteoartrosis se caracteriza por exacerbaciones y remisiones , por lo que el tratamiento no es continuo en la mayoría de los casos. Durante las exacerbaciones se pueden emplear AINES, recordando asociarlos con misoprostol o bien con omeprazol para prevenir la aparición de enfermedad ácido péptica. El uso de inhibidores de la COX 2 es una buena alternativa, sin embargo su costo limita el uso a largo plazo. Si a pesar del uso de estos medicamentos el dolor persiste, el paciente deberá ser referido a un nivel superior de atención.

• G OTA Y PSEUDOGOTA

En la crisis aguda se utilizan anti-inflamatorios no esteroideos como primera elección. Una segunda opción es la colchicina a dosis de 0.6 mg por vía oral cada 12 horas. Este tratamiento es menos efectivo en la pseudogota que en la gota. Si existe hiperuricemia, esta se puede tratar con alopurinol durante el período asintomático para prevenir nuevos ataques.

• ARTRITIS REUMATOIDE DE INICIO TARDÍO

Los anti-inflamatorios no esteroideos se pueden utilizar como primera opción, aunque cada vez aparecen más reportes de que los agentes de remisión pueden ser utilizados como primera línea, en particular el metrotexate. De cualquier manera, si los anti- inflamatorios no esteroideos se encuentran contraindicados o bien son ineficientes, el paciente debe ser referido. Una opción es utilizar inhibidores de la COX 2 , los cuales han demostrado buen efecto terapéutico con baja probabilidad de efectos secundarios.

• POLIMIALGIA REUMÁTICA

La sospecha diagnóstica de polimialgia reumática obliga a una referencia urgente al especialista. De no ser esta posible y en ausencia de contraindicación, puede iniciar tratamiento de prueba con 20 mg de prednisona cada 24 hrs. La respuesta suele ser “espectacular” cuando el diagnóstico es correcto, si bien, puede tardar en aparecer hasta una semana.

No se debe utilizar alopurinol durante un ataque agudo, sin embargo, si el paciente lo tomaba no es necesario suspenderlo.

3.2.- I NTERVENCIONES GENÉRICAS

La actividad física revierte muchas consecuencias fisiológicas de envejecimiento; específicamente, el ejercicio mantiene la masa muscular y ósea, disminuye el aumento en la proporción grasa - músculo asociada con el envejecimiento y preserva la función física. Tan recientemente como mediados de los años ochenta, la instrucción en el tratamiento de la artritis reumatoide era que el ejercicio se debía de evitar y el reposo en cama total era un tratamiento de base cuando habían episodios graves en la enfermedad. Cada vez más las pruebas han refutado estas creencias antiguas y han mostrado el valor del ejercicio para las personas con artritis. El ejercicio preserva la función, reduce los síntomas y el número de días enfermos en los trastornos reumatológicos inflamatorios y osteoartrosis. El ejercicio prescrito debe considerarse una parte esencial del tratamiento de todos los trastornos reumatológicos.

4.- PUNTOS CLAVES PARA RECORDAR

• El diagnóstico diferencial de una monoartritis aguda debe ser realizado de una manera expedita.
• Se debe evitar el uso de anti-inflamatorios no esteroideos de manera crónica.

5.- LECTURAS SUGERIDAS

Agudelo CA, Wise CM. Crystal-associated arthritis. Clin Geriatr Med. 1998; 14(3):495-

Beers MH y Berkow R. Musculoskeletal Disorders. The Merck Manual of Geriatrics. Edición internet, 2000. http://www.merck.com/pubs/mm_geriatrics/contents.htm

Kane Robert L., J. Ouslander, I. B. Abrass, Geriatria Clínica. 3a. Edición. México: MacGraw-Hill Interamericana, publicación de PALTEX, Organización Panamericana de la Salud. 1997: 202-207.

Matteson EL. Current treatment strategies for rheumatoid arthritis. Mayo Clin Proc. 2000; 75(1):69-74.

Nesher G, Moore TL, Zuckner J. Rheumatoid arthritis in the elderly. J Am Geriatr Soc. 1991; 39:284-294.

Ling SM, Bathon JM. Osteoarthritis in older adults. JAGS 1998; 46:216-225.

Loeser RF, ed. Musculoskeletal and connective tissue disorders. Clinic Geriatric Med 1998; 14(3):401-667.