Guía de Tratamiento Empírico y Mapa de Sensibilidades: 6ª Edición 2018, Apuntes de Medicina

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Guías de Tratamiento Antibiótico Empírico

ÁREA SANITARIA COSTA DEL SOL

- ATENCIÓN AMBULATORIA

- ATENCIÓN HOSPITALARIA

- PEDIATRÍA AMBULATORIA

- PEDIATRÍA HOSPITALARIA

v3.0 / 2018

AUTORES - Distrito Atención Primaria Costa del Sol

Medicina Familiar y Comunitaria Pediatría

De Mesa Berenguer, Yolanda - UGC La Lobilla, Estepona Valdivia Jiménez, Carlos - UGC Los Boliches, Fuengirola

Hernández Alonso, Antonio - UGC Las Albarizas, Marbella Distrito Atención Primaria

Molina Romero, Cristóbal - UGC Fuengirola Oeste Baró Rodríguez, Luis - Farmacia Atención Primaria

Vázquez Rodríguez, Francisco - UGC Arroyo de la Miel

Programa de Optimización de Antibióticos (PROA). Programa PIRASOA

Hernández Alonso, Antonio. Coordinación Distrito Atención Primaria Costa del Sol

Del Arco Jiménez, Alfonso. Coordinación Agencia Sanitaria Costa del Sol

REVISORES generales de la Guía

Hernández Alonso, Antonio - Grupo PROA. Distrito Atención Primaria Costa del Sol

Del Arco Jiménez, Alfonso - Grupo PROA. Agencia Sanitaria Costa del Sol

De la Torre Lima, Javier - Grupo PROA. Agencia Sanitaria Costa del Sol

AUTORES - Agencia Sanitaria Costa del Sol

Unidad de Medicina Interna. Grupo Enfermedades Infecciosas Unidad de Cuidados Intensivos Unidad de Aparato Digestivo

Del Arco Jiménez, Alfonso Prieto de Paula, Juan F. Rosales Zabal, José Miguel

De la Torre Lima, Javier Lobato Madueño, Francisco Unidad de Microbiología

Olalla Sierra, Julián Unidad de Farmacia y Nutrición Fernández Sánchez, Fernando

Prada Pardal, José Gómez Sánchez, Araceli Montiel Quezel, Natalia

Unidad de Neumología Unidad de Pediatría López Rodríguez, Inmaculada

Mora Ruiz, Elena Navarro Morón, Juan Correa Ruiz, Ana

Gaspar García, Inmaculada

Cuéllar Raya, Pilar

Título : Guías de Tratamiento Antibiótico Empírico

Grupo PROA Agencia Sanitaria Costa del Sol y Distrito Atención Primaria Costa del Sol

Edita: Agencia Sanitaria Costa del Sol. Consejería de Salud

3 ª Edición. Mayo 201 8

ISBN: 978- 84 - 09 - 03252 - 5

Esta obra está sujeta a la licencia: Reconocimiento - No comercial - Compartir igual

4.0 Internacional de Creative Commons

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Patología del adulto

Neumonía ………………………………………………………………….

Bronquiectasias ………………………………………………………

Agudización infecciosa de la epoc……..…………………………

Meningitis aguda……………………………………………………… 20

Infecciones de piel y partes blandas…….……………………. 25

Infecciones osteoarticulares.………………………………………2 7

Infección intraabdominal.…………………………………………..2 9

Infecciones en el paciente cirrótico....………………………… 32

Infecciones del tracto urinario…..………………………………..3 4

Endocarditis infecciosa.………………………………………………3 7

Infecciones asociadas a catéteres.………………………………3 9

Neutropenia febril…………………………………………………….

Protocolo sepsis....…………………………………………………….. 47

Anexos I

Paludismo……………………………...8 4

Consideraciones sobre microorganismos especiales….... 87

Ajuste de fármacos en insuficiencia renal……………...........................8 9

Dosificación en obesidad....... 102

Monitorización farmacocinética de antibióticos…………………….......10 6

Seguridad en embarazo y lactancia……………….................1 18

Patología en Pediatría que requiere ingreso

Neumonías………………………………………………………………………................. 54

Meningitis bacterianas…………………………………………………..................... 61

Infección de tracto urinario grave..............………………………….................. 68

Osteomielitis aguda y Artritissépticas..…………….………………............ 72

Sepsis y shock séptico………………………………………….................................... 77

Dosis máximas de antibióticos iv en pediatría……………………................. 83

ÍNDICE

Anexos I

Indicaciones de antibióticos

restringidos………………………….. 120

Mapa de resistencias…....……..12 4

Autores y enlaces recomendados........................ 133

In Memoriam.......................... 134

Anexo II

Profilaxis antibiótica quirúrgica (PG-85)

NEUMONÍA (Elena Mora Ruiz, Juan F Prieto de Paula y JL Prada Pardal - Neumología, UCI y Grupo infecciosas de MI)

NEUMONÍA MICROORGANISMO TRATAMIENTO ALERGIA BETALACTÁMICOS

Neumonía comunitaria (NAC) < 65 años sin enfermedad subyacente en tratamiento extrahospitalario

S. pneumoniae Mycoplasma sp Virus Clamydia sp Coxiella burnetti Haemophilus influenzae Legionella pneumophila

• Típica : Amoxicilina 1g vo /8h
• Atípica o Sin orientación : Levofloxacino 750 mg vo/24h - Levofloxacino 750 mg vo/24 h (1)

NAC no grave en tratamiento hospitalario S. pneumoniae Virus Mycoplasma sp Clamydia pneumoniae Coxiella, Haemophilus influenzae Legionella pneumophila

• Típica : Amoxicilina- clavulánico 1 gr/iv/8h ó ceftriaxona 2 gr/iv/24h
• Atípica o Sin orientación : Levofloxacino 750 mg iv/vo/24h - Levofloxacino 750 mg iv ó vo/24 h

NAC con criterios de gravedad S. pneumoniae Haemophilus influenzae Legionella pneumophila, S. aureus Bacilos G- Virus

• Ceftriaxona 2 g iv/24h + levofloxacino 750 mg iv/24h o azitromicina 500 mg/24h +/- oseltamivir (época gripe estacional) - Aztreonam 2 g/iv/8h + levofloxacino 750 mg iv/24h

Neumonía asociada a ventilación mecánica ( NAV ) sin FR para microorgamisno MR y Neumonía nosocomial ( NN) sin alto riesgo mortalidad ni FR para MMR

Microorganismos comunitarios S. aureus sensible Bacilos. G-( E.coli, Klebsiella pneumoniae,Enterobacter spp, Proteus spp, Serratia marcescens )+- Pseudomonas aeruginosa

• Piperacilina-tazobactam 4,5 g IV/6h
• Cefepime 2 g iv/8h
• Levofloxacino 750 iv/24h
  • Aztreonam 2 g/iv/8h + levofloxacino 750 mg iv/24h

COMENTARIOS

§ (1) Valorar emplear macrólidos (azitromicina 500 mg) o doxiciclina en lugar de levofloxacino en < 18 años y en pacientes con peligro potencial de epilepsia y

sospecha de neumonía atípica.

§ El tratamiento ATB se debe iniciar tan pronto como sea posible, dentro de las primeras 4-6 h, en el sitio donde se diagnostica ( AP, urgencias, hospitalización),

salvo en situaciones de shock séptico que debe iniciarse en la primera hora.

§ La duración de tratamiento para la NAC ambulatoria puede ser de 5 días; y para la NAC que requiere ingreso de 5-7 días, si queda afebril y sigue buena

respuesta clínica en las primeras 48-72h.

§ La duración de tratamiento de la NN/NAV puede ser de 7 días si existe mejoria clinica, radiológica y de los biomarcadores (PCR/PCT); excepto si se identifican

bacilos G- no fermentadores tipo Pseudomonas aeruginosa , Acinetobacter baumannii en cuyo caso debe ser mínimo 14d.

§ La neumonía aspirativa se puede tratar durante 7 días. El absceso pulmonar requiere una duración de tratamiento mayor (de semanas, aprox. 4-6);

dependiendo de la gravedad y evolución RX se puede individualizar para intentar acortar tiempo.

§ En pacientes con neumonía que precisan ingreso hospitalario (comunitaria y NACS ) sin criterios de gravedad, sin alergia a penicilinas y no sospecha de

atípicas/ Legionella valorar solo prescripción de un betalactámico.

§ La infección por virus influenza A ó B se puede tratar con oseltamivir 75 mg vo/12h durante 5 días, en paciente con enf. severa (requiere ingreso ó evidencia

de infección vias respiratoria bajas), ó presenta FR para complicaciones. En época de gripe estacional considerar tras cuadro gripal pasado, neumonía por

S. aureus , Streptococcus pneumoniae resistente a penicilinas

§ Si se identifica el microorganismo productor de la neumonía se puede valorar desescalado en función de sensibilidad y posibilidad de un solo fármaco,

excepto en las debida por Pseudomonas spp. con shock séptico o patología pulmonar estructural (bronquiectasias) que debe mantenerse terapia combinada.

§ En el caso de multirresistencias y pocas posibilidades de combinar ATB, como puede ser la neumonía por Pseudomonas aeruginosa y Acinetobacter

baumannii , puede ser efectivo asociar al tto ATB IV, ATB nebulizado (colistina 1 ó 2 mU/12h según dispositivos).

DEFINICIONES/TIPOS

§ Neumonía asociada a ventilación mecánica (NAV) es la neumonía que se desarrolla después de 48-72 horas de iniciada la ventilación mecánica invasiva

a través de un tubo endotraqueal o una traqueostomía.

§ Neumonía adquirida en el hospital ó nosocomial (NN). Neumonía que se desarrolla a partir de las 48 horas del ingreso en un hospital.

§ Neumonía asociada a los cuidados sanitarios (NACS). Neumonía que se desarrolla en pacientes que han estado en contacto reciente con la asistencia

sanitaria, pero que no se encuentran (o llevan menos de 48 horas) hospitalizados, y son de unos de los siguientes grupos:

• Pacientes ingresados en un hospital de agudos durante 2 o más días en los 90 días previos a la neumonía.
• Residentes de centros de cuidados crónicos.
• Pacientes que han recibido tratamiento antibiótico intravenoso, quimioterapia o cuidados de heridas en los 30 días previos a la neumonía.
• Pacientes que reciben hemodiálisis.

§ TAVM. Traqueobronquitis asociada a ventilación mecánica. Es una condición intermedia entre la colonización de la vía aérea y la NAVM, de la que

básicamente se diferencia en que no hay infiltrado radiológico nuevo. Frecuentemente progresa a NAV por que puede ser adecuado el tto. ATB.

§ La guia ATS 2016 sobre el manejo NN/NAV no distingue entre neumonía precoz ni tardía, ni incluye la NACS. Se basa en la presencia ó no de FR para

microorganismos multirresistentes (MMR), la resistencia local a ATB del hospital, enf. de base y cultivos previos del paciente y severidad de la neumonía

para iniciar terapia ATB empírica.

§ El tratamiento puede ser el mismo para entidades diferentes que se pueden clasificar en dos tipos:

• -NAV sin factores de riesgo para gérmenes multirresistentes y NN sin FR para MMR y sin alto riesgo mortalidad.
• -NAV con factores de riego para gérmenes multirresistentes y NN con FR para MMR y/o alto riesgo mortalidad.

Escala de FINE(PSI)

Característica Puntuación Características Puntuación Hombre Edad (años) Ingreso en residencia + Mujer Edad- Enfermedad concomitante Datos de laboratorio/RX Neoplasia +30 PH arterial <7,35 + Enf. hepática +20 Urea ≥50 mg/dl + Insuficiencia cardiaca +10 Na < 130 + Enf. cerebrovascular +10 Glucosa ≥250 mg/dl + Enf. renal +10 Hto <30% + Po2<60 mmHg ó SatO <90%

Derrame pleural + Exploración física Puntuación Decisión Alteración de conciencia +20 FINE I : < 50 años sin otra alt. tto. domiciliario FR ≥ 30 rpm +20 FINE II :≤ 70 puntos tto. domiciliario Presión sistolica < 90 +20 FINE III : 71-90 puntos Observación 24h Tª≤ 35 ºC ó ≥ 40 ºC +15 FINE IV : 91-130 puntos Ingreso FC ≥ 125 lpm +10 FINE V: > 130 puntos Ingreso

§ Factores de riesgo para infección por microorganismos multirresistentes: tto ATB en los últimos 90 días; ingreso ≥ 5 días en los 90 días previos; frecuencia

elevada de resistencias ATB en la comunidad ó en la unidad hospitalaria; presencia de FR para NRCS (ingreso de ≥ 2 días en los últimos 90 d; residencia

en un centro de cuidados crónicos; tto IV domiciliario, incluyendo ATB; diálisis crónica en los últimos 30 días; curas de heridas domiciliarias; familiar con un

microorganismo MR); enf. inmunosupresora ó con ttos. IS.

§ FR específicos: Pseudomonas aeruginosa: estancia prolongada en UCI, comorbilidad de enf. pulmonar estructural (FQ, BQ, EPOC con agudizaciones

frecuente con tandas glucorticoidea y/o ATB), desnutrición.. Staphylococcus aureus: coma, TCE, DM, Insf. Renal.; y meticilin-resistente (SAMR): colonizador

conocido SAMR, gripe reciente, atb ppal por fluoroquinolona en 3 meses previos, neumonía necrotizante, empiema. Streptococcus pneumoniae resistente:

edad > 65 años, alcoholismo, tto. atb con quinolonas, macrólidos, b-lactamicos en 3 meses previos, comorbilidades médicas, enfermedad ó tto.

inmunosupresor, contacto con niños con infección respiratoria. Legionella pneumophila : tto con dosis alta de GC, neoplasias (ppal. hematológicas).

Anaerobios: boca séptica, alteración conciencia, disfagia (origen digestivo, neurológico..), QX abdominal reciente, aspiración presenciada. Gripe complicada:

edad > 65 años obesidad mórbida, mujeres embarazada o en post parto, vivir en residencias, inmunosupresión por enf. ó medicación ( incluye VIH, neoplasia,,

tto. crónico GC, trasplante de órgano sólido…), comorbilidades médicas ( enf. respiratorias incluida el asma, enf. renal, cardiaca y hepática crónica, enf.

neurológicas que comprometen manejo secreciones).

Bibliografía recomendada

§ Treatment of community-acquiried pneumonia in adults in the outcome and who require hospitalization. - Uptodate 2018.

§ Management of adults with hospital-acquiried and ventilator-associated pneumonia; 2016 clinical practice guidelines by the Infectious Diseases Societyof

America and de American Thoracic Society. Clinical Infectious Diseases 2016; 63; 61-111.

§ International ERS/ESICM/ESCMID/ALAT guidelines for de management of hospital-acquiried pneumonia and ventilator –associated pneumonia. Eur Respir

J 2017; 50

§ Neumonía adquirida en la comunidad. Normativa SEPAR. Arch Bronconeumol. 2010; 46 (10): 543-558.

§ Normativa SEPAR: neumonía nosocomial. Arch. Bronconeumol. 2011; 47(10): 510-

Moraxella catarrhalis Ausencia de aislamiento previo y/o ausencia de expectoración:

-Factores riesgo Pseudomonas aeruginosa -No factores riesgo Pseudomonas aeruginosa

De elección: Amoxicilina-clavulánico 875/125 mg/8 h v.o. Alternativa: Doxiciclina 100 mg/12 h v.o. o Claritromicina 500 mg/12 h v.o. o Ciprofloxacino 750 mg/12 h v.o.

Tratar como en aislamiento de Pseudomonas aeruginosa

Dirigir tratamiento a cubrir Haemophilus influenzae

AGUDIZACIÓN MICROORGANISMO TRATAMIENTO

Grave, no respuesta a tratamiento oral o microorganismos resistentes

H. influenzae

S. aureus

MRSA

Pseudomonas

De elección: Amoxicilina/clavulánico 1-2 g/8 h i.v. Alternativo: Ceftriaxona 2 g/24 h i.v.

De elección: Cloxacilina 1-2 g/4-6 h i.v. Alternativo: Amoxicilina/clavulánico 1-2 g/8 h i.v. o Vancomicina (ver dosis)

De elección: Linezolid 600 mg/12 h i.v. Alternativo: Vancomicina (ver dosis) o Ceftarolina 600 mg/12 h i.v.

De elección: Ceftazidima 2 g/8 h i.v. + tobramicina (ver dosis)

S. pneumoniae

Ausencia de aislamiento previo y/o ausencia de expectoración: -Factores riesgo Pseudomonas aeruginosa -No factores riesgo Pseudomonas aeruginosa

Alternativo: Imipenem 1 g/8 h i.v. o Piperacilina/tazobactam 4 g/8 h i.v. o Aztreonam 2 g/8 h i.v. o Cefepime 2 g/8 h i.v. o Meropenem 2 g/8 h i.v. o Ciprofloxacino 400 mg/12 h i.v.

Amikacina (ver dosis) o Gentamicina (ver dosis) o Ceftolozano/tazobactam 1-2 g/8 h i.v.

De elección: Benzilpenicilina 1.2 g/6 h i.v. Alternativo: Ceftriaxona 2 g/24 h i.v.

Tratar como en aislamiento de Pseudomonas aeruginosa

Dirigir tratamiento a cubrir Haemophilus influenzae

Modificada de: Martinez-García MA, et al. Normativa sobre el tratamiento de las bronquiectasias en el adulto. Arch. Bronconeumol. 2017.

http://dx.doi.org/10.1016/j.arbres.2017.07.016.

Bibliografía recomendada

• Martinez-García MA, et al. Normativa sobre el tratamiento de las bronquiectasias en el adulto. Arch. Bronconeumol. 2017. http://dx.doi.org/10.1016/j.arbres.2017.07.016.
• Polverino E, Goeminne PC, McDonnell MJ, et al. European Respiratory Society guidelines for the management of adult bronquiectasis. Eur Respir J 2017; 50: 1700629 [https://doi.org/10.1183/13993003.00629-2017].
• Máiz L., Nieto R., Barrios D. Diagnóstico y manejo actual de las agudizaciones. El papel del domicilio. En: Martínez García MA, ed. Bronquiectasias. Clínicas Respiratorias SEPAR. Barcelona: Respira. Fundación Española del Pulmón. SEPAR; 2016. p. 97-105.
• Chalmers J.D., Aliberti S, Blasi F. Management of bronchiectasis in adults. Eur Respir J. 2015; 45:1446-1462.
• Grimwood K, Bell S.C., Chang A.B. Antimicrobial treatment of non-cystic fibrosis bronchiectasis. Expert Rev. 2014;12:1277-1296.
• Haworth C.S. Antibiotic treatment strategies in adults with bronchiectasis. Eur Respir Mon 2011;52,211–222.
• Pasteur MC, Bilton D, Hill AT. British Thoracic Society Guideline for non-CF Bronchiectasis. Thorax 2010;65:Suppl.1,1–58.

AGUDIZACIÓN INFECCIOSA DE LA EPOC (Pilar Cuéllar Raya. Neumología)

Gravedad de la agudización Gérmenes Antibiótico Alternativas

Leve H. influenzae

S. pneumoniae

M. catarrhalis

Amoxicilina - clavulánico Cefditoren

Levofloxacino

Moderada Los anteriores +

S. pneumoniae resistente a penicilina enterobacterias

Levofloxacino Amoxicilina-clavulánico

Grave o muy grave

Sin riesgo de Pseudomona

Los del grupo anterior

Levofloxacino Amoxicilina-clavulánico

Ceftriaxona

Cefotaxima

Muy grave o muy grave

Con riesgo de Pseudomona

Los del grupo anterior +

Pseudomona aeruginosa

Ciprofloxacino

Levofloxacino doble dosis (500mg/12h)

Ceftazidima

Cefepime

Piperacilina-tazobactam

Imipenem

Meropenem

GRAVEDAD DE LA AGUDIZACIÓN

Agudización muy grave Cumple al menos uno de los siguientes:

-parada respiratoria

-disminución del nivel de consciencia

-acidosis respiratoria grave: pH <7.

-inestabilidad hemodinámica

Agudización grave Cumple al menos uno de los siguientes y ninguno de los anteriores :

-Disnea grado 3-4 de MRC

-Uso de musculatura accesoria

-Cianosis de nueva aparición

-Edemas periféricos de nueva aparición

-Insuficiencia respiratoria aguda

-Hipercapnia aguda (PCO2 mayor de 45)

-Acidosis repiratoria moderada (pH 7.30-7.35)

-Comorbilidad grave significativa

-Complicaciones: Insuficiencia cardíaca, arritmias...

Agudización moderada Cumple al menos uno de los siguientes y ninguno de los anteriores :

-FEV1 menor de 50% basal

-Al menos 2 agudizaciones en el último año

-Comorbilidad cardíaca no grave

Agudización leve No se debe cumplir ningún criterio previo

COMENTARIOS Y DEFINICIONES:

• Se define agudización como un episodio agudo de inestabilidad clínica con empeoramiento mantenido de los síntomas respiratorios. Los principales

síntomas son: disnea, tos, incremento del volumen del esputo y/o cambios en el color de éste.

• Se indica tratamiento antíbiótico en la agudización:

a) En presencia de los 3 síntomas cardinales: aumento de la disnea, volumen del esputo y purulencia del esputo.

b) En la agudización leve si hay esputo purulento.

c) En la agudización moderada-grave si hay aumento de la disnea y volumen del esputo (aunque no sea purulento)

d) En la agudización muy grave o que precise ventilación mecánica: siempre.

• Se recomienda recoger muestra de esputo para cultivar si hay agudizaciones frecuentes o fracaso terapéutico o necesidad de ventilación mecánica.
• Existe riesgo de infección por Pseudomona aeruginosa si:

a) Uso de más de 4 ciclos de tratamiento antibiótico en el último año

b) FEV1 < 50%

c) Presencia de bronquiectasias

d) Presencia de Pseudomona en el esputo en una agudización previa o en fase estable.

• En pacientes con EPOC y bronquiectasias, se recomienda pautar el tratamiento antibiótico según el capítulo de bronquiectasias.