HISTORIA CLÍNICA
“Es el registro ordenado de acontecimientos psicofísicos y sociales, pasados y presentes, obtenidos en la entrevista
médico – sujeto de atención, a través de la anamnesis, examen físico, etc”.
CARACTERÍSTICAS:
Es un
documento médico
porque posee todos los datos de la enfermedad (hallazgos semiológicos, configuración
de síndromes, diagnósticos).
Es un
documento científico
porque la descripción de hallazgos y manifestaciones evolutivas nos sirven para
conocer la enfermedad.
Es un
documento legal
porque los datos obtenidos nos sirven como testimonios de la enfermedad y justificación
de las medidas diagnósticas y terapéuticas implementadas.
Es un
documento económico
porque las medidas tomadas tienen un costo que debe ser cancelado por la
institución, obra social o el sujeto de atención.
Es un
documento humano
porque la relación entre el médico-sujeto de atención tiene el objetivo de la curación o
alivio de este último.
ESTRUCTURA:
1. ANAMNESIS
Datos personales.
Motivo de consulta.
Enfermedad actual y sus antecedentes.
Antecedentes personales, fisiológicos, patológicos, de medio.
Hábitos.
Antecedentes hereditarios y familiares.
2. EXAMEN FÍSICO (conviene que el ambiente donde se realice sea: tranquilo, luminoso y silencioso, sin límite
de tiempo para su realización). Orden: Inspección, palpación, percusión y auscultación. Criterio topográfico:
cabeza, tórax, abdomen y extremidades.
3. RESUMEN SEMIOLÓGICO (datos positivos de la anamnesis y del examen físico; HC abreviada y base para
las consideraciones diagnósticas).
4. CONSIDERACIONES DIAGNÓSTICAS (Fundamentos de síndromes clínicos que surgen de los SyS de la
anamnesis y ex. físico, q’ sirven como base para diagnósticos presuntivos).
5. EVOLUCIÓN DIARIA (Evolución clínica del sujeto de atención, ej: resultados de exámenes complementarios;
informe de tratamiento, resultados, reacciones adversas; datos mesurables: signos vitales).
6. EPICRISIS (Se confecciona en el momento del alta o fallecimiento, es el resumen de la HC).
DIFERENTES MODELOS
-
Tradicional o cronológica
: es la versión más completa, utilizada generalmente en hospitales. Consta de un orden
estipulado y cronológico del desarrollo de la enfermedad y evolución del paciente.
-
Orientada al problema
: utilizada en el ámbito ambulatorio, inicialmente en el ámbito de la atención primaria de
salud. Descripta por Lawrence L. Weed.
-
Protocolizada
: para situaciones concretas, con preguntas cerradas, y datos puntuales. Creada en unidades
específicas o especializadas para fines precisos (servicios de emergencia, cuidados intensivos, programas
específicos).
Básicamente la historia clínica en la actualidad tiene dos tipos de soportes:
-
Papel
: una serie de formularios que se ordenan en una carpeta. Puede ser individual o familiar. Esta
documentación debidamente encarpetada pasa al archivo central y único del hospital o centro de salud para su
correspondiente custodia. Es responsabilidad de este sector la oportuna entrega de la misma a los distintos
profesionales que la soliciten.
-
Electrónico
: es la denominada historia clínica electrónica almacenada en ordenadores mediante la utilización de
programas informáticos
HISTORIA CLÍNICA ORIENTADA AL PROBLEMA
Desarrollada por Lawrence Weed a fines de 1960, con el objetivo de ordenar y expresar de manera más eficaz los
diversos problemas que presentan las personas. Registros: más ordenados, enumerados y describen su evolución
cada vez que se presentan.
VENTAJAS:
Incorpora no solo problemas biológicos sino aquellos de índole psicológica o social
Diferencia los problemas temporarios de aquellos que requerirán seguimiento a lo largo del tiempo.
Facilita la recopilación de datos ya sea para fines de investigación o de auditoría.
Posibilita ser utilizada en formato electrónico.
Facilita el trabajo interdisciplinario.
ESTRUCTURA:
1. BASE DE DATOS: Datos de filiación (Nro. de H.C, NyA, domicilio, tel/cel, estado civil, etc.), antecedentes
familiares y personas (médicos y quirúrgicos, hábitos), genograma (representación gráfica de la estructura y
dinámica familiar) y problemas de salud actual, exploración física y exámenes complementarios previos.
2. LISTA DE PROBLEMAS: Puede ser una enfermedad, signo o hallazgo en el examen físico, anomalía
encontrada en un estudio de laboratorio o una situación dentro de la esfera psicosocial, factores de riesgo
