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CONCEPTOS BÁSICOS
SEMIOLOGÍA: Es la ciencia (logia=griego logos) que estudia los signos y síntomas (semio=griego semeion) de una patología y la consecuencia de estos en el organismo del paciente.
PARTES DE LA SEMIOLOGÍA: Se compone de dos partes:
- SEMIOTECNIA: Es la técnica para obtener, apreciar o buscar los signos y síntomas mediante un conjunto de métodos que comprenden: Métodos clínicos: Métodos complementarios:
- CLÍNICA PROPEDÉUTICA: Es la enseñanza de la clínica preparatoria destinada a reunir e interpretar los signos y síntomas para así integrarlos en un cuadro clínico que permitirán plantearse un diagnóstico.
SÍNDROME: (griego Sin=Con, Dromos=Curso). Son el conjunto de signos y síntomas que conforman un cuadro, procedentes de la misma causa y que, por ende, poseen la misma evolución, existentes en un momento dado y que definen un estado morboso.
ENFERMEDAD: Es la alteración del estado de salud del individuo manifestado por un conjunto de signos y síntomas, con una misma evolución y procedentes de una causa específica reconocible.
PATOGENIA: Estudio de los mecanismos por los cuales se producen los trastornos funcionales y las lesiones anatómicas de la enfermedad.
PRÓDROMOS: (griego pro=delante, dromo=carrera o curso). Son los signos y síntomas iniciales de una enfermedad o síndrome que son, por lo general, vagos o poco característicos.
SIGNO PATOGNOMÓNICO: (griego pathos=enfermedad, gnomon=indicador). Signo característico (casi exclusivo) que demuestra de manera absoluta la existencia de una enfermedad.
DIAGNÓSTICO: Consiste en la identificación de un síndrome o enfermedad basándose en los signos y síntomas de esta, para deducir su pronóstico e indicación terapéutica.
PRONOSTICO: (griego pro=delante, gignosko= yo conozco). Conjunto de signos y síntomas que permiten prever el curso (bueno o malo) de una enfermedad.
RELACIÓN MÉDICO-PACIENTE: Es la interacción recíproca donde se intercambia información sobre lo que el médico y el paciente sienten o piensan respecto a la enfermedad (o motivo de consulta del paciente). Esta puede ser importante porque, mientras más se empleen esfuerzos en mantener una comunicación de calidad con el paciente basados en términos de respeto mutuo, conocimiento, confianza, valores compartidos y, claro, si se posee el tiempo para esto, más información se podrá obtener sobre el padecimiento del paciente mejorando la precisión del diagnóstico y aumentando el conocimiento del paciente sobre esta. Para desarrollar una correcta relación médico-paciente se debe tener en cuenta: Lugar donde se desarrolla la entrevista Tiempo disponible para desarrollar la entrevista
Actitud y preparación del profesional Contacto con el paciente Trato adecuado sabiendo dirigir la entrevista y sabiendo escuchar Cuidar el lenguaje no verbal Mantener una actitud cordial.
Signo: Son todas las manifestaciones objetivas, cuantificables y medibles física o bioquímicamente que se reconocen al examinar al enfermo
Síntoma: Son todas las manifestaciones subjetivas que el paciente experimenta pero no pueden ser medibles o comprobables y los cuales llegan al conocimiento del médico en especial por el interrogatorio
HISTORIA CLÍNICA
Documento médico legal que contiene la narración escrita, clara, precisa, detallada y ordenada del estado físico, psicológico y social de un paciente relativo a su salud, alteraciones y evolución a lo largo de toda su vida, así como la relación del personal sanitario con el paciente y todos los actos y actividades médico-sanitarias realizadas con él, con la finalidad de facilitar su asistencia desde el inicio de la vida hasta su muerte.
CARACTERISTICAS DE LA HISTORIA CLÍNICA:
Confidencial (secreto médico) Segura Disponible Única Legible Identificada
FUNCIONES DE LA HISTORIA CLÍNICA :
ÁREA ASISTENCIAL :
Obtención de datos para reconocer el estado de salud/enfermedad del paciente. Planificar la atención que se ofrecerá al paciente Constancia escrita de la evolución del paciente. Facilitar la asistencia sanitaria desde el nacimiento hasta la muerte
ÁREA EXTRAASISTENCIAL :
Docencia e investigación. Evaluación de la calidad de asistencia en la actividad médico-sanitaria. Administración de los servicios de salud. Médico-legal
REQUISITOS DE LA HISTORIA CLÍNICA :
Veraz Exacta Rigor técnico en su registro (hecha con criterios científicos, objetivos, respetuosa y sin afirmaciones hirientes) Coetaneidad de registros (con ayuda del paciente) Completa (con los datos necesarios suficientes de la patología, actos clínico-asistenciales, documentos administrativos, de consentimiento informado, informe de asistencia, protocolo especiales, etc). Identificación del personal que intervenga en la asistencia del paciente. Parámetros de calidad: Legibilidad, buena ortografía y sintaxis. Orden estricto de las partes Uso adecuado de los términos semiológicos Pulcritud
PARTES DE LA HISTORIA CLÍNICA:
1. INTERROGATORIO O ANAMNESIS: Serie de preguntas que el médico hace al paciente (o a sus familiares) sobre los padecimientos actuales y pasados, así como otros datos que pueden ser útiles con objeto diagnóstico. TIPOS DE INTERROGATORIO:
- INTERROGATORIO DIRECTO: Cuando se interroga al paciente.
- INTERROGATORIO INDIRECTO: Cuando se interroga a familiares, allegados, o a médicos debido a la incapacidad de interrogar directamente al paciente.
IMPORTANCIA DEL INTERROGATORIO: Es uno de los métodos más eficaces para reconocer la enfermedad, más aún al inicio de la enfermedad, cuando las manifestaciones son simplemente funcionales, sin haber alteración o destrucción orgánica.
REQUISITOS PARA REALIZAR UN BUEN INTERROGATORIO:
- INSPIRAR SIMPATÍA Y CONFIANZA: Transmitiéndole al paciente afecto, comprensión, interés y voluntad de ayudarle.
- DISPONER DEL TIEMPO NECESARIO
- NECESIDAD DE EMPLEAR UN LENGUAJE ADECUADO: Esto dependerá del nivel de educación y cultura de cada paciente al que se debe adaptar, sin usar un lenguaje técnico (el cual el paciente no entiende), pero tampoco sin usar un lenguaje vulgar (el cual hace parecer poco profesional).
- TENER HABILIDAD Y DESTREZA: Saber oír primero el relato del paciente, interrumpir amablemente cuando se aparte del tema de la enfermedad.
- CONOCIMIENTO DE TERMINOLOGÍA MÉDICA Y DEL PACIENTE: El lenguaje acorde al paciente (no técnico) permitirá recolectar de la forma más adecuada los datos mientras que, la terminología médica permitirá dar a la historia clínica una redacción idónea de la historia.
- CONOCIMIENTO DE NOSOLOGÍA: Conocer los signos y síntomas que caracterizan a las enfermedades.
- ENTRAR EN DETALLES
DATOS DEL INTERROGATORIO:
DATOS PERSONALES: 1) Nombre y apellido: Si es una mujer casada, se coloca primero el apellido de soltera, luego el de casada, y por último el nombre. Conocer el nombre resulta útil para darle una atención personalizada a cada paciente.
- Número de historia: Usado con fines administrativos y de archivo.
- Sexo
- Edad
- Estado civil
- Profesión
- Lugar de nacimiento
- Residencia actual
- Residencia habitual
- Residencias anteriores.
MOTIVO DE CONSULTA: Se refiere al motivo por el cual el paciente acude al médico, utilizando de ser posible las propias palabras del enfermo para anotar esta en la historia clínica ya que el orden jerárquico
Anamnesis: Acción de recordar, recuerdo o reminiscencia a través de la memoria por parte del enfermo.
Importancia de los datos personales Es importante porque de acuerdo a su edad, procedencia, profesión o lugares que frecuenta puede ser más o menos vulnerable a ciertas patologías
Importancia del motivo de consulta Da idea clara de los síntomas más importantes que motivaron la consulta del paciente.
ANAMNESIS REMOTA : Esta consta de: ENFERMEDADES ANTERIORES: Son los llamados “antecedentes personales” que se refieren a las enfermedades diagnosticadas previas a la enfermedad actual. Se deben tomar en cuenta: 1- Antecedentes fisiológicos: Se debe consignar la información sobre el desarrollo durante la infancia, periodo perinatal, datos gineco-obstétricos, adolescencia, adultez y adultez mayor. Se debe tomar en cuenta: a) Talla b) Peso c) Tipo de parto d) Numero entre los hermanos e) Lactancia f) Desarrollo reproductivo g) Menopausia h) Vacunas
2- Antecedentes patológicos: Se consigna los diagnosticos previos del paciente. De existir alguno, se debe precisar: a) Positividad del antecedente b) Edad de presentación
c) Manifestación clínica d) Diagnostico e) Tratamiento recibido f) Complicaciones g) Evolución h) Número de afecciones i) Zonas endémicas visitadas j) Forma de presentarse el agente causal (en caso de ser alergias) k) Tipo de antecedente patológico: Estos pueden ser: Antecedentes infectocontagiosos: Enfermedades comunes producidas por agentes infecciosos y que tienen una forma de contagio
Dengue, zika, chicungunya, difteria, influenza, parotiditis, fiebre tifoidea, tos ferina, lepra, rubeola, sarampión, varicela, etc. Antecedentes epidemiológicos: Importantes ya que existen enfermedades propias de ciertas
Malaria, leptospirosis, leishmaniosis mucocutanea, paracoxidiomicosis, otros.
Datos complementarios
ANTECEDENTES FAMILIARES : Se debe interrogar el estado de salud de los miembros de la familia
Hábitos tabáquicos
Antecedentes Tipo Fecha de inicio Cantidad diaria Manifestaciones clínicas
Consumo de drogas
Antecedentes Tipo Tiempo de uso Precisar razón de consumo Efecto de las drogas En caso de adicción a medicamentos, cual es y tiempo de consumo, si es indicado por un facultativo o se automedica y la finalidad del consumo
Antecedentes alérgicos: Son trastornos debido a una respuesta anormal del sistema inmune expresada en forma de alergia. Importante conocerlo para prevenir accidentes graves.
Alergia a fármacos, alimentos, medios de contraste, texturas, etc.
Antecedentes ITS: Son aquellos que pueden transmitirse por contacto de fluidos con el paciente infectando que deben conocerse como medida de bioseguridad en el tratamiento del paciente y del cuidado del personal de salud
VIH, sífilis, chancro, herpes, vph, gonorrea, otros
Antecedentes respiratorios: Patologías respiratorias Tuberculosis, asma, bronquitis, neumonía, otros. Antecedentes endocrino-metabolicos: Patologías endocrinológicas
Obesidad, diabetes, hipertiroidismo, hipertioridismo, otros Antecedentes traumáticos: Lesiones en partes blandas o en el esqueleto que pueden dejar deformidades y secuelas en el paciente.
Accidentes de tránsito, caídas fuertes, fracturas, otros.
Antecedentes quirúrgicos: Dan una idea del proceso patológico padecido y si existió ablación de parte de algún órgano que puedan producir alteraciones de la función, adherencias y otras complicaciones tardías
Cirugías obstétricas, abdominales, neurológicas, cardiovasculares, osteoarticulares, otros.
Antecedentes obstétricos: Colocan a las mujeres en una condición especial, haciéndolas susceptibles a una serie de procesos patológicos
Embarazo, parto, puerperio, aborto
Otros antecedentes patológicos: Cualquier otra enfermedad de importancia
Amigdalitis, rinofaringitis, otitis, adentis, amibiasis, blenorragia, bilharziosis, artritis, HTA, cáncer, etc.
Criterios de uniformidad de los antecedentes patológicos: 1- Consignar los datos en forma cronológica 2- Consignar por sistemas o grupos de enfermedades
Se debe tomar en cuenta a
- Padres
- Abuelos
- Hijos
- Hermanos
- Parejas
En caso de fallecimiento, indagar sobre
- Causa de la muerte
- Fecha del fallecimiento
En casos necesarios
- Realizar el arbol genealogico en caso de enfermedades heridatrias señalando a los afectados añadiendo parentesco
Enfermedades a indagar
- Asma
- Artritis
- Alergias
- Cancer
- Trastornos cardiovasculares
- Diabetes
- ITS
- Tuberculosis
- Lupus
- Epilepsia
- Trastornos mentales
PATOBIOGRAFÍA: Es la presentación de la enfermedad de forma biográfica orientada a describir de qué forma influye la enfermedad actual en la vida del paciente y así, proveerle estrategias e instrumentos para manejar mejor su enfermedad. No debe ser muy extensa, pero si lo suficiente para establecer de una manera contundente, la interacción de la enfermedad con las diferentes áreas de la vida del paciente. Esta incluye: 1) DATOS DE LA GESTACIÓN Y PARTO (así como las posibles patologías durante la gestación) 2) DESARROLLO: de la infancia, niñez y adolescencia 3) DATOS SOBRE SU EDUCACIÓN: Edad en que la inició, nivel educativo, edad en la cual alcanzó su último nivel educativo, si abandono la educación, causas por lo cual lo hizo. 4) DATOS LABORALES: Tipo de trabajo, horario, ánimo respecto al ambiente laboral 5) DATOS SOCIOECONÓMICOS: Características de la vivienda (localización, tipo de pisos, paredes, techo, cantidad de baños y habitaciones, número de habitantes, servicios), sueldos, presencia de animales domésticos. 6) DATOS CONDUCTUALES DEL PACIENTE 7) PERCEPCIÓN DEL PACIENTE RESPECTO A LA ENFERMEDAD: Actual o pasadas.
EXAMEN FUNCIONAL: Se refiere a la parte final del interrogatorio en la cual se hace una revisión funcional por sistemas, interrogando al paciente de forma metódica sobre todos aquellos síntomas (tanto pasado como presentes) que son considerados como parte de la enfermedad actual y que, ellos consideran, son responsables de la disfunción del aparato o sistema.
CRITERIOS DE UNIFORMIDAD PARA EL
EXAMEN FUNCIONAL :
Aquí se preguntan los síntomas que están presentes al momento del interrogatorio que están relacionados con la enfermedad actual. Si el síntoma NO está presente al momento del interrogatorio se convierte en un diagnostico sindromatico y se coloca en antecedentes. Aquí no se puede colocar nada que termine en “itis” porque es una enfermedad, por lo cual iría en antecedentes patológicos. Realizar preguntas para cada síntoma de acuerdo a la patología que presente el paciente.
SÍNTOMAS MÁS COMUNESL : Según los síntomas más comunes, el examen físico puede dividirse en: Tipo de examen funcional
Término semiológico Término común
EXAMEN
FUNCIONAL
GENERAL
Aumento de peso Disminución de peso Fiebre Diaforesis Secreción de humores Escalofrios Sudoración nocturna Astenia Debilidad corporal generalizada
Edema Hinchazón debido a acumulación excesiva de liquido seroalbuminoso Ictericia Coloración amarillenta Cianosis Coloración azulada Dolor
EXAMEN
FUNCIONAL DE
PIEL
Alopecia Ausencia parcial o total de vello en la piel Ampolla Elevación de la piel mayor a vesículas Cianosis Coloración azulada de la piel
Edema Hinchazón por acumulación excesiva de líquido seroalbuminoso en la piel Erupción Aparición de enrojecimiento o prominencias en la piel Discromía Modificación del color natural de la piel Prurito Picazón Flictenas Pequeña elevación de la piel llena de líquido Cicatriz Costra Eritrema Enrojecimiento difuso o en manchas anormal de la piel Escama Pápula Elevación sólida de la piel Tumefacción Elevación morbosa de la piel
Ulceras Perdida de sustancia de la piel debido a un proceso necrótico con escasa o nula cicatrización
Vesícula Saco formado por elevación de la piel llena de líquido seroso
EXAMEN
FUNCIONAL DE
CABEZA Y
CUELLO
Alopecia Pérdida parcial o total del cabello Alteración del lenguaje
Amnesia Pérdida parcial o total de la memoria, imposibilidad para recordar Cefalea Dolor de cabeza Insomnio Dificultad o incapacidad para dormir
Importancia de la Patobiografía Su importancia reside en ocuparse de las situaciones puntuales que escapan del marco psicoanalítico clásico y que requieren una intervención terapéutica rápida. Su uso es beneficioso en el caso de enfermedades somáticas o crisis vitales ya que, da un significado por el cual padecer se vincula con las emociones inconscientes que se mantienen ocultas durante el curso de la enfermedad
Preguntas para plantear: ¿Dónde nació? ¿Qué lugar ocupa entre los hermanos? ¿Presentó alguna patología durante la gestación? ¿Cómo fue el parto? ¿Cómo fue su infancia, su niñez y su adolescencia? ¿Cuándo fue por primera vez a la escuela? ¿Repitió algún año escolar? ¿Dejó la escuela? ¿Por que? ¿Cuándo alcanzó su grado escolar? ¿De qué trabaja? ¿Cuál es su horario de trabajo? ¿Se siente conforme con su trabajo? ¿Puede describirme como es su casa?
¿Está casado? ¿Desde cuándo? ¿Cómo es su relación de pareja? ¿Es sexualmente activo? ¿Cómo son sus relaciones sexuales? ¿Qué espera de la vida? ¿Cómo se ve dentro de 5 años? ¿Cómo cree que la enfermedad actual ha afectado su vida?
Importancia del examen funcional El examen funcional ayuda a:
- Completar información de la enfermedad actual: A través del datos que no fueron proporcionados durante la descripción de la enfermedad actual para así saber si hay compromiso de un solo sistema o es un compromiso multisistémico y conocer como está funcionando cada sistema con la influencia de la enfermedad actual
- Descubrir patologías previas a la enfermedad actual: Indagar sobre síntomas similares por los cuales el paciente nunca consultó o a los cuales no se les pudo proporcionar una etiología y que puedan influir en la enfermedad actual
- Descubrir patología en un paciente aparentemente sano y que solo se chequeaba
EXAMEN
FUNCIONAL
RESPIRATORIO
Claudicación intermitente isquemica
Entorpecimiento, debilidad y rigidez dolorosa inducida con el ejercicio y que desaparece con el reposo debido a un aporte insuficiente de sangre a los músculos
Disfonía Trastorno de la fonación por afección de la laringe, cuerdas vocales, lengua o boca Disnea Dificultad respiratoria
Expectoración Expulsión, por medio de la tos, de materias contenidas en tráquea, bronquios y pulmones Hemoptosis Expectoración de sangre Lipotimia Desmayo Sincope Desfallecimiento, desmallo, lipotimia Taquipnea Aumento del número de respiraciones por minuto
Tos Expulsión súbita, ruidosa y repetida de aire de los pulmones
Vómica
Expectoración súbita de pus, suero o sangre de la cavidad torácica
EXAMEN
FUNCIONAL
CARDIOVASCULAR
Angina
Síndrome caracterizado por sofocación espasmódica debido al espasmo arterial Bradicardia Lentitud anormal del pulso Cianosis distal Coloración azulada
Claudicación intermitente
Entorpecimiento, debilidad y rigidez dolorosa inducida con el ejercicio y que desaparece con el reposo debido a un aporte insuficiente de sangre a los músculos Dolor torácico Disnea Dificultad respiratoria
Edema Hinchazón por acumulación excesiva de líquido seroalbuminoso en la piel Lipotimia Desmayo
Ortopnea
Disnea intensa que obliga al paciente a estar de pie o sentado para solo así poder respirar fácilmente
Palpitación
Sensación errónea de que el latido es más frecuente o potente que el normal Sincope Desfallecimiento, desmallo, lipotimia
Taquicardia Aceleración de los latidos cardiacos de forma anormal
Vértigo
Alteración del sentido del equilibrio con sensación de inestabilidad y de movimiento rotatorio del entorno
EXAMEN
FUNCIONAL RENAL
Anuria Supresión o disminución de la secreción de orina
Cálculos renales Aglomeración anormal de sales minerales en el riñon Coluria Coloración de la orina por presencia de bilis Dolor del tracto genitourinario Disuria Emisión dolorosa o difícil de orina Enureris Micción involuntaria
Estranguria
Micción lenta o dolorosa debido al espasmo de la uretra o vejiga
Hematuria Emisión de sangre por la uretra mezclada con orina o sin ella
Incontinencia urinaria
Emisión involuntaria de orina debido a la pérdida de la facultad de regulación voluntaria de los esfínteres uretral y vesical
EXAMEN
FUNCIONAL RENAL
Neumaturia Presencia de aire o gases en la orina por fermentación amoniacal en la vejiga o por fistulas rectovesical o vesicovaginal Nicturia Emisión de orina más abundante en la noche que por el día Nocturia Emisión de orina más abundante en la noche que por el día Oliguria Escasa secreción de orina en posición de pie
Opsiuria
Retraso de la eliminación acuosa de la orina después de las comidas, en lugar de la poliuria normal Polaquiuria Emisión anormalmente frecuente de orina
Poliuria
Emisión extremadamente abundante y frecuente de orina
Quiluria Presencia de grasa en la orina que da un aspecto lechoso
EXAMEN
FUNCIONAL
GINECOLÓGICO
Amenorrea Falta de menstruación en los días que debía presentarse Dismenorrea Menstruación difícil o dolorosa Dispareunia Coito difícil y doloroso Frigidez Disminución de la libido Galactorrea Secreción abundante o excesiva de leche
Hipermenorrea
Menstruación extremadamente profusa con duración normal o excesiva e intervalos normales
Hipomenorrea
Mentruación deficiente en cantidad con duración normal o disminuida y con intervalos normales
Leucorrea
Flujo de moco blanquecino o amarillento segregado por las glándulas vulvovaginales y expedido por el meto vaginal Menarquia Primera menstruación
Menorragia Menstruación abundante y prolongada (10-15 días o más) pero a intervalos menstruales normales Menorrea Flujo menstrual
Menstruación Hemorragia uterina periódica por la desintegración del endometrio progestacional
Metrorragia
Hemorragia irregular, acíclica y casi siempre con presencia de coagulo, con una cantidad y duración variable
Oligomenorrea Menstruación escasa o poco frecuente a intervalo mayor a 36 días y menor a 90 días
Prurito vulvar
Sensación particular que incita a rascarse en la zona vulvar
EXAMEN
FUNCIONAL
ENDOCRINOLOGICO
Acné Enfermedad inflamatoria de las glándulas sebáceas
Acromegalia
Enfermedad crónica caracterizada por el aumento de volumen de huesos y partes blandas de manos, pies y cara
Adinamia
Falta o pérdida de la fuerza vital o normal de los músculos
Bocio Tumoración de la glándula tiroides que produce un abultamiento en la parte anterior del cuello Diaforesis Secreción de humores, sudoración profusa Nódulo tiroideo Tumoración tiroidea solitaria o múltiple Polidipsia Sensación de^ sed aumentada patológicamente
Polifagia Ingestión exagerada de alimentos de forma patológica, al carecer de sensación de saciedad
Poliuria Emisión extremadamente abundante y frecuente de orina
EXAMEN
FUNCIONAL
OSTEOARTICULAR
Artralgia Neuralgia o dolor articular
Artrosis
Afección crónica de las articulaciones, de naturaleza degenerativa no inflamatoria que presenta destrucción del cartílago articular y de la epífisis del hueso adyacente Astenia Debilidad, falta o pérdida de fuerzas
Fatiga Estado y sensación de las partes del cuerpo después de la exagerada actividad de las mismas
Hemartrosis Acumulación de sangre extravasada en una articulación o cavidad sinovial Mialgia Dolor muscular Ostalgia Dolor óseo
Rigidez matutina
Inflexibilidad anormal de la musculatura esquelética que afecta a agonistas y antagonistas musculares presentada en la mañana
Tumefacción
Aumento de volumen muscular por infiltración, tumor o edema
EXAMEN
FUNCIONAL
NEUROLÓGICO
Cefalea Dolor de cabeza
Coma Estado de estupor profundo, con pérdida total o casi total de la conciencia, motilidad y sensibilidad
Convulsión
Contracciones musculares bruscas o involuntarias, seguidas de periodos breves de relajación que determina movimientos irregulares
Disartria
Trastorno del habla con pronunciación poco clara, pero con contenido y significado normales Plejía Parálisis
Parálisis Pérdida completa de la función motora en una o varias partes del cuerpo Paresia Pérdida parcial o incompleta de la función motora
Parestesia
Sensaciones de hormigueo o adormecimiento sin un estímulo que lo desencadene
Trastornos de conducta
Alteración o perturbación de la conducta
Tic
Serie de movimientos coordinados, repetitivos e involuntarios, semejantes a un movimiento intencionado de un músculo o grupo de músculos
Vértigo
Alteración del sentido del equilibrio con sensación de inestabilidad y de movimiento rotatorio del entorno
EXAMEN
FUNCIONAL
MENTAL
Ansiedad Estado psíquico que cursa con un temor no imputable a un motivo real
Depresión Trastorno caracterizado por la disminución del tono afectivo, tristeza o melancolía Psicosis Trastorno mental en general
2. EXAMEN FÍSICO : Indagación y observación a través de los sentidos del médico (solo o auxiliado con instrumentos) de las circunstancias en las cuales se presenta el cuerpo del paciente, casi siempre con objeto diagnóstico. PASOS PARA REALIZAR EL EXAMEN FÍSICO QUE SE EXAMINA EN EL EXAMEN FÍSICO
- INSPECCIÓN VISUAL: Observación completa y sistemática del paciente que permite reconocer todas las modificaciones que puedan apreciarse en el cuerpo del paciente.
- PALPACIÓN: Medio de exploración táctil de las superficies y cavidades del cuerpo para valorar: Consistencia, Movilidad, Sensibilidad al dolor, Localización, Límites, Forma, Tamaño o Volumen, Adherencia a la piel o planos profundos, Carácter de superficie, Temperatura Local, etc.
- Decúbito: Actitud del enfermo en la cama.
- Facies: Configuración y expresión facial
- Estado de nutrición
- Constitución corporal
- Estado del órgano o sistema a examinar en su porción más visible (superficialmente)
- PERCUSIÓN: Método de exploración clínica auditivo que consiste en golpear una parte del cuerpo para así apreciar la sonoridad de esta al ser golpeada suavemente y deducir su estado. Este es realizado generalmente en órganos que contienen aire (tórax y abdomen) que son los que generan mejor las ondas acústicas audibles cuyas modificaciones son de valor clínico. Los sonidos que se pueden escuchar fundamentalmente son los siguientes:
Característica Sonido mate (matidez)
Sonido timpánico (timpanismo)
Sonaridad (claro pulmonar)
Región corporal Órganos sólidos o de contenido líquido
Órganos con predominancia de contenido gaseoso
Pulmón
Duración Breve Más prolongado Larga Tono Agudo Grave Grave Intensidad Baja Alta Alta
EXAMEN FUNCIONAL GENERAL
Al hacer el examen funcional general se toman en cuenta los aspectos más básicos que presentan casi todos los pacientes por muy diferentes que sean sus patologías. Estos rasgos generales de interés clínico pueden recogerse a simple vista. Para determinar el estado general del paciente se deben tomar en cuenta los siguientes aspectos: edad aparente, posición corporal, fascies (color y aspecto), estado nutricional, nivel de conciencia, actitud de los segmentos corporales, estado de hidratación, constitución, alteración del estado afectivo, marcha.
1.EDAD APARENTE: Es la que se puede deducir por el aspecto general del paciente. Puede ser de acuerdo a la edad cronológica, menor (apariencia juvenil) o mayor a esta (apariencia envejecida).
2. NIVEL DE CONCIENCIA: Grado de alerta y orientación del individuo respecto al medio que lo rodea. Se evaluará dependiendo del estado en que se encuentre el paciente. APARIENCIA DESPIERTA: Se investigar interrogando a través de las siguientes preguntas: 1) ORIENTACIÓN EN EL TIEMPO: Fecha, mes, año, día de la semana. 2) ORIENTACIÓN EN EL ESPACIO: Donde se encuentra actualmente (Ciudad, Hospital, Habitación). 3) ORIENTACIÓN EN PERSONA: Reconocimiento de sí mismo (Nombre y apellido, que edad tiene, donde vive)
APARIENCIA DORMIDA: Se evalúa de acuerdo al grado de respuesta que se obtiene con estímulos de distinta intensidad (con cuidado para no causar daño).
De acuerdo a los hallazgos, el nivel de conciencia del paciente puede estar en:
3.DOLOR: Sensación consciente del estímulo nociceptivo transmitido a través de los nervios sensitivos concentrado en alguna parte del cuerpo. El dolor es un proceso penetrante que resulta útil ya que puede indicar el área de tejido dañado, además de ser una de las principales causas por las cuales el paciente acude por atención médica.
FISIOPATOLOGÍA DEL DOLOR
Para que la sensación de dolor sea percibida es necesario que ocurra este proceso de “relevo”: En este circuito (por llamarlo de alguna manera), la zona de recepción casi siempre va a ser la misma (o adyacente) a la zona donde ocurrió el estímulo.
Al producirse una lesión se liberan sustancias químicas como histamina, bradiquinina, prostaglandinas e iones de potasio que excitan los nociceptores del área afectada que son las terminaciones nerviosas libres despolarizando las neuronas aferentes primarias de etas, que pueden ser de dos tipos: Fibras A-δ: Gruesas, mielinizadas (conducción rápida). Fibras C: Delgadas, conducción lenta. Esto ocurre a través de un proceso llamado transducción. Luego de la despolarización, el estímulo viaja por medio de los nervios periféricos hasta la médula espinal atravesando las raíces posteriores de la médula para llegar a la médula donde forman la zona de Lissauer e inmediatamente se dirigen al asta posterior de la médula espinal para hacer sinapsis con las neuronas de segundo orden de esta zona liberando la sustancia P y así producir la excitación del elemento postsinaptico de las vías espinotalámicas.
Las neuronas de segundo orden pasan a formar vías ascendentes cruzadas pasando por la comisura blanca y gris anterior del lado opuesto (se intercambian de lado) para llegar a las vías espinotalámicas las cuales, una vez excitadas, conducen el estímulo doloroso a los segmentos inferiores del neuroeje los cuales son:
HAZ ESPINOTALÁMICO LATERAL: Permite determinar la localización e intensidad del dolor, luego ascienden hasta llegar al núcleo lateral del tálamo y siguen ascendiendo hasta llegar a nivel del tallo cerebral donde se unen al trigémino talámico para terminar ambos en los núcleos ventrales posterolateral y posterior del tálamo óptico. HAZ PALEOESPINOTALAMICO: Este haz, formado por neuronas ascendentes paralelas se conectan con la sustancia reticular del tallo cerebral, núcleos intralaminares y núcleos parafasciulares del tálamo para al final conectarse con la zona límbica del cerebro, lo que explica el aspecto emocional del dolor. HAZ CORTICOTALÁMICO: Este asciende por la parte posterior de la cápsula interna y llega al área sensitiva de la corteza cerebral, proyectándose en la corteza anterior del cíngulo, la corteza insular del lóbulo frontal y el área somatosensitiva donde se elabora la sensación consciente del dolor.
Las señales de la corteza frontal y el hipotálamo activan las células del mesencéfalo que controlan a las neuronas espinales transmisoras del dolor, reguladas en el asta dorsal de la médula espinal por los tractos bulboespinales descendentes los cuales contienen serotonina, noradrenalina y varios neuropeptidos.
CLASIFICACIÓN DEL DOLOR:
SEGÚN SU LOCALIZACIÓN:
- Estímulo
- Aparato de recepción
- Vías de conducción
- Centro de analisis
- Vías de conducción
- Aparato de recepción
Lucidez • Estado de plena alerta
Obnulación,
somnolencia
o confusión
- Desorientado en tiempo y espacio o reacciona escasamente a estímulos
Estupor • Dormido en apariencia
Coma
- Pérdida de las funciones de vida de relación conservando las funciones vegetativas
DOLOR SUPERFICIAL: Sensación dolorosa percibida por la superficie del cuerpo, de rápida aparición y bien localizado, causado debido a estímulos externos, los cuales son transmitidos por las ramas sensitivas cutáneas de los nervios craneales y espinales.
DOLOR PROFUNDO: Sensación dolorosa percibida en las estructuras profundas de la superficie corporal que se caracteriza por ser impreciso, difuso y sordo que puede ser relativamente constante, causado por estimulación de elementos viscerales y esqueléticos, cuya intensidad va desde leve hasta intenso. A su vez, el dolor profundo se puede subdividir en:
DOLOR VISCERAL: Sensación dolorosa que parte de un órgano interno y es caracterizado por ser profundo, difuso (difícil de localizar) e incluso, cuando es muy intenso, puede acompañarse de síntomas vegetativos. Este tipo de dolor puede irradiarse o estar referido.
Los estímulos que generan este tipo de dolor pueden variar según el órgano afectado, y estos estímulos serán conducidos por las vías cerebroespinales.
DOLOR SOMÁTICO (NO VISCERAL): Sensación dolorosa que se origina por estimulación de las formaciones orgánicas (ligamentos, tendones, músculos, piel, tejido celular, revestimiento de las cavidades corporales (mucosas, serosas), huesos, etc.). Este, se caracteriza por ser profundo y bien localizado e incluso en ocasiones puede ser más intenso que el dolor visceral.
Al igual que en el dolor visceral, los estímulos que desencadenan este tipo de dolor pueden variar según los diferentes tejidos y órganos; y dichos estímulos serán conducidos por las vías cerebroespinales.
DOLOR NEUROPÁTICO: Sensación dolorosa producida por una lesión o trastorno funcional del sistema nervioso (ya sea central o periférico). Este se caracteriza por ser intenso, resistente a tratamientos habituales de analgesia, asemajando hormigueo, quemazón o descarga eléctrica, acompañado de hierpatía en la mayoría de los casos. Así mismo, el dolor neuropático se puede subdividir en dos tipos: DOLOR CENTRAL: Sensación dolorosa causada por estimulación directa de los centros o vías nerviosas. DOLOR PERIFÉRICO: Sensación dolorosa originada por estímulos que obran sobre las formaciones somáticas o viscerales.
Dolor somático Dolor visceral Dolor neuropático
- Estímulo nociceptivo evidente (casi siempre)
- Bien localizado
- Similares entre sí
- Se alivia con antiinflamatorios y analgésicos narcóticos - Causado por inflamación (por lo general) - Mal localizado - Se relaciona con molestias inespecíficas (náuseas o distensión) - Se alivia con analgésicos narcóticos - Casi siempre es referido - Sin estimulo nociceptivo evidente - Evidencia relacionada con daño nervioso - Calidad lancinante o similar a una descarga eléctrica - Alivio parcial con analgésicos narcóticos, pudiendo responder con antidepresivos o anticonvulsivos
DOLOR REFERIDO: Sensación dolorosa de origen muscular, esquelético o visceral, proyectada en un área alejada al lugar de origen del dolor (el cual recibe el estímulo doloroso), debido a que ambas áreas están inervadas por el mismo segmento medular.
El dolor referido puede explicarse (Según la teoría de Mackenzie del reflejo viscerosensitivo) en que el estímulo que produce el dolor (por ejemplo visceral), crea en la médula un “foco irritable” a la altura en que penetran los nervios que inervan al órgano afectado. De allí el dolor se refleja en las zonas inversadas por los nervios sensitivos que llegan a dicho segmento medular.
DOLOR VASCULAR: Sensación dolorosa originada por alteraciones orgánicas o funcionales de los vasos sanguíneos (aunque el sufrimiento lo experimentan principalmente las zonas irrigadas por estos vasos).
DOLOR SIMPÁTICO (PERIFÉRICO VEGETATIVO): Sensación dolorosa originada por heridas de los troncos nerviosos o irritación de los plexos simpáticos de grandes arterias de los miembros superior e inferior.
SEGÚN SU EVOLUCIÓN:
DOLOR AGUDO: Sensación dolorosa que se mantiene durante un corto periodo de tiempo teniendo solo un pequeño papel en la patogenia. Es caracterizado por tener una descripción precisa en cuanto a aparición, localización e intensidad, además, suele responder a analgésicos y multiespasmódicos.
DOLOR CRÓNICO: Sensación dolorosa que persiste por un periodo prolongado (mayor a 3 meses). Este tipo de dolor se caracteriza por tener una descripción vaga, respuesta pobre a los analgésicos, con signos y síntomas concomitantes múltiples y en el cual los factores psicológicos suelen ser más cercanos a considerarse la causa.
El dolor crónico tiende a ser menos intenso que el agudo, debido a que las reacciones autonómicas al dolor no pueden mantenerse durante largos periodos de tiempo.
TERMINOLOGÍAS COMUNES DEL DOLOR : Se resaltan las denominaciones generales que se utilizan en clínica para referirse al dolor. Se puede referir al dolor nombrando solo la zona dolorosa. Ejemplo: Dolor gástrico. El uso del sufijo “algia” luego del nombre del órgano afectado también se usa comúnmente para referirse al dolor, aunque se le suele atribuir especialmente a dolor de duración e intensidad prolongados con cierta tendencia a repetirse. Termino semiológico
Definición
Afalgesia
Estado de hipersensibilidad en el que el simple contacto produce dolor. Hiperestesia? Algofilia Placer a experimentar estímulos dolorosos Alodinia Hiperestesia? Analgesia Abolición de la sensibilidad al dolor
Causalgia
Dolor urente, intenso, continuo y con límites mal definidos debido a una lesión en un nervio periférico que se acompaña de disfunción del sistema nervioso simpático. Esta es desencadenada ante el más mínimo estímulo sensitivo e incluso imaginación de dolor Cefalea Dolor de cabeza
NOTA: El dolor somático y el dolor visceral son clasificados como dolor profundo periférico; mientras que el dolor neuropático se clasifica como dolor profundo central.
sensitiva ya sea por el “foco irritable” medular explicado anteriormente sobre el reflejo víscerosensitivo; o debido, simplemente, a que el estímulo doloroso está afectando las ramas terminales del nervio sensitivo afectado, afectando los diferentes órganos que estas podrían llegar a inervar.
- DURACIÓN DEL DOLOR: En este caso hay que tener en cuenta la duración tanto como la evolución del dolor hasta el momento de consulta, ya que esto permite acercarse más a un diagnóstico certero.
- ATENUANTES DEL DOLOR: Situaciones, actitudes o posiciones que calmar el dolor.
- EXACERBANTES DEL DOLOR: Situaciones, actitudes o posiciones que agravan el dolor (También se deben tomar en cuenta las que provocan el dolor, que se conocen como provocadores).
- CONCOMITANTES DEL DOLOR: Son los signos o síntomas que acompañan al dolor pudiendo actuar como provocadores o agravantes. Los concomitantes pueden ser físicos, psíquicos o sensoriales.
- HORARIO Y PERIODICIDAD DEL DOLOR: Además, se deben examinar, el horario del dolor relacionado con las 24 horas del día, las comidas o los quehaceres del enfermo como apoyo para acercarse al diagnóstico más certero. El estudio de la periodicidad del dolor complementará a los horarios diarios del dolor proporcionando datos para valiosos para el diagnóstico. 4. POSICIÓN: Tomar en cuenta las distintas posiciones que toma el paciente (tanto acostado como de pie) para disminuir el dolor o sentirse lo más cómodo posible mientras lo padece, permitirá intuir que zona puede estar siendo afectada siguiendo reglas comunes sobre posiciones que se adoptan de acuerdo a cada patología. Sin embargo, esto, como todo lo demás, no será una regla general estricta, ya que cada paciente puede reaccionar de forma muy diferente ante el dolor. Posición Definición Patologías relacionadas
DE
CÚBITO
indiferente Acostado pudiendo varias su posición sin presentar molestias o agravantes del dolor Obligado Acostado sin poder variar su posición o, en caso de poder hacerlo, presentando molestias o agravantes del dolor
- Enfermedades acompañadas de disnea
- Parálisis
- Contracturas musculares
- Retracciones tendinosas
- Afecciones articulares Pasivo Acostado sin poder varias de posición o, en el caso de hacerlo, sin poder hacerlo por sus propias fuerzas o voluntad
- Estados de pérdida de consciencia
- Estados de gran postración
- Parálisis
- Astenia
- Coma dorsal o supino
Acostado sobre su espalda (boca arriba)
- Peritonitis
- Reumatismo articular agudo
- Ortopnea en asma e insuficiencia cardiaca Lateral Acostado de un lado u otro (de lado)^ -^ Enfermedades respiratorias
- Enfermedades cardíacas
- Enfermedades abdominales
- Derrame pleural
- Pleuritis ventral o prono
Acostado sobre su vientre (boca abajo)
- Cólicos
- Neuralgias abdominales
- Cólicos saturninos
- Gastralgias por ulceración de la pared posterior del estómago
- Neumonías de zonas anteriores e inferiores del pulmón De pie - Dolor
- Afecciones articulares
- Afecciones óseas
- Afecciones musculares
- Afecciones del sistema nervioso Emprostótonos o tétanos en bola
Acostado con curvatura hacia adelante, flexionando la cabeza sobre el pecho, los muslos sobre el abdomen y las piernas sobre los muslos
- Tétanos (menos frecuente)
Fowler (Semisentado, ortopnea)
Acostado pero incorporado (semisentado) para facilitar el movimiento de los músculos respiratorios auxiliares y el vaciamiento venoso de la cabeza
- Disnea pronunciada
- Insuficiencia cardiaca
Gatillo en escopeta Decúbito lateral con ligera extensión de la nuca y acentuada aducción y flexión de los muslos sobre el abdomen y las piernas sobre los muslos
- Meningitis tuberculosa
- Cólicos
Genupectoral (Mahometana)
Acostado de rodillas (boca abajo) y apoyado sobre las manos. Es más frecuente ver al paciente sentado inclinado hacia adelante dejando caer su cara sobre sus muslos (signo del almohadón)
- Derrame pericárdico (especialmente niños)
- Corazón agrandado
- Peritonitis aguda
Opistótonos Acostado con curvatura hacia la espalda (tronco arqueado), contrayendo los músculos dorsales y cabeza hacia atrás
- Síndromes del sistema nervioso
- Tétanos
- Meningitis
- Intoxicación por la estricnina Pleurotótonos Acostado con curvatura hacia un costado, por contractura unilateral
- Tétanos (menos frecuente)
Sentado Sentado^ -^ Edema agudo de pulmón Trendelenburg Acostado con miembros inferiores elevados
- Insuficiencia venosa 5. FACIES: Es el aspecto general de la cara dado por los rasgos expresivos, la configuración anatómica y la coloración, normalmente es variable, reflejando las influencias étnicas y genéticas del individuo. La expresión facial también presta ayuda al momento de establecer un diagnóstico, ya que nos puede apoyar
al intuir si una zona es especialmente más dolorosa que otra, estados de conciencia o ánimo, e incluso si existe una evolución o involución del paciente.
Facies Definición Patologías relacionadas Abotagada Rostro con aspecto edematoso - Síndrome nefrótico
- Desnutrición Acondroplásica Frente amplia con nariz aplastada, cabeza de tamaño grande y desproporcionado con el resto del cuerpo Acromegalica Prominencia de la mandíbula, protrusión del hueso frontal, rasgos toscos por crecimiento de huesos y tejidos blandos y macroglosia (lengua grande)
- Tumores hipofisiarios productores de hormona de crecimiento (adultos)
Addinsoniana Pigmentación oscura que contrasta con la blancura de los dientes y esclerótica
Adoneidea Expresión de aburrimiento, con la boca abierta
- Hipertrofia de las amígdalas faríngeas
- Adenoides Alcohólica Cara enrojecida, pletórica, con telangiectasias Caquéctica Rasgos fisonómicos angulares debido al gran adelgazamiento, palidez acentuada (frecuentemente coloración amarillento), edemas en la región infraorbitaria y en los sitios de mayor declive
- Estados de desnutrición severa
- Deshidratación
- Cáncer
Cianótica Coloración azulada de los labios y nariz Colérica Prominencia de los rasgos faciales, mejillas hundidas, nariz afilada, ojos semiabiertos (lagoftalmos) y dirigidos hacia arriba
- Deshidratación con hipotonía muscular
Compuesta En estado de normalidad Corticoidea (Cushingoide o de luna llena)
Cara redondeada, piel de apariencia fina y eritrematosa, frecuentemente con moderado hirsutismo y lesiones de acné
Depresiva Entrecejo se mantiene fruncido con comisuras labiales dirigidas hacia abajo Descompuesta Inanimada, mirada inmóvil y velada - Pacientes moribundos
Disneica Aspecto angustiado, ojos abiertos, ventanas nasales dilatadas, palidez, cianosis de los labios, boca entreabierta
- Insuficiencia cardíaca
- Neumonía
- Derrame pleural Dolorosa (Algica)
Contracción de músculos de la cara que expresan la presencia de dolor
- Dolor intenso
- Exacerbación del dolor al palpar o punzar Febril Ojos brillantes, pómulos con manchas rosadas bien delimitadas y el resto de la piel pálida
- Excitación del sistema nervioso simpático
Hepática Rostro delgado con ojos hundidos, tez cetrina y conjuntivas amarillas
- Enfermedades hepáticas crónicas
Hipertiroidea Mirada expresiva de susto debido a una ligera retracción del párpado superior, exosftalmo (protrusión de los globos oculares), piel de apariencia fina y húmeda
Hipotiroidea (mixedematosa)
Poca expresividad del rostro asociado a rasgos abotagados, aspecto pálido amarillento, piel seca, áspera y gruesa, pelo escaso, edema periorbitario, macroglosia y alopecia en los extremos de las cejas
Icterica Piel y esclerosis amarillas - Ictericia Leonina Apariencia de cara de león, profundamente fruncida, con engrosamiento de la piel, caída de las cejas
- Lepra lepromatosa avanzada
Lúpica Eritrema en alas de mariposa, engrosamiento de la piel y la nariz
Mitral Rubincudez cianótica de la nariz, pómulos, mentón y labios en contraste con la palidez del resto de la cara
Mongoloide Ojos oblicuos (pliegues epicánticos), puente nasal aplanado, braquicefalia, orejas con implantación baja, macroglosia
Parkinsoniana (inexpresiva o de máscara)
Cara con muy poca expresividad (hipomimia), imperturbable, con parpadeo infrecuente con escurrido de saliva por las comisuras labiales (sialorrea)
Peritoneal (hipocrática)
Prominencia de los rasgos faciales estirados, mejillas hundidas, nariz afilada, ojos hundidos, rodeados de un halo rojoazulado, rasgos acentuados
- Deshidratación
- Trastorno neurovegetativo
- Cáncer terminal
- Peritonitis
- SIDA Pletórica Cara enrojecida^ -^ Poliglobulia
- Fiebre
- Alcoholismo Renal Edema parpebral y piel pálida debido a la vasoconstricción y anemia, con pigmentación amarillenta por urocromo, edema más discreto del resto de la cara, borrando los rasgos faciales
- Pacientes renales edematosos
- Insuficiencia renal
- Hipoproteinemia
- Trastornos ováricos Sardónica Contractura permanente de la musculatura mímica facial, los músculos maseteros contraídos impidiendo la apertura de la boca (trismus)
- Tétanos
Vultuosa Ojos hinchados, mejillas coloreadas - Periodo de invasión de enfermedades agudas (especialmente sarampión)
6. TEMPERATURA: Al examinar la temperatura corporal del paciente podemos determinar si presenta fiebre, hipotermia o cualquier otra variable en su temperatura.
Algunas infecciones virales del SNC podrían inducir a la síntesis local (intracerebral) de citosinas pirogénicas a través de las células gliales y algunas neuronas que estimularían el centro termorregulador prescindiendo del OVLT.
SEMIOLOGÍA DE LA FIEBRE
En toda fiebre deben estudiarse seis factores importantes:
1.INICIACIÓN: Se debe tomar en cuenta la fecha de aparición y cuánto ha aumentado desde su inicio. De acuerdo a esto se pueden diferenciar en dos tipos:
- FIEBRE CON INICIACIÓN BRUSCA : Desde su inicio llega en pocas horas a los 39 o 40°C y se ve acompañada de escalofríos.
El escalofrío se define como una contracción repetida, tremulante, más o menos intensa del sistema muscular, acompañado de fenómenos de vasoconstricción periférica. Durante el escalofrío existe frío en la superficie del cuerpo debido a la vasoconstricción periférica.
- FIEBRE CON INICIACIÓN LENTA: Desde sus inicios aumenta paulatinamente de medio a un grado por día.
2.CUANTIFICACIÓN E INTENSIDAD: Se refiere a la medición de la temperatura del paciente para constatar que presenta fiebre y, en tal caso, determinar la intensidad de la fiebre para tener en cuenta que tan emergente es. En los niños la fiebre se produce más fácil e intensamente que en los adultos, mientras que, en los ancianos, las reacciones febriles son más débiles.
La temperatura corporal se explora con un termómetro (de preferencia los termómetros con la ampolleta para el mercurio más delgada ya que son los más rápidos) en la boca y el recto preferiblemente. La temperatura normal en la boca y el recto varía entre 36,5- 37,2°C (en la axilar el termómetro marca de 4-5 décimas de grado menos).
La temperatura presenta una variación circadiana normal durante las horas del día de acuerdo al estado de actividad que presente el cuerpo, en la madrugada es más baja de acuerdo al estado basal en el cual se encuentra el cuerpo al dormir o a la menor actividad que se realiza normalmente durante la noche; mientras que, durante las 5-8pm llega a su aumento máximo.
Examinar la temperatura dos veces al día suele ser suficiente; aunque existen sus honrosas excepciones en las que es necesario examinarla más seguido (como en los casos que presentan hipertermias fugaces). La temperatura se debe registrar en cuadros confeccionados para ese objetivo junto con otros datos de interés clínico y al momento de registrarla se debe precisar de qué forma se tomó la temperatura (oral, ótica, axilar, rectal).
3.PATRÓN: Al estudiar el patrón febril se determina la oscilación diaria y evolución de la fiebre. El patrón se evidenciará trazando la curva febril midiendo y registrando la temperatura corporal cada 6 horas para establecer el tipo de fiebre, entre los cuales se pueden distinguir:
4.ATENUANTE, AGRAVANTE Y CONCOMITANTE: Se debe tener en cuenta si la fiebre es el síntoma principal o si existe una concomitancia respecto a otros síntomas principales, ya que esto permitirá tomar un rumbo para establecer la etiología de la fiebre. La etiología puede diferenciarse en dos grupos: 1) INFECCIONES QUE PRESENTAN FIEBRE PERO NO ES UN SÍNTOMA DOMINANTE: En este grupo de infecciones, el diagnostico se hace mediante otras manifestaciones clínicas distintas a la fiebre que son las dominantes.
Intensidad Temperatura Fiebre alta >39°C Fiebre moderada 38-39°C Fiebre ligera <38°C
VARIACIONES DE LA TEMPERATURA
Circadiano Parte del cuerpo
Temperatura Mañana Noche Rectal Axilar Oral
±37,2°C ±37,7 0,5> a oral 0,5< a oral
Marca de termometro
TIPO DE FIEBRE
TEMPERATURA
Oscilación EJEMPLOS diaria Evolución
Fiebre continua <1°C Siempre encima de lo normal
- Dengue
- Fiebre tifoidea
- Escarlatina
Fiebre remitente >1°C^
Siempre encima de lo normal
- Neumonía
- Abceso pulmonar
- Abceso hepático
Fiebre intermitente >1°C Descenso a valores normales
- Malaria
- Infecciones urinarias Fiebre irregular Variable, no se ajusta a ningún patrón
Fiebre recurrente
Periodos de fiebre como cualquiera de los descritos, de 3-5 días de duración alternando con periodos de apirexia
Fiebre ondulante Fiebre continua de duración variable, con remisión y recurrencias similares
- Brucelosis
- Enfermedad de Hodgkin
Fiebre invertida Oscilación diaria aumentada por la mañana y disminuida en la tarde
- Algunas formas de tuberculosis pulmonares
Fiebre héctica Grandes oscilaciones diaria, remisiones o intermitencia
- Sepsis
- Supuraciones graves
TIPO DE
INFECCIÓN
SÍNTOMA
PREDOMINANTE
EJEMPLOS
Infecciones de sintomatología digestiva y abdominopelvica
Diarrea
Enteritis y colitis por microorganismos patógenos (Virus, enteroparasitos y enterobacterias)
NOTA: Explorar la temperatura corporal en la axila no es apropiado debido a su forma y humedad
Otros datos de interés clínico: Temperatura, pulso, cantidad de orina y de deposiciones/día
2) INFECCIONES QUE PRESENTAN FIEBRE COMO SÍNTOMA DOMINANTE: En este grupo, la fiebre es el síntoma predominante por mucho tiempo y, estudiando sus características permite hacer el diagnóstico. Se dividen en varios subgrupos según la duración, intensidad o patrón de fiebre.
Además, hay que tener en cuenta datos importantes respecto a actitudes tomadas por el paciente que aumentaron o disminuyeron el síndrome febril.
TIPO DE
INFECCIÓN
SÍNTOMA
PREDOMINANTE
EJEMPLOS
Infecciones de sintomatología digestiva y abdominopelvica
Síntomas hepáticos y biliares
- Hepatitis agudas
- Abcesos intraabdominales
- Hepatitis agudas por virus
- Amebiasis hepática
- Colecistitis, colangitis
Infecciones de sintomatología respiratoria
Síntomas respiratorios
- Farinagoamigdalitis aguda
- Bronquitis aguda
- Neumonia y bronconeumonía
- Difteria
- Tos ferina
- Psitacosis
- Tuberculosis pulmonar
- Emplema
- Abceso pulmonar
- Micosis respiratorias
- Infecciones respiratorias virales
Infecciones de sintomatología linfática
Linfangitis, linfoedema, etc.
- Mononucleosis infecciosa
- Linfadenitis estreptocócica y estafilocócica
- Peste bubónica
- Tularemia
- Linfogranuloma venéreo
- Enfermedad por arañazo de gato
Infecciones de sintomatología exantémica o dérmica
Fiebres eruptivas maculopapulares
- Sarampión
- Rubeola
- Eritrema infeccioso
- Roséola
- Dengue
- Fiebre tifoidea
- Tifo
Fiebres con erupción eritematosa difusa
- Fiebre escarlatina
- Shock toxico estreptocócico y estafilocócico
- Erisipela Fiebres con erupciones vesiculares
- Varicela
- Viruela Fiebres con erupciones purpúricas
- Meningitis aguda
- Infección gonocócica diseminada
Otras
- Ántrax
- Tifo exantémico
- Fiebre de las montañas rocosas
- Dengue
- Pústula maligna
- Herpes zóster
- Actinomicosis
TIPO DE
INFECCIÓN
SÍNTOMA
PREDOMINANTE
EJEMPLOS
Infecciones de sintomatología articular
Dolor articular
- Reumatismo poliarticular agudo
- Artritis agudas bacterianas
- Artritis micóticas, sifilíticas, virales o tuberculosas
TIPO DE FIEBRE CARACTERISTICA EJEMPLOS
Fiebres fugaces Infecciones fugaces de ciclo conocido
Fiebres en accesos
Fiebre presente en forma de accesos, con escalofrío intenso, seguido de hipertermia y diaforesis
- Paludismo
- Fiebre recurrente
- Fiebre de las trincheras
- Focos sépticos (abcesos, fiebre urinaria)
Fiebres altas y prolongadas
- Fiebre tifoidea
- Fiebres paratifoideas
- Septicemias
- Tuberculosis
- Brucelosis
- Kala-azar
- Psitacosis
- Tularemia
- Infecciones profundas por hongos
- Infecciones localizadas
- Abceso hepático amebiano Hipertermias prolongadas de tipo ondulado
- Fiebre de malta
- Linfoma de Hodgkin
Infecciones con febricula
- Tuberculosis
- Focos sépticos
- Infecciones generales de forma febrícular
- Febrículas no infecciosas Misceláneas
Fiebres no infecciosas
Neoplasias malignas de órganos sólidos y del sistema retículoendotelial
- En hígado, riñon, pulmón, páncreas
- Linfomas, leucemias
Enfermedades del tejido conjuntivo
- Fiebre reumática
- Lupus eritematoso diseminado
- Artritis reumatoide
- Polimialgia reumática
- Coagulación intravascular diseminada (a veces)
Renal
- Aumento del volumen urinario por disminución de la actividad oxidativa tubular Hepático -^ Depresión de la actividad^ antitóxica
Endocrino
- Hiperglucemia por inhibición de la liberación de insulina y de la utilización de glucosa por los tejidos periféricos
Neurológico
- Disminución de la irrigación cerebral
- Disminución de la microcirculación cerebral inhibiendo la actividad mental
SEMIOLOGÍA DE LA HIPOTERMIA
ETIOLOGÍA DE LA HIPOTERMIA: Etiológicamente la hipotermia puede diferenciarse en dos tipos de acuerdo a las diferentes causas a las que se deba: HIPOTERMIA TERAPÉUTICA: Historicamente se ha empleado el descenso de temperatura provocado en el tratamiento de patologías como hipertiroidismo, delirium tremens, intoxicaciones, cáncer, estados febriles y hemorragias digestivas. Actualmente, su empleo principal es en cirugía cardivascular y neurológica.
HIPOTERMIA ACCIDENTAL: Se debe a la exposición excesiva al frío ambiental. Las principales víctimas suelen ser los niños recien nacidos, ancianos y inmovilizadas, inconscientes o bajo efecto de drogas (sobre todo por el alcohol), quienes se encuentran incapacitados para buscar abrigo. Las principales causas pueden ser: ALTERACIONES PATOLOGÍA
Metabólicas
- Hipotiroidismo: La mayoría de los pacientes con mixidemia presentan hipotermia, por insuficiencia de calorogénesis.
- Hipoglucemia: Puede ser la única pista acerca del diagnóstico de hipoglucemia debido al déficit de glucosa en el SNC.
- Hipofunción hipofisiaria y suprarrenal.
Neurológicas
- Anorexia nerviosa: Debido a la poca capacidad de reaccionar con vasoconstricción; además de la ausencia de grasa subcutánea.
- Síndrome de Shapiro: Ante esta patología se presentan ataques periódicos de hipotermia debido a una agenesia del cuerpo calloso.
- Hipotermia periódica espontánea: Es parecida al síndrome de Shapiro, pero sin una afección anatómica conocida. Se le atribuye a epilepsia diencefálica.
- Sección de la médula espinal por encima del primer segmento torácico: Esta lesión convierte al paciente en un individuo poiquilotermo, debido a que la interrupción de las vías piramidales determina pérdida de la contracción muscular necesaria para generar calor en el escalofrío y la interrupción de las vías nerviosas hipotalamosinápticas impide la vasoconstricción
Farmacológicas
- Consumo de alcohol etílico
- Consumo de barbitúricos
- Consumo de Fenotiazinas
- Consumo de anestésicos generales.
Cutáneas
- Dermatitis de exfoliación
- Quemaduras extensas. Ambas producen perdida del poder termorregulador de la piel.
Estados sépticos
Es de mal pronóstico ya que refleja la alteración talámica y el colapso de las defensas del huésped. Desnutrición Debido a la pérdida de tejido adiposo subcutáneo e hipoglicemia Coma hepático
TÉNICA DE EXPLORACIÓN DE LA HIPOTERMIA: Debe utilizarse un termómetro especial, que marque desde 27.8. El paciente hipotérmico suele diferenciarse con la siguiente clínica: Estado de estupor o coma. Sin presión arterial audible Pulso lento o ausente Respiración superficial e infrecuente Ruidos cardiacos inaudibles (en algunos casos) Pupilas dilatradas (midriasis) y respondan mal a los estímulos Arreflexia osteotendinosa
7. CONSTITUCIÓN ANATÓMICA: Según su conformación corporal y otras características orgánicas, las personas pueden agruparse en tres tipos constitucionales: 1) MACROESPLÁCNICO : A este tipo constitucional también se les pueden conocer como endomorfo, hiperesténico, pícnico o viscertónico. REGIÓN ANATOMICA CARACTERISTICA EN MACROESPLANICOS
Cabeza
Braquicefálica, indicativo de que la sutura coronal se funde prematuramente con los huesos parietales produciendo un acortamiento longitudinal del diámetro del cráneo, generando un aplastamiento uniforme en la zona occipital del cráneo, describiendo una cabeza ancha y lateralmente corta. Cuello Corto y grueso
Tórax
Ancho, endiendo a ser cilíndrico por aumento del diámetro anteroposterior presentando un ángulo epigástrico obtuso, abertura inferior del tórax ensanchada y los espacios intercostales estrechados
Diafragma
Alto, lo que determina una posición trasversal del corazón (conocido como horizocardia) simulando ser más grande de lo que es realmente. Esta horizocardia produce como consecuencia una mayor abertura del cayado aórtico, aproximándolo a la fosa supraesternal, lo que produce la aparición de latidos aórticos en dicha fosa, especialmente estando acostado, lo que puede intrerpretarse como una elongación de la arteria.
Segmento toracoabdo minal
Superior (torácico)
Entre fosa supraesternal y el apéndice xifoides
Corto
Medio (abdominal superior) Entre el apéndice xifoides y el ombligo Largo
Inferior (abdominal inferior)
Entre el ombligo y el pubis Corto
Vientre
Voluminoso, predominando los anteroposteriores sobre los transversos. El estómago y el hígado también tienen una posición horizontal.
NOTA: Considerar estado de hipotermia en pacientes comatosos o hipotensos.
Extremidades
Tanto las superiores como inferiores son cortas en relación con el tórax
Musculatura
Son musculosos debido a una disminución del poder oxidante con fácil asimilación y difícil desasimilación, de modo que engordan fácilmente Sistema nervioso Poco excitable, por lo que su temperamento es tranquilo.
2) NORMOESPLÁCNICOS: Son la tipología media entre los opuestos macro y microesplácnicos; también conocidos como mesomorfo, mediolineo, somatotónico, etc. En pocas palabras, presentan un físico armónico, proporcional y un sistema neuromuscular equilibrado. REGIÓN ANATOMICA CARACTERISTICA EN MACROESPLANICOS Tórax Proporcional en relación a las extremidades
Diafragma
Posición muy baja, por lo cual el pedículo vascular y el corazón se disponen verticalmente, pareciendo de menor tamaño que el real.
Segmento toracoabdo minal
Superior (torácico)
Entre fosa supraesternal y el apéndice xifoides Proporcional
Medio (abdominal superior) Entre el apéndice xifoides y el ombligo Proporcional
Inferior (abdominal inferior)
Entre el ombligo y el pubis Proporcional
Vientre Presentan un ángulo epigástrico de 90° aproximadamente Extremidades Proporcionales en relación al tórax Sistema nervioso Equilibrado
3) MICROESPLÁCNICOS: A este tipo constitucional también se le conoce como longilíneos, ectomorfo, asténico, cerebrotonico, etc. REGIÓN ANATOMICA CARACTERISTICA EN MACROESPLANICOS
Cabeza Dolicocefalico, indicativo de que la cabeza suele ser alargada en sentido anteroposterior Cuello Delgado y largo
Tórax
Alargado y estrecho, especialmente en su diámetro anteroposterior. Espacios intercostales anchos, con la abertura inferior del torax estrecha y el ángulo epigástrico agudo.
Diafragma
Posición muy baja, por lo cual el pedículo vascular y el corazón se disponen verticalmente, pareciendo de menor tamaño que el real.
Segmento toracoabdo minal
Superior (torácico) Entre fosa supraesternal y el apéndice xifoides Largo
Medio (abdominal superior) Entre el apéndice xifoides y el ombligo Corto
Inferior (abdominal inferior)
Entre el ombligo y el pubis Corto
Vientre
Aplanado, con el estómago alargado con su eje mayor casi vertical, quedando situado a la izquierda de la línea media corporal, con el píloro situado en esta línea (o a penas
sobrepasándola hacia la derecha) y el límite inferior de la curvatura mayor queda bajo el ombligo. El hígado también toma posición vertical, situando el lóbulo derecho hacia el lado derecho del abdomen, mientras que el lóbulo izquierdo tiene su borde inferior próximo al apéndice xifoides y su parte externa izquierda sobrepasa un poco la línea media corporal.
Extremidades
Tanto las superiores como inferiores son largas en relación al tórax.
Musculatura
Poco desarrollada e hipotónica dando tendencia a las ptosis viscerales (descenso de las vísceras por debajo de la cavidad abdominopelvica). Tienen aumentado el poder oxidante histológico, con difícil asimilación y fácil desasimilación, por lo que suelen ser delgados. Sistema nervioso Excitable, por lo que tienden a ser inquietos
Patologías
- Cifosis dorsal con un aumento de la ensilladura lumbar, aproximando la aorta abdominal a la pared anterior del abdomen, lo que produce con facilidad latidos epigástricos visibles.
- Tuberculosis pulmonar
- Ptosis visceral
- Dispepsias
- Anemia
- Delgadez
- Neurastenia 8. ESTATURA: Es la distancia comprendida entre el vértex (punto más alto del cuerpo) y los pies (punto más bajo del cuerpo), la cual se considerará “normal”, en relación con la edad y el peso. También debe considerarse la estatura de acuerdo a condiciones de edad, familia y raza.
FISIOPATOLOGÍA DEL CRECIMIENTO
El crecimiento normal es el resultado de la interacción de numerosos factores intrínsecos y extrínsecos sobre la capacidad de crecimiento propia de las células del organismo; la cual, en primer lugar, es genéticamente determinada en el brazo corto del cromosoma X y los autosomas, siendo estos los portadores determinantes del crecimiento genético.
Los numerosos factores de los cuales depende el crecimiento son dependientes de la hormona de crecimiento (Gh) o somatotropina, la cual es una hormona polipeptidica de cadena lineal forma por 190 aminoácidos y es secretada por la adenohipofisis. La secreción de esta hormona dependerá de factores hipotalámicos como la hormona liberadora de hormona de crecimiento (GHRH) encargada de estimular a la hipófisis anterior para la liberación de GH y la somatostatina que produce el efecto contrario, es decir, estimula la adenohipofisis para detener la liberación de GH. La función de la
NOTA: A la estatura también se le conoce como “talla” o “altura”.
Hipotálamo GHRH
Hipofisis
GH
Somatostatina
