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V.A.M.U Estudiante fonoaudiología, 5to año UST STGO 19.
RESUMEN VOZ
✓ Voz : Es un sonido producido por la laringe y amplificado por las estructuras de resonancia y nos permite la comunicación oral, se inicia con voluntad y es resultado de la compleja interacción de 3 sistemas principales: sistema de fuelle pulmonar , sistema emisor y de resonancia. Influye también el sistema auditivo y endocrino y todo esto con la coordinación de los subsistemas neurológicos. ✓ Sistema Endocrino: Influenciado por la hormona del crecimiento y tiroxina regulan crecimiento biológico del individuo, incluyendo laringe. A partir de la mutación vocal (13 a 15 años) comienza la influencia de las hormonas sexuales. En el hombre la laringe crece más que en la mujer y se agrava descendiendo una octava. La fonación en la mujer puede verse afectada por lo endocrino durante el periodo menstrual, ovulación y embarazo, produciendo congestión y edema cordal. Los procesos patológicos de las glándulas endocrinas pueden producir trastornos de la voz. ✓ Sistema Auditivo: Producciones vocales son controladas por este sistema que permite al individuo ejercer un auto control fonatorio. Patología auditiva → Pérdida del control → Distorsión de la voz.
✓ Sistema de fuelle pulmonar
Pulmones como depósito de aire, siendo el aire el motor impulsor de la voz. MÚSCULOS INSPIRATORIOS
- Diafragma : Músculo más importante de la respiración. Cuando se contrae sus cúpulas derecha e izquierda se desplazan hacia abajo aplanándose. Este descenso aumenta el diámetro vertical de la cavidad torácica; El movimiento de las costillas provoca el aumento de los diámetros anteroposterior y transversal. Con este aumento de los tres ejes del tórax los pulmones se llenan de aire.
- Intercostales externos: Tienen por función elevar las costillas y el esternón permitiendo que el diámetro de la caja torácica se incremente, provocando una presión negativa que provoca la entrada de aire en los pulmones.
- Oblicuo interno y externo: Tienen por función elevar las costillas y el esternón permitiendo que el diámetro de la caja torácica se incremente, provocando una presión negativa que provoca la entrada de aire en los pulmones.
- Recto del abdomen.
- Transverso del abdomen
- Músculos accesorios.
- Escaleno.
- Esternocleidomastoideo.
V.A.M.U Estudiante fonoaudiología, 5to año UST STGO 19.
✓ Sistema de resonancia : Incluye cavidad nasal, oral y faríngea donde las ondas sonoras serán amplificadas o
atenuadas para su propagación al exterior.
✓ Sistema emisor
- Laringe : Órgano tubular que se encuentra en la región anterior del cuello
- En hombre es más larga y de mayor diámetro anteroposterior
- En mujeres y niños presenta una posición más cefálica que en los hombres.
- Las funciones que esta cumple son de respiración, esfínter y fonación.
- Relaciones anatómicas: ➢ Vértebras cervicales desde C3- C ➢ Límite superior: Cartílago epiglotis ➢ Límite inferior: Cartílago cricoides
- En la laringe se distinguen tres partes:
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INERVACIÓN DE MUSCULATURA LARÍNGEA: NERVIO VAGO.
ARTICULACIONES LARÍNGEAS
- Cricotiroideas: el tiroides y cricoides se articulan entre sí. En esta articulación el tiroides bascula hacia delante y atrás. Este movimiento será de gran importancia para la elongación y tensión de los pliegues vocales.
- Cricoaritenoideo : Deslizamiento del aritenoides sobre el cricoides y rotación alrededor de un eje vertical. Estos movimientos determinan la aducción o abducción de los pliegues vocales.
- Cuerdas Vocales ✓ Características histológicas de CCVV
- Ciclo Fonatorio ✓ Presión de aire espirado, pliegues vocales se comienzan a separar, primero se separa borde inferior. A medida que la presión aumenta se separa borde superior, el aire pasa entre ellas, los pliegues vocales vocales vibran y se produce el sonido. El aire espirado sale con fuerza provocando que los pliegues vocales se cierren nuevamente.
- Teorías de producción de la voz ✓ Cuerpo cubierto: Determina las características estructurales de las cuerdas vocales identificando dos capas principales: una cubierta formada por epitelio y la capa superficial de la lámina propia, la cual es flexible y elástica. El cuerpo conformado por la capa intermedia y profunda de la lámina propia y el músculo es rígido y posee propiedades contráctiles. La base fundamental en el funcionamiento de la cuerda vocal se basa en el acoplamiento de la cubierta con el cuerpo en la contracción muscular. La propagación de movimiento vibratorio de apertura y cierre de la mucosa de las cuerdas vocales, desde el borde inferior al borde superior (onda mucosa).
V.A.M.U Estudiante fonoaudiología, 5to año UST STGO 19.
- Aerodinámica Mioelástica: ✓ Considera que las propiedades aerodinámicas del aire espirado constituyen el elemento motor más importante de la oscilación cordal. ✓ Cuando comienza la espiración los músculos intrínsecos aductores hacen que los pliegues vocales se aproximen entre sí, explica el cierre de la glotis al comienzo de la oscilación cordal por el efecto Bernoulli. Los bordes libres de las cuerdas son aspirados uno contra otro y se unen en su línea media. Una vez que los pliegues vocales están en contacto la presión de aire subglótica aumenta hasta que sea lo suficientemente alta como para que los pliegues se separen y luego se repite el ciclo.
- Fuente filtro Fuente: Lugar donde se produce la corriente de aire indispensable para la producción del sonido Filtro: Conjunto de cavidades que por fenómenos de resonancia modifican las características de la fuente ✓ Formantes
- Primer Formante: Mandíbula → Importante en el primer formante al agrandar la región anterior de la boca y tensar la laringe.
- Segundo Formante: Lengua
- Tercer Formante: Punta de la lengua
- Cuarto y quinto formante: No se puede precisar bien las características de los articuladores para influenciar en ellos, sin embargo, se habla de la longitud del tracto vocal y la configuración profunda de la laringe. EVALUACIÓN PERCEPTUAL 1. RASATI R: Roquera A: Aspereza S: Soplocidad → Presencia de ruido de fondo audible cuya correlación fisiológica más frecuente es la hendidura glótica A: Astenia → Hipofunción de las cuerdas y poca energía en la emisión T: Tensión → Esfuerzo vocal por aumento de la tensión glótica, relacionada con aumento de la actividad de la musculatura extrínseca de la laringe. I: Inestabilidad
V.A.M.U Estudiante fonoaudiología, 5to año UST STGO 19. C. Extensión tonal: Extensión de tonos que puede producir una persona, desde más grave al más agudo (sin estética) → Evaluación: Se le solicita al paciente que realice una sirena (glisando) desde el tono más grave al más agudo. Se debe ejemplificar primero al paciente. Luego se pude determinar en el teclado o en el PRAAT (Pedir que del tono cómodo haga una /a/ ascendente y descendente. D. Tesitura: Extensión de notas que logra producir una persona, pero con estética. Se utiliza principalmente en el canto y clasifica las voces femeninas y masculinas. E. Línea melódica (prosodia): Variación de tonos o frecuencias que acompañan normalmente al habla de las personas. Marca significados y otros factores extralingüísticos de consideración. → Evaluación: Debe producir frases que busquen distintas entonaciones. Determinar si estas están adecuadas o reducidas. F. Temblor de voz: Se trata de la presencia de un temblor en la voz que se produce cuando el sujeto se encuentra fonando. Se puede producir por causas orgánicas como enfermedades neurológicas o musculares o por causa funcional. → Evaluación: Pedirle al sujeto que produzca un tono prolongado, escuchando atentamente por la presencia de temblor o también escuchar al sujeto durante la conversación. G. Quiebres tonales: Pérdida brusca del control fino de las cuerdas vocales cuando un sujeto está variando el tono hacia los extremos de la extensión tonal (gallitos). → Evaluación: Se observa durante la extensión tonal (estar atento en la producción de graves y agudos) o en la conversación espontánea. H. Ataque Vocal: Forma de empezar nuestra fonación.
1. Soplado: Paso de aire rápido sin fonación a través de la glotis. 2. Duro: Contacto firme de las cuerdas vocales con aumento de la presión subglótica que provoca un inicio brusco de la fonación. 3. Suave o blando: CC.VV en posición de fonación relajadamente unida → Evaluación: Se observa esta característica durante la conversación espontanea con el paciente. SE puede también analizar en lectura o canto si es necesario. I. CFR: Capacidad para controlar eficientemente el contacto cordal y la producción de la voz, a la vez de controlar las fuerzas de respiración durante la fonación. - Tiempo máximo de fonación: Se solicita al paciente tomar una gran carga de aire y que sostenga un sonido lo que más pueda. Valores mayores de 1,5 se relacionan con defectos de cierre por incompetencia glótica o por lesiones del borde libre que impiden el cierre. Si existe una patología respiratoria y la laringe es normal habrá una reducción tanto en el tiempo del aire espirado sin fonación /s/ (TMF “s”) como el de fonación /a/ (TMF “a”), por lo que el cociente seguirá sin variar. Si existe una patología laríngea con incompetencia glótica y apoyo respiratorio normal habrá una disminución para mantener la fonación de la vocal (TMF “a”) sin afectación del aire espirado sin fonación /s/ (TMF “s”), por lo que el cociente será mayor dado que el denominador ha disminuido.
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EVALUACIÓN ACÚSTICA
➔ Programa PRAAT
- Permite realizar dos tipos de estudios:
- Banda Ancha: Estudia mejor los formantes
- Banda Estrecha: Estudia mejor los armónicos
- Espectrografía: Examen visual (formantes, armónicos que permite estudiar el timbre)
- Análisis acústico: Valores numéricos → F0, intensidad, jitter, shimer, NHR, etc
- Jitter: Estabilidad de la frecuencia en ciclos determinados. Está relacionado con la cantidad de masa que se pone en vibración al momento de la fonación.
- Shimmer: Estabilidad de la amplitud. Se relaciona con la cantidad de energía que realiza el pliegue vocal al momento de fonar.
- F0: Hombre: 120- 140 Hz.
- Mujer: 220 – 240 Hz.
CLASIFICACIÓN DE LAS VOCES
CALENTAMIENTO Y ENFRIAMIENTO VOCAL
- Se define como una serie de ejercicios respiratorios, corporales y vocales con la finalidad de calentar la musculatura de los pliegues vocales antes de una actividad más intensa para evitar la sobrecarga, un uso inadecuado y un cuadro de fatiga vocal.
- El trabajo debe ser progresivo, con cargas leves hasta llegar a cargas de mayor intensidad (cercanas a las que se utilizarán en la actividad principal)
- El calentamiento dura entre 20 y 45 minutos
- Se recomienda terminar el calentamiento entre 5 y 15 minutos antes que inicie la actividad principal. Objetivos:
- Posibilitar una adecuada aducción de las cuerdas vocales.
- Disminuir el flujo de aire transglótico, produciendo una voz con menos cantidad de aire no sonorizado (soplo)
- Permitir una mayor flexibilidad de los pliegues vocales para poder así elongarse y acortarse durante las variaciones de frecuencia.
- Producir una mucosa más suelta, proporcionando una mayor habilidad ondulatoria
- Dar mayor intensidad y proyección a la voz y proporcionar mejor articulación de los sonidos
- Preparación del individuo en la coordinación y resistencia corporal necesaria para el canto o el habla Preservación de la salud de la voz.
VOZ FEMENINA NOTA MUSICAL
Soprano Do 3 – do 5
Mezzosoprano Si 2 – la 4
Contralto Sol 2 – fa 4
VOZ MASCULINA NOTA MUSICAL
Tenor Re 2 – si 3
Barítono La 1 – fa 3
V.A.M.U Estudiante fonoaudiología, 5to año UST STGO 19. Mal Uso vocal: Mal uso vocal se define como el uso incorrecto del tono o intensidad de la voz durante el habla o el canto (Farías, 2007). Abuso Vocal: Abuso se define como una Hiperaducción de la musculatura intrínseca y extrínseca de la laringe, que frecuentemente es acompañada de una excesiva y violenta vibración de los pliegues vocales. Dentro de las conductas de abuso vocal, se habla de la posible existencia de una técnica vocal pobre y que además influirá cualquier habito que pueda ejercer un efecto traumático sobre la laringe o sobre los pliegues vocales (Farías, 2007). Formantes de la voz: Formante es el pico de intensidad en el espectro de un sonido, se trata de concentración de energía (amplitud de onda) que se da en una determinada frecuencia. En el habla se determinan por el proceso de filtrado por resonancia que se produce en el tracto vocal por la configuración de los articuladores. Técnicamente los formantes son bandas de frecuencia donde se concentra la mayor parte de la energía sonora de un sonido (Farías, 2007). Armónicos: Los armónicos son múltiplos enteros de las formantes (Jackson Menaldi, 2002). Formante del cantante: Es una frecuencia alta, en la cual, el cantante puede ejercer control (Jackson Menaldi, 2002) Color de la voz: Característica sonora personal que permite diferenciar dos sonidos que poseen misma frecuencia e intensidad. El timbre o color puede variar al modificar la técnica vocal empleada (Farías, 2007). Mordiente o Brillo de la voz: Determinado por aspectos resonanciales y grado de aducción cordal, depende específicamente de la energía de los armónicos altos (Jackson – Menaldi, 2005) Tesitura: Cantidad de sonidos que una persona puede emitir con comodidad y estética (Jackson – Menaldi, 2005). Extensión tonal: Se refiere a la cantidad de tonos que una persona puede emitir desde el tono más bajo en registro modal hasta el tono más alto en falsete. Generalmente se describe en semi – tonos. Apoyo respiratorio: Soporte muscular respiratorio que debe tener la producción de la voz. Dicho soporte debe ser totalmente flexible y dinamice. Dirige en forma consciente y adecuada la corriente espiratoria, para lograr una óptima función de la laringe y una prolongación de la espiración en el sentido de un mantenimiento lo más largo posible de la posición inspiratoria (Seidner & Wendler, 1982). El apoyo permite dirigir en forma consciente y adecuada la corriente espiratoria, para optimizar la función laríngea, adecuar la presión sub - glótica y prolongar la espiración. En relación a esto, otro aspecto involucrado en el apoyo respiratorio es la regulación de la espiración. Ésta se realiza a través de un control alternado y diferenciado entre el diafragma y la musculatura de la pared abdominal. El primero mantiene la tendencia a la inspiración aun cuando ha completado el movimiento inspiratorio. La musculatura abdominal, por su parte, se contrae y supera la tendencia inspiratoria del diafragma dirigiendo la espiración (Guzmán, 2009). Fiato: Fiato o Hálito es la dosificación del aire en una emisión cantada, sin volver a inspirar en una frase musical (Jackson
- Menaldi, 2005). Zona de Mauran (Incluir Reflejo Cócleo – Recurrencial y Trigémino – Recurrencial): Es la zona de mayor importancia para el "autocontrol" de la técnica vocal, denominada la zona. Se encuentra por detrás de los incisivos superiores en la zona anterior del paladar, siendo éste el lugar donde debe converger el sonido, produciéndose una vibración característica que nos permitirá controlar la dirección correcta de la voz (Jackson – Menaldi, 2005). Clasificación vocal: Clasificar una voz es asignar la categoría a la que pertenece. Representa su carácter de extensión, timbre y prejuzga que papeles y melodías son adecuadas. Una buena clasificación de la voz es de importancia vital pues facilita la emisión de la voz, realza sus cualidades, y previene de lesiones o enfermedades. Los criterios utilizados para la clasificación de la voz son: extensión, color, constitución laríngea, tono medio hablado y pasaje vocal (Jackson – Menaldi, 2005). Pasaje Vocal: En cualquier sujeto se puede observar que si comienza a ascender en una escala sonora con una emisión hablada sentirá al llegar al extremo de la tesitura que la voz se quiebra, la laringe tira y se esfuerza. Solamente podrá seguir ascendiendo si acomoda sus cavidades resonanciales. A este punto crítico se le llama pasaje vocal. Vibrato: Elemento estético de la voz que representa variaciones consecutivas de la frecuencia (Jackson – Menaldi, 2002). Temblor Vocal: Son fluctuaciones involuntarias de la frecuencia o intensidad. Puede ser el resultado de una incorrecta imitación del vibrato fisiológico, senilidad vocal, falta de apoyo respiratorio y/o resonancial (Guzmán, 2009).
V.A.M.U Estudiante fonoaudiología, 5to año UST STGO 19. Cobertura de la voz (fenómeno de cobertura): El fenómeno de cobertura de la voz se entiende como la única forma de abordaje de las zonas agudas de manera correcta. Implica la modificación de los órganos fono – articulatorios para abordar el pasaje correctamente. Requiere de la contracción sostenida del musculo Cricoaritenoideo, descenso de laringe y lengua, y elevación y redondez del velo del paladar. Registros de la voz (fry, cabeza, pecho, falsete): Se llama registro a la producción de una serie de tonos sucesivos homogéneos, originados bajo el mismo mecanismo laríngeo, el cual se diferencia claramente de otra serie de tonos, igualmente sucesivos, que se corresponden a otro principio mecánico. En el registro falsete, no hay un cierre completo glotal y abarca las frecuencias más agudas que somos capaces de emitir (180 – 800 Hz). Las cuerdas vocales se ven muy delgadas, con poca superficie de contacto. En el registro modal, hay un cierre glótico completo, cubriendo un rango frecuencial de 100 a 300 Hz. Es el que usamos habitualmente. En el fry la fase de cierre es relativamente más larga que el ciclo entero, y hay ocasionalmente dos fases de apertura durante el mismo ciclo vibratorio. Presenta las frecuencias más graves de toda la tesitura. La PSG es muy elevada, la corriente aérea transglótica es mínima y la intensidad es débil. Quiebres tonales: Inestabilidad en la emisión vocal. Son disturbios vocales intermitentes y se manifiesta como cambios bruscos de la altura tonal (Jackson – Menaldi, 2002) Tono medio hablado: Tono promedio utilizado por el individuo durante el habla espontanea (Farías, 2007). F0 (frecuencia fundamental): La frecuencia fundamental es una medida acústica que refleja la vibración de la cuerda vocal (Jackson – Menaldi, 2002) Tono óptimo: Tono o rango tonal en el cual la voz se produce de modo más eficaz, con la menor cantidad de tensión laríngea y la máxima comodidad de esfuerzo físico. Es también considerado como el tono ideal determinado biológicamente y que obedece a características anatómicas y fisiológicas laríngeas de cada persona (Farías, 2007). Colocación de la voz: Consiste en llevar hacia las cajas de resonancia el ruido acústico generado en la laringe, con el fin de que la voz adquiere brillo, timbre, amplitud de registro, menos fatiga con un uso prolongado, que pueda ser oída en distanciad considerablemente largas sin caer en gritos, evitando disfonías, voz de falsete, es decir, lograr, todas las características que supone una voz correctamente colocada (Jackson – Menaldi, 2002). Coordinación fono-respiratoria: Es la coordinación o sincronización que existe entre la musculatura implicada en la fonación y respiración. Se relaciona con la administración y el control del aire inspirado al hablar (Farías, 2007). Odinofonía: Dolor al fonar. Odinofagia: Dolor al tragar. Tono Muscular: Es el nivel más bajo de contracción que presenta un determinado musculo. Tensión Muscular: Tensión muscular se define como un aumento excesivo en el tono muscular en reposo de las fibras musculares. Podemos determinarlo a través de 3 síntomas (Farías, 2007):
- Rigidez.
- Limitación en el rango de su movimiento.
- Dolor. Rigidez Aumento de la resistencia frente al estiramiento pasivo de un músculo (Farías, 2007). Ronquera Se corresponde con la irregularidad vibratoria de la mucosa de las cuerdas vocales durante la fonación por (Farías, 2007):
- Presencia aislada de hendidura glótica mayor o igual a 0.5 mm2.
- Presencia aislada de alteración orgánica en la mucosa vibratoria.
- Hendidura de cualquier dimensión asociada a la presencia de alteraciones orgánicas de la mucosa vibratoria. Aspereza Se relaciona con la rigidez de la mucosa, la que también causa irregularidades vibratorias que depende de la presencia o ausencia de hendidura glótica y de la asociación con otras alteraciones laríngeas como el edema. La voz áspera (que impresiona seca y sin proyección) se caracteriza acústicamente por la presencia de ruido en altas frecuencias, tal vez por el exceso de aire necesario para iniciar la vibración de la mucosa rígida, lo que favorecería la visualización de armónicos inferiores (Farías, 2007). Soplocidad: Presencia de ruido de fondo audible, cuya relación fisiológica más frecuente es la presencia de hendidura glótica. Sin embargo, también es posible encontrar Soplocidad en casos de excesiva rigidez de la mucosa de la cuerda vocal en ausencia de hendidura glótica (Dodero, Hortas & Wilder, 2002).
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• MORRISON :
Propone englobar las disfunciones de la voz bajo la denominación de trastornos de la voz por uso muscular inadecuado, realizando una clasificación en seis tipos, que tienen en cuenta las características descriptivas de la disfunción. ➢ Tipo I: Trastorno isométrico laríngeo ✓ En individuos que utilizan su voz sin preparación previa ✓ Aumento generalizado de la tensión muscular en la región perilaríngea ✓ Abertura glótica posterior ✓ Se puede producir por mala técnica vocal y uso excesivo de la voz ✓ Se relaciona con personas ansiosas y nerviosas ➢ Tipo II: Contracción lateral glótica y supraglótica ✓ Tipo de fatiga tensional en que la laringe tiende a estar comprimida o en Hiperaducción ✓ Subtipo A: Contracción glótica o Mal uso vocal con Hiperaducción de cuerda vocal o Respiración incordinada o Fatiga vocal ✓ Subtipo B: Contracción supraglótica o Se asocia a factores psicógenas persistentes siempre que no haya lesión cordal bajo cierre. ➢ Tipo III: Contracción supraglótica anteroposterior ✓ El paciente presenta disfonía de tensión – fatiga ✓ Reducción entre epiglotis y prominencias de aritenoides durante la fonación ✓ Esfuerzo para hablar y fatiga rápida ✓ Se presenta de tres formas: leve, moderada e intensa ➢ Tipo IV: Afonía/disfonía de conversión ✓ Las cuerdas vocales tienen un movimiento completo. ✓ Pueden realizar una aducción normal para tos o risa, sin embargo, no logran aducción suficiente para emitir la voz al intento de hablar. ✓ Se puede encontrar hipertonicidad generalizada en la laringe y cuando produce un sonido generalmente es de tono alto o chillido. ➢ Tipo V: Disfonías psicógena con cuerdas vocales arqueadas ✓ Puede deberse a atrofia senil, surco o ronquera con hiatus posterior a una infección de las vías respiratorias altas u otros desencadenantes orgánicos ➢ Tipo VI: Disfonía de transición del adolescente ✓ Alteración vocal transitoria observada en el periodo mutacional. ✓ MARA BEHLAU Disfonías funcionales: Esta clasificación considera tres tipos: ➢ Disfonías Primarias ✓ Uso inadecuado de la voz. ✓ Falta de conocimiento de la fisiología vocal ✓ Abuso vocal ➢ Disfonías Secundarias. ✓ Inadaptaciones anatómicas. ✓ Inadaptaciones funcionales ➢ Alteraciones psicodistónicas. ✓ Disfonías psicógenas ✓ Disfonías musculotensional
V.A.M.U Estudiante fonoaudiología, 5to año UST STGO 19. Disfonías orgánicas ➢ Su causa puede ser de tipo congénita o adquirida: ✓ Malformaciones Laríngeas ✓ Traumatismo ✓ Tumores (Malignos y benignos). ✓ Infecciones ✓ Inflamaciones Disfonías orgánicas – funcionales A. Disfonías provocadas por abuso y/o mal uso vocal B. Existe modificación histológica de las cuerdas vocales C. El tamaño y localización de la lesión es a lo largo del borde libre de la cuerda vocal D. Existe presencia o incluso ausencia de asimetría de las cuerdas vocales ➢ COBETA Ambos autores (1996) utilizan un criterio etiológico – anatómico para su clasificación y las dividen en: ➢ Disfonías de causa orgánicas ✓ Congénitas ✓ Adquiridas: o Traumáticas o Inflamatorias o Neoplásicas: Benigna, Displasias epiteliales, Malignas o Endocrinológicas o Neurológicas o Post cirugía laríngea ➢ Disfonías de causa funcional ✓ Habitual o Hiperfuncional o Hipofuncional o Mutacional o Disfonía ventricular ✓ Psicógenas o Neurosis o Síndrome de conversión o Conflicto Psicosexual o Disfonías Puberum ➢ Disfonías por lesiones mínimas asociadas ✓ Nódulos. ✓ Pólipos ✓ Edema de Reinke ✓ Granuloma de contacto ➢ Disfonías de causa psiquiátrica ✓ Esquizofrenia ✓ Afectivas: Tratamiento bipolar.
V.A.M.U Estudiante fonoaudiología, 5to año UST STGO 19.
PATOLOGÍAS FUNCIONALES
✓ Disfonía: Disfonía es toda alteración de la voz en la que se halle afectado, aunque sea uno de los parámetros mencionados. (Farías) ➢ Altura Tonal: Inapropiada para la edad y el sexo del hablante ➢ Intensidad: Inapropiada (o muy baja o muy alta) ➢ Timbre: Desagradable al oído, como por ejemplo una voz estridente ➢ Flexibilidad: Ausencia de esta entre altura e intensidad. Behlau & Pontes dicen que la Disfonía se refiere a toda o cualquier dificultad en la emisión vocal que impida la producción natural de la voz. DISFONÍA FUNCIONALES ➢ HIPOFUNCIÓN Existencia de insuficiencia en la tensión de la musculatura laríngea, la aproximación cordal se efectúa en forma laxa, con poco tiempo de contacto cordal, siendo la voz empobrecida, sin proyección, aireada y velada. Exploración Visual: NFL : Mucosa normal o congestiva debido a aspecto irritativo, durante la fonación puede adoptar cierre normal, defecto de cierre posterior, glotis ovl, defecto de enfrentamiento longitudinal. Laringoestroboscopia : Laringe Laxa e hipotónica con cuerdas fláccidas, con movimientos vibratorios amplios y ondulación mucosa mayor a lo normal, debido a que la rigidez de la cuerda se reduce y la presión sub-glótica es menor mostrando un defecto en el cierre. TRATAMIENTO LSVT (Lee Silverman Voice Therapy) ➢ Objetivo:
**- Incrementar el esfuerzo fonatorio
- Incrementar la intensidad de la voz** ➢ Útil en : Pacientes con problemas motores del habla, como Parkinson y esclerosis múltiple.
- La voz de los pacientes con Parkinson tienen intensidad reducida, monotonía, menos intensidad y baja inteligibilidad.
- Tratamiento intensivo → 4 sesiones por semana durante un mes.
- Terapia enfocada a subsistemas que producen el habla →Respiración, fonación, resonancia. ➢ Técnica: “Se le pide al paciente que incremente paulatinamente la intensidad durante las sesiones, que cada vez que fone lo haga más largo y fuerte”. Si no se tiene cuidado la técnica puede ser dañina. SONIDOS GUTURALES ➢ Útil en: cordectomías, parálisis cordal, voces de resonancia anterior (para equilibrarla con la anterior).
- Frito tenso favorece el cierre glótico ➢ Técnica: “Se le pide al paciente que deje colgando su cabeza hacia atrás, sentado o de pie, que realice una vocalización con frito y si no puede que haga gárgaras, luego que la complejice a palabras y frases.”
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SONIDOS BASALES TENSOS
Frito: Máximo estiramiento del TA ➢ Útil: Disfonías hipofuncionales que requieren mayor cierre cordal ➢ Técnica : “Se le pide al paciente que sople y cuando este por botar todo el aire que comience a fritar con un frito tenso” DEGLUCIÓN INCOMPLETA SONORIZADA ➢ Útil en: Parálisis recurrencial, cordectomía ➢ Objetivo: Mejorar el cierre cordal (para ello se basa en la presión que ocurre durante la deglución, durante esta se cierran con la mayor fuerza los 3 esfínteres laríngeos) ➢ Técnica : “Se le solicita al paciente que realice una deglución en seco y a penas baje la lengua luego de tragar comience a fonar” PROGRAMA DE EJERCICIOS PARA LA INCOMPETENCIA GLÓTICA ➢ Útil en: Parálisis Recurrencial, surco cordal, atrofia de la cuerda vocal por edad y cierres glóticos incompletos.
- Si el paciente es tratado con esta técnica y no presenta mejoría en 3 meses, es candidato a fono cirugía
- Se basa en que para desarrollar mayor presión intratoracica es necesario cerrar la laringe (mientras se realiza una fuerza) Contraindicado en: cierre incompleto con adecuado cierre posterior, hemorragia de CC.VV, ulceras de contacto, granulomas, sulcus. ➢ Técnica “Realice la fonación mientras realice una fuerza:
- empuja con las manos una pared
- sentado en una silla, tomarla y tratar de elevarla
- anudar los dedos de las manos y tirar en dirección opuesta. Cuando logra el sonido forzado se le pide que lo mantenga mientras deja de hacer la fuerza” EJERCICIOS DE ATAQUE
- Se basa en utilizar el ataque vocal duro para favorecer el cierre glótico.
- El ataque vocal duro causa un aumento de la tensión muscular de la laringe, por lo que la presión sub-glótica es mayor a lo normal. ➢ Técnica: “Explicar y mostrar al paciente un ataque vocal duro. Se le pide que tome mucho aire y comience una fonación como si fuera a retar a alguien. Luego complejiza a palabras, frases.” CAMBIOS POSTURALES
- Existen cambios dinámicos y estáticos, del cuerpo general y de la cabeza. ➢ Útil en: disfonías híper e hipofuncionales, asimetrías de tamaño, masa, forma, parálisis, cordectomías, secuelas cicatrízales.
- Cabeza inclinada hacia atrás favorece producción de sonidos velares que permiten aumentar el cierre glótico. ➢ Técnica: “Paciente sentado en una silla con la espalda bien apoyada, se le pide que lleve la cabeza hacia atrás y la deje colgando y que produzca un sonido velar seguido de una vocal”
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TÉCNICA DE LA /B/ PROLONGADA (PLV)
- Altura laríngea en producción descendente /i, e, a, o, u/
- Cambio en la altura laríngea → Resonancia
- Teoria de flink de plicatura progresiva: ✓ 4 grados de cierre laríngeo:
- Respiración Mientras más alta esta, más cerrada;
- Fonación mientras más baja esta, más abierta y relajada.
- Esfuerzo muscular
- Deglución
- Después de producir una /b/ prolongada, la laringe presenta una posición en reposo más inferior. - Beneficios: ✓ Disminución de la aducción glótica. ✓ Favorecer la fonación fluida. ✓ Laringe estable (equilibrio entre presiones supra e infra glótica). - Técnica: “Produzca una /b/ prolongada, en un tono cómodo, sonora a una presión constante” - Complejizarían: Produzca una /b/ prolongada en: ✓ Glisando ascendente y descendente (CC.VV se estiran con saltos tonales) ✓ Glisando (estiramiento progresivo de CC.VV) HUMMING O MÉTODO MASTICATORIO
- Promueve la relajación y busca un balance muscular fonatorio (voz en mascara).
- Técnica: “Practique un movimiento masticatorio exagerado y luego produzca una fonación /mmmm…../. Agregue vocales con la cabeza semi abierta /mmmuummmmm…/. Finalmente se agregan palabras y frases a la fonación disminuyendo el movimiento exagerado. ✓ Objetivo: Lograr la fonación en un movimiento natural que resta tensión al hecho fonatorio : La boca se abre y la mandíbula reduce su tensión. ✓ Variantes del ejercicio: Se trabaja con sonidos nasales /n/ y luego palabras. Después alternas /n/ y /m/ y luego /n/ y /ll/. REDUCCIÓN MANUAL DE TENSIÓN LARÍNGEA ✓ Objetivo: Lograr la mejoría indirecta de la disfonía (disminuyendo la tensión) ✓ Técnica: “Se toma el hioides con los dedos de las puntas de las astas mayores, se ejerce una presión con movimientos circulares y luego se realiza lo mismo en el espacio tirohioideo, hacia el ECM, después tratando de descender la laringe. Finalmente se piden vocalizaciones para ver el cambio en la voz. ✓ Variantes del ejercicio: Movimientos laterales de la laringe mientras el paciente produce un sonido sostenido. Paciente con disfonía Hiperfuncional : Se escucha un tono de voz. Paciente con laringe normal : Cambio de dos tonos (normal a aguda) PRODUCCIÓN DE FALSETES HIPERAGUDOS ✓ Objetivos: Elongación de las CC.VV (disminución de la masa vibrante) Relajación de las CC.VV (aumento de la masa vibrante) ✓ Útil en: pacientes con acercamiento de las bandas ventriculares. ✓ Técnica: “Se le pide al paciente un glisando ascendente desde los graves o desde los agudos con una /u/ si es que se le da el modelo. Cuando lo logra se le pide que la sostenga y luego descienda, y que en esto no deben existir cambios en la calidad de la voz.”
V.A.M.U Estudiante fonoaudiología, 5to año UST STGO 19. ✓ Si el falsete no aparece de ninguna forma, es un factor diagnóstico de la severidad de la disfonía. SONIDOS BASALES ✓ Sonido basal o frito: Rango más bajo de las frecuencias de la tesitura. ✓ Objetivo: Producir el máximo acortamiento de TA. Reacomodación del tracto vocal para una nueva producción. ✓ Técnica: “Se le pide al paciente que sople y cuando este por botar todo el aire que comience a fritar” *Cuando retome su voz va a referir una mejora en la calidad de esta y la eliminación de las molestias previas al ejercicio. ✓ Si no hay frito es un pronóstico de la severidad, implica una tensión del TA imposible de relajar.
✓ Útil en: reabsorción nodular (igual que en ejercicio con falsete)
✓ Tipos de frito:
EJERCICIO DE ATAQUE
Formas de comenzar la fonación: Soplada, suave, duro Sirve para disfonías hipo e híper funcionales Ejercicio: ✓ Interponer una /h/ imaginaria antes de comenzar la fonación. ✓ Interponer una /f/ imaginaria antes de comenzar la fonación. ✓ Soplar lentamente antes de comenzar la fonación y luego agrego voz. El paciente debe ser capaz de diferencias entre ataque vocal e intensidad, tono y duración. BOSTEZO / SUSPIRO ✓ Objetivo: Eliminar contactos glóticos duros / ampliación del resonador. ✓ Útil en: nódulos, pólipos, espesamiento de la cuerda, laringitis por abuso, constricción del tracto vocal. El bostezo y suspiro son funciones naturales que vencen la constricción glótica. Produce un descenso laríngeo marcado, favorece la producción de armónicos. ✓ Técnica : “Se le pregunta al paciente con facilidad. Luego se le explica que el bostezo consta de dos etapas, una en la que se inhala aire por la boca, desciende la mandíbula y la con la otra se suelta el aire y vuelve lentamente la mandíbula. Cuando logro hacer esto bien se le pide que comience a sonorizar el bostezo, cuando esto se logra se le pide que lo haga con palabras y luego en frases. Después alternar producciones con y sin bostezo. Finalmente realizar 3 producciones: bostezada, normal y habitual.” DESPISTAJE VOCAL Tiene valor diagnóstico en la diferenciación entre disfonía laríngea y disfonía por hiperfunción severa (distonía: no hay modificación de la sintomatología) ✓ Técnica: “Se le pide al paciente que alterne entre susurro, cuchicheo y voz, repitiendo una palabra. También puede ser bostezado no bostezado, o frito, falsete, normal. Es importante hacerlo contiguo y sin pausas. Finalmente, cuando se estabilice la voz sacar los apoyos empleados y continuar el habla espontánea.”
