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El caso clínico de un hombre de 25 años que consulta por dolor en los ojos, visión doble, cefalea y episodios eméticos. Después de ingerir acetaminofén, metoclopramida y naproxeno sin mejoría, el paciente persiste con la sintomatología y es admitido en el hospital. La anamnesis y el examen físico revelan que el paciente está en buen estado general, sin alteraciones en los sistemas orgánicos topográficos, excepto en los ojos. La fundoscopia muestra una papila elevada, congestiva, con bordes borrados y edema peripapilar, con presión intraocular normal. Se desconocen antecedentes personales y familiares relevantes. El documento incluye un examen físico completo, exámenes de laboratorio y diagnósticos imagenológicos, así como una impresión diagnóstica y un plan de manejo.
Qué aprenderás
Tipo: Monografías, Ensayos
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MOTIVO DE CONSULTA: "dolor en los ojos” ANAMNESIS PRÓXIMA II.A ENFERMEDAD ACTUAL: Hombre de 25 años de edad, abogado, consulta por cuadro clínico de 20 horas de evolución consistente en dolor ocular bilateral, asociado a visión doble, cefalea global y múltiples episodios eméticos. Refiere que ha ingerido acetaminofén, metoclopramida y naproxeno sin mejoría por lo que consulta. Al ingreso con persistencia de la sintomatología. II.B REVISION POR SISTEMAS – INTERROGATORIO POR APARATOS
- FISIOLOGICOS: Vive solo en apartamento propio. - PSICOSOCIALES: Esferas de la seguridad física, económica, afectivo-familiar, afectivo- sexual, afectivo-social, afectivo-metafísica: Negativas. - PATOLÓGICOS: Niega. - QUIRÚRGICOS: Niega. - TOXICOALÉRGICOS: Niega. - FARMACOLÓGICOS: Niega. - TRANSFUSIONALES: Niega. - ENFERMEDADES DE TRANSMISION SEXUAL: Niega. - HOSPITALARIOS: Niega - EPIDEMIOLOGICOS: Niega. - GINECO-OBSTERICOS: No aplica - NEONATALES: No hay datos de importancia. III.B ANTECEDENTES FAMILIARES: Madre y tíos maternos diabéticos. IV. EXAMEN FISICO IV A. CONDICIONES GENERALES Paciente en buen estado general, álgido, con signos vítales de TA: 124/60mmHg, FC: 108 lpm, FR: 20 rpm, Temperatura axilar 37°C. Glasgow de 15, saturación de oxígeno 92% con fracción inspirada de oxígeno del 21%, llenado capilar menor de 2 segundos. IV B. EXAMEN DE LOS SISTEMAS ORGANICOS-TOPOGRAFICO: CABEZA: