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Estimula el cuerpo lúteo → No involuciona y empieza a producir mucha progesterona hasta que la placenta pueda sola
Hormonas placenta
Tipos
- Esteroides: estrógenos, progesterona
- Peptídicas
Gonadotropina coriónica humana (HCG)
- Implantacion del embrion
- Forma de acción → es reconocida por su receptor de gonadotropina acoplados a proteína G → activación de adenilato ciclasa → aumenta AMPc → activación de PKA → esteroidogénesis y expresión génica → se produce hasta que la placenta produce su propia progesterona Progesterona
- Colesterol de la madre entra a células de sincitiotrofoblasto hasta la matriz mitocondrial → enzima CYP450 → formación de pregnenolona → enzima hidrogenasa → formación de progesterona
- Importancia: mantenimiento del embarazo ya que está involucrada en receptividad del endometrio, implantacion del embrion, inmunotolerancia, inhibición contractibilidad del miometrio y quiescencia del útero, reducción de la producción de HCG, leptina y resistina, decidualización y participa en regulación metabólica durante el embarazo (hiperfagia, almacenamiento de ácidos grasos y resistencia a la insulina)
- Preparación de glándula mamaria para lactancia → proliferación epitelio mamario Estrógenos
- Tipos
- Estrona E
- 17beta estradiol E2 → más abundante
- Estriol E3 → únicamente producido en placenta, durante el embarazo
- Esterol E
- Señalización
- Colesterol atraviesa la membrana y se unen al receptor citoplasmático → 2 actividades
- Actividad genómica → hay entrada al núcleo y se une a elementos de ADN → regulando hacia la alta o baja → respuesta biológica
- Promoción implantacion del embrion, estimula crecimiento, diferenciación del endometrio, participa en inicio de parto
- Estimula proliferación de epitelio mamario
- Participa en regulación metabólica en embarazo → inhibe lipólisis y aumenta almacenamiento ácidos gras
- Actividad no genómica → activación vías de señalización → MAPK o PKC
- Control niveles de calcio
- HISTORIA SEXUAL
- Antecedente de infecciones de transmisión sexual
- Tamizajes
Factores de riesgo
- Sociodemográficos
- Médicos
- Cualquier enfermedad no controlada
- Del embarazo actual
- Antecedente embarazos pasados
Control prenatales
- Bajo riesgo
- Mensual hasta semana 32
- sema 32-36 quincenal
- sem 36-40 semanal
40 → cada 48h
- Alto riesgo
- Puede llegar a ser 72h
- Depende de la patología
- Exámenes
- Semana 11-14 → ecografia de tamizaje genético
- Identificar cromosopatía
- 1 / 200 → factor de riesgo para cromosopatía → se deben realizar exámenes más invasivos y específico
- Semana 24- 28 → tamizaje Diabetes Gestacional
- Carga Sullivan (2 pasos)
- Positiva → se debe realizar otra prueba
- Normal: <
- No conclusivo 140-179 → realizar segunda prueba carga 100g
- Dx positivo: >180mg/dl
- Carga de 75g
- Normal
- Basal <95 mg/dl
- 1h: <
- 2h: <155 mg/dl
- Primer manejo: dieta, a las 2 semanas se vuelve a tomar y si sigue positivo → Manejo farmacológico → insulina Examen físico
- Medidas antropométricas
- Tensión arterial
- Amenorrea
- Cambios moco cervical
- Cambios mamas → hipersensibilidad
- Signo de Chadwick → congestión mucosa vaginal, línea negra, melasma
- Altura uterina
- Se mide desde las 15 semanas de gestación
- 1cm x semana
- hasta la semana 28 coincide con la edad gestacional
- A partir de las 28 semanas: EG - 4: altura.
*Índice de choque
Clasificación de la hemorragia
- Clase 1: Pérdida de 900 ml / 15% → Asintomático
- Clase 2: Pérdida 1200-1500 / 20-23% → taquipnea moderada, hipotensión, limitación de la presión de pulso
- Clase 3: Pérdida 1800-
- Clase 4: Pérdida alt. neurológicas, autonómicas, llenado capilar disminuido, taquicardia, hipotensión - Triada de la muerte: acidosis, coagulopatía, hipotermia
Epidemiología
- Tasas altas de mortalidad
- Mayor causa de muerte en maternas
- Código rojo → Cada 100.000 nacidos vivos, 430 muertes maternas
Manejo activo del alumbramiento → periodo crítico (medida prevención primaria grado A)
- Oxitocina intravenosa
- 10 U / intramuscular
- Efecto: contracción
- Misoprostol análogo de prostaglandinas (oral)
- Methergin
- Pinzamiento diferido del cordón
- Tracción del cordón
- Masaje post - alumbramiento → 15 mins
- Maniobra de p….
- Revisar 15 cotiledonas
- Alumbramiento Schultze
- y Duncan *Después de 30 min no ha alumbrado → aumenta hemorragia post parto
Trabajo
- Queciencia
- Dilatación alumbramiento
- Expulsivo
- Periodo crítico: desprendimiento de la placenta
- Placenta ocupa 35% de la superficie uterina
- 1 fase: relajación
- Contracción (prostaglandinas, aumentan recep. oxitocina)
- Reflejo de fenderson → liberación de oxitocina
- Compresión → hematoma → desprende la placenta ( se desprende la esponjosa) → queda loquios
- Sutura fisiológica del XXX
- Puerperio
Hemorragia postparto temprana
- Causas:
- Atonía uterina
- Retención de fragmentos de la placenta → no se atendió bien el alumbramiento
- Placenta accreta: alt. de la inserción de la placenta → invasión
Masaje uterino → compresión bimanual del útero
- Vejiga desocupada
- Buscar fondo uterino → si está fofo → empezar masaje
- Meter mano a la vagina
Inversión uterina → causa más común iatrogenia
Tratamiento quirúrgico
- Taponamiento uterino
- Ligadura arterias uterinas
- Ligadura arteria
Diagnóstico acretismo placentario
- 3 tipos ??????
- Causa de mortalidad
- Asociado a → cesarea es el más importante
- Sospecha → Se debe pedir ecografía
- Va en aumento → por aumento de cesáreas
Laceraciones tracto genital inferior
- Causas:
- Parto instrumentado → cuando la madre no puede parir se usan forceps o espatulas de velasco
- Parto en avalancha
- Paciente debe pasar 5-10 dilatación en 12h
- En este caso la paciente pasa de 5-10 en cualquier momento (abuso de oxitocina)
- Pujo no controlado
- Paciente no sabe pujar
- Episiotomía
- NO debe hacerse de rutina
- Se realiza en la horquilla
- RAMS: incontinencia, dolor durante relaciones sexuales
- Maniobra Kristeller → NO se debe hacer
- Forzar el parto
- Dx.
- Sensación de pujo → hematoma
- Dolor vaginal
- Tto.
- Sutura de desgarro
- Observación de hematoma, drenaje, puntos colchoneros y taponamiento
- Reposición agda
Ruptura uterina
- Tipos
- Causas
- Lesión uterina previa: cesárea/histerectomía, ruptura previa, miomectomía, resección de ectópico, metroplastia, perforación uterina previa
- Lesión en embarazo actual
- Derecho equidad sexual
- Derecho placer sexual
- Derecho expresión sexual emocional
- Derecho libre asociación sexual
- Derecho a la toma de decisiones reproductivas, libres y responsables
- Derecho a la información basada en conocimiento científico
- Derecho a la educación sexual
- Derecho a la atención de la salud sexual
Trastornos hipertensivos del embarazo
Endoteliosis compensada
Tromboembolismo pulmonar causa de muerte secundaria
Epidemiología
- Colombia
- Factor de riesgo para preeclampsia nulíparas
- Componente genético → antecedentes
- Sind. HELLP 0,5-0,9% de todas las embarazadas
- En embarazo preeclampsia grave → 10-20%
- Población blanca
- Multíparas
- Mujeres >25 años e historia previa de gestación con resultado adverso
- Complicación más frecuente de preeclampsia
- Mayor porcentaje de morbimortalidad materna
- Presentación insidiosa → ausencia de HTA y proteinuria en 15%
- Principales síntomas → epigastralgia 90% náuseas y vómito 50% / angina del hígado *** Cuando el vomito es normal?
- 30% en periodo post parto (se debe hospitalizar hasta 72h)
- Primeras 48h de mujeres con proteinuria e HTA
- 70% → semana 27-
- Entre más temprano → peor pronóstico
- NO llevas hasta la semana 39 para desembarazar!!!
Pre hipertensión
- 10-139 mmHg sistólica y 80-89 mmHg diastólica
- No clasifica, indica que son paciente CON RIESGO a ser HTA y a presentar preeclampsia
- Puede ocurrir durante transcurso de la gestación
- Hallazgo de pre HTa 2 primeros trimestre → riesgo de preeclampsia
Hipertensión Arterial
- TA sistólica mayor o igual a 140 mmHg o TA diastólica >= a 90
- Deben ser confirmadas en 2 tomas
- 2 registros iguales o superiores con lapso de 4-6h confirman dx de HTA Hipertensión crónica
- Antes del embarazo
- Mala adaptación inmune
- Factores genéticos
- Apoptosis o necrosis aumentada
- Respuesta inflamatoria materna exagerada ante oleadas trofoblásticas
Cambios vasculares
- Preeclampsia y eclampsia déficit de hipervolemia del embarazo normal → hemoconcentración
- Vasoespasmo intenso dado por interacción de varios agentes vasoactivos
- Aumentados
- Prostaciclina
- Tromboxano A 2
- Endotelina
- Disminuidos
- Oxido nitrico Cambios hematológicos
- Trombocitopenia y hemólisis → x daño en la vasculatura → glob. rojo pierde capacidad de deformación → hemólisis
- Daño endotelial → consumo de plaquetas
- Son marcadores de severidad
- <150.000 de plaquetas → criterio severidad
- Hemólisis = daño vascular severo
- LDH → presente en eritrocitos → esta elevada!
- Bilirrubina indirecta aumentada Cambios hepáticos
- AST elevada → disfunción hepática → necrosis periportal
- LDH elevada → disfunción hepática
- Bilirrubinas indirecta x hemólisis
- Tiempos alterados sólo en severa Cambios renales
- Proteinuria x permeabilidad
- Glomérulo → es el último que se afecta
- Calcio urinario disminuye por aumento en la reabsorción
- Oliguria
- Aumento TFG CAMBIOS PREECLAMPSIA Alt. Neurológicas
- Cefalea severa
- Hiperreflexia acompañada de clonus
- borrosa
- Fotofobia
- Fosfenos
- Alt. del estado de conciencia Alt. Hematológicas
- Recuento plaquetario <100.
- CID elevación mayor a 2 seg Alt. fetoplacentarias
- Restricción intrauterino
- Obito fetal
- Abrupcio de placenta
- monitoria fetal anormal
Factores de riesgo preeclampsia → Cuadro
Tto → Desembarazar a la paciente
- Acceso a info
- Quienes le hablan?
- Médico
- Colegio
- Familia
- Inicio temprana de las relaciones sexuales
- No equidad de género
- Conflicto armado
→ Subsidios → incentivo
Factores asociados
- No usar métodos de planificación, especialmente el condón
- Índices de explotación infantil
Programas de intervención
- Guías internacionales
- Empoderar a las mujeres → OMS
- Prevenir matrimonios tempranos
- Educacion sexuales
- Planificación familiar
- Prevenir abortos inseguros
- Control prenatal Estrategia prevención
- Reguladores: Unicef + Conpes 147
- Conpes 147 Ejes:
- fortalecimiento intersectorialidad
- Promoción del desarrollo humano y proyectos de vida
- Consolidación servicios salud sexual reproductiva
- Monitoreo y seguimiento
- Conpes 147 visión
- Vision: transformación de imaginarios y prácticas culturales → derechos
- Misión: potenciar capacidades institucionales y comunitarias de la sociedad
- Colciencias, Dane, consejería presidencial para la equidad e la mujer, fiscalía, icbf, min. salud, min. educación, sena
**No hay atención a menores <14 años, ni investigación, region amazonica y orinoquia
Recomendaciones
- Cuidado prenatal
- Reconocer las necesidades de cada adolescente
- Reconocer que el embarazo adolescente es de alto riesgo
- Involucrar padres
- Eco → 1er semestre, sem 16-20, sem 32-
- Consejería embarazo
- Tamizaje enf. transmisions exual, consumo de sustancia psicoativas, depresion y aniesad
- Evaluación nutricional
- Atención intraparto multidisciplinario → trabajo social
- Anticonceptivos en parto
- Énfasis en lactancia
- Cuidado postnatal: crianza, lactancia, depresión
- Zonas rurales
Alfa metil dopa
- Es un profármaco que pasa a alfa metil noradrenalina → Bloquea receptores alfa 2 adrenérgicos que disminuyen carga simpática y disminuye la presión arterial RAMS
- Factor de riesgo para depresión
- Puede producir hiperprolactinemia
- Disminuyen la libido
- Bradicardia
- Lengua geográfica
- Sx de lupus like
NO usar IECA o ARA 2 → Relacionado con retraso mental y hipocalvaria NO usar calcioantagonistas no dihidropiridínicos → Puede dar bradicardia fetal
- Objetivo mantener 140-150/ 90-
- Cuando las cifras tensionales están en 160/ 100 → La paciente está grave
Si está convulsionando se da → Labetalol o hidralazina
Anestesia → Anestesia regional elegida → En Pacientes con preeclampsia y criterios de severidad Sulfato de magnesio: Prolonga duración relajantes musculares no despolarizantes
- No se puede suspender el sulfato hasta después de embarazarla y después se debe dar oxitocina
● Dosis de carga de 4 gr Iv en 1 a 15 mins seguido de infusión de 1 gr hora durante 24 horas ● Es un catión que compite con otros cationes para el receptor NMDA → Evita que pase el calcio y sodio por lo tanto la neurona no se despolariza si no que se hiperpolariza
➢ Ojo con los reflejos músculo tendinosos → Reflejo aquiliano ➢ Ojo con el gasto urinario Intoxicación por sulfato de magnesio→ Suspendo y doy gluconato de calcio a. Pérdida de reflejos osteotendinosos b. Frecuencia respiratoria c. Paro cardiorespiratorio
○ Si pasa esto es indicativo que la paciente debe entrar en falla ventilatoria
Maduración pulmonar Betametasona
- Dosis de 12 mg
- Entre la semana 24 -
Criterios de severidad
34 semanas → Parto no debe ser demorado para maduración pulmonar
Aborto recurrente → 2 o más perdida consecutivas antes de las 20 semanas de gestación o 500g
Causas
- 50% son Idiopáticas
- Genéticas 50-70%
- NO mendeliana
- NO autoinmunes
- Son muchos genes involucrados
- Epigenéticas
- Ambientales
- 25% Cromosómicas
- 10% Autoinmunes
- 5% Mendelianas
Anormalidades citogenéticas
- Trisomías autosómicas 60%
- Monosomías del X 20%
- Poliploidía 20%
Manejo
- Cuál es la causa → biopsia material de aborto a. Errores en la gametogénesis (Meiosis I o II) → errores numéricas → BAJA probabilidad 1/700 → 0.14% b. Traslocaciones i. Balanceadas ii. Robertsonianas
- 50% viables a. 1 portador
b. 1 normal c. 1 Sind. Down
- 50% no viable → monosomía monogenica c. Poliploidías
- Estudios Dx. a. Cariotipo i. Primero material de aborto ii. Después se le pide a los padres b. Microsatélites → STRs → propios de la persona, ayudan con el estudio c. Hibridación genómica comparativa → material del fetos vs. control → no sirve para translocaciones balanceadas pero no requiere de cultivo celular lo cual es una ventaja i. Más material genético → verde ii. Menos material genético → rojo iii. Normal → amarillo d. FISH i. Dificultad del fish → uno tiene que saber que está buscando y necesita de cultivo ii. Sirve para ver microdeleciones
Tiempo presentación
- 0-6 semanas → 90%
- 8-11 sem → 50%
- 12-16 semanas → 30%
- 16-20 semanas → <12%
