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CÁTEDRA DE
OBSTETRICIA
DR. HUGO TOALA
UNIVERSIDAD LAICA ELOY ALFARO DE MANABI –FACULTAD DE CIENCIAS MEDICAS 1
PRIMER PARCIAL
TEMAS:
1.- ANATOMIA DEL APARATO REPRODUCTOR FEMENINO
Genitales internos Genitales externos Irrigación sanguínea del aparato genital Inervación del aparato genital 2.- ORIGEN Y DESARROLLO DEL EMBARAZO Instauración del embarazo. Embriogénesis. La placenta. Fisiología y crecimiento fetal. Líquido amniótico. 3.- CAMBIOS LOCALES Y GENERALES EN EL EMBARAZO Modificaciones generales. Modificaciones locales. 4.- EXAMEN DE LA MUJER GRAVÍDICA. Semiología. Interrogatorio. Examen clínico general. Diagnóstico del embarazo, la edad del embarazo, la fecha probable de parto. Diagnóstico de la salud fetal. 5.- CANAL DEL PARTO Y MÓVIL FETAL. Móvil fetal. Canal del parto. 6.- EL CUIDADO PRENATAL. Los cuidados preconcepcionales. Control prenatal. Nutrición de la embarazada. 7.-EL PARTO. Trabajo de parto. Mecanismos del parto en general. Atención del parto. Alumbramiento.
TEMA # 1
ANATOMÍA DEL APARATO REPRODUCTOR FEMENINO
Desde el punto de vista embriológico los ovarios se originan en el cuerpo de Wolf, mientras que las trompas uterinas, el útero y el tercio superior de la vagina del conducto de Müller, y del seno urogenital se originan los tercios inferiores de la vagina y la vulva. GENITALES INTERNOS OVARIOS Anatomía Ubicación: en la pared lateral de la excavación pélvica. Color: normalmente son blanco rosado en la edad reproductiva, luego adquieren un color amarillo grisáceo, y en la edad postmenopáusica se vuelven blanco grisáceo. Forma: ovoide, como una almendra. Tamaño: Las dimensiones de los ovarios en la mujer en edad reproductiva son: 3.5 cm de longitud, 1.8 cm de ancho y 2.3 (1.3) cm de espesor. La edad reproductiva comienza desde la menarquia hasta los 45 años No están recubiertos de peritoneo a excepción del hilio ovárico , que está cubierto por la hoja anterior y la hoja posterior del ligamento ancho por donde pasan las arterias ovárica y uteroovárica, el resto de los ovarios están desprovista de peritoneo; esto es muy importante para la reproducción humana ya que el retroperitoneo va a permitir que el ovocito quede libre en la cavidad abdominal y sea atrapado por las fimbrias de las trompas de Falopio. Los ligamentos que lo mantienen en su posición:
1. Ligamento tuboovárico: va desde el borde posterior de los ovarios hasta el pabellón de las trompas de Falopio. 2. Ligamento uteroovárico: va desde el borde anterior de los ovarios hasta el ángulo uterino. 3. Ligamento mesoovárico: está constituido por la hoja anterior y posterior del ligamento ancho, por aquí pasa el hilio ovárico (arterias) que están a nivel del borde inferior de los ovarios. 4. Ligamento infundibulopélvico: también llamado como ligamento Henle o ligamento suspensorio, va desde la cara lateral de los ovarios hasta la pared pélvica lateral. Los ovarios no están recubiertos por peritoneo, sino por la túnica albugínea Se originan de los cuerpos de wolf IRRIGACIÓN: Arteria ovárica derecha rama de la aorta abdominal. Arteria ovárica izquierda rama de la renal izquierda. Arteria uteroovárica rama de la arteria uterina. Fisiología Una de las funciones principales es cumplir la función reproductiva. El ciclo ovárico: TODO (BUSCAR MÁS INFORMACIÓN) Lo comprenden tres fases 1.- Fase de crecimiento folicular: Comienza con el primer día de la menstruación, en el cual los niveles de estrógeno y progesterona han descendido lo cual estimula al hipotálamo estimula la hipófisis y ahí se produce la hormona foliculoestimulante (FSH) que por tener receptores en el ovario
En la fecundación el huevo cigoto sufre una serie de división celular llamándose blastómera, esta recorre toda la trompa de Falopio, y en el tercio intersticial alcanza el periodo de mórula (12 a 16 blastomeras) que se da aproximadamente en las 48 – 72 horas después de la fecundación, y entrar a la cavidad uterina donde toma el nombre de blastocito. Las trompas de Falopio para cumplir esta función deben estar permeables en toda su extensión, cuando no están permeables se produce embarazo ectópico o esterilidad femenina.
CAUSAS QUE PUEDEN OBSTRUIR LAS TROMPAS DE FALOPIO DE FORMA PARCIAL O COMPLETA.
Causas inflamatorias :
- Endometriosis: flujo menstrual retrogrado Causas infecciosas :
- Microorganismos como Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae, Gardnerella vaginalis. GONOCOCO Causas mecánicas: ligadura en la ampolla El diagnostico de una obstrucción de las Trompas de Falopio se lo realiza a través de dos estudios ya sea este invasivo o no invasivo: La histerosalpingografía. - Es el estudio invasivo en el que se inyecta medio de contraste en el cuello del útero, si ese contraste pasa a la cavidad abdominal significa que las trompas de Falopio están permeables, considerándose prueba de Cotte positiva (NO OBSTRUIDA), si no cae a la cavidad abdominal se considera prueba de Cotte negativa (OBSTRUIDA). La histerosonografía. - Es la prueba no invasiva que consiste en introducir una sonda nasogástrica #5 y con una jeringa se le introduce 10 – 20 cc de cloruro de sodio y mediante ecografía observamos si la solución cae a la cavidad abdominal. ÚTERO Es el órgano de la gestación. Anatomía Ubicación: Es un órgano impar, medio, simétrico que está ubicado en la parte media de la excavación pélvica, tiene contacto por delante con la vejiga formando el fondo de saco vesicouterino o anterior, y hacia atrás con el recto el fondo del saco posterior o de Douglas, es aquí donde se colecciona liquido o sangre sobre todo cuando existe embarazo ectópico. Forma: ovoide como una pera aplanada. Peso: en estado no grávido 80 – 100 g, en estado grávido de un embarazo a término 800 – 1000 g. Tamaño: varía si es una mujer nulípara sus medidas serán de 7 cm de longitud, 4 cm de ancho y 3 cm de espesor y es una mujer multípara su tamaño es de 9 cm de longitud, 5 cm de ancho y 4 cm de espesor. **Porciones:
- Porción superior:** cuerpo 2. Porción inferior: cuello uterino mide aproximadamente 2.5 – 3,5 cm de longitud y 2.5 cm de ancho y 1,5 espesor Porción vaginal Porción supravaginal Porción intravaginal: aquí se encuentra el llamado hocico de tenca que se visualiza durante el examen físico y en el que se realiza el papanicolau, este tiene en su base un pequeño orificio, el orificio cervical externo que mide 2 - 4 mm y que divide al hocico de tenca en dos labios, el superior anterior (con la cara anterior de la vagina forma el fondo de saco vaginal anterior) y el posterior inferior (con la cara posterior de la vagina forma el fondo de saco vaginal posterior), los bordes laterales del hocico de tenca con los bordes lateras de la vagina forman los fondos de saco vaginales laterales. Este hocico de tenca está constituido por epitelio plano escamoso pluriestratificado. Por dentro del orificio cervical externo, encontramos el canal endocervical, recubierto por el epitelio cilíndrico mucososecretor.
GENITALES EXTERNOS:
VAGINA
Es un conducto musculo membranoso, muy ancho, muy amplio, muy distensible de tal manera que permite la salida del feto durante el parto. Tiene una disposición de arriba abajo y de atrás para adelante, ya que permite la entrada del pene durante el acto sexual. Tamaño: mide aproximadamente 7 cm de longitud, el fondo de saco vaginal anterior mide aproximadamente 8.5 cm (2 mas en el coito, y el fondo de saco vaginal posterior mide 9.5 – 10 cm (3 más en el coito); durante el acto sexual aumenta 4 cm. Epitelio escamoso estratificado plano no queratinizado. IRRIGACIÓN: Arteria cérvico vaginal rama de la arteria uterina. Arteria vaginal larga o cérvico vaginal rama de la arteria uterina. Arteria pudenda interna. Fisiología Recibe al pene y el líquido seminal durante el acto sexual, para que los espermatozoides viajen a través del conducto cervical externo, ostium uterino y lleguen al tercio externo de las trompas de Falopio para que se produzca la fecundación. Sus funciones accesorias son permitir la salida del flujo menstrual y del feto durante el parto. El pH de la vagina es ácido 3.5 – 4.5, esto gracias a la presencia de los bacilos de dördelein BACILOS ACIDÓFILOS que transforman el glucógeno producido por el estrato espinoso profundo del epitelio escamoso de la vagina, en ácido láctico que da el pH óptimo. En ciertas circunstancias el pH se vuelve alcalino permitiendo el ingreso de microorganismos como: Cándida albicans - Candidiasis que se presenta con prurito vulvovaginal intenso, leucorrea blanca, cremosa, fétida; otro microorganismo es el protozoario Trichomonas vaginalis EN EL VARÓN ES ASINTOMÁTICA que produce leucorrea amarrilla espumosa fétida y prurito vulvoginal; y la bacteria gramnegativa anaeróbica Gardnerella vaginalis que se caracteriza por un flujo blanco grisáceo con olor fétido a pescado podrido. PH ALCALINO POR EL LAVADO EXTREMO DE LAS PARTES ÍNTIMAS. VULVA Las partes que la constituyen de arriba abajo: Monte de venus. Labios mayores. Labios menores. Clítoris. Vestíbulo. Meato uterino. Glándula vestibular de Skene. Orificio vaginal: himen. Glándulas de Bartholin Periné. Monte de venus: en forma de semicírculo, formado por tejido adiposo, mide aproximadamente de 3 – 4 cm, en las gorditas 6 – 8 cm. REVESTIDO EXTERNAMENTE POR VELLO PUBIANO
Labios mayores: miden aproximadamente de 7 – 8 cm de longitud, 3 – 4 cm de ancho y 1.5 cm de espesor. El borde superior de los dos labios mayores forma la comisura vulvar anterior, la unión de la parte inferior de los dos labios forma la comisura vulvar posterior, por dentro de este se encuentra una pequeña depresión, la fosita navicular. REVESTIDO EXTERNAMENTE POR VELLO Labios menores: miden 4 cm de longitud, 2 cm de ancho y 0.5 cm de espesor. Entre la cara interna de los labios mayores y la cara externa de los labios menores forman la comisura o pliegue interlabial. Clítoris: está formado por cuerpos cavernosos y cuerpos esponjosos. MUY RICO EN TERMINACIONES NERVIOSAS. POR DEBAJO DE CLITORIS ESTA LA URETRA Y POR DEBAJO DE LA URETRA LAS GLANDULAS DE SKENE. Glándulas de Skene: situados a lado del meato urinario, cumplen una función importante durante el acto sexual, ya que lubrican la vulva durante la excitación sexual. Himen: existen varios tipos: falciforme, criptiforme y anular. HIMEN HERMETICAMENTE CERRADO (HEMATOMETRA: COLECCIÓN DE SANGRE EN EL ENDOMETRIO, CUANDO ESTÁ ESTENOSADO EL ORIFICIO CERVICAL INTERNO. DEBIDO A QUE NO SE PUEDE DAR SALIDA DEL FLUJO MENSTRUAL, VERDADERA EMERGENCIA DESENCADENADA POR EL DOLOR). COLPOMETRA: COLECCIÓN DE SANGRE EN VAGINA Glándulas de Bartholin: en la parte interna de los labios menores, tienen importancia durante el acto sexual produciendo lubricante. Vestíbulo: FORMA TRIANGULAR, tiene las siguientes relaciones hacia arriba orificio uretral y hacia un lado por la cara interna de los labios menores y hacia abajo la fosita navicular, revestido por epitelio escamoso plano pluriestratificado no queratinizado. La vulva normalmente es de color blanco rosado, constituido por epitelio plano escamoso no estratificado la cual puede ser también asiento de infecciones de transmisión sexual, entre los gérmenes que más la afectan se encuentran: El virus del papiloma humano que afecta las zonas húmedas se presenta en verrugas (la forma subclínica se da más en el cuello del útero en el hocico de tenca) Herpes virus tipo II se presenta en forma de vesículas y posteriormente ulceras dolorosas. Treponema pallidum (sífilis) que genera una ulcera única indolora. IRRIGACIÓN: Arteria pudenda interna y externa. Arteria hemorroidal. GLÁNDULAS MAMARIAS O MAMAS Son en un número de dos, ocupan la parte anterior y superior del tórax, miden aproximadamente 11 cm de longitud, 13 cm de ancho y 6 cm de espesor. Están relacionadas hacia la parte interna con el esternón y hacia fuera con el ángulo de la axila, ocupando la parte superior y anterior del tórax el espacio comprendido entre la tercera y séptima costilla. Las glándulas mamarias están constituidas por tejido adiposo y por tejido glandular mamario propiamente dicho en la parte media. LOBULOS, LOBULILLOS Y ACINOS MAMARIOS QUE SIRVEN PARA LA LACTANCIA Están sujetos en su posición gracias a los ligamentos de Cooper. La consistencia es firme y cónica en la mujer virgen, y flácidas en la mujer multípara. En su parte externa, destaca la aureola y el pezón, la aureola mide 3 cm x2 de ancho y destacan una serie de prominencias los tubérculos de Montgomery en número de 12 – 20. El pezón mide 1.5 cm de longitud y 1 cm de ancho y encontramos la salida de los senos galactiferos en número de 12 – 20 que sirven para la salida de la leche durante la lactancia. IRRIGACIÓN: Arteria mamaria interna.
TEMA # 2:
ORIGEN Y DESARROLLO DEL EMBARAZO
GAMETOGÉNESIS
Las células sexuales masculinas y femeninas de una célula inmadura se convierten a una madura y de una forma diploide a una forma haploide, esto constituye la gametogénesis. En la mujer se denomina Ovogénesis DE FORMA PERIÓDICA y en el varón se denomina Espermatogénesis. La diferencia entre la ovogénesis y la espermatogénesis, es que la ovogénesis inicia en la vida intrauterina y la espermatogénesis inicia en la pubertad. Ovogénesis Inicia en la vida intrauterina cuando las células germinales llegan a las futuras gónadas aproximadamente a la 5 semana, donde va a producir una serie de divisiones celulares llamadas ovogonios, las cuales se transforman en ovocitos primarios, los ovogonios continúan multiplicándose de tal manera que a las 20 semanas de vida intrauterina el feto femenino contiene unos 6 millones de ovocitos, luego empiezan un proceso de degeneración o regresión de tal manera que al momento nacimiento existen 2 millones, y desde el nacimiento hasta llegar a la pubertad existen 200.000 ovocitos. 400.000 DIJO EN CLASES Este proceso de ovogénesis desde la vida intrauterina, inicia con la división mitótica y luego comienza la primera división meiótica COMENZANDO CON LA PROFASE, que no continua a la metafase quedando en la profase lo cual se denomina periodo diploteno o dictioteno, la cual se completa con la primera menstruación, reiniciándose la primera división meiótica y transformándose en ovocitos secundarios que continúan con la segunda división meiótica, el cual durante la ovulación sale el ovocito y se elimina el primer corpúsculo polar, y si este ovocito es fecundado culmina la segunda división meiótica y se elimina el segundo corpúsculo polar. Este proceso que reinicia en la pubertad dura aproximadamente 10 – 20 días, convirtiéndose de una célula diploide a una célula haploide. El primer episodio dura 120 días Espermatogénesis Inicia en la pubertad, mediante el cual los espermatogonios se transforman en espermatocitos primarios, espermatocitos secundarios, espermátides y culmina convirtiéndose en espermatozoide. Proceso que ocurre en los túbulos seminíferos y dura aproximadamente 4 – 5 días. Los espermatozoides para depositarse en la vagina recorren un camino que va desde los túbulos seminíferos, el epidídimo, conducto deferente, vesículas seminales, próstata, uretra prostática, uretra peniana y finalmente a la vagina. HOMBRES 12 – 13 AÑOS. Una vez que estas células sexuales han alcanzado la madurez están listas para la fecundación. Primer episodio dura 65 – 75 días. Fecundación Las células sexuales femeninas y masculinas se unen en el tercio externo o pabellón de la trompa de Falopio, una vez unidas se transforman en huevo o cigoto, este es nutrido por los elementos de la mucosa tubárica (trompa de Falopio), impidiendo su degeneración. Este huevo cigoto comienza a tener divisiones celulares transformándose en blastómera, aproximadamente 48 a 72 horas se transforma en mórula (12- blastomeras), que ingresa a la cavidad uterina a través del ostium uterino (1 mm de diámetro), convirtiéndose posteriormente en blastocito. El blastocito se nutre de los elementos nutritivos del endometrio y se implanta
completamente en la cavidad uterina al 6 – 8 día de la fecundación y demora aproximadamente 14 a 18 días la implantación completo
TRIMESTRE DE
EMBARAZO
CANTIDAD DE SANGRE EN
CC/MIN
I trimestre 75 cc/min II trimestre 150 cc/min III trimestre 240-300 cc/min La sangre fetal no debe mezclarse con la sangre materna y esto es gracias a la barrera placentaria, la cual está formada por el trofoblasto, las estructuras que la conforman la barrera placentaria son el: Endotelio de la cara fetal. Tejido conectivo de las vellosidades. Capa de langhans. Sinciotrofoblasto. Esta barrera placentaria impide la mezcla de la sangre fetal con la sangre materna, pero no al 100% porque existe un pequeño flujo de sangre hacia el lado materno, pero no sucede nada si hay compatibilidad sanguínea, el problema es cuando existe incompatibilidad sanguínea es decir si el feto es Rh+ y la madre es Rh- y esto provoca una reacción antígeno-anticuerpo causando una Eritroblastosis fetal. Los elementos que pasan a través de la membrana placentaria pasan por dos mecanismos:
1. Difusión simple: oxígeno y dióxido de carbono. La concentración de oxígeno del lado materno es de 50 mmHg y en el lado fetal de 30 mmHg, por lo tanto, pasa de un gradiente de mayor concentración a uno de menor concentración. El dióxido de carbono en el lado materno es de 25 – 35 mmHg y en el lado fetal es de 35 – 45 mmHg. 2. Difusión facilitada: carbohidratos, proteínas, lípidos, agua y electrolitos, hormonas y vitaminas. Función endocrina La placenta origina una serie de hormonas: Gonadotropina coriónica humana. Progesterona. Estrógenos. Lactógeno placentario. Gonadotropina coriónica humana: Se produce en el sinciciotrofoblasto y también en el citotrofoblasto, se presenta am partir de la tercera semana , esta tiene la particularidad de multiplicarse cada dos días en un embarazo normal, de tal manera que nosotros podemos saber si una mujer está embarazada con las mediciones de esta hormona, ya que esta hormona se produce a los dos días posterior a la implantación del blastocito. Sus concentraciones:
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SEMANA GESTACIONAL CONCENTRACIÓN EN MU/ML
SEGUNDA A Tercera semana 250 – 500 mU/ml Cuarta semana 1.000 mU/ml Quinta semana 6.000 mU/ml Sexta semana 17.000 mU/ml Séptima semana 47.000 mU/ml Octava semana 88.000 mU/ml Novena semana 100.000 Decima semana disminuye y se mantiene entre 18.000 – 10. mU/ml. Existen situaciones en que la gonadotropina coriónica se puede triplicar en lugar de duplicarse cada 2 dias teniendo niveles muy altos como en el embarazo molar o mola hidatiforme (degeneración de la placenta). En el otro extremo sus niveles son muy bajos cuando ocurre un embarazo anembrionario, aborto uterino y embarazo ectópico. Los embarazos ectópicos se visualizan por eco cuando los niveles de HCG se encuentran por niveles de 1800 – 2000 mU/ml, ideal dx antes de que se accidente (rompa la trompa). EN EMBARAZO ECTÓPICO SE DUPLICAN CADA 4 DÍAS PRODUCIENDO UN CRECIMIENTO LENTO, MENOR A 2500. EN EMBARAZO NORMAL SE DUPLICA CAD 2 DÍAS Y EN EMBARAZO NORMAL SE PUEDE CUATRIPLICAR. EMBARAZO MOLAR IMAGEN EN COPO O TORMENTA DE NIEVE EN LA ECOGRAFÍA, Funciones: durante las 12 primeras semanas del embarazo, estimula al cuerpo lúteo para que produzca progesterona. Progesterona: Se origina durante las primeras 10 semanas en el cuerpo lúteo estimulado por la gonadotropina coriónica humana, después de las 12 semanas la progesterona es producida por la placenta. Funciones: hormona que mantiene el embarazo, mantiene a las fibras musculares lisas uterinas quietas manteniendo el embarazo, actúa sobre las glándulas mamarias estimulando el crecimiento de sus componentes (lobuos, lobulillos y acinos) y que se de la galactogenesis después del parto, estimula la
En el embarazo a término (37 – 40 semanas) la progesterona disminuye sus niveles para darle oportunidad a la acción de la oxitocina y a la prostaglandina F2a (^) actuen sobre las fibras musculares uterinas y^ así^ se dé la dilatación y borramiento del cuello del útero^ permitiendo la contracción uterina y el parto. Estrógenos: La mayor producción de estrógeno en el embarazo está dado por la corteza suprarrenal fetal denominándose primordialmente estriol. Funciones: a las fibras musculares lisas le permite que se distiendan, permite la flexibilidad de la articulación sacro-ilíaca, tiene acción sobre la glándula mamaria sobre los conductos galactóforos y senos lactíferos para permitir la salida de la leche. TRIMESTRE DE EMBARAZO niveles En SANGRE (pg/Ml) I trimestre 400-500 pg/ml II trimestre 500-1000 pg/ml III trimestre 1000-1500 pg/ml Lactógeno placentario: Es la única hormona durante el embarazo producida por la placenta Tiene la particularidad que estimula el crecimiento fetal, función parecida a la de la insulina fetal utilizando los carbohidratos para el crecimiento. Hormonas deciduales: Son la relaxina, la prolactina y las prostaglandinas F2αy E2.y E2. La relaxina y la prostaglandina E2 actúan sobre el cuello del útero en el embarazo a término, provocando la degradación del tejido conectivo y el colágeno resultando un cuello uterino blando, para que la oxitocina y la prostaglandina F2αy E2. puedan dilatar el cuello. FISIOLOGÍA Y CRECIMIENTO FETAL Altura uterina: Crece 4 cm por mes es decir que al final del embarazo mide 36cm Los trimestres del embarazo en semana: I trimestre: desde la semana 1-13.6 semanas. II trimestre: desde la semana 14-27.6 semanas. III trimestre: desde la semana 28-40 – 41 semanas. Calculo de las semanas de los meses gestacionales: los meses en el embarazo son solares, es decir:
MESES GESTACIONALES SEMANAS GESTACIONALES
PRIMER
MES
Cuatro semanas 4 (4) SEGUNDO MES Nueve semanas 5 (9) TERCER MES Trece semanas 4(13) CUARTO MES Diez y ocho semanas 5 (18) QUINTO MES Veinte y dos semanas 4 (22) SEXTO MES Veinte y siete semanas 5 (27) SEPTIMO MES Treinta y uno semanas 4 (31) OCTAVO MES Treinta y seis semanas 5 (36) NOVENO MES Cuarenta semanas 4 (40) En la actualidad la ecografía es un instrumento básico y fundamental para el medico obstetra, ya que a través de él podemos identificar tempranamente el crecimiento y el desarrollo, ya sea en su fase embrionaria (desde la 4 semana hasta la 8 – 9 semanas del embarazo) o en su fase fetal (desde la 10 semana hasta las 41 semanas de embarazo). Si no tenemos un ecógrafo, podemos valernos mediante la medida de la cinta métrica, teniendo en consideración que el útero crece 4 cm por mes, significando que al final del embarazo esa medida uterina va a ser de 36 cm. Durante el periodo embrionario, ecográficamente podemos medir el crecimiento que es pequeño y no exagerado, a través de la medición coronilla – rabadilla, y existe: Semanas medida en mm cuarta semana 4 mm quinta semana 8 mm sexta semana 13 mm septima semana 18 mm octava semana 30 mm novena semana 50 mm En el periodo fetal, el crecimiento es mayor que en la fase anterior, pero es a partir de las 27 semanas en la cual se dispara el crecimiento y se gana más peso. El crecimiento en esta fase se mide ecográficamente a través de la medición coronilla – talón:
La base del crecimiento fetal está dada por la síntesis de ADN, ARN y la hormona lactógeno placentaria (producida por el sinciciotrofoblasto actúa como hormona del crecimiento fetal). Aparatos y sistemas Todos los aparatos y sistemas alcanzan su completo desarrollo en la fase preescolar o escolar, el último aparato que alcanza la madurez completa es el respiratorio, aproximadamente a los 8 años de edad. Sistema nervioso central: Alcanza su madurez completa a los 5 años de edad. Comienza a desarrollarse entre la 4 y 5 semana de vida intrauterina En la etapa embrionaria podemos ver si es un producto que no va a tener ninguna alteración en el SNC, normalmente en la ecografía se ven movimientos embrionarios y fetales, y esto da la tranquilidad de que es un producto en buenas condiciones con actividad del sistema nervioso central adecuado; los productos que presentan hipomotilidad fetal, tienen: trastornos en el SNC (parálisis cerebral infantil difícil de diagnosticar ecográficamente), trastornos cromosómicos (síndrome de Down) o hipotiroidismo. El síndrome de Down se puede diagnosticar ecográficamente a través de los siguientes marcadores: hipomotilidad fetal, a las 10 – 12 semanas la presencia de hipoplasia o agenesia nasal, desde la semana 11 – 14 la translucencia nucal es mayor de 3 mm o de 5 – 6 mm; la forma definitivamente para diagnosticar síndrome de Down es mediante el estudio de la amniocentesis, determinando el cariotipo. Las patologías del SNC son poco frecuentes. Durante las 30 primeras semanas existe un predominio del simpático sobre el parasimpático y a partir de las 31 semanas existe un equilibrio, y podemos realizar una prueba no estresante para valorar el SNC. El recién nacido nace con el 30% de su masa cerebral total, al año tiene el 80% de su masa cerebral y a los 5 años alcanza el 100%; una diferenciación es que el varón en su etapa adulta pesa 1 400 gramos, y en la mujer pesa unos 200 gramos menos. PESO CEREBRAL VARÍA EN EL GÉNERO. La capacidad intelectual es un componente biopsicosocial. Sistema respiratorio: Es el último en alcanzar su madurez completa, a los 8 años de vida. Su formación está dada en cuatro fases: Fase Pseudoglandular: comienza desde las (4 – 6) -16 semanas, se va a desarrollar un tracto respiratorio superior faríngeo laríngeo. ( faringe-laringe-tráquea) Fase canalicular: comienza desde las 17-22 semanas, se van a desarrollar los bronquios y bronquiolos. Fase Sacular: va desde la 23- (24 ) semanas, y va a dar origen a los esbozos de los alveolos. Fase alveolar: va desde las 24 semanas hasta los 8 años de vida, van a dar origen a los alveolos que a su vez van a originar neumocitos tipo I y tipo II, y este último a su vez va a producir la sustancia tensoactiva el surfactante. El surfactante está compuesto de fosfolípidos, proteínas y carbohidratos, su principal precursor es el dipalmitofosfatidilglicerol, existen otros precursores como: Fosfatidilglicerol Fosfatidilserina Fosfatidilinositol Lecitina Esfingomielina
A las semanas 35 existe suficiente cantidad de surfactante pulmonar, que tiene como función principal, disminuir la tensión superficial en la interfase aire-líquido en los alveolos, impidiendo el distress respiratorio. Para conocer si existe madurez pulmonar fetal, es a través de la amniocentesis y medir el índice de lecitina/esfingomielina, cuando el índice esta 2:1 a favor de la lecitina, indica madurez pulmonar y esto generalmente sucede a las 34 – 35 semanas de gestación; sin embargo existen situaciones (embarazo gemelar, placenta previa, polihidramnios) en la cual el médico obstetra puede verse obligado a acelerar intrauterinamente la madurez pulmonar fetal, usando sustancias farmacológicas, los cuales son los glucocorticoides: DEXAMETASONA si el neonato nace con distress respiratorio los neonátologos cuentan con el surfactante puro que lo administran por vía intranasal, 24 mg (3 ampollas 8mg) BETAMETASONA se utiliza a partir de la semana 24 hasta la 36.6, la dosis es de 12 mg (3ampollas 4mg)) cada día por 2 días, sus resultados se verán 24-48 horas después de la última dosis el pico máximo, con un efecto máximo de 7 días. ES EL MÁS UTILIZADO Y VIENE EN AMPOLLAS DE 12 Y 24MG. (12 mg cada dia o cada 12 horas, efecto optimo a las 24h a 48 con efectos hasta 7 dias) Todas estas sustancias los glucocorticoides y el surfactante puro ayudan pero no impiden el distress respiratorio. El surfactante en el momento del nacimiento y si existe en demasiada cantidad permitirá que los alveolos distendidos en la inspiración no se colapsen durante la espiración, cuando no hay suficiente cantidad de surfactante (producto pretermino 32 – 33 semanas) el neonato no puede distender totalmente los alveolos y colapsan, resultando en distress respiratorio que se trata con surfactante y en termocuna con oxigenoterapia. Aparato digestivo: Alcanza su madurez a los tres - cinco años de vida. El hígado es inmaduro al sexto mes y al séptimo tiene funciones metabólicas. La deglución fetal comienza a partir de las 18 semanas , cuando no existe tal deglución puede ser causada por alteraciones del aparato digestivo: atresia esofágica, atresia gástrica y atresia duodenal u obstrucción intestinal; o por una alteración en el sistema nervioso central (lesionado el mecanismo de la deglución): parálisis cerebral infantil, hidrocefalia o encefalocele; esta falta de deglución se manifiesta con un polihidramnios. En el intestino grueso se almacena una sustancia verdosa compuesta por sales biliares y bilirrubina, llamada Meconio y su característica es que no se elimina intrauterinamente si no que extrauterinamente. Este meconio se puede eliminar intrauterinamente en el sufrimiento fetal agudo, que al causar hipoxia cerebral y acidemia se relajan los esfínteres, y se elimina el meconio, que si se mezcla con el líquido amniótico se produce el llamado puré de arveja que puede producir el síndrome de aspiración meconial que obstruye la vía respiratoria causando la muerte del neonato; la explicación es sufrimiento fetal aguado; es decir un parto prolongado o expulsivo prolongado puede dar lugar a hipoxia cerebral con la relajación del esfínter con salida del meconio intrauterinamente y mezclarse con el líquido amniótico se vuelve espeso y aspira el producto. Riñones: A las 12 semanas de gestación empieza la función renal, pero esta es efectiva a las 20 semanas. Básicamente la formación del líquido amniótico está dado: 70% por la orina fetal. 30% por las secreciones laringotraqueales, descamación de la piel fetal, extrasudado de la membrana amniótica y extrasudado del cordón umbilical.
