¡Descarga Recomendaciones sobre el uso de medicamentos durante el embarazo y la lactancia y más Resúmenes en PDF de Farmacología solo en Docsity!
Empleo de fármacos en embarazo y lactancia El embarazo es una etapa importante en la vida de la mujer, en la que se producen una serie de cambios fisiológicos, algunos de ellos importantes, y en la que cualquier acontecimiento patológico intercurrente, como por ejemplo una infección o la exposición a un producto tóxico o medicamentoso, puede repercutir de forma negativa, tanto en la gestante como en el feto. Tras el nacimiento, la leche materna supone el aporte nutricional adecuado para el correcto desarrollo del recién nacido, así como un importante factor de protección celular y humoral, representando la alimentación idónea en los primeros 6 meses de vida. En este contexto parece evidente la necesidad de conocer las características especiales que rodean la utilización de los fármacos en los períodos de gestación y lactancia y tomarlas en cuenta al recetar algún medicamento a una embarazada y no provocar algún efecto no deseado que pueda a ser perjudicial. Organización Mundial de la Salud, concluyó que aproximadamente el 86% de las gestantes consumía algún medicamento y que el promedio de fármacos consumidos por mujer gestante era de 2,9. También resulta de interés conocer que aproximadamente el 5% de las embarazadas tienen que continuar tomando algún medicamento que ya consumían con anterioridad por la existencia de alguna patología crónica, destacando por su frecuencia los trastornos psiquiátricos, el asma bronquial, la diabetes mellitus o los procesos reumáticos). Asimismo, debe recordarse que los grupos farmacológicos más empleados en esta etapa de la vida son los analgésicos-antipiréticos, los antibióticos, los fármacos para los trastornos gastrointestinales y los suplementos vitamínicos y minerales. Los cambios fisiológicos que acontecen a lo largo del embarazo pueden modificar la farmacocinética de los medicamentos en las distintas fases de la misma y estos cambios pueden afectar tanto a su eficacia y como a su seguridad. Dichos cambios suelen acontecer, como norma general, de forma gradual y con carácter progresivo, siendo más acusados en los meses finales de la gestación, y tienden a regresar a su situación de partidapocas semanas después de producirse el parto.
La mayoría de principios activos atraviesan la barrera placentaria principalmente a través de un mecanismo de difusión, pero pudiendo hacerlo a través de otros mecanismos, como el transporte activo o la pinocitosis. Dicha barrera placentaria es especialmente permeable a principios activos liposolubles, con escasa ionización y de bajo peso molecular y, por el contrario, su permeabilidad es menor para principios activos que presentan elevado peso molecular, que tienen una ionización importante y/o que presentan escasa liposolubilidad. La eliminación por la leche materna suponga, en general, únicamente una pequeña cantidad del principio activo administrado , el recién nacido no tiene aún correctamente desarrollados los mecanismos de eliminación de estos a causa de la inmadurez existente en los órganos responsables principales de dicha eliminación , y esta inmadurez puede conducir a una acumulación excesiva con el consiguiente riesgo de aparición de efectos adversos. Pasado el primer trimestre de gestación, las posibilidades de malformación disminuyen de forma significativa, pero esto no lo convierte en período seguro, ya que en estas etapas de la gestación se produce el crecimiento fetal y el desarrollo funcional de sus órganos, y la interacción de un medicamento puede provocar la aparición de alteraciones tanto en el crecimiento fetal como en el desarrollo funcional. Durante el período de lactancia, las principales alteraciones potenciales son del tipo de aparición de efectos adversos, aunque también pueden producirse alteraciones funcionales al actuar los fármacos sobre órganos no totalmente desarrollados. La clasificación más aceptada respecto al uso de medicamentos durante la gestación es la publicada por la Food and Drug Administration , que clasifica los distintos fármacos atendiendo principalmente a los riesgos, pero valorando también los beneficios.
- En el caso de la lactancia materna, utilizar preferentemente fármacos de vida media corta y realizar la toma justo antes o después de dar el pecho. En caso de precisar fármacos de vida media larga, administrarlos antes del sueño largo del niño La presencia de fiebre, dolor o inflamación, secundarios a un problema intercurrente (p. ej., infección respiratoria, traumatismo, etc.), tienen una incidencia similar durante el embarazo y la lactancia que en el resto de las etapas de la vida. Antes de pautar ningún medicamento para controlar un episodio de dolor, debe tenerse en cuenta que en múltiples ocasiones el cuadro puede verse aliviado con medidas no farmacológicas, como la fisioterapia, sin necesidad de tener que recurrir a la utilización de fármacos. El paracetamol es considerado el fármaco de elección de este grupo por tratarse del principio activo sobre el que existe una amplia experiencia de utilización y ser uno de los más seguros dentro del grupo , aunque hay que tener en cuenta que cuando es utilizado a dosis elevadas y en tratamientos prolongados puede llegar a producir alteraciones en la función renal del feto. En las últimas semanas del embarazo, y debido a su acción inhibitoria de las prostaglandinas, pueden provocar diversas complicaciones, como disminución de la contractilidad uterina, prolongación de la gestación y de la duración del parto, aumento de la hemorragia posparto o cierre precoz del ductus, por lo que no se aconseja su utilización durante el último trimestre de gestación. Pese a su amplia utilización, existen escasos datos respecto a la seguridad o no de la utilización de pirazolonas, por lo que su empleo debe realizarse con precaución tanto durante la gestación como durante el período de lactancia. En el abordaje de pacientes con cuadro de migraña están contraindicados los ergotamínicos, tanto en el embarazo como en la lactancia, y tampoco se aconseja la utilización de triptanes por carecer de suficiente información. Enfocándonos en las patologías, la infección del tracto urinario representa la principal indicación de tratamiento antibiótico durante la gestación. Asimismo, hay que recordar que existencias evidencias que avalan la necesidad de tratar, a diferencia de otros grupos de población, la presencia de bacteriuria asintomática durante la gestación porque existe un riesgo elevado de evolución a pielonefritis en caso de permitir su curso natural sin realizar tratamiento farmacológico. No existen datos de la existencia de complicaciones teratogénicas por la administración de vacunas durante el período gestacional. Pese a ello, las distintas publicaciones al respecto aconsejan ser prudentes en cuanto a su utilización y, en base a esta prudencia, no administrar vacunas durante el primer trimestre. La vacuna antigripal debería administrarse a toda gestante cuando el período epidemiológico de gripe coincida con el segundo o tercer trimestre de gestación. La utilización del resto de las vacunas se realizará teniendo en cuenta
situaciones individualizadas, valorándose en cada caso de forma conjunta los beneficios, y los riesgos que suponga su administración. Las vacunas de gérmenes muertos o inactivados y las integradas por toxoides, polisacáridos o subunidades proteicas pueden ser administradas durante la gestación de forma relativamente segura, si bien no se aconseja su administración los primeros 3 meses. Pese a este paso de anticuerpos de la madre al recién nacido, no es necesario modificar el calendario vacunal infantil en caso de lactancia materna, ya que ésta apenas interfiere la respuesta inmunológica a las vacunas. Los antidepresivos inhibidores de la monoaminooxidasa no deben utilizarse por el mayor riesgo de malformaciones y por el riesgo de aparición de crisis hipertensivas. Las sales de litio están igualmente contraindicadas por el riesgo de alteraciones cardiovasculares fetales. Cuando las medidas no farmacológicas no son eficaces en el control de las náuseas o los vómitos que con frecuencia aparecen en los primeros meses de gestación, está indicado el tratamiento farmacológico, ya que los riesgos derivados de dicho tratamiento son inferiores a las posibles alteraciones hidroelectroliticas derivadas del cuadro. La aparición de estreñimiento es un cuadro frecuente y generalmente con carácter progresivo a lo largo de la gestación, pudiendo tener un origen multicausal. Tampoco debe aconsejarse la utilización de enemas salinos, parafínicos o detergentes ni de fármacos estimuladores de la motilidad intestinal. La presencia de pirosis y/o dispepsia, de frecuencia e intensidad generalmente crecientes según avanza el embarazo, debe tratarse inicialmente, al igual que los otros síntomas anteriormente comentados, con medidas no farmacológicas. Los antiácidos son considerados, en general, la primera opción farmacológica, ya que se trata de fármacos relativamente seguros, aunque algunos autores no recomiendan su empleo en los primeros meses del embarazo. Los antihistamínicos H2 son fármacos seguros y pueden emplearse tanto durante la gestación como en el período de
En ocasiones existe la necesidad de modificar la administración de psicofármacos utilizados con anterioridad por no ser recomendable su empleo durante el embarazo, y estos cambios terapéuticos pueden suponer la desestabilización de cuadros previamente controlados. Respecto a las benzodiazepinas, grupo farmacológico ampliamente utilizado en el abordaje de la ansiedad y del insomnio, su empleo debe limitarse al máximo durante la gestación por el riesgo potencial de aparición de malformaciones, principalmente cardiovasculares y urogenitales, y la presencia de depresión respiratoria y síndrome de abstinencia en el recién nacido (por dichos motivos su uso debe estar especialmente limitado durante el primer y tercer trimestres de la gestación). Entre las distintas benzodiazepinas, el principio activo sobre el que existe mayor experiencia es el diazepam, por lo que podría ser de elección en caso de no poder prescindir de su utilización. Por fortuna, existen fármacos que pueden ser buenas alternativas al empleo de benzodiazepinas; entre estas alternativas se encuentran medicamentos como el zolpidem o la buspirona, o el uso de algún antihistamínico del tipo la difenhidramina. Los antidepresivos tricíclicos atraviesan la barrera placentaria, y existen indicios de que pueden ocasionar alteraciones en el feto (principalmente malformaciones craneofaciales y en extremidades) o en el recién nacido. Actualmente se utilizan más los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina, siendo la fluoxetina el principio activo más documentado y, dada su relativa seguridad, puede ser fármaco de elección en caso de precisar del empleo de un antidepresivo. Los antidepresivos inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAO) no deben utilizarse por el mayor riesgo de malformaciones (existen datos de malformaciones en
animales) y por el riesgo de aparición de crisis hipertensivas.
Los diuréticos, aunque potencialmente utilizarse, no son fármacos de elección por el riesgo de aparición de alteraciones hidroelectrolíticas. Además, no es aconsejable su empleo en la hipertensión arterial inducida por el embarazo. Los procesos de tipo alérgico, como la rinoconjuntivitis polínica, la urticaria o el asma bronquial, son cuadros frecuentes y por tanto no es inusual encontrarse con una mujer gestante o en período de lactancia que presente alguno estos procesos. En general todos los fármacos empleados para el control del cuadro asmáticos pueden ser empleados a lo largo de la gestación. siendo preferible utilizar, siempre que las condiciones de control lo permitan, fármacos por vía inhalada. Dichos fármacos también pueden emplearse en el período de lactancia. Tanto en la diabetes preexistente como en la diabetes gestacional el control farmacológico, cuando no es suficiente con medidas no farmacológicas, debe realizarse con insulina. Los cuadros de alteración de la función tiroidea acontecen con relativa frecuencia como procesos intercurrentes a lo largo del embarazo o la lactancia. Respecto a este tratamiento, también debe tenerse presente que usualmente hay que ajustar la dosificación durante el tiempo de embarazo, siendo habitual la necesidad de aumentos de la dosis durante dicho período. En aproximadamente un tercio de las gestantes puede suspenderse en la segunda mitad del embarazo debido a que se produce una disminución de la actividad del proceso. Una reciente revisión Cochrane recomienda realizar, siempre que sea posible, tratamiento con un solo medicamento, a la menor dosis eficaz y con control frecuente de los niveles del fármaco. Así mismo se aconseja asociar la administración de un folato para contrarrestar su efecto negativo. Su eliminación por la leche materna es escasa y pueden ser empleados en el período de lactancia. La ingesta de hierro en cualquiera de sus formas en mujeres gestantes que no presentan anemia únicamente ha demostrado, según los estudios publicados, disminución en el número de mujeres que presentan cuadro anémico
grave ulterior, sin aportar ningún otro beneficio adicional ni en la mujer ni en el feto, por lo que no se considera su indicación como tratamiento preventivo en toda mujer gestante. Otras sales de hierro pueden ser utilizadas también con seguridad. En caso de deficiencia comprobada del mismo, el ácido fólico puede emplease con seguridad tanto en el embarazo como en el período de lactancia , siendo preferible esta fórmula sobre la de sus derivados. Las vitaminas de más amplio uso integradas en el complejo vitamínico B pueden emplearse con seguridad tanto a lo largo del embarazo como en la lactancia siempre que se utilicen a dosis no elevadas .Su administración durante la gestación está catalogada en la categoría C y como categoría B en el período de lactancia. FARMACOLOGÍA DEL PACIENTE PEDIÁTRICO La ciencia llamada farmacología pediátrica estudia los fármacos usados en estas poblaciones etarias, donde se observan diferencias importantes con los adultos en la farmacocinética (FC) y la farmacodinamia (FD). Otros problemas habituales de la pediatría son el uso de formulaciones no aptas para niños, la falta de evidencia científica en cuanto a eficacia/seguridad para muchos medicamentos, el uso de medicamentos no aprobados por autoridades regulatorias y la influencia de otras patologías sobre el comportamiento FC. Estas condicionantes hacen que encontrar la dosis óptima de un medicamento en un niño, sea un reto en muchas terapias. Es fundamental conocer el comportamiento de los medicamentos en un organismo en constante desarrollo y maduración para lograr una terapéutica efectiva, segura y racional. Algunas herramientas como la farmacovigilancia y el monitoreo terapéutico de fármacos podrían ayudar a optimizar terapias en este escenario de incertidumbre. A pesar de los avances en farmacología pediátrica ocurridos en los últimos años los niños siguen siendo huérfanos terapéuticos, esto debido al constante desarrollo del organismo a través de las edades pediátricas impacta en la disposición de los fármacos. Estos eventos están relacionado con los cambios en la composición del cuerpo y la función de los órganos más importantes en el metabolismo y la excreción Durante la primera década de vida, estos cambios son
Distribución: Luego de que el fármaco ingresa a la sangre, una parte se une a proteínas y el resto circula en forma libre, esta última fracción es la que llega al sitio de acción donde producirá el efecto farmacológico. Metabolismo: Los fármacos para ser eliminados del organismo deben ser transformados en compuestos más polares e hidrosolubles, los que llamamos metabolitos. Aunque este proceso puede ocurrir en una diversidad de tejidos, la mayor parte de las biotransformaciones se producen en el hígado. Excreción: Los fármacos deben ser eliminados del organismo, siendo el principal órgano excretor el riñón. En los procesos de eliminación de medicamentos juega un rol clave la filtración del medicamento a través del glomérulo, y los procesos que ocurren en el túbulo: reabsorcion y secreción. La maduración de la función renal es un proceso dinámico que comienza durante la organogénesis fetal y se completa en la infancia. La taza de filtración glomerular y el flujo sanguíneo renal son más bajos en el recién nacido en comparación a niños más grandes, y alcanzan los valores del adulto entre los 6 meses y el año de vida. Por esta razón, la capacidad de eliminación renal de medicamentos, que está relacionada con la capacidad de filtración glomerular, va estar afectada en neonatos, sobre todo en los prematuros. Los procesos de secreción tubular también podrían estar inmaduros y normalizarse recién al año de vida. Claramente los pacientes pediátricos son distintos a los adultos, en su comportamiento farmacocinético y farmacodinámico, lo que determina que encontrar la dosis exacta de un medicamento en un niño sea un reto, actuar que es complicado aún más por la presencia de covariables adicionales que alteran aún más la respuesta. A la espera de que la investigación científica promueva que varios medicamentos utilizados en pediatría no tengan la condición Off-Label, es necesario utilizar herramientas como el uso de TDM o farmacovigilancia; y conocer las diferencias farmacológicas entre niños de los adultos para buscar una terapia efectiva y segura. Uso de medicamentos en el adulto mayor La polifarmacia se ha tornado tan importante en la salud del paciente AM que la geriatría como subespecilidad médica, la define, junto a la iatrogenia a fármacos, como uno de los grandes síndromes geriátricos, probablemente porque la polifarmacia como entidad clínica se comporta como un simulador de enfermedad, generando síntomas sugerentes de cualquier estado patológico. Los AM se han constituido en los grandes consumidores de medicamentos, ya sea porque los necesitan por las pluripatologías que padecen o bien por automedicación, pero en cualquiera de los casos se exponen a un riesgo aumentado de hospitalizaciones, pérdida de funcionalidad, mayor frecuencia de caídas, mayor consumo de servicios de salud, entre otros.
5 o más consultas anuales a los servicios de atención primaria también han sido identificados como factores de riesgo para presentar polifarmacia. Sin embargo, la evidencia es mucho más contundente al señalar la edad avanzada como un factor de riesgo. Debido a la multiplicidad de síntomas y/o trastornos, los AM frecuentemente se ven expuestos a la utilización de polifarmacia (≥5 medicamentos), en complejos esquemas de dosificación y que además, pueden ser de alto costo. En el anciano, su mayor riesgo es que produzcan efectos deletéreos, puesto que los cambios fisiológicos asociados al envejecimiento, modifican las propiedades farmacocinéticas y farmacodiná micas.
. Asimismo, todos los antecedentes indican que balancear el riesgo de la polifarmacia con la subutilización de medicamentos apropiados, es un desafío importan- te al definir la terapia para un paciente AM. Las reacciones adversas a medicamentos en pacientes AM ambulatorios y en residencias fluctúan entre el 2, y 50%(10), con claras consecuencias clínicas, económicas, humanísticas y para el sistema de salud, que pueden determinar el uso de medicamentos adicionales, discapacidad, disminución de la calidad de vida y de la funcionalidad, hospitalización o muerte. La polifarmacia en los AM origina pobre adherencia al tratamiento, mayor riesgo de efectos adversos, interacciones entre fármacos, aumento del riesgo de hospitalización y de errores de medicación, entre otros problemas. La prescripción de MPI y la polifarmacia son una causa principal de efectos adversos en AM, aumentando la morbilidad, mortalidad y la utilización de recursos en salud. Por lo tanto, sería necesario hacer intervenciones para mejorar el uso seguro de los medicamentos en el AM, disminuyendo su número cuando sea posible e incrementando los regímenes adecuados. La respuesta al tratamiento en las personas de edad avanzada puede variar considerablemente con respecto a las personas jóvenes. Estos cambios son atribuibles a numerosos factores, tales como alteraciones en la absorción, en la capacidad para metabolizar fármacos, en el comportamiento de los receptores o por interacciones con otros medicamentos. Los procesos farmacocinéticos que más se alteran con el envejecimiento son la distribución y eliminación (metabolismo y excreción). Debido a la hipoalbuminemia frecuente en los AM, muchos medicamentos que se unen a ella, aumentan su fracción libre (fenitoína, salici- latos, digoxina, warfarina, etc.) con el consiguiente riesgo de toxicidad. El efecto de la edad en el metabolismo se debe principalmente a los cambios ocurridos a nivel hepático, en este sentido, a medida que avanza la edad, las reacciones enzimáticas de Fase I disminuyen más que las de Fase II y por lo tanto, aquellos medicamentos que requieren de reacciones de Fase I, verán
podrían perjudicar el éxito de una terapia específica. Los hipoglicemiantes también se metabolizan por Fase I y por lo tanto, ven afectada su metabolización, disminuye la excreción renal de metabolitos, con el riesgo de acumulación e hipoglicemia. La hipoglicemia se asocia principalmente con los agentes seretagogos de insulina, más que con los insulinosensibilizadores (metfomina), meglitinidas (nateglinida, repaglinide), tiazolidenedionas (rosiglitazona, pioglitazona) e inhibidores de la α-glucosidasa (acarbosa), aunque existen reportes de hipoglicemia en AM que reciben metformina, asociado a una mala utilización del medicamento. Analgésicos antiinflamatorios no esferoidales (AINEs) En el anciano, existen diferencias en la percepción y respuesta al dolor, así, por ejemplo, las personas AM poseen una respuesta reducida al dolor moderado, pero mayor sensibilidad al dolor severo. Éstos inhiben la enzima ciclooxigenasa y de esta forma interfieren en la conversión de ácido araquidónico a prostaglandinas, prostaciclinas y tromboxano. Siendo el dolor un síntoma muy frecuente en los ancianos, la selección del medicamento debe tener siempre presente los efectos secundarios potenciales y los cambios farmacocinéticos y farmacodinámicos asociados al envejecimiento. El uso de opiodes, a pesar de lo que se cree, es una buena opción en los AM; sin embargo, su efectividad, facilidad de dosificación y perfil de seguridad puede perderse si no se hace una buena selección y titulación del paciente, logrando con ello comprometer la funcionalidad del anciano innecesariamente. Como puede verse, la prescripción de medicamentos en el paciente anciano tiene una serie de consideraciones a tener presente al momento de indicar uno u otro fármaco. El paciente AM, debe ser enfrentado desde una perspectiva especial y no como una mera extrapolación del paciente adulto, la evidencia así lo indica.
FÁRMACOS EN INSUFICIENCIA RENAL Y _HEPÁTICA El riñón es el responsable del mantenimiento del equilibrio hidrosalino normal, la regulación del equilibrio ácido-base y la eliminación de sustancias endógenas y exógenas, entre ellas los fármacos. Teniendo en cuenta que la mayoría de los fármacos y sus metabolitos son eliminados por el riñón, el deterioro de la función renal determina cambios importantes en la farmacocinética y farmacodinamia de numerosos fármacos. La insuficiencia renal altera la absorción de algunos fármacos, reduciendo la biodisponibilidad de furosemida y pindolol y aumentando la de propranolol, dihidrocodeína y dextropropoxifeno. Así, la acidez del estómago en pacientes urémicos puede estar aumentada. Además, situaciones como la deshidratación o la hipo- potasemia que pueden darse en la insuficiencia renal, alteran la perfusión tisular y la motilidad intestinal y por tanto la absorción de determinados fármacos. Los fármacos se distribuyen por el organismo de una manera heterogénea; aquéllos que se unen fuertemente a proteínas o que son hidrosolubles tienden a permanecer en el líquido extracelular y, en consecuencia, su volumen de distribución es bajo. En cambio, los fármacos liposolubles penetran bien en los tejidos y los volúmenes de distribución son elevados. La IR altera con frecuencia:
- el volumen de distribución del fármaco.
- las concentraciones de electrolitos y ácido úrico y por tanto el pH sanguíneo (una dosis estándar provoca un mayor nivel plasmático y mayor intensidad de efecto en un paciente urémico en comparación con una persona sin insuficiencia renal). Generalmente, se asume que la insuficiencia renal solo afecta al aclaramiento de fármacos que se eliminan por vía renal. Sin embargo, existen datos que demuestran cierta influencia de la insuficiencia renal en el aclaramiento de fármacos que se eliminan preferentemente por metabolismo hepático. Esto se ha achacado a la reducción de la actividad de las enzimas microsomales hepáticas y a la disminución de la actividad enzimática hepática total, que ha sido observada en animales con insuficiencia renal. El riñón es capaz de metabolizar algunos péptidos, particularmente insulina, hasta el punto de que en condiciones normales puede ser responsable de la biotransformación del 50% o más de la insulina, lo que obliga a disminuir la dosis de insulina en la medida en que se deteriora la función renal. El riñón elimina la mayoría de los medicamentos, incluyendo los metabolizados por el hígado. Todos ellos se modifican en la IR de manera proporcional a su gravedad. Disminuciones sucesivas en el aclaramiento producen aumentos no lineales de la t 4. El ajuste posológico se puede realizar de varias formas pero, en general, en fármacos con un estrecho margen terapéutico se aconseja el ajuste posológico basado directamente en los niveles plasmáticos. En el segundo supuesto para realizar el ajuste poso- lógico es
unos pacientes a otros y puede afectar a la masa hepática, a las funciones biosintéticas y biotransformadoras, al flujo sanguíneo hepático y a las concentraciones de albúmina y bilirrubina, factores todos ellos que influyen en la farmacocinética de los fármacos metabolizados. La función hepática fluctúa considerablemente con el tiempo, y en las hepatopatías crónicas confluyen otros factores, tales como la desnutrición, la ingesta alcohólica, o las interacciones con otros fármacos. El hígado constituye una primera barrera detoxificante en el paso de fármacos a la circulación sistémica, ejerciendo lo que conocemos como efecto de primer paso para un número importante de fármacos, especialmente aquéllos con una alta extracción. Algunos fármacos que presentan un aumento muy importante de la biodisponibilidad son lidocaína, meperidina, propranolol, labetalol o verapamilo. El volumen de distribución en estos casos, especialmente de los fármacos muy unidos a proteínas puede aumentar de manera importante, lo que conllevará un incremento de la vida media del fármaco, el tiempo para alcanzar el equilibrio estacionario y, por tanto, la posible acumulación del fármaco. Igualmente, en casos de hiperbilirrubinemia puede existir desplazamiento de la unión a proteínas, pudiendo tener especial relevancia clínica en fármacos con alta unión a proteínas y cuando la capacidad metabólica es baja, lo cual es frecuente en pacientes con hiperbilirrubinemia y enfermedad hepática crónica. Los fármacos que se eliminan previo metabolismo hepático se pueden clasificar en dos grupos: fármacos con alta y baja tasa de extracción hepática. El aclaramiento de fármacos con alta tasa de extracción hepática se verá más afectado por cambios en el flujo hepático que por los otros determinantes de la eliminación hepática. Normas prácticas de dosificación de fármacos en pacientes con Insuficiencia Hepática:
- Los fármacos con fenómeno de primer paso importan- te (fármacos de administración oral y con alta extracción hepática) y los fármacos muy unidos a proteínas van a ser aquellos en los que existe más riesgo de alte- ración farmacocinética y en los que es muy probable la necesidad de modificar la dosis.
- Se recomienda ser cauto en la administración de fármacos metabolizados por el hígado; iniciar el tratamiento a dosis bajas y ajustar después según la respuesta del paciente o utilizar la monitorización de niveles plasmáticos de fármacos en los casos en que sea posible, vigilando siempre la posible aparición de eventos adversos.
UTILIZACION DE FARMACOS EN INSUFICIENCIA RENAL Los pacientes con enfermedad renal tienen una mayor incidencia de reacciones adversas, en las que se reduce la capacidad de eliminación renal. En estos casos, con riñones normales, las dosis habituales son bien toleradas. El peligro de causar manifestaciones tóxicas es aterrador porque a veces se confunden con el cuadro multisintomático de desarrollar hiperazotemia. Los problemas que plantea la acumulación de fármacos no solo afectan a los pacientes con enfermedad renal declarada que se encuentran en las etapas finales de su condición: la insuficiencia renal. Puede ocurrir en pacientes en tratamiento a largo plazo y personas con enfermedad renal geriátrica o vascular, de hecho subclínica, en las que también se reduce la excreción de fármacos con estrechos límites terapéuticos (cardíacas, etc.). En pacientes con enfermedad renal, teniendo en cuenta la disminución de la tasa de filtración glomerular, pero también teniendo en cuenta el resto de modificaciones que aparecen, por ejemplo:
- Mayor sensibilidad a ciertos fármacos, incluso si su eliminación es correcta.
- Ciertos medicamentos son menos efectivos en pacientes con insuficiencia renal.
- Mala tolerancia a los efectos adversos. Como veremos más adelante, la vida media de un fármaco eliminado principalmente por los riñones es inversamente proporcional a la filtración glomerular. Para ello, todos los pacientes con enfermedad renal con esta clase tipo de fármacos se debe evaluar su función renal. Para determinar la capacidad de filtración glomerular se necesita: a) Creatinina plasmática o creatinemia (normal = 0.8 mg/mL). b) Aclaramiento de creatinina (normal = 120-170 mL/minuto). Por debajo de esas cifras nos encontraremos ante una insuficiencia renal; así -El aclaramiento de creatinina £ 70 mL/minuto = insuficiencia renal ligera. -El aclaramiento de creatinina £ 30 mL/minuto = insuficiencia renal moderada. -El aclaramiento de creatinina £ 15 mL/minuto = insuficiencia renal grave. Cabe mencionar que las formulas antes mencionadas no aplican en personas con obesidad o adelgazamiento extremo, embarazos, edemas importantes En la práctica, el principal parámetro farmacocinético a tener en cuenta es la alteración en la excreción renal de fármacos. La
