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Rehabilitación en pacientes post-COVID-
Rehabilitation in post-COVID-19 patients La pandemia por SARS-CoV-2, ha tenido un gran impacto sanitario y socioeconómico, alcanzando a la fecha 224 millones de infectados y 4,6 millones de personas fallecidas en todo el mundo. Además, ha traído consigo un gran número de pacientes con secuelas cardiorrespiratorias, músculo-esquelé- ticas y psicológicas post-COVID-19, que requieren rehabilitación. No tenemos conocimiento que una pandemia por un virus respiratorio dejara tal número de pacientes secuelados. En este contexto, los profesionales de la rehabilitación adquieren un papel protagónico para identificar a estos pacientes y restaurar la funcionalidad y la independencia en sus actividades cotidianas. También, nos ha obligado a innovar en cómo realizar la rehabilitación en tiempos de restricción por la pandemia. Durante este periodo la Comisión de Rehabilitación Respiratoria de la Sociedad Chilena de Enfer- medades Respiratorias (SER) ha continuado trabajando activamente y realizado varias actividades educativas sobre rehabilitación post COVID-19, entre las que se cuentan: webinars, cápsulas educati- vas de ejercicios y las 28as^ Jornadas de Invierno, las primeras en modo virtual (23 y 24 de julio, 2021) titulada “Rehabilitación en pacientes COVID-19”. Esta actividad académica tuvo invitados nacionales e internacionales y constituye una importante oportunidad para dar a conocer lo que estamos realizan- do en Chile y en otros países para rehabilitar a los pacientes con secuelas post-COVID-19. En esta editorial presentamos una síntesis de los aspectos que consideramos más destacables de las exposiciones realizadas en estas jornadas. La clave en la patogénesis de la infección por SARS-CoV-2 es el receptor de la enzima convertidora de angiotensina 2, donde se une al virus, el cual se encuentra distribuido en el organismo de forma amplia^1. Las principales complicaciones por COVID-19 son las respiratorias, renales y cardiovascula- res. En lo respiratorio lo más frecuente es la neumonía, la insuficiencia respiratoria aguda y el SDRA. La infección por SARS-CoV-2 también induce una disfunción endotelial lo que determina un estado pro-trombótico que conduce a la oclusión y formación de microtrombos en pacientes con COVID- y a una mayor frecuencia de tromboembolismo pulmonar2,3. Post Covid-19, aproximadamente el 72% de los pacientes adultos informan de al menos un síntoma a los 60 días o más después del diagnóstico. Los síntomas más frecuentes fueron: disnea, fatiga y des ó rdenes del sueño^4. En cuanto al impacto en la función respiratoria post-COVID, Wu y cols. realizaron un estudio prospectivo en pacientes COVID- que no requirieron ventilación mecánica y no tenían comorbilidades ni h á bito tabáquico. A los 3 meses la DLCO < 80%, CVF < 80% y disnea mMRC ≥ 1 se encontró en el 55%, 23% y 81% de los pacientes respectivamente, y a los 12 meses este deterioro disminuyó a 33%, 11% y 5%, respectivamente^5. El análisis multivariado de este estudio reportó que el sexo femenino es un factor de riesgo asociado con DLCO bajo a los 12 meses (OR 8,61; IC95% 2,83-26,3; p = 0,0002). Otros factores como la edad, las enfermedades crónicas no transmisibles, el tabaquismo y los determinantes socio-económicos que implican un mayor riesgo de hospitalización y nivel de gravedad, tienen un importante papel en el desarrollo de secuelas post alta. Con respecto a las imágenes secuelares del parénquima pulmonar, So y cols.^6 realizaron una revisión sistemática y metaanálisis de la literatura y encontraron que el 55,7% de los casos presentaban ano - malías residuales y las más frecuentes fueron: opacidad en vidrio esmerilado (44%), banda parenqui- matosas o franjas fibrosas (34%), distorsión broncovascular o bronquiectasias (23,7%), engrosamiento de la pleura adyacente (19,9%), engrosamiento intersticial o engrosamiento del tabique interlobulillar (11,1%) y consolidación (8,8%). En cuanto al compromiso y secuelas músculo-esqueléticas por COVID-19, los problemas más im- portantes son tres: 1) debilidad muscular; 2) lesiones de nervio periférico y 3) dolor que puede hacerse
EDITORIAL
Rev Chil Enferm Respir 2021; 37: 192-
Rev Chil Enferm Respir 2021; 37: 192-196 193 REHABILITACIÓN EN COVID-19. crónico. La debilidad muscular en pacientes críticos con COVID-19, pueden alcanzar el 27% al alta hospitalaria y como factores de riesgo se encuentran la hospitalización con estadía prolongada que conlleva inmovilización, reposo en cama e inactividad, ventilación mecánica prolongada, mayor uso de corticoides, agentes bloqueadores neuromusculares y sedantes utilizados en el paciente crítico7,8. Todo lo cual ocasiona reducción de la masa muscular, disminución de la fuerza muscular, alteración de la fibra muscular, remodelación del tejido muscular, deterioro de la contracción muscular y miopatía^8. En cuanto a las lesiones de nervio periférico, se pueden generar por compresión en posición prono y tam- bién compresión por hematomas. Además, el COVID-19 se ha asociado con lesión muscular, polineu- ropatía desmielinizante inflamatoria aguda y un estado hiperinflamatorio e hipercoagulante inducido por el virus, lo que aumenta la vulnerabilidad de los nervios periféricos. También hay comorbilidades como la diabetes mellitus y la obesidad que son factores de riesgo para lesión de nervio periférico^9. Los nervios afectados con más frecuencia son los nervios aular, radial, ciático y el tronco inferior del plexo braquial. Si bien estas lesiones tienen un buen pronóstico a largo plazo, determinan importantes limitaciones en las actividades de la vida diaria, generando mayor carga de discapacidad. En cuanto al dolor crónico relacionado a la UCI se define como aquel dolor que se mantiene por más de 3 meses después del alta de UCI y tiene varias causales que lo ocasionan. Sin embargo, un factor de riesgo constante para el desarrollo del dolor crónico es la aparición de dolor agudo en UCI^10. El Long COVID o COVID prolongado se presenta en el 10 a 15% de los pacientes que han pre - sentado infección por SARS-CoV-2. Las guías británicas NICE la definen como síntomas y signos que continúan o se desarrollan después del COVID-19 agudo, es decir, después de las 4 semanas y no son explicados por un diagnóstico alternativo^11. Las personas experimentan una amplia gama de síntomas fluctuantes y multisistémicos que se deben reconocer tales como: cansancio y fatiga “paralizante”, disnea, tos que no desaparece, dolores musculares, problemas de audición y de la vista, cefalea, pér- dida del olfato y gusto, ansiedad, confusión mental y muchos otros, síntomas que pueden ir cediendo y rotando. Hasta ahora, no hay forma de predecir a quien le irá mejor al iniciar la rehabilitación. En el protocolo de rehabilitación de la fundación neumológica colombiana, en primer lugar, clasifi - can a los pacientes en: 1) secuelas COVID leves y 2) secuelas COVID moderadas-graves. Los pacien- tes clasificados con secuelas COVID leve (ninguna o mínimas secuelas), corresponden al 70% de los casos que se atienden en ese centro. Ellos presentan tos y síntomas respiratorios leves intermitentes, disnea mMRC 0-1, sin intolerancia al ejercicio, sin insuficiencia respiratoria y no utilizan oxígeno, no desaturan con el ejercicio, no hay comorbilidades activas, sin infiltrados o infiltrados en progresiva resolución que no sugieran fibrosis pulmonar. En ellos se realiza una rehabilitación no convencional que incluye entrenamiento, educación y apoyo psicológico. La modalidad es virtual en 80 a 100% y presencial 0 al 20% de los casos. El programa dura 1 mes con sesiones individuales y/o grupales de 1 hora de duración 3 a 4 veces a la semana con un total de 18 sesiones. El protocolo es individualizado y variable según evolución. En cambio, los pacientes con secuelas moderados-graves (con secuelas o condición comórbida) corresponden al 30% de los casos y son pacientes que tenían una enfermedad respiratoria crónica previo al COVID-19, cursan con tos y síntomas respiratorios persistente, disnea mMRC 3-4, insuficiencia respiratoria hipoxémica o desaturación en reposo, usan oxigenoterapia, presentan comorbilidades, pero que no impiden el ejercicio, presentan posible enfermedad intersticial o fibrosis o infiltrados radiológicos persistente. En ellos se realiza un protocolo rehabilitación clásica, el cual es muy estricto por la gravedad. Este incluye entrenamiento, educación, apoyo nutricional y psicológico. La modalidad es presencial en 70% y virtual en el 30%, con una duración de 3 meses, sesiones de 2 horas de duración, 3 veces por semana, con un total 40 sesiones. Aun no se cuentan con resultados de este protocolo. La experiencia nacional en rehabilitación post-COVID fue presentada en estas jornadas profesio- nales de la rehabilitación, dejando en evidencia que tanto en COVID-19 agudo como en síndrome post-COVID el equipo de rehabilitación debe ser multidisciplinario. Así, se evidencia un importante papel de la Terapia Ocupacional, desde el paciente en la UCI, realizando intervenciones integrales para disminuir las secuelas cognitivas mediante estimulaciones polisensoriales e interacción con la familia, y luego enlazando con la rehabilitación que hace el kinesiólogo desde la UCI hasta su alta para luego continuar su proceso de recuperación en la atención primaria. El manejo de la nutrición es relevante en el paciente hospitalizado como en el ambulatorio, sobre todo en pacientes que se diag-
El PIMS (acrónimo en ingles de Pediatric Inflamatory Multisistemic Syndrome) se presenta después de 4 semanas de haber tenido contacto con el virus^18_. En Chile, este síndrome inflamatorio multisis_ - témico se presenta en el 0,1% de los casos pediátricos positivos a COVID-19. Se caracteriza por un cuadro de fiebre, conjuntivitis, exantema de la piel, eritema de la mucosa oral, adenopatías, dolor abdominal, diarrea, vómitos y shock. Hasta en el 18% puede tener compromiso de las arterias coro- narias. El manejo consiste en hospitalización, la mayoría en UCI, uso de gamaglobulina endovenosa y/o corticoides sistémico y ácido acetilsalicílico si presenta un fenotipo similar a la enfermedad de Kawasaki. La evolución es favorable en el 98 a 99% de los casos^19. Dr. Francisco Arancibia Hernández Coordinador 28asJornadas de Invierno 2021. Coordinador Comisión Infecciones de la Sociedad Chilena de Enfermedades Respiratorias. Jefe de Servicio de Medicina Respiratoria, Instituto Nacional de Tórax. Clínica Santa María. Vicepresidente Asociación Latinoamericana de Tórax. Email: fearancibia@gmail.com Klga. Carola Valencia Severino Coordinadora 28asJornadas de Invierno 2021. Coordinadora Comisión Rehabilitación Respiratoria de la Sociedad Chilena de Enfermedades Respiratorias. Email: valitastombi@gmail.com REHABILITACIÓN EN COVID-19. Referencias bibliográficas 1.- GHEBLAWI M, WANG K, VIVEIROS A, NGUYEN Q, ZHONG JC, TURNER AJ, et al Angiotensin- Converting Enzyme 2: SARS-CoV-2 Receptor and Regulator of the Renin-Angiotensin System. Circulation Research. 2020; 126: 1457-75. 2.- OSUCHOWSKI MF, WINKLER MS, SKIRECKI T, CAJANDER S, SHANKAR-HARI M, LACHMANN G, et al The COVID-19 puzzle: deciphering pathophy- siology and phenotypes of a new disease entity. Lancet Respir Med. 2021; 9 (6): 622-42. 3.- ACKERMANN M, VERLEDEN SE, KUEHNEL M, HAVERICH A, WELTE T, LAENGER F, et al. Pulmonary Vascular Endothelialitis, Thrombosis, and Angiogenesis in Covid-19. N Engl J Med. 2020; 383 (2): 120-8. 4.- NASSERIE T, HITTLE M, GOODMAN SN. As- sessment of the Frequency and Variety of Persistent Symptoms Among Patients With COVID-19: A Sys- tematic Review. JAMA Network Open. 2021; 4 (5): e2111417. 5.- WU X, LIU X, ZHOU Y, YU H, LI R, ZHAN Q, et al. 3-month, 6-month, 9-month, and 12-month respira- tory outcomes in patients following COVID-19-related hospitalisation: a prospective study. Lancet Respir Med. 2021; 9 (7): 747-54. 6.- SO M, KABATA H, FUKUNAGA K, TAKAGI H, KUNO T. Radiological and functional lung sequelae of COVID-19: a systematic review and meta-analysis. BMC Pulm Med 2021; 21: 97. 7.- VAN AERDE N, VAN DEN BERGHE G, WILMER A, GOSSELINK R, HERMANS G. Intensive care unit acquired muscle weakness in COVID-19 patients. Intensive Care Medicine 2020; 46: 2083-5. 8.- SAGARRA-ROMERO L, VIÑAS-BARROS A. CO- VID-19: Short and Long-Term Effects of Hospitaliza- tion on Muscular Weakness in the Elderly. Int J Environ Res Public Health. 2020; 17(23): 8715. 9.- MALIK GR, WOLFE AR, SORIANO R, RYDBERG L, WOLFE LF, DESHMUKH S, et al. Injury-prone: peripheral nerve injuries associated with prone positio- ning for COVID-19-related acute respiratory distress syndrome. Br J Anaesth. 2020; 125 (6): e478-80. 10.- KEMP HI, CORNER E, COLVIN LA. Chronic pain after COVID-19: implications for rehabilitation. Br J Anaesth. 2020; 125 (4): 436-40. 11.- COVID-19 rapid guideline: managing the long-term effects of COVID-19 (NG188).Disponible en: https:// www.nice.org.uk/guidance/ng 12.- Informe epidemiológico N|27, enfermedad por SARS- CoV-2 (COVID-19), Minsal Junio 2020. Disponible en: https://www.minsal.cl/wp-content/uploads/2020/06/ informe_epi_27_RA.pdf. 13.- VINER RM, MYTTON OT, BONELL C, MELEN- DEZ-TORRES GJ, WARD J, HUDSON L, et al. Sus- ceptibility to SARS-CoV-2 Infection Among Children and Adolescents Compared With Adults: A Systematic Review and Meta-analysis. JAMA Pediatr. 2021; 175 (2): 143-56. 14.- BUNYAVANICH S, DO A, VICENCIO A. Nasal Gene Expression of Angiotensin-Converting Enzyme 2 in Children and Adults. JAMA. 2020; 323 (23): 2427-9. 15.- YONKER LM, NEILAN AM, BARTSCH Y, PATEL Rev Chil Enferm Respir 2021; 37: 192-
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