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I. INTRODUCCION.-
En el examen general de orina de rutina o urianalisis, la presencia de leucocitos y su recuento es uno de los parámetros indicativos para la identificación de orinas normales y patológicas.
En los últimos años se han evaluado y desarrollado métodos para determinar la pre- sencia de leucocitos como ser el uso de las tiras reactivas que indican la presencia de leucocitos en orinas de manera más rápida.
La comparación de los valores de leucocitos detectados con la tira reactiva y encon- trados en el sedimento urinario pretende contribuir a la interpretación adecuada, de los procesos infecciosos desde la perspectiva clínica y laboratorial, evitando los sesgos que en la actualidad se presentan con las referencias establecidas por los fabricantes de tiras reactivas, de forma que se pueda validar los valores de leucocitos en el con- texto de la realidad de los pacientes que demandan atención medica en la Clínica de la Caja Petrolera de Salud Regional La Paz.
· De allí que el presente trabajo constituye un estudio de valiosa importancia en la contrastación de la referencia teórica en tira reactiva y examen microscópico de se- dimento urinario a la realidad concreta del diagnostico en la determinación de ori- nas normales y orinas que presentan procesos infecciosos, de esta manera contri- buirá a una correcta valoración de pacientes que cursan con procesos inflamatorios de demanda creciente en la atención medica.
· Las infecciones de tracto urinario (ITU) son una de las patologías de mayor frecuen- cia después del resfrío común y representan una de las infecciones más importan- tes en razón a su creciente incidencia y prevalencia a partir del primer día de vida.
Al igual que en el pasado, el diagnóstico moderno de la orina por medio de tiras reacti- vas es de gran valor en nuestro sistema de cuidado de salud.
Como procedimiento económico de detección, las pruebas de orina son el punto de partida para el diagnóstico de enfermedades del riñón y de las vías urinarias y ayudan a reconocer los desórdenes metabólicos.
Junto con la microscopía del sedimento urinario, la determinación del estado de la orina con tiras reactivas continúa siendo de vital importancia en los laboratorios de Análisis Clínicos.
1.1 Historia
En muchas culturas, la orina era considerada como un líquido místico ya sea para curar heridas, como remedio para fortalecer la resistencia del cuerpo o como la base para reconocer enfermedades, por ejemplo para diagnóstico. Aún así, ha sido un largo trayecto para el desarrollo de las tiras reactivas u otros agentes avanzados, actualmen- te existe la urinoterapia.
1.2 Inicios en el Siglo II
Hace mucho tiempo, en el siglo II D.C. Claudius Galenus formuló la teoría de los flui- dos corporales elementales o patología humoral, en la cual reunió el conocimiento médico de varias sectas separadas en un sistema completo. Los puntos de la enferme- dad no se encontrarían en órganos sólidos sino en los cuatro humores o fluidos corpo- rales: sangre, bilis amarilla, bilis negra y flema. Por lo tanto, las enfermedades podían verse en la orina también. Esta doctrina dominó el pensamiento médico hasta el siglo XVI, cuando Paracelsus comenzó a investigar la orina con métodos de alquimia. El pensamiento astrológico de esa época prohibió que sus ideas tuvieran aceptación co- mo precursoras del urianálisis médico-químico^1
A fines del siglo XVIII, algunos médicos que estaban interesados en la química se pre- ocuparon una vez más de los problemas del urianálisis y sus usos en el ejercicio de la medicina.
Aunque el principio básico de secar los reactivos cambió poco durante ese tiempo, los años 30 vieron grandes adelantos en el diagnóstico de orina. Además de confiabilidad y desempeño crecientes junto con facilidad progresiva en el manejo, este período vio la introducción de nombres tan extravagantes como "Albutest,"" Glycurette," o "Sanguicit."
Las investigaciones del urianálisis se estancaron durante la Segunda Guerra Mundial, ya que no era de particular relevancia para la guerra. Sin embargo, en los 1950, Lilly y Ames lanzaron sus tiras reactivas "Testape" y "Clinistix", las cuales abrieron una nueva era de tiras reactivas para la orina, tal como las conocemos actualmente.
Comenzando con la prueba Combur, Boehringer Mannheim ha delimitado e influencia- do considerablemente el desarrollo posterior de las tiras reactivas para orina desde la época de los sesenta. Actualmente Roche Diagnostics es un productor líder de tiras reactivas para orina en el mercado mundial.
Hasta que se llego al uso de una tira especial (tira reactiva) para descubrir una enzima llamada leucocito esterasa en la orina .Gracias a la reacción que produce esta enzima se detecta la presencia de leucocitos en orina, por medio de una reacción colorimétrica donde el reactivo vira de incoloro a purpura por la presencia de leucocitos en orina.* (pag.32).
II. JUSTIFICACION
En la práctica clínica actualmente con frecuencia creciente en estos últimos años se viene utilizando las tiras reactivas en todo examen general de orina.
El análisis de orina es imprescindible y el recuento leucocitario es un dato valioso, ya que un recuento leucocitario elevado se presenta en casi todas las enfermedades rena- les, pudiendo provenir de cualquier punto de vías urinarias. Particularmente en patolog- ías altamente prevalentes en nuestro medio como son las patologías de vías urinarias, esta prueba contribuye a establecer un diagnostico. Considerando el número elevado de pacientes que asisten a la consulta para realizar un examen general de orina es ne- cesario utilizar métodos más rápidos que los usuales.
Se considera población en riesgo a los adultos mayores, en especial las mujeres por- que están más propensas a las infecciones urinarias. Muchas mujeres pueden rela- cionar la aparición de la cistitis con las relaciones sexuales, otra causa frecuente de infecciones urinarias repetidas en mujeres tiene que ver con la mala higiene de los ba- ños públicos, pero no por el hecho de que en ellos se adquieran las infecciones sino porque muchas mujeres prefieren aguantar horas y horas sin efectuar una micción. El retraso de la micción es precisamente una de las causas frecuentes de infección urina- ria repetida y otro factor el arrastre de gérmenes desde el recto a la uretra 4.
Este tipo de infecciones adquiere mucha importancia también durante el embarazo ya que es uno de los factores pre disponentes de estas infecciones, los problemas renales en niños se asocia a cicatrices e insuficiencia renal, por lo que se estima que de un to- tal de pacientes urópatas, el 30.4% correspondieron al sexo masculino y el 69.6% al femenino, considerando diferentes grupos etareos, vemos que las pruebas de exáme- nes urinarios coadyuvan a un diagnostico final y que usan como parte del examen quí- mico las tiras reactivas de orina por lo que estas requieren necesariamente tener esta- blecidos los patrones comparativos que servirán para dar mayor confiabilidad a los re- sultados y establecer un control de calidad interno, en el laboratorio.
III. MARCO TEORICO
En su trabajo cotidiano las células producen una serie de productos de desecho (dióxi- do de carbono, productos del catabolismo de las proteínas, lípidos y de los ácidos nu- cleicos, toxinas bacterianas, etc.) que deben ser eliminados del organismo, Existen órganos que cumplen con esta función como ser el aparato urinario.
3.1 Anatomía del aparato urinario
El aparato urinario normal está compuesto por dos riñones, dos uréteres, una vejiga y una uretra. El tracto urinario es esencialmente igual en el hombre que en la mujer, ex- cepto por lo que se refiere a la uretra.
3.1.1 El riñón y su estructura
El riñón es un órgano par, cada uno mide aproximadamente de 12 a 13 cm. de longitud según y unos 6 cm. de anchura, se aprecian en él dos áreas bien diferenciadas: la cor- teza, de color rojizo y situada en la periferie, y la médula, de color marrón y localizada más internamente. En la médula hay estructuras en forma de cono invertido, llamadas pirámides de Malpighi, cuyos vértices, las papilas renales, se orientan hacia el centro del riñón. Los conductos papilares que discurren por ellas terminan en unas estructu- ras, llamadas cálices menores, que se reúnen en los cálices mayores y estos desem- bocan en una cavidad llamada pelvis renal.
El tejido renal está cubierto por la cápsula renal y por la fascia de Gerota, que es de tal consistencia que es capaz de contener las extravasaciones sanguíneas y de orina, así como los procesos supurativos. Los vasos sanguíneos, los linfáticos y los nervios pene- tran en cada riñón a nivel de su zona media por el hilio. Detrás de los vasos sanguíne- os pelvis renales con el uréter abandonan el riñón. La sangre es suministrada por me- dio de la arteria renal que normalmente es única y que se ramifica en pequeños vasos que irrigan los diferentes lóbulos del riñón. ( Anexo 1)
3.1.2 La nefrona
Su función principal es la de filtrar la sangre se encuentran en un número de aproxi- madamente 1.200.000 unidades en cada riñón, está compuesta por un corpúsculo re- nal en el que se filtra liquido y un túbulo renal al que pasa el liquido filtrado. 5 ( Anexo 2)
3.1.3 Capsula de Bowman
Tiene una disposición similar a la de un puño ( glomérulo) introducido en un globo laxo ( capsula de Bowman ) de forma que el puño esta recubierto por dos capas de globo con espacio entre ellas. Debido a que existen redes capilares los glomérulos también forman parte del aparato cardio vascular. La sangre entra en el glomérulo a través de una arteriola aferente y sale a través de una arteriola eferente.
La pared externa o capa parietal, de la capsula de Bowman esta separada de la pared interna, conocida como capa visceral por el espacio capsular. Como la sangre fluye a través de los capilares glomerulares, el agua y muchos solutos y se filtran desde el plasma sanguíneo hasta el espacio capsular. Las proteínas plasmáticas de alto peso molecular y los elementos formes de la sangre normalmente no se filtran.
3.1.4 Glomérulo
Es una estructura compuesta por un ovillo de capilares originados a partir de la arterio- la aferente que tras formar varios lobulillos se reúnen nuevamente para formar la arte- riola eferente. Ambas entran y salen respectivamente por el polo vascular del gloméru- lo. La pared de estos capilares está constituida de dentro a fuera de la luz, por la célula endotelial la membrana basal y recubierto por una cubierta esférica corpúsculo renal que actúa como recipiente del filtrado del plasma y que da origen en el polo opuesto al vascular al túbulo proximal de la célula epitelial. A través de esta pared se filtra la san- gre que pasa por el interior de los capilares para formar la orina primitiva.
3.1.6 Uréteres
Son conductos largos que nacen a nivel de la pelvis renal la función es de transportar la orina que se ha formado desde el riñón hasta la vejiga, tiene una pared dividida en 3 capas una zona la más externa es de tejido conjuntivo una zona media de tejido mus- cular liso formada por fibras musculares de sentido longitudinal y fibras en anillo la capa más interna mucosa.
Los uréteres desembocan en la cara inferior de la vejiga en una zona que se llama tri- gonovesical, esta desembocadura es muy importante porque en condiciones normales impide que la orina pueda sufrir un retroceso. En algunas condiciones patológicas en las que haya receso se puede producir una nefritis
3.1.7 Vejiga
Es un órgano muscular hueco y elástico, cuando está llena la vejiga tiene forma de glo- bo y se sitúa en la zona de la pelvis, su base es más o menos triangular, tiene 3 vérti- ces por eso se le llama trigonovesical. En los dos vértices posteriores es donde des- embocan los uréteres, y el vértice anterior es donde arranca la uretra. La pared de esta vejiga tiene 3 zonas, una de naturaleza sedosa, la más externa, recubierta por perito- neo, es la capa que envuelve los órganos que están bajo el diafragma, una parte de la vejiga está recubierta de peritoneo y una parte no, una parte interna es de naturaleza mucosa, la que está en contacto con la orina. Hay una parte media de naturaleza mus- cular que se llama músculo detrusor de la vejiga. La función de la vejiga es almacenar la orina, cuando se llena se puede vaciar.
Órgano muscular hueco y elástico, cuando está llena la vejiga tiene forma de globo y se sitúa en la zona de la pelvis, su base es más o menos triangular, tiene 3 vértices por eso se le llama trigonovesical. En los dos vértices posteriores es donde desembocan los uréteres, y el vértice anterior es donde arranca la uretra. En la parte interna es de de naturaleza mucosa está en contacto con la orina.
La función de la vejiga es almacenar la orina, para cuando se llene poderla vaciar. (Anexo 5)
3.1.8 Uretra
La uretra es un pequeño conducto que se origina en el suelo de la vejiga urinaria y que desemboca en el exterior del cuerpo. En las mujeres esta situada directamente poste- rior a la sínfisis púbica y frente a la pared anterior de la vagina. Su diámetro en estado no dilatado es de unos 6 mm, y su longitud de unos 3.8 cm. La uretra femenina tiene una dirección oblicua inferior y anterior. La abertura de la uretra al exterior, el orificio uretral externo esta localizado entre el clítoris y la abertura vaginal.
En los varones la uretra mide unos 20 cm de longitud. Justamente debajo de la vejiga urinaria cruza en vertical a través de la glándula prostática ( uretra prostática), atraviesa el diafragma urogenital ( uretra membranosa) y finalmente el pene ( uretra esponjosa) siguiendo un trayecto curvo en este orden.^5
3.2 FISIOLOGIA DE LA FORMACION DE LA ORINA
La parte más importante del trabajo del aparato urinario la realizan las nefronas. Las
otras partes son fundamentalmente vías de transito y áreas de almacenamiento. Las
nefronas realizan tres funciones importantes:
· Controlan la concentración y el volumen de la sangre eliminando cantidades determinadas de agua y solutos, · regulan el ph sanguíneo, · eliminan productos de desecho tóxicos de la sangre.
Para realizar estas actividades, las nefronas extraen muchas sustancias de la sangre,
devuelven las necesarias para el organismo y excretan (eliminan) el resto. El liquido
a la circulación sanguínea por reabsorción en los túbulos renales, de forma que solo de
1 a 2 litros se excretan en orina. En una persona sana, el filtrado contiene todas las
sustancias presentes en la sangre excepto los elementos formes y la mayoría de las
proteínas, que son demasiado grandes para atravesar las membranas endotelio capsu-
lares.
Varias características estructurales de los corpúsculos renales aumentan su capacidad
de filtración de sangre.
- Los capilares glomerulares son largos y presentan una gran área de superficie para la filtración.
- El filtro (membrana endoteliocapsular) es poroso y delgado. La membrana endo- teliocapsuloar es muy delgada (0.1 um) y porosa. Los capilares del resto del cuerpo. Aunque las fenestraciones (poros) generalmente no limitan el paso de solutos, la membrana basal y las hendiduras de filtración solo permiten el paso de algunas moléculas más pequeñas. Así, el agua, las vitaminas, los aminoáci- dos, las proteínas de pequeño tamaño, los productos de desecho nitrogenados y los iones pasan fácilmente al espacio capsular.
- La presión sanguínea capilar es elevada. La arteriola eferente tiene un diámetro menor que la arteriola aferente, por lo que existe una elevada resistencia al flujo de salida de sangre del glomérulo. Dé ésta forma, la presión sanguínea es ma- yor en los capilares glomerulares que en los capilares del resto del cuerpo. Una presión más elevada indica una filtración.^5
3.2.2 Reabsorción Tubular
Cuando el filtrado recorre los túbulos renales, cerca del ñ99 %se reabsorbe (vuelve a la
sangre).Por consiguiente, solo un 1 % del filtrado es eliminado del cuerpo como ori-
na(unos 1.5 litros al día).El movimiento de agua y solutos de nuevo hacia la sangre de
un capilar peritubular o vaso recto recibe el nombre de reabsorción tubular. Los solutos
reabsorbidos por procesos activos y pasivos son entre otros, la glucosa, los aminoáci-
dos, la urea e iones tales como Na,K,Ca,Cl-,HCO3-,HPO4-.La reabsorción de agua se
produce por el proceso pasivo de osmosis., Las proteínas de pequeño tamaño filtradas
también son reabsorbidas generalmente por el proceso de pinocitosis.
Las células epiteliales dispuestas a lo largo del túbulo renal realizan la reabsorción tu-
bular. Los túbulos contorneados proximales, donde las células epiteliales presentan
muchas microvellosidades que aumentan el área de superficie parra la reabsorción,
llevan a cabo la mayor parte de este proceso. Las porciones mas distales de la nefro-
na son responsables de ajustar los procesos de reabsorción para mantener el equilibrio
homeostasico .La reabsorción tubular devuelve nutrientes al organismo. Los productos
de desecho tales como la urea solo se reabsorben de forma parcial. 5
3.2.3 Secreción Tubular
El tercer proceso que interviene en la formación de orina es la secreción tubular. Mien-
tras que la reabsorción tubular devuelve sustancias del filtrado a la sangre, la secreción
tubular extrae sustancias de la sangre y las añade al filtrado. Estas sustancias secreta-
das son iones de potasio (K), iones de hidrogeno (H),iones de Amonio (NH4), creatinina
· Escherichia coli origina el 90% de la infecciones agudas en personas sin riesgo. Proteus y Klebsiella los aislados con mas frecuencia en personas con litiasis. · Enterobacter · Serratia y Pseudomona Entre los gram positivos: Stphylococcus saprophyticus · Streptococcus agalactiae · Enterococos: Indica infección mixta o patología urinaria orgánica. · Staphylococcus aureus: Ante su presencia debe descartarse la vía hematógena si el paciente no es portador de sonda urinaria 9.
Circunstancias que influyen facilitando su aparición:
· Actividad Sexual · Embarazo · Reflujo vesicouretral
A continuación se presenta una clasificación de los distintos tipos de infección urinaria:
3.3 .1 Infecciones urinarias complicadas
Consideramos que estamos ante una infección urinaria complicada en presencia de infección urinaria y además:
· Embarazo · Diabetes · Inmunosupresión · Manipulación urológica reciente · Síntomas de más de una semana de duración
Infección recurrente: Se considera infección recurrente cuando hay más de 3 episodios por año debemos diferenciar entre recaída y reinfección.
Recaída: Suele estar causada por el mismo germen y se produce dentro de las dos semanas siguientes a la finalización del tratamiento.
Reinfección: Suele estar producida por un germen de una cepa distinta a la que causó el primer episodio, ocurre dos semanas después de haber acabado el tratamiento. En este caso el tratamiento a seguir debe ser dirigido necesariamente por un urocultivo y antibiograma para tratar de manera efectiva.
3.3.2 Factores que favorecen las infecciones recurrentes:
- Algunas mujeres tienen en su células vaginales y uroepiteliales un mayor núme- ro de E. coli adheridos 12.
- Situaciones que alteran la flora normal de la vagina (menopausia, uso de esper- micidas),
- Factores mecánicos (coito), así como la presencia de prolapso uterino, rectocele o cistocele, que provocarían una obstrucción al flujo de orina y un aumento del residuo postimiccional.
- La presencia de vejiga neurógena
3.4. Cistitis
Puede tener distintas causas. La causa más frecuente de cistitis es la infección por bacterias gram negativas, destacando entre todas la Escherichia coli.
Para que un germen produzca cistitis primero debe colonizar la orina de la vejiga (bac- teriuria) y posteriormente producir una respuesta inflamatoria en la mucosa vesical.
A esta forma de cistitis se le denomina cistitis bacteriana aguda. Afecta a personas de todas las edades, aunque sobre todo a mujeres en edad fértil o a ancianos de ambos sexos.
cultivos de orina estas técnicas tienen una sensibilidad de 95 a 98% y un valor pre- dictivo negativo superior a 99% en presencia de bacteriuria >100.000ufc/ ml, con re- cuentos inferiores la sensibilidad disminuye a un 60-80 %. Aunque se ha recomendado que se debe realizar cultivo de orina y antibiograma an- te cualquier paciente con sospecha de ITU; si se trata de una mujer con una cistitis no complicada es más práctico y eficiente recomendar tratamiento empírico tras con- firmar la presencia de piuria. Sin embargo el cultivo debe realizarse cuando hay du- das sobre el diagnóstico, si hay sospecha de infección de tracto urinario superior, en las infecciones recidivantes y en las infecciones complicadas.
En la historia clínica se hará especial hincapié en aspectos tales como episodios previos de infección urinaria, enfermedad renal preexistente, presencia de catéter urinario, embarazo, enfermedades o condiciones que predispongan a un aumento de la frecuencia o gravedad de una infección urinaria (diabetes, inmunosupresión, en- fermedad neurológica, trasplante renal) y en el caso de varones, patologías prostáti- cas conocidas o sospechosas.
3.6 FORMAS DE RECOLECCION DE ORINA
La recogida de una muestra de orina válida (no contaminada) es determinante para efectuar un diagnóstico adecuado de la infección urinaria. La orina puede obtenerse de tres formas:
- Por micción espontánea (porción media del chorro); es la técnica habitual, si bien está sujeta a un mayor riesgo de contaminación dada la presencia de bacterias en la uretra distal y áreas periuretrales.
- Mediante punción suprapúbica, técnica empleada fundamentalmente en la pobla- ción pediátrica obviamente está exenta de riesgo de contaminación.
- Mediante cateterización, que puede ser requerida en pacientes que son incapa- ces de colaborar por alteración del estado mental o control esfinteriano.
3.7 Factores de riesgo para las infecciones del tracto urinario
3.7.1 Anatomía del aparato urinario femenino
En general, el riesgo más elevado en mujeres se debe principalmente a la longitud cor- ta de la uretra y la vecindad con región peri anal.
3.7.2 Actividad sexual
· El compartimiento sexual más activo puede aumentar el riesgo de infecciones por transmisión sexual como las Chlamydias trachomatis, Gonorrea , o del virus Herpes simple. Estos agentes pueden provocar uretritis.
· Mujeres que mantienen relaciones sexuales por primera vez o que tienen una actividad sexual intensa o frecuente tras un período de abstinencia corren el riesgo de sufrir un trastorno llamado cistitis de la luna de miel^1. · Un aumento repentino en la frecuencia de relaciones sexuales supone un riesgo significativo de ITU, especialmente si se emplea un diafragma. · Los preservativos no lubricados pueden lesionar el tejido vaginal y hacerlo sus- ceptibles a infecciones. · Los espermicidas aumentan el riesgo de infecciones del aparato urinario.
3.7.3 Cambios tras la menopausia
Las mujeres son especialmente propensas a las ITU y a la recurrencia de éstas tras la menopausia: Los niveles de lactobacilos (organismos protectores) disminuyen tras la menopausia (posiblemente debido a un descenso de estrógenos).
