I. HOJA DE REFERENCIA
DATOS DE PACIENTE
NOMBRE DEL PACIENTE :_______________________________________________________
FECHA DE NAC.
DIA
DOMICILIO
FOLIO AFILIACIÓN IMSS
LOCALIDAD
MUNICIPIO ESTADO
TELÉFONO No. DE EXPEDIENTE:
DATOS DE UNIDAD QUE REFIERE
LOCALIDAD :
UNIDAD A LA QUE SE REFIERE:
DOMICILIO:
NOMBRE Y CARGO DE QUIEN ACEPTA LA REFERENCIA:
FECHA Y HORA DE LA CITA PROGRAMADA: DÍA MES
AUXILIARES DE DIAGNÓSTICO PRACTICADOS (TIPO, RESULTADO, FECHA)
SIGNOS VITALES
TENSIÓN ARTERIAL
TEMPERATURA FRECUENCIA RESPIRATORIA FRECUENCIA CARDIACA PULSO
mmHg. °C x' x' x'
DIAGNÓSTICO(S) DE ENVÍO
EMPRESA QUE
REFIERE:
RESUMEN CLÍNICO (ANOTAR LOS PRINCIPALES DATOS DEL INTERROGATORIO Y EXPLORACION FÍSICA, QUE CONSIDERE RELEVANTES PARA EL DIAGNÓSTICO DE ENVIO)
