Radiografía del carpo: técnica y signos radiológicos de luxación - Prof. Bautista, Diapositivas de Radiología

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LECTURA SISTEMÁTICA DE

LAS RADIOGRAFÍAS DE

CARPO A TRAVÉS DE UN

SENCILLO CAMINO

PEDAGÓGICO.

Juan Bautista López Martín

1

, Carla Fuster Such

1

María Del Mar Iglesias González

1

, Diego Melgares

De Aguilar

1

, María Del Carmen Alcántara Zafra

1

María Victoria Redondo Carazo

1

, Laura Abenza

Oliva

2

, María Francisca Cegarra Navarro

1 1

Hospital General Universitario Reina Sofía, Murcia;

2

Fundación Hospital de Cieza, Cieza.

La anatomía de las estructuras de la muñeca es una

realidad muy compleja de aprender y de reconocer en una

radiografía, particularmente en la proyección lateral. Además, son

varias las proyecciones del carpo que el radiólogo general debería

conocer, no sólo para ser capaz de interpretarlas adecuadamente,

sino también para saber qué proyección adicional podría serle de

utilidad. Revisaremos la lectura sistemática de estas las dos

proyecciones básicas del carpo comenzando por la identificación

de una correcta técnica para a continuación, a través de una

adecuada lectura sistemática, saber obtener toda la información

que la imagen nos muestra.

Para ello seguiremos los siguientes pasos:

1 º Conocer las posibles proyecciones de muñeca que hay y sus

indicaciones.

2 º De las dos proyecciones básicas, la anteroposterior y la lateral:

a. Revisar la técnica correcta.

b. Proponer una posible lectura sistemática. Todo ello

basándonos en radiografías y apoyados en imágenes 3 D de TC

obtenidas con Volume Rendering de las radiografías mostradas.

INTRODUCCIÓN

¿Cuántas proyecciones radiográficas hay para ver los huesos del carpo? RX PA* de la muñeca I RX lateral de la muñeca I RX oblicua anterior o semipronada* ( PA de 45º ) de la muñeca I †

• Disponemos también de dos proyecciones que son una variación de dos anteriores: la PA y la oblicua anterior con desviación cubital de la mano (la PA con desviación cubital puede verse en la imagen de la izquierda). En la imagen de la derecha observamos la proyección del túnel del carpo , útil para identificar fracturas del gancho del ganchoso [ 4 ] y del pisiforme [ 1 ], aunque también muestra claramente el tubérculo del escafoides y la cresta del trapecio [ 2 , 5 ]. RX oblicua posterior o semisupinada ( AP de 45º ) de la muñeca I † De una posición a la siguiente, la mano y la muñeca rotan externamente 45º [2]. Una proyección AP puede mostrar mejor los espacios articulares escafolunar y lunotriquetral [ 5 ]. Las fracturas de escafoides no desplazadas pueden verse mejor con proyecciones de aumento , oblicua semipronada 30 º , oblicua semipronada 60 º , oblicua alargada y proyección del puente carpiano [ 5 ]. Conocer las proyecciones básicas y opcionales con sus particularidades es esencial para saber si estamos valorando adecuadamente el motivo del estudio con las proyecciones realizadas. † Tomada de Clark´s. Positioning in Radiography. Hodder Arnold 2005. Págs. 42 y 44.

La técnica radiológica, ¿es correcta en esta RX frontal de la muñeca izquierda? RX frontal, ¿PA o AP? En la PA (antebrazo en pronación) la estiloides cubital se ve de perfil ( remarcado en color verde ). En la AP (antebrazo en supinación) la estiloides cubital se superpone a la porción central del cúbito distal ( línea roja ) [ 5 ]. Muñeca ¿en posición neutra? Podemos fijarnos en dos aspectos:

• El eje largo del III metacarpiano es coaxial con el del radio distal [ 1 ] ( línea amarilla ).
• La mitad o más del semilunar debe estar en contacto con la superficie articular radial distal ( línea roja en la imagen inferior) [ 5 ]. Debe incluir , como toda RX de muñeca: [ 2 ] Los 2/3 proximales de los metacarpianos → El carpo → Y el 1/3 distal del radio y cúbito →

La técnica radiológica, ¿es correcta en esta RX lateral de la muñeca derecha? (2/2) [6] Otros consideran que debe cumplirse el criterio scaphopisocapitate (escafoides- pisiforme-grande) según el cual:

• la cortical ventral del hueso pisiforme (color naranja)
• debe estar entre la cortical ventral del polo distal del escafoides (color verde azulado)
• y la cortical ventral del cabeza del hueso grande (color azul oscuro). En este caso en el que el que la cortical ventral del hueso pisiforme (color naranja) cae entre medias de las corticales ventrales del polo distal del escafoides (color verde azulado) y la cabeza del hueso grande (color azul oscuro), la técnica es EXCELENTE. Cuando la cortical ventral del hueso pisiforme está fuera de estos bordes ( líneas rojas discontinuas ), la alineación lateral es INACEPTABLE. Sería también ACEPTABLE si la cortical ventral del hueso pisiforme cayese más anterior o posterior ( líneas naranjas discontinuas ) pero siempre entre las corticales ventrales del escafoides y el hueso grande.

En la RX LATERAL, ¿cómo saber qué hueso es cada uno? 1 º De los 8 huesos del carpo, podemos comenzar identificando fácilmente los huesos que articulan el radio con el I metacarpiano: el ESCAFOIDES y el TRAPECIO. Luego los dos huesos que sobresalen en la RX lateral para conectar el radio con el I metacarpiano (señalados con flechas verde el trapecio , verde azulado el escafoides ), son los dos que acabamos de decir: el escafoides en contacto con el radio y el trapecio en contacto con el I metacarpiano. Los mostramos en la parte inferior junto con la reconstrucción en 3 D ( volumen rendering ) remarcando el escafoides color verde azulado. Partiendo de la RX frontal del carpo, haremos 4 consideraciones para reconocerlos rápida y certeramente. Fijándonos en la disposición de los huesos del carpo en la RX frontal podemos aproximarnos a deducir cómo estarán en la lateral. Reconocer en la RX lateral el pisiforme, escafoides, hueso grande y el semilunar para valorar la técnica, como acabamos de ver, y también los ángulos capitolunar y escafolunar, como luego veremos, parece muy difícil, pero no lo es.

En la RX LATERAL, ¿cómo saber qué hueso es cada uno? 3 º Volvemos a la RX frontal del carpo: ¿qué hueso de la 2 ª fila del carpo se articula en mayor medida con el semilunar (señalado su borde más craneal o distal en rojo )? El hueso grande (señalado su borde más caudal o proximal en azul oscuro ). 4 º Así mismo, es también el hueso grande el que tiene el borde más craneal o distal de todos (señalado su borde más craneal o distal en azul oscuro ), pues se articula con el III metacarpiano.

En la RX LATERAL, ¿cómo saber qué hueso es cada uno? Por tanto, en la RX LATERAL, también:

• El hueso del carpo cuyo borde caudal o proximal es el más inferior es el semilunar.
• El hueso de la 2 ª fila del carpo con el que más se articula el semilunar es el hueso grande.
• El hueso de la 2 ª fila del carpo cuyo borde craneal o distal es el más superior es el hueso grande. Ayudándonos con una reconstrucción 3 D ( volumen rendering ) para identificarlos mejor, los mostramos a continuación sirviéndonos de las pistas dadas: Remarcamos de color verde el extremo proximal del III metacarpiano (que se articula con el hueso grande ), fácil de reconocer por ser el más distal de todos, como ya hemos dicho. Es la referencia para saber hasta dónde llega distalmente el hueso grande.

¿Qué incluye la lectura básica de cualquier

radiografía frontal de muñeca? (2/3)

El USPI ( ulnar styloid process index ) o índice de la apófisis estiloides cubital , que se calcula C-B/A, donde: [ 7 ]

• A es el diámetro transversal de la cabeza cubital
• B es el grado de varianza cubital
• C la longitud de la apófisis estiloides cubital. Valor > 0 , 28 en el contexto de dolor cubital sugiere un síndrome de impactación estilopiramidal. Así mismo, una apófisis estiloides cubital (C) > 6 mm también lo sugiere.

¿Qué incluye la lectura básica de cualquier

radiografía frontal de muñeca? (3/3)

- Los arcos o líneas del carpo o de Gilula* ( líneas azules discontinuas ), que de proximal a distal son [ 1 , 3 , 5 ]: El arco I se traza a través de la superficie proximal del escafoides, semilunar y piramidal. El arco II por la superficie distal de los mismos huesos. El arco III a través de la superficie proximal del grande y el ganchoso. En la situación normal son aproximadamente paralelos , sin interrupción y los espacios interóseos son casi iguales en tamaño. La interrupción de estos arcos o la superposición anormal de los huesos adyacentes en la proyección AP comúnmente indica subluxación o luxación del carpo [ 5 ]. - La almohadilla grasa del escafoides ( elipse negra entre la base del I meta, el trapecio y el radio) es una colección triangular o lineal de grasa que está limitada por los tendones del abductor del músculo largo y el extensor del músculo corto y por el ligamento colateral radial. Este plano de grasa se ve en la RX PA como una franja lucente que se extiende desde la estiloides radial hasta el trapecio y casi paralela a la cara radial del escafoides. Las fracturas del escafoides, la estiloides radial y el primer metacarpiano a menudo provocan el desplazamiento u obliteración de esta franja grasa [ 5 ]. - El espacio escafolunar *, entre el escafoides ( en verde ) y el semilunar ( en rojo ) es el mismo que el ancho entre pares de los otros huesos del carpo. Se mide en el centro de la articulación escafolunar. Suele ser ≤ 2 mm y cuando la distancia interósea escafolunar supera los 4 mm, es casi seguro que sea anormal [ 3 , 5 ].

¿Qué incluye la lectura básica de cualquier

radiografía lateral de muñeca? (2/4)

La ALMOHADILLA GRASA DEL PRONADOR CUADRADO se encuentra entre el músculo pronador cuadrado y las vainas del tendón volar. Se ve en la radiografía lateral de la muñeca como una lucencia lineal o en forma de media luna justo anterior al radio distal y al cúbito (flecha blancas). Las fracturas que involucran el radio distal o el cúbito a menudo muestran desplazamiento volar, desenfoque, irregularidad u obliteración de este plano graso [ 5 ].

¿Qué incluye la lectura básica de cualquier

radiografía lateral de muñeca? (3/4)

Para facilitar la localización de los huesos mostramos imágenes en 3D. ÁNGULO CAPITOLUNAR. En posición neutral, los ejes longitudinales a través del III metacarpiano , el hueso grande , el semilunar y el radio caen todos en la misma línea. Esta situación ideal es realmente poco común, pero en la mayoría de los casos los ejes están dentro de los 10 ° de esta línea. El eje del radio se construye como una línea paralela al centro del eje radial. El eje del semilunar ( línea roja ) se puede dibujar a través de los puntos medios de sus superficies articulares proximales y distales. El eje del hueso grande ( línea azul ) se dibuja a través de los centros de su cabeza y su superficie articular distal. Los ejes del radio, semilunar y hueso grande deben superponerse, con 0 a 30 ° se describe como el ángulo capitolunar en pacientes normales [ 9 ]. Es necesaria una vista lateral neutral aceptable para evaluar el ángulo capitolunar para no confundirnos con falsas apariencias de pseudodorsiflexión relativa del semilunar [ 3 ]. RX LAT muñeca D Misma vista lateral de la imagen 3D de la diapositiva anterior del III metacarpiano, grande ( azul ), semilunar ( rojo ) y radio de la muñeca D que la que hemos seccionado la estiloides radial. En este caso mide 19º

Signos radiológicos de la luxación del carpo

Conceptos previos: La luxación del carpo es un proceso secuencial Las lesiones perilunares ocurren en una secuencia. Los ligamentos alrededor del semilunar fallan en dirección radial a cubital; esto se llama inestabilidad perilunar progresiva. Comienza en la articulación escafolunar, luego continúa hacia las articulaciones lunocapitada y lunopiramidal, culminando en la luxación completa del semilunar. RX PA de la muñeca izquierda. ETAPA LUXACIÓN

ARTICUL.

afecta LIGAMENTOS lesionados I PERILUNAR Escafolunar Interóseo escafolunar (que permite la subluxación rotatoria del escafoides) y el radioescafocapitado. II Capitolunar Colateral radial. III Lunotriquetral Interóseo lunotriquetral, el radiolunato largo y el ulnotriquetral palmar. IV SEMILUNAR^ Radiocarpiano dorsal.

Signos radiológicos de la luxación del carpo

Conceptos previos: luxaciones puras del carpo o lesiones del arco menor del carpo (4 estadios o etapas) y fracturas-luxaciones perilunares o lesiones del arco mayor del carpo Repasamos conceptos: hay 2 FILAS del carpo, 3 LÍNEAS o ARCOS del carpo y lesiones del ARCO MENOR/MAYOR del carpo Y las lesiones del arco menor del carpo o luxaciones puras en sus 4 estadios o etapas ( línea roja continua ) y las lesiones del arco mayor del carpo o fracturas-luxaciones perilunares ( línea roja discontinua ). Las filas del carpo ( líneas verdes ), son dos, proximal y distal, y están formadas por los huesos del carpo. Las líneas o arcos del carpo o de Gilula ( líneas azules discontinuas ), ya explicadas previamente, son tres (I, II y III) de proximal a distal. Aquí vemos ilustrado cómo las lesiones del arco menor del carpo o luxaciones puras ( línea roja continua ) comenzarán aumentando el espacio escafolunar para a continuación alterar las líneas o arcos del carpo o de Gilula ( líneas azules discontinuas ).