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PSICOLOGÍA DE LA SALUD: ASPECTOS HISTÓRICOS Y CONCEPTUALES
Jorge A. Grau Abalo Edelsys Hernández Meléndez
(En: Hernández, E., Grau, J. (Comps) Psicología de la Salud: fundamentos y aplicaciones. Guadalajara: Centro Universitario en Ciencias de la Salud, 2005, 33-84)
Al despuntar el siglo XXI las características y el modo de desarrollar los conocimientos y las actividades en el ámbito de las Ciencias de la Salud han experimentado sustanciales cambios. El reconocimiento del modelo biopsicosocial tras la evolución del viejo modelo biomédico, la nueva conceptualización del proceso salud-enfermedad y el conocimiento creciente de factores psicosociales asociados a este proceso, la transición en los perfiles epidemiológicos, el desarrollo de los conceptos de calidad de vida y bienestar y su relevancia para las tareas de salud, el fracaso de los sistemas sanitarios por una concepción restrictiva y descontextualizadora de la salud, la caracterización de la atención primaria de salud como ámbito integral fundamental para muchas acciones, la relevancia de la incorporación del trabajo en equipo, son hechos que en las últimas décadas han condicionado la inclusión de las Ciencias Sociales en una nueva forma de pensar en salud. Cada día más se demandan nuevos profesionales que, por su formación, sean capaces de contribuir, desde la investigación hasta la propia práctica profesional, a la búsqueda de soluciones adecuadas para los nuevos retos y problemas en el sector salud.
La Psicología de la Salud, desde los años 70 de la pasada centuria, ha emergido como un campo que, de frente a estos desafíos, puede y debe aportar a la solución de muchos de los problemas de la salud pública contemporánea. Sin embargo, el surgimiento de la Psicología de la Salud no ha sido en el vacío, no se ha debido exclusivamente a la necesidad de contribuir con un conjunto de conocimientos teóricos a la formación integral de los nuevos profesionales de la salud; no surge sin más como resultado de estas demandas. Es también el resultado de multitud de hechos que han ocurrido a lo largo de la historia y que se interconectan entre sí, aparejados al desarrollo de otras disciplinas contribuyentes a la salud pública contemporánea, tales como la sociología y la antropología médicas, la epidemiología y la medicina preventiva.
Un intento de rastrear los orígenes de la Psicología de la Salud como disciplina particular, con determinado nivel de organización, estaría indisolublemente ligado a los esfuerzos por conceptualizarla, por definir su marco teórico y delimitarla de aportes similares. Por difícil que sea y por imperfecto que finalmente resulte, es obligado emprender estos intentos.
Los determinantes del surgimiento de la Psicología de la Salud
Es una tarea bien difícil establecer con precisión cuando se utilizó por primera vez el término “Psicología de la Salud”. Antes de abordar este asunto sería mucho más productivo analizar cuáles han sido los principales determinantes de la aparición de esta disciplina.
Como ha sido señalado por varios autores (Bloom, 1988; Friedman y DiMatteo, 1989; DiMatteo, 1990; Grau, Morales, Pérez Lovelle, 1990; León, Jarana, 1992; Grau, Martín, 1993; Grau, 1991, 1992, 1995a-b, 1996, 1997a-b-c; Morales, 1997, 1999; Simón, 1999;
Werner, 2000, y otros) el desarrollo de la Psicología de la Salud ha sido esencialmente el resultado natural de: a) las controversias con el modelo biomédico tradicional y sus limitaciones en la práctica actual en salud, b) el fracaso de los sistemas sanitarios por una concepción restrictiva y descontextualizadora de la salud y, c) la posibilidad de comprender como variables sociales y psicológicas (creencias, conductas, emociones, actitudes, apoyo social, etc.) mediatizan los problemas de salud, como factores desencadenantes, facilitadores o moduladores del proceso salud-enfermedad.
El viejo modelo biomédico ha ido cediendo lugar a un nuevo modelo biopsicosocial, que no restringe el diagnóstico de la enfermedad a la presencia de anormalidades bioquímicas e incorpora variables psicológicas y sociales en su etiología, que presta importancia a la habilidad del médico para comprender determinantes psicosociales y culturales de los síntomas y considera la influencia de las situaciones vitales en la salud, que destaca el papel de la relación médico-paciente en una comunicación de diálogo, no autoritaria, y refleja nuevos cambios en la preocupación sanitaria, desplazando la atención hacia las enfermedades crónicas y otras alteraciones (Holtzman et al, 1988; León, Jarana, 1992; Grau, 1987, 1992, 1995a, 1998, Simón, 1999, Godoy, 1999). Cada día se da más importancia al estrés emocional, a los estilos de vida y las variables ambientales en la determinación de la salud y la enfermedad, a pesar de que los gastos en la atención sanitaria se siguen concentrando en los factores biológicos y en el perfeccionamiento de la atención médica (Fernández del Valle, 1996; Weiss, 1982; Bloom, 1988; Winnet et al, 1989; MINSAP, 1987; Friedman y DiMatteo, 1989; Buela-Casal y Carrobles, 1996).
Por otra parte, el fenómeno de transición epidemiológica (predominio de enfermedades crónicas degenerativas, accidentes, suicidios, drogadicción, alcoholismo y efectos de la contaminación ambiental sobre las enfermedades infecto-contagiosas y por carencias nutricionales) ha ido cambiando las políticas y las perspectivas de salud, ya que no son suficientes las medidas sanitarias tradicionales y los avances tecnológicos para luchar contra sus determinantes. Ni siquiera el enfoque de riesgo, el desarrollo de programas locales de atención primaria y el perfeccionamiento de los recursos biomédicos serán plenamente efectivos, por sí solos, sin una nueva forma de pensamiento en salud que considere los factores psicosociales (Grau, 1998; Morales, 1997, 1999).
Los cuadros de morbimortalidad de países desarrollados, que se entremezclan cada vez más en los cuadros típicos de países en vías de desarrollo (especialmente en comunidades urbanas más o menos industrializadas o en determinados sectores poblacionales) están directamente asociados a estilos de vida, a los efectos del estrés y las emociones resultantes, a estilos de afrontamiento y patrones conductuales, a creencias y atribuciones, los cuales se constituyen en verdaderos agentes multiactuantes en la etiología de las hoy llamadas “enfermedades aprendidas”: daño cardiovascular y accidentes cerebro-vasculares, cáncer, diabetes, asma, afecciones reumáticas, etc. La rápida extensión del SIDA, de etiología viral, pero con expresiones similares al curso de cualquier enfermedad crónica, ha ido convirtiéndolo en un serio problema que obliga a ocuparse de sus condicionantes psicosociales. Los altos índices de violencia, de accidentes, de problemas relacionados con la salud reproductiva y materno-infantil, junto a enfermedades respiratorias e infecciones gastrointestinales que aquejan a los sectores socio-económicos más deprimidos, mantienen un reto creciente a la implementación más adecuada de los servicios de salud y tienen,
medicina, que el psicólogo no tiene que reducir su actividad a los problemas psicopatológicos, y que la Psicología puede suministrar concepciones propias sobre la salud y sus problemas. Ribes (1990) enfatiza la dimensión psicológica de la salud sobre la consideración de que, en última instancia, la prevención, la curación, la rehabilitación o el inicio de una enfermedad implican la participación del individuo actuando. Para Santacreu (1991) la salud es la resultante de relaciones o respuestas a corto y largo plazo, que son adaptativas, en el marco del estado actual de relaciones entre el organismo y el ambiente o ecosistema en el cual se desenvuelve. Godoy (1999) intenta la reformulación del concepto salud (a nivel comunitario e individual) considerando dos dimensiones: el balance o nivel de salud y el potencial de salud. El balance de salud sería el proceso o estado de equilibrio dinámico dado por dimensiones positivas (bienestar físico, psíquico y social) y negativas (ausencia de enfermedades, trastornos o síntomas o necesidades de todo tipo), con indicadores que podrían ser tan complejos como se quisiera (a nivel individual los juicios del sujeto o de los profesionales que lo evalúan, y a nivel comunitario, los indicadores subjetivos de bienestar o de ausencia de enfermedad, dado por informes epidemiológicos, índices de salubridad o de calidad de vida que pudieran establecerse). El potencial de salud se refiere a cualquier tipo de interacciones entre el sujeto y el medio para mantener el balance de salud y restablecerlo, sería como un requisito del balance de salud (a nivel individual: status nutricional, resistencia inmunológica, aptitud física, estabilidad emocional, conocimiento y actitudes sobre la salud, estilos de vida, estrategias de afrontamiento al estrés, etc., como variables protectoras, recursos de resistencia o competencias; a nivel de la comunidad se referiría a las características físicas y biológicas, condiciones nutritivas de vida, niveles de empleo, políticas de salud, inversión en promoción de salud, creencias y prácticas de salud, etc.). Desde esta perspectiva de Godoy, la salud quedaría definida como el proceso de relaciones dinámicas y bidireccionales entre dimensiones y competencias individuales (biopsicosociales) y características ambientales (biofísicas, sanitarias, socioeconómicas y culturales) cuyo resultado es un estado caracterizado por el equilibrio y el correspondiente bienestar biopsicosocial, siendo la enfermedad la pérdida momentánea o duradera de dicho equilibrio dinámico, acompañada de los correspondientes trastornos, síntomas, discapacidades, etc. Esta definición concuerda con el criterio de Pérez Alvarez (1991) al considerar que la salud y la enfermedad están multideterminadas, donde son importantes tanto las condiciones biomédicas de la vida como las condiciones biográficas del vivir. Tales concepciones de la salud (y de la enfermedad) subrayan aspectos importantes: a) la multidimensionalidad , que junto a los aspectos biomédicos, hay componentes personales, ambientales, sociales, culturales, económicos, políticos e institucionales, b) la salutogénesis , como perspectiva de legítima investigación en la búsqueda de modelos conceptuales de los procesos de sanar, mantenerse sanos y promover y acrecentar la salud, c) la consideración no sólo del estado o balance de salud, sino del potencial que puede haber en individuos y comunidades, d) la inoperante distinción entre salud física y mental , que es más histórica que real, y no considera que cualquier estado de salud es integral y cualquier enfermedad es psicosomática, e) que la salud no debe tener en cuenta sólo al sujeto, sino a la comunidad , en muchos aspectos la salud individual es tributaria de los aspectos ecológicos y comunitarios, f) la prioridad que deben tener las acciones de promoción y prevención , g) como objetivo de actuaciones encaminadas a mantenerla y acrecentarla, la salud no debe ser entendida como un bien en sí mi smo, sino como un medio para una mayor calidad de vida y para el incremento del
bienestar y ajuste personal y social. Resultan obvios los nexos de tales referencias conceptuales con los planteamientos hechos desde el marco de la Psicología de la Salud.
Como un determinante importante del avance o desarrollo de la Psicología de la Salud contemporánea, hay que referirse al papel que han jugado los Foros Mundiales de Salud, desde Alma Atá, en el desarrollo de concepciones que acercan a nuestra disciplina (Werner, 2002; Grau, 2003). En efecto, ellos han discutido los cambios de estrategias, nuevas formas de pensar y actuar en salud que consideren características del mundo de hoy (globalización y necesidad de desarrollo sostenido, preservación ambiental y de violencia social, calidad de vida, equidad social, desarrollo cultural y educativo), el desarrollo de acciones de multi- influencia, inter-dependencia, transdisciplinariedad y multisectorialidad, han subrayado las relaciones entre educación-salud-medio ambiente-calidad de vida, como propósitos sociales fundamentales, han ratificado la mayor prioridad a la promoción de salud, con focalización en grupos de alto riesgo y participación colectiva en la solución de los problemas de la población, y han considerado la atención que debe darse a los llamados problemas “emergentes” (derivados del envejecimiento poblacional, el embarazo precoz, el alcoholismo y uso de drogas, las enfermedades de transmisión sexual, la violencia y los accidentes, las cuestiones étnicas y éticas que afectan a la salud, los factores y condiciones de riesgo como obesidad, desnutrición, polución, uso desordenado del suelo, destino inadecuado de excrementos, problemas de vivienda, empleo y renta, actividad física insuficiente, control inadecuado de vectores, además de los comportamientos, creencias, actitudes y hábitos nocivos a la salud e incorporados en los estilos de vida no saludables).
Aunque formalmente el reconocimiento de la Psicología de la Salud como disciplina o profesión de la salud es un hecho relativamente reciente, hay que decir finalmente que el desarrollo de esta nueva disciplina no es ajeno al desarrollo mismo de la Psicología : los vínculos entre nuestra ciencia madre y la salud han existido desde las primeras etapas del desarrollo de la Psicología. Los constantes progresos científicos, el perfeccionamiento de su aparato conceptual, los descubrimientos sobre los factores psicológicos en el proceso salud- enfermedad con el incremento consecuente de la capacidad operativa de acciones psicológicas sobre este eje, el desarrollo de modelos que han devenido fuentes teóricas como la Psicología Clínica, la Psicología Comunitaria y la Medicina Conductual, han permitido ir forjando este nuevo campo de trabajo (Bayés, Marín, 1992; Rodríguez Marín, 1991; Morales, Ascaño, 1987; Morales, 1997, 1999; Grau, 1997a, 2001, 2002b). Como consecuencia, además de que los nuevos modelos y paradigmas reemplazan esquemas viejos que, sin ser inútiles, resultan ya insuficientes, los psicólogos -con relativa independencia de su orientación teórica particular- han sabido hacerse eco de que la salud, como uno de los valores más importantes del ser humano, tiene un impacto social y psicológico en las personas y comunidades, y se han dedicado a estudiar y dirigir ese impacto. Así, se ha diversificado la gama de funciones, actividades y programas en los que participan psicólogos, Los recientes avances en los servicios de salud, a su vez, sostienen y refuerzan la idea de que, al incorporar los descubrimientos científicos y las técnicas modernas de la Psicología en la práctica cotidiana, puede producirse un mejoramiento significativo en la promoción de salud y en la prevención y tratamiento de las enfermedades (Holtzman y cols, 1988; Grau, 2001, 2002b). Quizás por todas estas razones ninguna otra disciplina ha abordado más integralmente y con más larga visión el conjunto de factores psicosociales implicados en el proceso salud-enfermedad, como la Psicología de la Salud
editor; ya en 1984 la periodicidad de esta revista fue bimensual. A partir de este momento la Psicología de la Salud se desarrolló vertiginosamente: en 1996, la División 38 tenía 3,177 miembros, y la revista Health Psychology era la cuarta en número de suscriptores de las 37 publicaciones especializadas de la APA. Estas razones han llevado a pensar a la mayoría de los psicólogos que el origen de la Psicología de la Salud tuvo lugar en E.E.U.U. entre los años 1978-1980 (Godoy, 1999, Grau, 1987, 2001, 2002a-b).
El desarrollo de la Psicología de la Salud en Europa es aún más tardío. Desde principios y mediados de la década 1980-1990 comienzan a crearse Secciones de Psicología de la Salud en las Sociedades Británica, Holandesa, Alemana, Austríaca, Danesa, Escandinava, etc. En 1986 se crea el Grupo Especial de la Sociedad Británica con 100 miembros, que en 8 años creció 8 veces, y se funda la Sociedad Europea, con Congresos cada 2 años y con la revista Psychology and Health, desde 1987, como órgano oficial, y el Journal of Health Psychology, desde 1996. El Grupo de Trabajo (Task Force on Health Psychology) de la Federación Europea de Asociaciones Profesionales de Psicología (EFPPA) ofrece en 1994 definiciones y documentos programáticos sobre Psicología de la Salud (Godoy, 1999). En España apareció en 1989 la Revista de Psicología de la Salud, dirigida entonces por Jesús Rodríguez Marín. Una serie de psicólogos españoles, además del propio Rodríguez Marín (José A. Carrobles, Francisco J. Labrador, Marino Pérez Alvarez, Miguel A. Vallejo, Silverio Barriga, José Santacreu, Juan A. Cruzado, Alejandro Avila, Gualberto Buela- Casal, Ramón Bayés, Miguel Angel Simón, Isaac Amigó, Pilar Arranz, Pilar Barreto, Bernardo Moreno y muchos otros) han hecho valiosas contribuciones en el campo investigativo y editorial. El Colegio Oficial de Psicólogos de España en 1996 elaboró el documento titulado “El perfil del psicólogo clínico y de la salud”, en el que se abordan cuestiones de definición y delimitación del campo y de la formación y acreditación profesional (COP, 1996). Muchos detalles sobre la historia de la Psicología de la Salud en España pueden encontrarse en los trabajos de Rodríguez Marín y colaboradores (1991, 1994, 1995). La Psicología de la Salud española, por su gran volumen editorial y el frecuente intercambio de especialistas con colegas de nuestro continente, ha ejercido notable influencia en las ideas sobre Psicología de la Salud en América Latina, aún cuando los campos de trabajo ofrecen particularidades algo diferentes (Bayés, Marín, 1992).
Llama la atención de que en pocas obras dedicadas a la Psicología de la Salud se hace referencia a la aparición y desarrollo de este campo en Latinoamérica. Para ser justos con la historia, la Psicología de la Salud nació en América Latina, precisamente en Cuba, a finales de los años 60, con el desarrollo de recursos profesionales para la naciente atención primaria de salud de entonces (1968) y con la ocupación de posiciones en el nivel de política central en el Ministerio de Salud Pública, en 1969, fecha en que se crea el Grupo Nacional de Psicología de la Salud, con funciones normativas y de asesoría técnica y metodológica (García, 1980, 1985, 1987; Grau, 1995a-b, 1997a; 2002a, Morales, 1997, 1999). Los cambios sociales acaecidos a principios de los años 60, determinaron que la dirección del Ministerio de Salud Pública considerara necesario y oportuno crear las condiciones para que la Psicología, como ciencia y disciplina independiente, labrara su propio camino profesional, brindando su contribución en los esfuerzos conjuntos por la salud de la población, fundamentalmente en el contexto de una Medicina preventiva. Los psicólogos comenzaron a vincularse entonces a todas las especialidades médicas, y no sólo al campo de la Psiquiatría; se ubicaban en otros niveles del Sistema de Salud, como el
Policlínico del nivel de atención primaria, que se convirtió en un contexto ideal para el nuevo enfoque preventivo y social, y poco a poco se fueron formulando bases teórico- metodológicas de una Psicología de la Salud asentada en la práctica institucional en el sector salud. Desde fechas tan tempranas como 1968 y 1969 se construyeron los fundamentos de un desarrollo particular de la Psicología de la Salud en una red institucional de asistencia a la población que cubre prácticamente todos los niveles y tipos de instituciones del Sistema cubano de Salud. A finales de la pasada década más de 1, psicólogos desarrollaban sus funciones en esta red. Hoy, del total de psicólogos que laboran en el Sistema Nacional de Salud poco más de la mitad trabajan en la atención primaria, formando parte del equipo básico de trabajo del médico de la familia, en los consultorios que están en la comunidad, integrados a cerca de 450 policlínicos en todo el país (se dispone de efectiva cobertura de atención con el médico de familia y su equipo en más del 97 % de la población). Casi el 40 % del total de psicólogos del Ministerio de Salud Pública atienden a la población en más de 280 centros hospitalarios generales o clínico-quirúrgicos, materno-infantiles o gineco-obstétricos, pediátricos, psiquiátricos y en 11 Institutos de Investigación y otros hospitales altamente especializados. La mayor parte de los psicólogos que forman parte de las plantillas de las Facultades de Ciencias Médicas del país (más de
- están vinculados al trabajo docente-asistencial, sea en la atención primaria o en los hospitales de base de estas Facultades. Más de 800 técnicos medios, conocidos como psicometristas, trabajan en la red como valiosos auxiliares de los psicólogos, haciendo posible cierta reconceptualización del papel de la evaluación psicológica y descargando al psicólogo de tareas necesarias, pero costosas en consumo de tiempo, y permitiendo que pueda ocuparse más de la intervención. Los aspectos organizativos del trabajo del psicólogo de la salud, no sólo en hospitales, sino en cualquier otro centro del Sistema Nacional de Salud, han sido recogidos en diversos documentos oficiales de carácter indicativo y metodológico del Ministerio de Salud Pública (MINSAP, 1987). Muchas de las proyecciones planteadas a finales de la década del 80 se han ido cumpliendo: se cuenta actualmente con modalidades de superación postgraduada que entonces no existían y se planteaban como necesarias, entre ellas la Maestría en Psicología de la Salud, bajo la coordinación de Isabel Louro, que se ofrece hoy en la Escuela Nacional de Salud Pública, que ha tenido varias versiones con más de 80 egresados, y la Especialidad de Psicología de la Salud, que encabeza Ada Casal, que posibilita la optimización en conocimientos y la formación de habilidades para el trabajo en salud, la cual ha generado más de 100 especialistas desde 1997 y la conformación de un modelo y perfil del especialista. A pesar de que subsisten algunos problemas que afectan el desempeño profesional de la Psicología de la Salud (MINSAP, 1987; Grau, 2002a), y que están relacionadas con la reducción actual de los recursos humanos en esta especialidad en el Sistema de Salud, los psicólogos cubanos han continuado el perfeccionamiento metodológico en el campo y son reconocidos oficialmente por el Ministerio de Salud. Están vigentes, por ejemplo, los calificadores de cargo de “psicólogos de la salud” y “especialistas en Psicología de la Salud”, según los cuales se contrata a los psicólogos, tanto en atención primaria como en hospitales.
La verdad histórica radica entonces en reconocer el surgimiento de la Psicología de la Salud en Latinoamérica. Cuando Stone proponía el término de “Health Psychology” en 1974 para proponer un nuevo curriculum universitario, un gran número de psicólogos trabajaba con este perfil en instituciones cubanas y se fundaba la Sociedad Cubana de Psicología de la Salud, cuatro años antes de que se creara la División 38 de la APA y seis
una residencia en el Hospital J.M. de los Ríos” de Caracas, dirigida por Anita Molina. Y en el año 1989 inicia la Especialización en Psicología de la Salud en la Universidad Nacional de Colombia, en Bogotá. El XXI Congreso Interamericano de Psicología (SIP) organizado en Cuba en 1987 por el Ministerio de Salud Pública y que agrupó más de 6, participantes, contribuyó en gran manera al intercambio entre especialistas del continente. En 1990 se crean la Asociación Colombiana de Psicología de la Salud (ASOCOPSIS) y la Sociedad Venezolana de Psicología de la Salud (SOVEPSA) que han realizado encuentros periódicos importantes con gran participación de psicólogos nacionales e invitados extranjeros. Importante papel han jugado en la Psicología de la Salud venezolana de estos años, además de Anita Molina y Ligia Sánchez, Catalina Gandica, Marisabel Parada, Leticia Guarino, Margaret Oxford, Lya Feldman, Elvira Blank, Pablo Peñaranda, y muchos otros colegas. En 1991 y en el ámbito del trabajo del Instituto de Investigaciones Psicológicas de la Universidad Veracruzana (Xalapa, México) aparece la revista Psicología y Salud , a cuyo frente ha estado Rafael Bulle-Goyri, al tiempo que en Brasil ve la luz la revista Psicología Hospitalaria , encabezada por Mathilde Neder. Ya en 1990, en México tiene lugar el Congreso Internacional “Psicología y Salud” auspiciado por la UNAM y el Hospital General de México y comienza una Residencia en Atención Integral a la Salud, que incorpora psicólogos; mientras que hacia 1992, en Colombia, aparece la revista Psicología y Salud , como órgano de ASOCOPSIS. En 1993 inicia en el Instituto de Psicología de la Universidad Central de Caracas una Maestría en Psicología Social con un módulo de intervención psicosocial que tenía fuertes componentes de trabajo en salud. En 1996, tiene lugar la Conferencia Latinoamericana sobre Psicología y Salud en la UNAM y comienza el Postgrado Regional Norte-Occidente con salidas en Maestría y Doctorado en Psicología de la Salud, con sede en el Centro Universitario de Ciencias de la Salud, en la Universidad de Guadalajara, este postgrado difundió extensamente la Psicología de la Salud en muchas otras ciudades colindantes (Culiacán, Colima, Zacatecas, etc.) y abrió la investigación en el campo a numerosos profesionales, incluso no psicólogos, además sirvió de marco a la organización del I Congreso Mexicano en Psicología de la Salud en Guadalajara en 1998 y auspició la celebración del II Congreso, en la ciudad de Veracruz, en
- Entre 1995 y 1998 tuvieron lugar importantes eventos en Culiacán, Colima, Zacatecas, Guadalajara, conectados a la red del Postgrado Regional. En Chile, entre 1996 y 1999, el movimiento por la Psicología de la Salud tuvo un fuerte aliciente: en 1996 se abrió un Seminario organizado en Santiago por la Asociación Latinoamericana de Psicología de la Salud (ALAPSA), un Seminario sobre Psicología de la Salud en la Pontificia Universidad Católica de Chile, en 1997 y en ese mismo año un Taller sobre Psicología de la Salud y Enfermedades Crónicas No Transmisibles, en el Ministerio de Salud (MINSAL), con participación de especialistas de muchas provincias y regiones, además el V Congreso Nacional de Psicología, tuvo fuertes contenidos de Psicología de la Salud. Por esa época existía una Maestría en Psicología de la Salud la Universidad de Concepción, se creó la ACHIPSA (Asociación Chilena de Psicología de la Salud) y muchos otros eventos tuvieron lugar, con participación entusiasta de psicólogos como Marcela Lechuga, Myriam George, Rosario Domínguez, Eliana Guic, y el apoyo del Colegio Oficial de Psicólogos. En México, desde la pasada década –e incluso antes- y durante estos primeros años del nuevo siglo, la Psicología de la Salud ha seguido difundiéndose intensamente por numerosos colegas mexicanos: Godeleva R. Ortiz, Jorge Arauz, Rosa Marta Meda, Andrés Palomera, Graciela Rodríguez, Mario Rojas, Benjamín Domínguez, Jorge Arauz, José Méndez, Julio Piña,
Yamilet Ehrenzweig, Javier Beltrán, Irma Torres, Lourdes Pérez, Jorge Fernández, quienes han mantenido un permanente intercambio con psicólogos cubanos y de otros países.
Como puede inferirse por estos pocos datos, el desarrollo de la Psicología de la Salud en algunos países de Latinoamérica ha sido vertiginoso en las dos últimas décadas de la pasada centuria. Sólo en Brasil en el año 2000 había 25,000 psicólogos de la salud, 26 postgrados y 5 asociaciones en diferentes subespecialidades de este campo. La Asociación Latinoamericana de Psicología de la Salud (ALAPSA), fundada en Santiago de Chile en 1993 en el marco del XXIV Congreso Interamericano de Psicología, ha contribuido –sin lugar a dudas- a estimular el intercambio entre especialistas de regiones y a fomentar el desarrollo de la Psicología de la Salud en los países de América Latina, auspiciando diversos eventos internacionales, nacionales y regionales y diferentes modalidades de formación postgraduada, fomentando una reflexión aglutinadora que no pierda el abordaje holístico y abarcador que debe tener, sin menoscabo de las particularidades distintivas de su desarrollo en diferentes regiones y países y estimulando el esfuerzo de los psicólogos por participar, cada vez más activa y creativamente, en la solución de problemas concretos de salud. La ALAPSA ha celebrado con éxito dos Congresos Latinoamericanos: el primero, en mayo de 2001, en Veracruz (México) y el segundo, en septiembre de 2003, en Cartagena de Indias (Colombia) y prepara su III Congreso a realizarse en La Habana (Cuba) en diciembre del 2005. Estos han sido puntos de encuentro importantes para psicólogos procedentes de diversos países y con diferentes aproximaciones teóricas, metodológicas y organizativas.
Aspectos teórico-conceptuales y metodológicos de la Psicología de la Salud
La insistencia de utilizar el término “Psicología de la Salud” no es un capricho, aún cuando se reconocen las limitaciones de esta denominación. Muchos hablan de Psicología de la Salud para incluir la vertiente positiva, hacia la salud, y no centrarse solamente en los aspectos de la enfermedad. Otros dicen que es mejor hablar de Psicología y Salud. Sin embargo, a pesar de estos enfoques diferentes del término, la mayor parte sigue empleando la denominación anterior. Para comprender el significado de esta concepción hay que partir del conocimiento del proceso salud-enfermedad, del análisis de los factores que lo condicionan, de cómo influye en este proceso la sociedad en general y los individuos, con su personalidad. Es también necesario precisar como se inserta la Psicología en un sistema dado de salud, cómo se vincula a las experiencias prácticas acumuladas en diferentes programas e instituciones de ese sistema. Para ello deberemos examinar algunos de los encuadres teóricos que han devenido sus principales fuentes.
Aunque los desacuerdos podrían ser más numerosos que los acuerdos en torno a la delimitación de la Psicología de la Salud de otras disciplinas afines, muchos autores coinciden en señalar a la Psicología Clínica, la Psicología Social Comunitaria, y la Medicina Conductual como los grandes encuadres de partida (Torres, Beltrán, 1986; Grau, Morales, 1989; Grau, Morales, Pérez Lovelle, 1990; Santacreu, 1991; Pérez Alvarez, 1991; Rodríguez Marín, 1991; León, Jarana, 1992; Morales, Ascaño, 1987; Morales, 2997, 1999; Marks, 1995; Buela-Casal y Carrobles, 1996; Godoy, 1999; etc.). A pesar de las dificultades, intentaremos exponer las contribuciones de estas disciplinas a la Psicología de la Salud y deslindarlas en la medida de lo posible.
de otras fuentes potenciales, ejerzan sobre la evolución y mejoramiento de dichos problemas. Rappaport (1977) dice que es la disciplina que acentúa la importancia de una perspectiva ecológica de la interacción, dando a entender que se puede mejorar la adaptación entre las personas y su ambiente, al crear nuevas opciones sociales y desarrollar los recursos personales, en lugar de realizarlo mediante la eliminación de las debilidades de los individuos o sus comunidades. En definitiva, la Psicología Comunitaria surge como alternativa a la Psicología Clínica, orientándose a comprender y resolver ciertos problemas con un fuerte componente socioambiental (drogadicción, marginación, delincuencia) con metodologías de nivel supraindividual o comunitario, su objeto de actuación es la mejora de ambientes y recursos sociales y el aumento de habilidades personales para mejorar el ajuste y la calidad de vida en la comunidad. Tuvo sus orígenes en la pasada década de los 60, por la confluencia de una serie de factores profesionales y sociopolíticos (mayor demanda de asistencia psicológica y comprensión de que ciertos problemas humanos son muy dependientes del tipo de relaciones del sujeto con su ambiente, insatisfacción y desencanto con el diagnóstico y la terapia psicoanalítica, nuevas concepciones de la enfermedad mental, evidencias de relación entre clases sociales y trastornos mentales, cambios sociopolíticos de los años 60). Hace énfasis en la prevención y actúa en base al modelo de competencia de los sujetos para resolver sus problemas; se caracteriza por un acercamiento proactivo y preventivo a la comunidad, con principios en la adopción de una perspectiva ecológica, la búsqueda del cambio social, el énfasis en la prevención, el enfoque sobre la intervención en crisis y la creación de una sensación psicológica de bienestar en la comunidad. Se aplica a la prestación de servicios humanos, al desarrollo de los recursos humanos, al cambio social y comunitario en el grupo, barrio, pueblo, organizaciones institucionales, poblaciones, a lo personal-compartido más que a lo personal-individual, con estrategias basadas en la educación para la salud, la intervención en crisis, el apoyo de profesionales y paraprofesionales, la mejora del entorno, las comunidades terapéuticas y la creación de escenarios alternativos (Costa y López, 1986; Mann, 1978; Sánchez, 1991; Godoy, 1999). Sus consecuencias prácticas están aún pendientes de evaluar, pero ha aportado a la salud al enfatizar las variables psicosociales y la prevención y aumentar las competencias individuales como alternativa a un modelo clínico defectual (Godoy, 1999). De cualquier modo, es un modelo funcionalista, y no siempre corresponde a las realidades de los sistemas de salud, no logra rebasar el campo de la llamada “salud mental” (Morales, Ascaño, 1987; Morales, 1997, 1999; Grau, 1996; Grau, Morales, Pérez Lovelle, 1990), no considera a sistemas y estructuras más amplias fuera de los determinantes socioambientales del nivel ecológico de la comunidad considerada (Saforcada, 1992).
La Medicina Conductual es un amplio campo de integración de conocimientos proveniente de diferentes disciplinas biomédicas (anatomía, fisiología, bioquímica, epidemiología, endocrinología, neurología) y psicosociales (psicología del aprendizaje, terapia y modificación de conducta, sociología, antropología) y que están dirigidas a la promoción y mantenimiento de la salud, por una parte, y a la prevención, diagnóstico, tratamiento y rehabilitación de la enfermedad, por la otra; su característica fundamental es la interdisciplinariedad, en un sentido amplio es entendida como la aplicación de técnicas psicosociales al campo de la salud y la enfermedad “físicas”, en un sentido más restringido es resultante de la aplicación de la psicología experimental a la práctica médica, quedando fuera las técnicas no conductuales y los problemas de naturaleza “no física” (Godoy, 1991, 1999). La mayor parte e los autores coincide en afirmar que surge en 1977, con la famosa
Conferencia de Yale, y su desarrollo ha estado muy vinculado al del biofeedback o biorretroalimentación y a la aplicación de las técnicas de modificación de conducta para resolver los problemas de salud-enfermedad. Blanchard (1977) la concibe como la sistemática aplicación de los principios y la tecnología conductuales al campo de la medicina, la salud y la enfermedad; Schwartz y Weiss (1978) afirman que es un campo interdisciplinario relacionado con el desarrollo y la integración de conocimientos científicos conductuales y biomédicos y de técnicas relevantes para la salud y la enfermedad y la aplicación de este conocimiento y estas técnicas a la prevención, diagnóstico, tratamiento y rehabilitación; Pomerlau y Brady (1979) consideran que es: a) el uso clínico de técnicas derivadas del análisis experimental de la conducta –terapia y modificación de la conducta- para la evaluación, prevención y tratamiento de la enfermedad física o la disfunción fisiológica, y, b) la dirección de investigación que contribuya al análisis funcional y a la comprensión de la conducta asociada con trastornos médicos y problemas en el cuidado de la salud; Reig (1989) la conceptualiza como el campo interdisciplinario, promovido principalmente por psicólogos y médicos, que se propone como objetivo básico el progreso e integración de los conocimientos y técnicas de las ciencias biomédicas, conductuales y otras disciplinas relacionadas para lograr: 1) comprender, tratar y rehabilitar los procesos de enfermedad, y, 2) promover, mantener o intensificar la salud. Estas definiciones subrayan las características esenciales: a) naturaleza interdisciplinaria, b) su interés por la investigación de los factores conductuales como contribuyentes a la promoción general de la salud y al desarrollo, prevención, tratamiento y rehabilitación de la enfermedad, c) la aplicación de un abordaje amplio e integral de los pacientes que abarque estrategias conductuales y modificación de factores ambientales y no únicamente los biomédicos, y, d) su doble carácter: básico y aplicado (Godoy, 1991; Gentry, 1984; Miller, 1983). En pocas palabras, su principal aporte es la imbricación de factores psicosociales al explicar el origen, curso y manifestaciones de las enfermedades, ampliando el modelo biomédico tradicional en un marco más amplio, su contribución al manejo de síntomas físicos de las enfermedades, utilizando preferentemente técnicas conductuales y el desarrollo de investigaciones básicas y aplicadas; pero su abordaje es preferentemente individual y no cubre todo el abordaje psicológico de los factores que intervienen en el proceso salud- enfermedad (Morales, Ascaño, 1987; Morales, 1997, 1999; Grau, 1996; Grau, Morales, Pérez Lovelle, 1990). No da la debida importancia a la prevención (Amigó, Fernández, Pérez, 1998); incluso, es incapaz para observar un modelo psicológico de salud que permita explicar bajo qué condiciones una persona enferma o no (Piña, Obregón, y cols., 1995).
Además de estas tres, otras disciplinas han contribuido al desarrollo de la Psicología de la Salud, como la Psicología Médica y la Medicina Psicosomática. La primera ha sido parcamente definida como la Psicología aplicada a los problemas planteados por la Medicina (Delay y Pichot, 1969). Asken (1979) decía que era el estudio de los factores psicológicos relacionados con cualquiera de los aspectos de la salud física, la enfermedad y su tratamiento a nivel del individuo, el grupo y los sistemas; para él no representa una orientación teórica particular; los problemas de la Psicología Médica pueden ser conceptualizados desde cualquier orientación deseada y tiene, además, como foco todas las áreas de interés académico: investigación, intervención, aplicación y enseñanza. Un conocido psiquiatra cubano, J. Bustamente (1969), la veía como la disciplina que se ocupa del estudio de los factores psicológicos que intervienen en las distintas manifestaciones de la práctica médica. Tuvo sus comienzos en Europa, por la influencia del “Círculo de Viena”
Psicología de la Salud, fue la Neuropsicología , con los trabajos pioneros de A. R. Luria en el estudio de las funciones corticales superiores y el diagnóstico y rehabilitación de enfermos con lesiones del sistema nervioso central (Luria, 1965, 1966, 1977). Menos conocidos e introducidos más tardíamente en el trabajo asistencial de muchas instituciones de salud, fueron los trabajos de B.W. Zeigarnik y sus discípulos (1976, 1979, 1980; 1986) en el campo de la Patopsicología , dedicada a caracterizar trastornos de los procesos psíquicos con métodos cualitativos a manera de pequeñas situaciones clínico- experimentales. La Patopsicología, que generó en Cuba muchas polémicas (y también muchas aplicaciones) durante los años 80, no tenía como objeto de estudio el “trastorno mental”, como muchos han supuesto, sino que intentaba diferenciar el análisis psicológico de los procesos psíquicos alterados (tanto en trastornos mentales como en enfermedades “somáticas”), a diferencia de la Psicopatología, como sustrato esencial de la Psiquiatría, que se dedicaba a la caracterización semiótica y nosológica de las alteraciones psíquicas. Así, los trabajos sobre las alteraciones del pensamiento, la memoria y la atención fueron paradigmáticos en los estudios de psicólogos rusos de la época, encabezados por B.W. Zeigarnik y Y.F. Poliakov, al tiempo que se destacaba, sobre la base del principio de la unidad de lo cognitivo y lo afectivo, el papel de los componentes motivacional-emocionales en las alteraciones de la psiquis (Grau, 1981, 1983). Una aplicación reconocida de la Patopsicología extendida a finales de los 80 y principios de los 90 fueron los estudios desarrollados por Valentina B. Nikolaeva (1987) y colaboradores, sobre el llamado “cuadro interno” de muchas enfermedades. Estos estudios sirvieron de marco teórico para la caracterización psicológica de muchas enfermedades en investigaciones que durante más de 10 años se desarrollaron en el Hospital C.Q. “Hermanos Ameijeiras” de La Habana y en las Facultades de Psicología de las Universidades de La Habana y Central de Las Villas, donde se logró conformar el cuadro interno en relación con la personalidad de enfermedades renales (especialmente Insuficiencia Renal Crónica Terminal), cardiovasculares (hipertensión), respiratorias (asma), y otras como diabetes, miastenia gravis, trastornos de la diferenciación sexual, neurosis, etc. (Grau, Portero, 1984; Sanchez, Grau, 1984, 1985; Knapp, Grau, 1986; Suazo, 1989; Mitjans, 1987; Márquez, 1987; González, 1989; Hernández, García, 1990; Pupo, 1989; Grau, Martín, 1993; Grau, Más, Duque, 1987; Alonso, Grau, 1992, Grau, Martín, 1990). El enfoque más amplio de la Patopsicología original, el estudio del “cuadro vivencial” de las enfermedades permitió acercar más las concepciones de la Escuela histórico-cultural a la Psicología de la Salud que se desarrollaba entonces en algunos importantes centros académicos y asistenciales cubanos, y también de otros países, como en México, Perú, etc. (Grau, Más, 1986a-b; Grau, Hernández, 1987; Raiteri, Grau, 1987). Quizás una de los principales resultados de la aplicación de estos enfoques por psicólogos cubanos ha sido en el terreno de la caracterización psicológica de estados psíquicos , en particular, la ansiedad y la depresión, en el contexto del llamado “enfoque personal del estrés”, que ha permitido la propuesta de modelos teóricos que explican desde perspectivas transaccionales, la relación entre el proceso de estrés y las emociones resultantes; estos estudios generaron instrumentos que facilitaron el trabajo asistencial en muchas instituciones de salud (Grau, 1982; Castellanos, 1986; Almaguer, Jiménez, 1989; Hernández, Grau, 1989; Martín, Grau, Portero, 1990; Grau, Martín, Portero, 1993; Hernández, 1994, 1995, 1996, 1998, 1999, Hernández y cols, 1999; Portero, 1996; Lorenzo y cols, 2003; Martín, Grau, Ramírez y otros, 2003). Al mismo tiempo, los avances en Psicología de la Salud de especialistas cubanos llamaron mucho la atención en los años 80-90 a psicólogos rusos que visitaron a Cuba (Y.F. Poliakov, B.S. Bratus y otros) o
estuvieron en contacto con psicólogos cubanos, especialmente los que se referían a la participación en los centros de atención primaria y al trabajo promocional y preventivo. A su vez, los trabajos de psicólogos rusos, residentes en México y en otros lugares (como L.S. Svietkova), han llamado la atención a psicólogos latinoamericanos acerca de los aportes que puedan rescatarse de la Psicología “Soviética” de entonces para la Psicología General actual, y en particular para la aplicación de la Psicología al campo de la salud. En nuestra opinión, tales aportes fueron fundamentalmente teórico-conceptuales, metodológicos y en el campo del psicodiagnóstico (Grau, 1981, 1983; Pineda, Grau, 1983; Grau, Knapp, 1984; Grau, Martín, Portero, 1993), si bien las aplicaciones prácticas en prevención y psicoterapia eran más limitadas.
Al hablar ya de Psicología de la Salud , por lo general se trae la definición de Matarazzo (1980, 1982) como el conjunto de contribuciones educativas, científicas y profesionales de la disciplina de la Psicología a la promoción y mantenimiento de la salud, la prevención y el tratamiento de la enfermedad, la identificación de los correlatos etiológicos y diagnósticos de la salud, la enfermedad y las disfunciones relacionadas y al análisis y mejora del sistema sanitario y formación de políticas sanitarias. En esta formulación de Matarazzo se distinguen cuatro orientaciones fundamentales de trabajo: a) se destaca la promoción y el mantenimiento de la salud, b) se incluye la prevención y el tratamiento de la enfermedad, c) se centra también en el estudio de la etiología y correlatos de la salud, la enfermedad y las disfunciones, y, d) se atribuye como competencia del psicólogo de la salud el estudio del sistema sanitario y la formulación de una política de salud, aspecto éste que está cada vez más llamando la atención de los psicólogos insertados en el sector salud.
Muchas otras definiciones de Psicología de la Salud han sido dadas. Gatchell y Baum (1983) consideran que es la disciplina relativa al papel primario de la Psicología como ciencia y profesión en las áreas de la Medicina Conductual y la Salud Conductual. Stone (1988) decía que era la aplicación de cualquier concepto, aspecto o técnica psicológica a la problemática de la salud. Bloom (1988) la enfoca como es el estudio científico de la conducta, pensamientos, actitudes y creencias relacionadas con la salud y la enfermedad. Sarafino (1990) la ve como un campo de la Psicología introducido a finales de la década de los 70 para examinar las causas de las enfermedades y estudiar vías para promover y mantener salud, prevenir y tratar la enfermedad y mejorar el sistema sanitario. León y Jarana (1992) consideran que es la aplicación de los conocimientos teórico-prácticos de la Psicología (en su triple vertiente: investigativa y profesional-asistencial) para lograr los objetivos que el sistema de salud plantea en un contexto socio-cultural determinado, partiendo de que la salud no es solamente un estado, sino un recurso para la vida. Carrobles (1993) la conceptualiza como el campo de especialización de la Psicología que centra su interés en el ámbito de los problemas de salud, especialmente físicos u orgánicos, con la principal función de prevenir la ocurrencia de los mismos o de tratar o rehabilitar éstos en caso de que tengan lugar, utilizando para ello la metodología, los principios y los conocimientos de la actual psicología científica, sobre la base de que la conducta humana constituye, junto con las causas biológicas y sociales, los principales determinantes tanto de la salud como de la mayor parte de las enfermedades y problemas humanos de salud existentes en la actualidad. Simón (1993) dice que es la confluencia de las contribuciones específicas de las diversas parcelas del saber psicológico (psicología clínica, psicología básica, psicología social, psicobiología), tanto a la promoción y mantenimiento de la salud,
contemporáneo, entre salud física y mental; por otra parte, considera necesario integrar todas las aportaciones en la Psicología de la Salud, ya que todos los psicólogos que investigan, educan o trabajan en relación con la salud son psicólogos de la salud , por lo que propone una interrelación como la que se esquemátiza en la figura no. 3.
FIGURA 1: Contrastación de algunas disciplinas afines
DISCIPLINAS OBJETO MODELOS ENFASIS EN: SUJETOS PSICOLOGÍA CLÍNICA
MEDICINA CONDUCTUAL
PSICOLOGÍA DE LA SALUD
Trastornos psíquicos
Trastornos “físicos”
Salud y problemas diversos (mediatizadores del proceso salud- enfermedad)
Conductual, emocional y psicométrico
Cognitivo-conductual
Motivacional, emocional, cognitivo-conductual, psicométrico, integrando el epidemiológico y sociopsicológico
Diagnóstico y tratamiento
Tratamiento
Promoción y prevención
Individuos
Individuos
Individuos, grupos y comunidades
Figura 2: Definición convencional de relaciones y diferencias entre Psicología Clínica, Psicología Comunitaria, Medicina Conductual y Psicología de la Salud
PSICOLOGÍA PSICOLOGÍA CLÍNICA COMUNITARIA
Salud mental
Individual Supraindividual Tratamiento Prevención
Salud física
MEDICINA PSICOLOGÍA CONDUCTUAL DE LA SALUD
Figura 3: Propuesta de relaciones entre Psicología Clínica, Psicología Comunitaria, Medicina Conductual y Psicología de la Salud.
PSICOLOGÍA PSICOLOGÍA CLÍNICA COMUNITARIA
PSICOLOGÍA DE LA SALUD
MEDICINA CONDUCTUAL
Desde esta perspectiva integradora, la Psicología de la Salud incluye como características más llamativas (Godoy, 1999): a) la asunción de un modelo integrador de salud y enfermedad de naturaleza biopsicosocial, b) el interés en la promoción y mantenimiento de la salud, con énfasis conceptual y operativo hacia la salutogénesis, c) interés por la prevención primaria de la enfermedad, modificando conductas y hábitos de riesgo, así como características patógenas del medio, d) tendencia a una perspectiva ecológica- comunitaria para las actuaciones en materia de promoción y prevención, e) elaboración de adecuadas estrategias para la evaluación, tratamiento y rehabilitación de la enfermedad (prevención secundaria), tanto a nivel individual como comunitario, f) formación y potenciación de otros profesionales de la salud, mejorando sus relaciones con los pacientes, preparándolos para exámenes médicos, intervenciones sanitarias u hospitalización, aumentando el cumplimiento y seguimiento por los mismos de los tratamientos y prescripciones, incrementando la eficiencia de la gestión sanitaria y de las instituciones en salud; todo ello confiriendo dos características primordiales al campo: 1) la simbiosis entre la investigación y la aplicación clínica, en cualquier fase del proceso salud-enfermedad, y,
- la vocación o tendencia a la intervención en individuos, grupos y comunidades.
Esta orientación integradora propuesta por Godoy (1999), aunque no nueva, es práctica, y soporta la idea de que la Psicología de la Salud no es una forma tabicada tradicional o una parcela de la Psicología, sino la aplicación de los conocimientos y aportes de la Psicología (de cualquier disciplina psicológica) a la solución de los problemas del proceso salud- enfermedad. Si la salud-enfermedad son constructos multivariados, y la atención a la salud se provee de muy diferentes maneras, en contextos muy diversos, por profesionales bien distintos, que tienen concepciones bien diferentes acerca de las más variadas necesidades en salud, sería imposible pensar que cualquiera de las ramas convencionales de la Psicología, como disciplina única, pueda suministrar un aporte lo suficientemente significativo y global, como para poder prescindir de las contribuciones de las otras disciplinas (Grau, 1996a). Esto también funciona en el encuadre institucional y global en salud, en el cual la Psicología de la Salud brinda sus aportaciones. Desde este punto de vista, la mera idea de la Psicología de la Salud fuera del encuadre transdisciplinario e institucional en salud es algo imposible de imaginar. Sin negar su pertenencia científica a las disciplinas psicológicas que le dieron origen, la Psicología de la Salud de nuestros tiempos tiende a integrar sus aportes en modelos biopsicosociales que intentan explicar el papel que en el proceso salud-enfermedad tienen las creencias y conductas de salud, los estilos de vida y el distrés, diversos tipos de emociones, el apoyo social, la motivación por el cuidado de la salud o el tratamiento para una enfermedad, has habilidades sociales y comunicativas, los hábitos y conductas ocupacionales, el autocontrol personal, los estilos de afrontamiento ante situaciones vitales, los patrones de vulnerabilidad psicosocial o propensión a enfermar, las características personales de resistencia o tendencias salutogénicas, la adaptación a la enfermedad, la calidad de vida percibida, y muchos otros factores, que devienen su verdadero objeto de estudio , en cualquier nivel de atención, en cualquier contexto (Grau, 1996, 1998). Vale la pena distinguir aquí entre el objeto de estudio de la Psicología de la Salud y su material de trabajo , que pueden conformarlo personas sanas, sujetos en riesgo de enfermar o personas ya enfermas (pacientes), así como grupos y comunidades. Con frecuencia, profesionales noveles, sin una visión holística de la Psicología de la Salud o de su objeto de estudio, quieren definir o encuadrar una intervención o investigación “en pacientes” con uno u otro trastorno, sin definir claramente
