Consentimiento Informado
Oaxaca de Juárez, Oax a _____ de __________ del 2019
Asunto: Consentimiento Informado
Por medio de la presente quien suscribe _________________________________
responsable de ____________________________________autorizo la realización
de la evaluación psicológica que tiene por objetivo la aplicación de la prueba
Frases Incompletas de Sacks para niños por el estudiante de la licenciatura de
psicología Andres Eduardo García Esteban quien cursa el sexto semestre en la
UGMEX.
Se me ha informado del procedimiento que con lleva la practica académica, por lo
cual soy conocedor de que no obtendré retribución alguna ni conocimiento de los
resultados, así como los datos proporcionados se mantendrán de manera
confidencial siendo supervisado por la profesora titular de la materia de
psicometría I, Cruz Gómez Melita Verónica.
Nombre y firma del
responsable
Nombre y firma del
evaluador