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protocolo de intervención clinica que sirve para la atención psicologica
Tipo: Apuntes
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Autor: José Santacreu Mas Fecha de la última revisión: 11- 11 - 2011
2.1. El problema, el trastorno o la enfermedad psicológica: el planteamiento de la psicología clínica. 2.2. Los problemas psicológicos desde la perspectiva cognitivo conductual. 2.3. El planteamiento general de la intervención clínica. 2.4. La ética de la intervención clínica.
3. LA EVALUACIÓN DEL CASO Y DEL TRATAMIENTO 3.1. La evaluación inicial del caso. 3.2. La evaluación a lo largo del proceso de intervención. La valoración de resultados. 4. EL ANÁLISIS FUNCIONAL, DIAGNÓSTICO Y PRONÓSTICO. 4.1. El informe al usuario y a otros profesionales de la salud. 4.2. El usuario (paciente o tutor) corresponsable en la fijación de objetivos terapéuticos. 5. EL TRATAMIENTO: OBJETIVOS Y PROCEDIMIENTOS 5.1. La planificación del tratamiento por objetivos. 5.2. La elección de las técnicas en función de las competencias básicas de la persona y de los tipos de aprendizaje que mantienen el problema. 5.3. Las técnicas de intervención como procedimientos ingeniosos ajustados al caso para lograr los objetivos terapéuticos. 5.4. Generalización, transferencia y autocontrol. 6. EL PLAN DE SEGUIMIENTO. 6.1. Cronograma de las sesiones, control de recaídas y refuerzo del afrontamiento de la generalización y transferencia. **7. COMENTARIOS FINALES A LA CONSTRUCCIÓN DE PROTOCOLOS DE INTERVENCIÓN DE LOS PSICÓLOGOS CLÍNICOS Y DE LA SALUD.
el comportamiento verbal, lo que el sujeto dice es la forma de interacción mas habitual y, probablemente, la mas importante. A lo largo de los últimos 50 años este planteamiento se ha llamado de muchas maneras (conductual, interconductual, cognitivo conductual o contextual) pero algunos autores creen que ha llegado el momento de obviar los calificativos y simplemente utilizar el término de intervención o terapia psicológica entendiendo que se nutre de las aportaciones de la ciencia psicológica. Hay definiciones muy restrictivas de lo que pudiera significar esta forma de enfocar el tratamiento psicológico pero hoy en día se admite cualquier aportación basada en datos empíricos regularmente contrastados. Obviamente, de datos relativos a la evaluación e intervención para el cambio del comportamiento de las personas, basado en técnicas de cambio psicológico, es decir, en procedimientos de aprendizaje del tipo que fuere. 2.1. El problema, el trastorno o la enfermedad psicológica: el planteamiento de la psicología clínica. Como es bien sabido en muchas ciencias y, especialmente, en las llamadas ciencias sociales se utilizan palabras como es el caso de “enfermo” o de “clínico” con una definición nueva distinta de la que originalmente tenía o restringida, respecto al conjunto de significados del lenguaje cotidiano. Naturalmente esa práctica lleva a sucesivas redefiniciones del término que, aplicado a otros contextos, termina por tener otro significado con variado grado de consenso. Las palabras “clínico” y “enfermo” se han utilizado en contextos médicos pero también en contextos mas generales. Enfermo, es una palabra de origen latino. Su significado es opuesto a firme. Se refiere a no mantenerse firme, de pie, con capacidad o fuerza para afrontar cualquier contingencia y, con ese origen, llega a significar en medicina persona que padece algún tipo de mal, dolor o sufrimiento en su cuerpo, que le impide mantenerse en pie. Clínica es una palabra de origen griego y hace referencia a cama. Se refiere a quien está postrado en cama y no se puede mantener en pie. Ambos conceptos en medicina están finalmente ligados. Los avatares de los conceptos enfermo y clínico en psicología han sido numerosos y, en la actualidad, mientras “enfermo” es un término con poco predicamento, “clínico” es un término aceptado y usado sin discusión. Sin entrar en disquisiciones que, en este texto resultan inapropiadas, diremos que no sería necesario distinguir entre problema, trastorno o enfermedad psicológicas aunque enfermedad por sus connotaciones medico biológicas es menos utilizado. El término clínico, tiene actualmente la connotación de “individual” y se refiere a la forma específica en la que se manifiesta un tipo de enfermedad (problema psicológico) en una persona. Para ir desentrañando nuestra posición diremos que el tratamiento psicológico tiene como objetivo resolver los problemas que plantea un individuo respecto a sus dificultades para adaptarse al medio en que vive. Por tanto se entiende que los individuos presentan problemas psicológicos cuando:
Dado que se trata de problemas de ajuste a un entorno habitualmente social, la identificación de quien plantea el problema (el propio individuo o las personas de su entorno) es crucial en la intervención. Téngase en cuenta que consideramos que el problema psicológico se refiere al grado de adaptación de un individuo. Se trata de una relación individuo - contexto que se manifiesta, a través del comportamiento^2 de uno de los elementos (el individuo) en interacción con el otro (el contexto). En la figura 1 se presenta un esquema sobre el problema psicológico como dificultad de adaptación. La enfermedad psicológica se manifiesta en el comportamiento de la persona como conjunto de intentos fallidos y conjuntamente con sentimiento de incapacidad, fracaso y dolor. Si el contexto es salubre (resulta fácil conseguir reforzadores) la adaptación es fácil y aún con muy escasas competencias cualquier individuo logra adaptarse. En contextos insalubres (con gran restricción de reforzadores) individuos con grandes recursos presentan intentos fallidos de adaptación. Así pues, dado que se trata de un problema de adaptación intervienen dos elementos: la persona en cuestión y el contexto en el que vive. Respecto al contexto se considera que las dificultades de adaptación se plantean cuando éste es exigente, nuevo, cambiante, amenazante o parco en la dispensación de (^2) El comportamiento sea de un coche, del corazón o de un individuo es la interacción de éste con los elementos del contexto. Así decimos “el comportamiento del coche en una carretera de montaña … o el del corazón en casos de esclerosis arterial … o el del individuo en una situación amenazante”. ENFERMEDAD PSICOLÓGICA: Conjunto de comportamientos que en algún momento fueron intentos fallidos de ajuste al contexto + sentimiento de sufrimiento e incapacidad Contexto Nivel de salubridad Criterios de conducta adecuada Sujeto Nivel de competencia Conocimientos y habilidades Algunas personas tienen dificultades de adaptación en contextos específicos
Se considera que el problema actual que se presenta en sesión es el conjunto de quejas del paciente (o su entorno, especialmente en niños). El origen del problema psicológico se sitúa en un momento previo, el desarrollo del problema lo constituyen el conjunto de acciones (intentos de solución) que se consideran fallidos aunque inicialmente pudieron considerarse parte de la solución y, en consecuencia, en el momento presente se pide ayuda profesional. Así la mayoría de todos los problemas que afrontamos en la clínica tienen una historia relativamente larga, con éxitos y fallos parciales, con valoraciones por parte del propio paciente sobre el tema, pero terapéuticamente, sólo se pueden tratar desde el momento actual. La evaluación del caso estudia la historia del problema e hipotetiza sobre su desarrollo pero se centra en el conjunto actual de elementos que mantienen el “trastorno psicológico” tal como lo presenta el paciente en la consulta clínica. Se considera que los problemas psicológicos tienen un proceso relativamente largo de manera que, la distancia temporal entre los inicios u origen y el momento presente en que acude al psicólogo, determina su gravedad (cronicidad). Se considera que, cuanto mayor es el tiempo que ha pasado, mayor es el conjunto de soluciones fallidas y mayor el número de hipótesis inadecuadas que el individuo ha generado sobre el propio problema. Sin embargo, la gravedad también se relaciona con la intensidad y persistencia del comportamiento anormal y, sobre todo, con cuanto incapacita a la persona para continuar adaptándose a la vida diaria. En la figura 2 , se muestra la evolución del problema desde su origen hasta el momento de la evaluación por parte de un psicólogo en la clínica. Los eventos que pudieran considerarse el inicio del problema no siempre son identificados con claridad por la persona con problemas. En ocasiones solo reconoce que, a partir de un cierto momento, comenzaron las dificultades y el malestar. En el esquema se pone de manifiesto que el problema evoluciona con la persona; que en ocasiones trata de minimizarlo y en otras de afrontarlo aunque sin éxito, lo que hace que el dolor, la incomodidad y los elementos constituyentes del mismo se intensifiquen; que la persona reflexione sobre su problema y se lo cuente a otros, hipotetizando sobre sus causas, generando ideas irracionales e ilógicas sobre el problema o su propia persona e incluso estableciendo nuevas reglas de actuación que, frecuentemente, lo agravan, haciendo que el individuo se sienta incapaz de resolverlo por si mismo, sufra mucho mas y, quizás, finalmente, pida ayuda. Algunas personas, cuando se cronifican sus fallidos intentos de adaptación, mantienen con gran convicción creencias y reglas no solo irracionales sino incoherentes entre sí y, en ocasiones, muestran evidente incoherencia entre lo que hacen y dicen, mostrándose incapaces de admitirlo. Las incoherencias de todo tipo de las personas aumentan su sufrimiento y las incapacitan en su proceso continuo de adaptación. El psicólogo por su parte, desde el comienzo de la evaluación, inquiere sobre el problema y su evolución pero se centra en el momento actual, en las manifestaciones del problema en el momento presente. El psicólogo estudia lo que la persona refiere en la clínica, tanto lo que hace en el propio contexto clínico como las descripciones que hace sobre otros contextos relevantes al problema. Naturalmente, evalúa a la persona que acude a la clínica, a través de distintas herramientas: Observación directa, autorregistros de situaciones externas, descripciones de los sucesos relevantes de la semana a través de la entrevista o aplica pruebas (test psicológicos) que dan cuenta de las capacidades o estilos de comportamiento de la persona. Como se verá posteriormente el psicólogo a través de la evaluación tratará de hacer un análisis funcional del caso que le permita fijar los objetivos y procedimientos de la intervención.
El análisis funcional trata de dar cuenta del conjunto de comportamientos (lo que la persona dice y hace) que constituyen el problema, especificando los procesos de aprendizaje que explican porque se mantienen actualmente y porque devienen en déficits de adaptación. De esta manera el análisis funcional muestra como determinados comportamientos de la persona en su contexto natural se constituyen en problemas psicológicos. Se considera que el conjunto de comportamientos problema que son objeto de análisis están mantenidos en el momento actual por las contingencias del contexto, formando cadenas en las que la situación y las consecuencias
Hª de la persona. Acontecimientos de su vida. Experiencia mediada por los distintos tipos de aprendizaje. PSICOLOGO CLÍNICO analiza periodos de tiempo de la vida del cliente a partir del momento actual. EXPERIENCIA responsable del trastorno. Alto nivel emocional. Aparición del problema, síntomas o alteraciones de
ENFERMEDAD PSICOLÓGICA Petición de ayuda Evaluación y Tratamiento SUJETO va generando proposiciones Que dice a sí mismo o a otros sobre sí mismo (valoraciones) sobre el mundo (descripciones) o sobre el futuro (expectativas) en sucesivos momentos.
Sin embargo, desde la perspectiva cognitivo conductual, cuando se plantea una evaluación clínica con el objetivo de tratamiento, resulta además imprescindible evaluar las habilidades y características personales de la persona al igual que las variables relevantes del entorno en que vive para, finalmente, plantear un análisis especifico de cada caso que dé cuenta de las razones de la patología y sugiera objetivos y procedimientos de cambio para lograr superar el problema. 2.3. El planteamiento general de la intervención clínica. Desde la perspectiva conductual la intervención psicológica se plantea como un proceso de aprendizaje cuyo objetivo general es procurar herramientas para facilitar la adaptación de las personas, para que de este modo logren los objetivos de bienestar por los que acude a consulta. Si el problema se define como un conjunto de comportamientos que impiden a la persona funcionar en su contexto y, como consecuencia, en un malestar general, la solución consiste en la implantación de nuevos comportamientos que se constituyen en procedimientos generales eficaces para lograr sus propios objetivos vitales. Como consecuencia de la intervención se espera que cambie el comportamiento (lo que dicen y lo que hacen) de las personas que acuden al psicólogo buscando ayuda para sus problemas. Se trata de que aprendan nuevas formas de comportamiento, pero también de que aprovechen al máximo los recursos propios y los del medio en que viven, cambiando éste último en la medida en que ello pueda favorecer su bienestar o modificando sus valores, actitudes y conductas para adaptarse a los aspectos del entorno que no pueden ser cambiados desde una perspectiva de salud psicológica individual. Podríamos establecer dos tipos generales de objetivos terapéuticos. En primer lugar, modificar el propio comportamiento (lo que hace o dice un individuo en un determinado contexto) y con ello modificar las contingencias que operan en el entorno en el sentido deseado. En este caso se considera que el malestar psicológico es debido a su comportamiento, a su frecuencia relativa o a la intensidad de algunas actuaciones (quejas, lloros, agresiones, falta de descanso, consumo de sustancias excitantes, reacciones condicionadas intensas, etc.) De este modo un cambio del comportamiento de la persona ocasiona un cambio en su contexto, en las consecuencias que este le proporciona y, si la ayuda terapéutica es adecuada, dichos cambios en el contexto le producirán satisfacción y bienestar. En segundo lugar, resolver o reducir los conflictos e incongruencias entre su experiencia y las proposiciones generadas por el propio sujeto o a las incoherencias internas de su discurso: lo que piensa, lo que se dice a sí mismo, sus creencias y valores. El tiempo que transcurre entre el inicio del problema y el momento en que el individuo pide y consigue ayuda psicológica eficaz incrementa la incoherencia de su discurso debido al sorprendente y repetido fracaso de adaptación. En el primer caso , el procedimiento es cambiar el comportamiento (en la sesión clínica y en su entorno natural) a través de los distintos tipos de aprendizaje (p.e. condicionamiento, modelado, instrucciones, o cualquier conjunto de ellos) con el objetivo de mejorar sus habilidades de adaptación. El sujeto logra, a través de su nuevo comportamiento, determinados objetivos del entorno que, efectivamente, le hacen sentirse mejor. Es una estrategia dirigida a quién no sabe o no puede alcanzar determinados objetivos en el momento de la intervención. En el segundo caso , el procedimiento opera sobre las proposiciones o reglas generadas por el sujeto, bien versen sobre su experiencia o bien sean reelaboraciones sobre sus propios pensamientos o ideas. El material de trabajo
se presenta al terapeuta mediante el lenguaje. El sujeto expresa proposiciones sobre sí mismo y el mundo que resultan incongruentes con sus actuaciones presentes o pasadas y, en consecuencia, le provocan malestar. Salvo en casos de psicopatía, la inconsistencia del comportamiento o la incoherencia del discurso provoca malestar e incomodidad y, sobretodo incapacidad para adaptarse. El terapeuta trata de reducir la incoherencia del discurso del paciente, induciendo lógica en las argumentaciones, tratando de que reasigne nuevos valores a la descripción de los acontecimientos o, en otro caso, inducir una razonable aceptación de las condiciones adversas (personales y de la situación) en las que vive. El arsenal de técnicas (denominadas inicialmente cognitivas) ha ido creciendo exponencialmente. La mayoría de ellas, incluso las actuales (contextuales) son técnicas de autor (también llamadas de marca). Es decir que se plantean como un algoritmo tal que siguiendo sus pasos, se logra la solución del problema (por ejemplo la terapia racional de Ellis) Estas técnicas, no siempre se sustentan en procesos de aprendizaje reconocible como tal y generalizable a cualquier ser humano en cualquier contexto sino que su justificación a menudo se basa en concepciones psicopatológicas alternativas derivadas por el autor de la técnica y su grupo. Tanto en un caso como en otro, las valoraciones positivas del propio cliente, bien por gustarse como es y aceptarse como bueno (resultado del segundo caso) o bien por haber conseguido determinados logros a través del cambio de su comportamiento (primer caso), permite los informes finales del sujeto en el sentido de que se siente bien y satisfecho con el tratamiento. El psicólogo sin embargo puede valorar por su cuenta la eficacia del tratamiento y las razonables expectativas respecto a futuros problemas del cliente y su capacidad para enfrentarse con éxito a ellos. No hemos abordado en este apartado el tratamiento psicológico que se lleva a cabo junto a tratamientos médicos en problemas originados en el desarrollo bio- psicológico y/o el deterioro biológico bien por enfermedad o bien por el envejecimiento de células tejidos o sistemas del individuo. La razón no es otra que el espacio para construir esta guía general que pretende ser un compendio de todo tipo de intervención psicológica en la clínica. 2.4. La ética de la intervención clínica. La mayoría de los códigos deontológicos establecen con claridad cuales son los deberes de los psicólogos clínicos con respecto a sus clientes o pacientes. No resulta fácil añadir consideración alguna a dichos códigos legales desde la perspectiva de intervención psicológica. No obstante merece la pena recordar algunos puntos clave del código en lo que respecta al psicólogo clínico que evalúa, valora, informa o trata a una persona para lograr cambios de comportamiento acordes con sus personales objetivos y con el ánimo de contribuir a su salud y bienestar. 1 Respecto a los objetivos del tratamiento. Podemos discrepar respecto a los objetivos de la intervención pero no debemos, al menos intencionadamente, imponer objetivos a una persona adulta. Obviamente es potestad del psicólogo explicar cuáles son los procedimientos para conseguir los objetivos del cliente. El psicólogo es el que sabe como resolver el problema pero los modos de intervención no deben de forzar los objetivos de la otra persona. Se hace hincapié en este tema por la debilidad psicológica, el sentimiento de incapacidad y desvalimiento de las personas que demandan ayuda, especialmente sensibles a las meras sugerencias del experto.
cuales, llevan al éxito en el tratamiento. Por ello es importante que el psicólogo se plantee también la evaluación del programa de tratamiento: su eficacia, eficiencia y efectividad. Tanto la evaluación del caso como la del tratamiento implican, en consecuencia, la evaluación de un amplio número de variables de muy distintas características que exigen una instrumentación variada y específica en cada caso. No vamos a describir en este texto los objetivos, el proceso o los procedimientos de la evaluación para el tratamiento. En la mayoría de los manuales de Evaluación e Intervención Clínica (Evaluación, Modificación de conducta Psicología clínica, Psicología de la salud) figuran extensos apartados sobre qué hacer, cómo proceder y con qué instrumentos evaluar. Pretendemos solo señalar que el proceso de intervención exige la evaluación previa del caso, es decir, la descripción del caso y una explicación psicológica del mismo que permita finalmente fijar objetivos de tratamiento. Para ello es necesario: a) un análisis funcional de los comportamientos clínicamente relevantes; b) el listado de reglas, creencias, atribuciones (cogniciones) que guían la actuación de la persona y su proceso de reflexión, especialmente, aquellas que, potencialmente, impiden su ajuste a la realidad, a las contingencias del contexto y en definitiva su adaptación al contexto actual. El caso clínico en adultos se pone de manifiesto mediante quejas, bien por la falta de logro (títulos, ascensos, amigos, placer en una relación sexual, etc.) o bien por sufrimiento (dolor, irritación, tristeza, enfado, miedo, cansancio, agresión, malestar). Ambos tipos de manifestaciones suelen estar ligados y la eliminación de estas quejas se constituye en el objetivo final del tratamiento y, en alguna medida, estas quejas se constituyen como variables dependientes del tratamiento. Esto es así porque se supone que el cambio en la frecuencia de algunos comportamientos críticos y/o conjunto de reglas, modificara la intensidad del malestar del paciente y reducirá sus quejas. Para lograr un cambio en el comportamiento, es necesario, en primer lugar, conocer cómo operan en el caso, las contingencias del contexto en el presente para generar propuestas de actuación apropiadas y, en segundo lugar, identificar aquellas proposiciones ilógicas, inútiles e incoherentes con la presente realidad que pudieran impedir el aprendizaje de nuevos comportamientos. En definitiva, el proceso de aprendizaje y, por tanto, de tratamiento consiste en someterse a experiencias controladas de aprendizaje, reflexionando sobre las mismas, generando nuevas reglas de actuación. Si sólo se tratara de aprender una nueva forma de comportarse (lo es en muchos de los casos clínicos, pero no en todos) habría que evaluar de una parte , el nivel de competencias y conocimientos previos y, de otra, el grado de motivación. Estos dos conjuntos de variables determinan la eficacia y eficiencia del individuo en su proceso de aprendizaje. Aunque la situación clínica no es el caso de la enseñanza reglada, comparte los elementos propios de una situación de aprendizaje. En ambos casos se pretende que el cliente (estudiante) aprenda lo máximo en el menor tiempo posible, con el objetivo adicional de que no interfiera con futuros aprendizajes. Por ello es imprescindible evaluar el nivel de competencia y la motivación, tanto en lo que respecta al problema planteado como al conjunto de técnicas que vayamos a implementar. Desconocer el nivel de conocimientos y competencias previo nos llevará a mayor ineficiencia, sin embargo, la falta de motivación para llevar a cabo el tratamiento planteado, lleva a la pérdida de tiempo y al posterior fracaso. Los problemas psicológicos, al menos en adultos, se presentan verbalmente al terapeuta como sorprendentes, ansiógenos o estresantes y, en ocasiones, esta alteración emocional que acompaña al problema identificado por el paciente es independiente de la alteración definitoria del propio problema. Resulta imprescindible
valorar el impacto de esta alteración en la persona, no solo respecto a la evolución del problema (su gravedad) sino también respecto al potencial de cambio y aprendizaje. 3.1 La evaluación inicial del caso previa a la intervención. Fijar los objetivos de evaluación es condición para diseñar un proceso de evaluación. En este caso partimos del supuesto de que se trata de casos clínicos: personas que sufren, se quejan y piden ayuda. Como ya hemos dicho, la evaluación se lleva a cabo con el objetivo de tratar al paciente ayudándole en sus objetivos, identificando las causas de sus problemas indicándole los procedimientos para lograrlos. En todo momento hemos de estar en condiciones de informar de nuestras pesquisas, de las técnicas de evaluación y de los modelos (modos, algoritmos) con que llegamos a las conclusiones y diagnósticos. Los informes se han de confeccionar a partir de los datos registrados en la historia clínica, un documento en el que se registra la actividad del psicólogo en cada sesión clínica con el paciente; se plasma la información obtenida por los diversos procedimientos formalmente establecidos (entrevistas, pruebas de todo tipo, registros, auto-registros inter-sesiones u observaciones del psicólogo en sesión) y las hipótesis iniciales y su evolución hasta formular una explicación formal del caso acorde con los conocimientos psicológicos científicamente contrastados. Como psicólogos profesionales con formación reglada de base científica, hemos de asumir que nos podemos ver obligados por diversas instituciones (judiciales, educativas, etc.) e, incluso a instancia del propio paciente, a informar del caso a otros profesionales. El objetivo de un informe siempre es la comunicación acorde con protocolos y estándares que faciliten la comprensión al menos de los demás psicólogos. Además de todo esto hay que asumir, en aras de la mejora de nuestras propias prácticas, la necesidad de informar a otros colegas, bien mediante informes técnicos o bien mediante publicaciones, de los procedimientos empleados en la práctica profesional y de los logros con ellos alcanzados. La evaluación previa a la intervención plantea una secuencia de decisiones cuyo objetivo es poder dar una explicación en términos psicológicos del caso a la persona que nos consulta, que puede ser: la persona que sufre el problema, un allegado u otro profesional. En general, consideraremos el caso de un adulto que pide ayuda, que dispone de las competencias suficientes para comunicarse normalmente y que está en condiciones físicas y emocionales para afrontar la resolución de sus propios problemas. No entraremos en casos específicos que nos obligarían aampliar estas consideraciones generales sobre la Intervención Clínica. En primer lugar describiremos el conjunto de decisiones (Esquema 4) que después de los primeros contactos con el caso el psicólogo ha de resolver con el objetivo de formular el diagnóstico o la explicación funcional del problema. En este esquema las preguntas se formulan de manera que, si la respuesta es afirmativa, se atiende la sugerencia y se pasa a la siguiente pregunta. Por el contrario, si la respuesta es negativa se atienden las sugerencias y se vuelve a la pregunta de nuevo.
Decisiones a tomar en el curso de la evaluación inicial del caso para el diagnóstico y la explicación funcional del problema: ¿Puede describir el caso, los problemas y quejas, los contextos en los que se producen, los comportamientos relevantes al caso? SI. Genere hipótesis plausibles y comprobables que den una explicación al caso. NO. Identifique un amplio número de comportamientos (lo que dice y hace) clínicamente relevantes y trate de describir secuencias A-R-C (antecedente - respuesta - consecuente). Distinga entre las descripciones del paciente respecto al origen del problema y las descripciones del paciente respecto al momento presente. ¿Dispongo de datos obtenidos mediante autoinforme, autorregistro observación directa? Si. Obtenga además, medidas repetidos de cada una de la variables relevantes. Confirme por diversos procedimientos los datos registrados hasta el momento. NO. Es conveniente contrastar los datos a través de distintos tipos de medida. ¿Puedo describir las competencias de la persona que sufre el problema en relación al éxito en el tratamiento? SI. Proceda a identificar las competencias generales y las que necesita evaluar con precisión para el tratamiento. Haga un relato de los sucesos críticos, emocionalmente importantes o decisivos en la historia de la persona y sitúelos en su contexto geográfico y cultural. Evalúe con precisión su motivación para el cambio y para asumir las exigencias del tratamiento. NO. Identifique las variables del sujeto relativas a competencias y personalidad que considere imprescindibles para afrontar el programa de tratamiento. Liste los instrumentos para evaluarlas y proceda en consecuencia. ¿Los datos (registros, tests, autoinformes, pruebas clínicas) confirman las hipótesis iniciales? SI. Mantenga los registros, hasta lograr la estabilidad necesaria de los comportamientos que mide en los diversos contextos. Confirme sus hipótesis explorando indicios adicionales. Evalúe aquellas variables que ayuden a priorizar los objetivos y a elegir las técnicas para alcanzarlos. NO. Replantee sus hipótesis. Examine los datos registrados en su historia clínica con otros colegas y reevalúe las hipótesis. Explore el contacto con allegados. ¿Disponemos, de una explicación funcional del desarrollo y estado actual del caso? SI. Los datos obtenidos hasta el presente son consistentes y se ajustan razonablemente a criterios diagnósticos o a análisis funcionales típicos. NO. Liste el conjunto de hipótesis que de acuerdo con los distintos tipos de aprendizaje dan cuenta de los comportamientos relevantes. Distinga entre las hipótesis relativas al desarrollo del problema y la situación actual. Organice los datos del momento presente en secuencias A-R-C. Consulte criterios diagnósticos y análisis funcionales típicos del caso.
¿Disponemos, de un diagnóstico del caso ajustado a los criterios frecuentemente utilizados por los profesionales de la salud? ES NECESARIO EN CASO DE QUE COMUNICAR O INFORMAR A OTROS. SI. Los datos obtenidos hasta el presente son consistentes y se ajustan razonablemente a criterios diagnósticos. NO. Revise las descripciones, directas del comportamiento de la persona, los resultados de cuestionarios, observaciones y test realizados y compruebe su consistencia. Requiera si lo considera necesario otras pruebas confirmatorias y organice de nuevo su ajuste a los criterios diagnósticos. ¿La explicación del caso, sus hipótesis sobre el origen y mantenimiento del problema son aceptadas por el paciente? SI. Proceda con los objetivos y los procedimientos de cambio. Fije los criterios para determinar el logro de los objetivos. NO. No imponga sus hipótesis y explicaciones y menos aún mediante argumentos técnicos o criterios de autoridad. Plantee pruebas, experimentos o hipótesis demostrativas del valor de sus explicaciones. Sólo en última instancia sugiérale que confié en su experiencia pero por un breve tiempo y, exclusivamente, si se alcanzan algunos objetivos planteados a corto plazo. En este punto del proceso de toma de decisiones relativo a la evaluación previa del caso, es posible hacer un informe dirigido a otros profesionales de la psicología o de un equipo multidisciplinar o al propio paciente según sea el caso. Sin duda facilita la confección del informe si, desde el inicio de la evaluación, se ha planteado como uno de los objetivos de la misma. Existe una amplia bibliografía sobre informes técnicos en psicología en función del profesional al que va dirigido y el uso que se pretende hacer del mismo. A partir de este momento de la intervención clínica seguiremos el proceso de toma de decisiones correspondientes al tratamiento con el grado de generalidad que ya hemos comentado en la introducción de este protocolo general de intervención clínica. 3.2 La evaluación a lo largo del proceso de intervención. La valoración de resultados. El primer paso para llevar a cabo un tratamiento psicológico es fijar los objetivos. Como en todo programa de intervención psicológica hay que evaluar dicha intervención que, aunque esté bien fundamentada, podría fracasar en sus objetivos: no ser eficaz. Si evaluamos, podríamos conocer cuanto y porque la intervención resulta eficaz. Puede que los objetivos no se alcancen, bien porque el proceso (procedimientos y técnicas) especificado para lograrlo no se ha podido llevar a cabo en las condiciones en que se había planificado o bien porque claramente las técnicas y procedimientos no logran, en este caso, el objetivo. Existe una amplia bibliografía que describe como llevar a cabo un programa de tratamiento clínico para que pueda ser evaluado, obteniendo su valor de eficacia (logro de objetivos), eficiencia (relación coste beneficio) o efectividad (efectos ligados a los objetivos del tratamiento versus cambios como efectos secundarios al tratamiento sean beneficiosos o adversos).
4. EL ANÁLISIS FUNCIONAL, DIAGNÓSTICO Y PRONÓSTICO. El AF pretende describir y explicar porque el cliente se comporta como lo hace, suS quejas, sus sentimientos de malestar, la frecuencia y magnitud de los comportamientos clínicamente relevantes, lo que dice y hace y, como ya hemos señalado, con base en los procedimientos de aprendizaje a través de los cuales el individuo ha podido aprender y alcanzar dichos niveles de comportamiento.
Figura 5 : Decisiones a tomar en el curso del tratamiento.
¿El cliente acepta el plan de tratamiento, los objetivos a corto y largo plazo, los criterios de resolución de cada uno de los objetivos? ¿La descripción que hace el paciente de su comportamiento en relación con el contexto se ajusta razonablemente a los hechos? ¿El tratamiento alcanza los objetivos iniciales de acuerdo con los criterios acordados con el paciente? ¿El paciente valora “suficientemente” los objetivos logrados? ¿Los nuevos comportamientos logran las contingencias deseadas (los refuerzos positivos o negativos) en el contexto del paciente? ¿La persona generaliza el comportamiento aprendido y lo transfiere a contextos similares al de aprendizaje? ¿El paciente progresa en el autocontrol de su problema? ¿El seguimiento del caso cumple su función de control de recaídas y reafirmar lo aprendido? ¿Ha fijado los criterios de FINALIZACIÓN DEL CASO? FIN DE TRATAMIENTO si si NO NO NO NO NO NO NO NO
En el proceso de tratamiento nos hemos de plantear una serie de decisiones cuyo desenlace nos puede guiar a lo largo del tratamiento. En la figura 5: Decisiones a considerar en el progreso de la fase de tratamiento se muestra el conjunto de decisiones que consideramos más relevantes desde el inicio del tratamiento hasta la finalización del mismo, después de la fase de seguimiento. En el esquema, al igual que en el anterior, las preguntas que nos hemos planteado nos llevan, en caso de que la respuesta fuera afirmativa, a proseguir en el desarrollo de nuestro plan y a enfrentar las siguientes decisiones observando las sugerencias que nos ofrecen. Si la respuesta es negativa se nos plantea algunas soluciones que nos permitan volver a contestar afirmativamente a la pregunta previa y proseguir. Las decisiones a considerar en el tratamiento desde esta perspectiva serían: ¿El cliente acepta el plan de tratamiento, los objetivos a corto y largo plazo, los criterios de resolución de cada uno de los objetivos? SI. Proceda secuencial o simultáneamente con cada objetivo de acuerdo con su plan de tratamiento. Anote los objetivos planteados en cada sesión así como los procedimientos y técnicas para lograrlos. Controle la evolución de la motivación y el compromiso del cliente respecto a objetivos y procedimientos. NO. Aunque es su responsabilidad exclusiva fijar la secuencia de objetivos y los métodos para alcanzarlos, es conveniente estudiar las objeciones y alternativas del cliente. No acepte alternativas que lleven a postergar el enfrentamiento del problema. Opte por planteamientos (objetivos y técnicas) más lentos y seguros para evitar retrocesos al inicio. ¿El tratamiento alcanza los objetivos iniciales de acuerdo con los criterios acordados con el paciente? Si. Proceda con el plan. Plantee los sucesivos objetivos. Registre los cambios minuciosamente. NO. Replante los objetivos del tratamiento. Diseñe un procedimiento por pasos. Reevalúe la motivación del cliente y/o sus competencias iniciales para afrontar los objetivos. ¿Los objetivos logrados son valorados suficientemente por el paciente? SI. Compruebe los criterios para alcanzar nuevos objetivos y siga el plan de tratamiento NO. Replantee los criterios de logro de cada objetivo, fijando objetivamente dichos criterios. Logre un acuerdo sobre criterios de éxito y establézcalo por escrito. ¿Los nuevos comportamientos logran las contingencias deseadas (los refuerzos positivos o negativos) en el contexto del paciente? SI: Los comportamientos que logran los objetivos del tratamiento se mantendrán de manera estable sólo si estos están reforzados regularmente por el propio contexto (con independencia de la acción del terapeuta). NO: Trate de identificar junto con el paciente los beneficios que logra con sus nuevas formas de actuar y hágale ver la relación con su comportamiento. De otro modo reevalúe los objetivos del tratamiento. ¿La descripción que hace el paciente de su comportamiento en relación con el contexto se ajusta razonablemente a los hechos? SI : Las atribuciones causales que hace sobre su comportamiento y sus consecuencias se adecúan razonablemente a los hechos. Son atribuciones internas y específicas.
