Caso Clínico: Evaluación del Paciente Iván de Jesús Estévez Hernández, Ejercicios de Enfermería Clínica

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Universidad de la Salud del Estado de Puebla

Licenciatura en enfermería y obstetricia

“Salud Pública “

Maestra: Alma Rosa Alcaide López

Alumna: Keili Nodali Aguilar Vargas

Grupo: 204

Semestre: 2do

Objetivo de un caso clínico enfermero

La finalidad de los casos clínicos es la de dar explicaciones del fenómeno y

pueden hacerse a partir del pasado, o contextualmente, es decir, que las

causas que explican el fenómeno se hayan en el pasado, o pertenecen al

contexto o condiciones que circundan al objeto o fenómeno.

Así mismo, presentación de un informe comentado sobre un problema de

salud de un paciente en el que se describe su enfermedad, sus

antecedentes, diagnostico, intervenciones terapéuticas y evolución

Valoración

Datos de Identificación - Entrevista - Valoración física Nombre: Estévez Hernández Iván de Jesús Dirección: Bosques de San Sebastián, 72310 Heroica Puebla de Zaragoza, Pue. Edad: sexo: ocupación: Albañil Rol que desempeña dentro de la familia: Padre de familia Características del hogar: casa de dos pisos, repillada y pintada con patio trasero y piso con azulejo Características del vecindario y la comunidad: calle pavimentada e iluminada, con todos los servicios Redes de apoyo familiar y social: No tiene Datos del Entrevistador Nombre: Aguilar Vargas Keili Nodali Universidad: Universidad de la Salud del Estado de Puebla Semestre: 2do. Celular: 2223735498 Fecha de la Valoración: 26/02/

¿Tiene buena masticación? Si ¿Le faltan piezas dentales? No ¿Toma suplementos nutritivos? No ¿Tiene problemas digestivos? He tenido diarreas Peso 58kg Talla 1,68cm IMC 20. Ingesta de alimentos de un día Alimentos Cantidad Hora Desayuno huevo Uno 6:00am Comida Pasta y un pedazo de carne 400gr 3:00pm Merienda Cena Pan Una pieza 9:00am ¿Consume mucha sal, azúcar, dulces, refrescos? Si ¿cuál? Sal Cantidad: No sabría calcular pero me comenta mi familia que como muy salado ¿Qué cantidad de agua ingiere al día? Cómo un litro por máximo Estado de su piel: seca Cambios de pigmentación (que no correspondan a su etapa) Por el momento no 3.- Patrón- Eliminación ¿Cuántas veces orina durante el día? 9 veces al día ¿Presenta molestias al orinar? Si ¿Cuáles? A veces ardor ¿Cuántas veces evacua al día? 1 vez ¿Como son sus evacuaciones? A veces normal a veces tipo diarrea ¿Tiene dificultad para evacuar? No ¿Se aplica supositorios o ingiere laxantes? _ No ¿Presenta diarrea frecuentemente? ¿Cuándo presenta diarrea que hace para mejorar su malestar? Nada ¿Suda mucho? No ¿El sudor tiene mal olor? No , según yo 4.- Patrón Actividad Ejercicio ¿Realiza algún tipo de ejercicio? Si ¿cuál? Pues al ser albañil es estar en actividad ¿Con que frecuencia? Cada que hay trabajo ¿Dónde y con quien realiza estas actividades? En el trabajo ¿Su salud le limita hacer esfuerzos? Ligeros ¿Ha tenido dificultad para realizar su trabajo? No ¿Como se ha sentido? Con poca energía ¿Presenta alguna limitación para realizar sus actividades cotidianas? No Función de las extremidades:

Normal ✓ Movimientos dolorosos ___ Parálisis ___ Amputación ___ Edema ___ Calambres ____ Dolor ___ Malformación ___ 5.- Patrón sueño-descanso ¿Cuántas horas acostumbra a dormir? De 3 a 4 hr ¿Acostumbra las siestas? Ocasionalmente ¿Cuándo despierta se siente cansado? Ocasionalmente ¿Presenta algún problema para dormir? Si ¿Cuáles? Ansiedad ¿Ingiere algún medicamento o sustancia para dormir? Metanfetamina 6.- Patrón Cognitivo-Perceptual Estado de conciencia: consiente ✓ confuso __ somnoliento ____ estuporoso __________ Orientación: Tiempo ✓ Espacio ✓ Persona ✓ Estado sensorial: Audición Normal ✓ Anormal_________ Visión Normal ✓ Anormal_________ Tacto: Presente✓ Ausente _____ Limitado ________________ Olfato: Presente _____ Ausente ______ Limitado ✓ Gusto: Presente ✓ Ausente ______ Limitado ________________ Lenguaje: Presente ✓ Ausente ______ Limitado ________________ Estado cognitivo: Memoria Presente ✓ Retrógrada _____ Ausente _____ ¿Tiene dificultad para recordar las cosas? Actuales __De hace muchos años ✓ ¿Tiene dificultad para aprender? Si __ No ✓ ¿Por qué? ¿Realiza alguna actividad para aprender las cosas? No ¿Presenta dolor constantemente? A veces ¿ En donde? Cabeza Sabe la causa Pienso que es por estrés, ansiedad o posible depresión: por mi adicción y algunos problemas familiares ¿Características del dolor? Punzantes 7.- Patrón Auto percepción Autoconcepto ¿Como se describe si mismo? Cómo alguien que a fallado como hombre del hogar ¿Se siente a gusto consigo mismo? No ¿Ha notado cambios en su cuerpo, en sus actividades que realiza diariamente o en su vida? Últimamente sin energías y deprimido ¿Ha notado cambios en sus sentimientos hacia usted mismo o a su cuerpo? No, eso me duele dar igual ¿Describa cómo es su carácter habitualmente? Poco enojón ¿Se ha notado desanimado, triste o infeliz últimamente? Si, todo últimamente ¿Nota con qué frecuencia se siente enfadado, preocupado, temeroso, ansioso o deprimido? Pues últimamente ¿Se siente reconocido por su familia o por la sociedad? Por mi esposa Que cosas le hacen sentir: Enfadado: que las cosas no me salgan bien Preocupado: mis hijos Temeroso: que mi esposa o hijos les suceda algo Deprimido: pensar en mi adicción

Nombre: Estévez Hernández Iván de Jesús Signos vitales: Temperatura: 36.2°C FR: 16 FC: 69 T/A: 109/ Aspecto general: pálido, de piel seca y ojeroso Estado de conciencia: Orientación: Tiempo ✓ Espacio ✓ Persona ✓ Piel y mucosas: Hidratada ___ Reseca✓ Cicatrices____ Color y Aspecto ______ Cabeza: Simétrica ✓ Asimétrica ______ Malformación _______ Cabello: Simétrica ✓ Asimétrica ______ Malformación _______ Cuero cabelludo: Reseco Ojos: Simétricos✓ Asimétricos Presencia de secreción Cataratas Lagrimeo Oídos: Simétricos ✓ Asimétricos Malformación Presencia de dolor Cerumen Prótesis Boca: Simétrica ✓ Asimétrica Labios resecos Mucosas hidratadas Mucosas secas Perdida de piezas dentales Limitación de la masticación Nariz: Simétrica ✓ Asimétrica Presencia de secreción Dolor Obstrucción Cuello: Simétrico ✓ Asimétrico Presencia de tumoración Tórax: Simétrico✓ Asimétrico Malformaciones Dolor Estertores Tos Abdomen: Simétrico✓ Asimétrico Tumoraciones Peristaltismo Dolor Distención vejiga llena Extremidades superiores: Simétricas ✓ Asimétricas Dolor Resequedad Inmovilidad Espalda: Simétrica ✓ Asimétrica Tumoraciones Dolor Extremidades inferiores: Simétricas ✓ Asimétrica Dolor Resequedad Edematizadas Inmovilidad. .

Historia Clínica de Enfermería

1. Patrón percepción manejo de la salud

• Nos comenta que lleva una mala salud mental y física

Antecedentes personales

• Intento de suicidio
• Consumo de drogas

2. Patrón nutricional metabólico

• No tiene una buena ingesta nutricional ( nos comenta que la metanfetamina

le quita el apetito y la ganas de tomar agua)

3. Patrón eliminación

• Suele tener a veces diarrea y ardor al orinar

4. Patrón actividad y ejercicio

• Hace ejercicio por qué lo implica su trabajo

5. Patrón sueño y descanso

• Descansa de 3 a 4 horas
• Siente que no descanso

6. Patrón cognitivo perceptual

• Solo la falta de olfato

7. Patrón autopercepción – autoconcepto

• Se siente infeliz con el mismo por su adicción
• Siente que a fallado como el hombre del hogar

8. Patrón rol- relaciones

• Padre de familia

9. Patrón Sexualidad y reproducción

• No sufre de ninguna infección de trasmisión sexual

10. Patrón adaptación tolerancia al estrés

• Sufre de ansiedad y por ende se estresa seguido
• Sufre depresión
• Suele consumir drogas para olvidar sus problemas

11. Patrón valores creencias

• Es católico

Caso clínico

Nombre del paciente: ENLISTAR LOS DATOS MAS IMPORTANTES POR PATRONES, ENCONTRAR DATOS SIGNIFICATIVOS EN LA VALORACIÓN, ENUMERARLOS EN CONSECUTIVO. AGRUPAR LOS DATOS PARA EL ANÁLISIS DE LA INFORMACIÓN Y REALIZAR LAS INFERENCIAS TIPO DE PROBLEMA INDEPENDIENTE, INTERDEPENDIENTE DIAGNOSTICO DE ENFERMERÍA (ETIQUETA DIAGNÓSTICA) 2.Patrón nutricional metabólico -No tiene una buena ingesta nutricional (nos comenta que la metanfetamina le quita el apetito y la ganas de tomar agua) 6.Patrón autopercepción – autoconcepto -Se siente infeliz con el mismo por su adicción -Siente que a fallado como el hombre del hogar

• Se encuentra deprimido y desanimado 10.Patrón adaptación tolerancia al estrés -Sufre de ansiedad y por ende se estresa seguido -Sufre depresión
• Suele drogarse para olvidar sus problemas
  • Mal estado nutricional por consumo de metanfetamina
  • Deprimido
  • Inconforme consigo mismo
  • Uso de drogas para resolver sus problemas Interdependiente Interdependiente

P : Etiqueta Diagnóstica:

Tendencias adoptar conductas de riesgo para la salud

E : Factores relacionados:

• Estresores
• Percepción negativa de la estrategia de salud recomendada

S : Características definitorias:

• Aviso de sustancias P : Etiqueta Diagnóstica: Deterioro de la regulación del estado de ánimo E: Factores relacionados:
• Ansiedad
• Pensamientos recurrentes sobre la muerte
• Pensamientos recurrentes sobre el suicidio
• Abuso de sustancias Razonamiento diagnosticó

S : Características definitorias:

• Disforia
• Actitud triste
• Estado de ánimo irritable

Consentimiento informado

“Proceso Enfermero “.

Fecha 26-02-

Yo ________________________________________, con documento de identidad

certifico que he sido informada (o) con la claridad y veracidad debida respecto al ejercicio

académico que el estudiante____________________________________ me han invitado

a participar; que actúo consecuente, libre y voluntariamente como colaborador,

contribuyendo al ejercicio académico del estudiante de Enfermería de forma activa. Soy

conocedora (o) de la autonomía suficiente que poseo para retirarme u oponerme al

ejercicio académico, cuando lo estime conveniente y sin necesidad de justificación alguna.

Hago constar que he recibido la información suficiente y completa sobre el propósito y la

forma de desarrollar el presente trabajo, entiendo que he sido seleccionada para formar

parte de este proceso y tengo la voluntad para dar información sobre mi estado de salud,

así también se me ha explicado que mi nombre no aparecerá escrito en ninguna parte del

estudio así protegiendo mi identidad, se me ha informado acerca de los beneficios y de

que no corro ningún tipo de riesgo al participar en dicho trabajo.

Estableciendo y recalcando que la información que proporcione solo será utilizada para el

trabajo que se describe en este documento, Confirmo todo lo mencionado anteriormente,

quedando a la disposición para la realización del estudio.

Nombre y Firma

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