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Este proceso de enfermería habla sobre la preeclampsia severa, fue llevado acabo en una paciente con 33 semanas de gestación
Tipo: Monografías, Ensayos
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Yo, Dra. María Teresa Cabanillas Chávez, adscrita a la Facultad de Ciencias de la Salud, y docente en la Unidad de Posgrado de Ciencias de la Salud de la Escuela de Posgrado de la Universidad Peruana Unión. DECLARO: Que el presente trabajo de investigación titulado: “Cuidados en paciente post cesárea por preeclampsia severa bajo el enfoque de Gordon del servicio de gineco obstetricia de un hospital nacional, Lima 2021” constituye la memoria que presenta la licenciada: JULISSA BURGA GUTIERREZ, para aspirar al Título de Segunda Especialidad Profesional de Enfermería: Gineco Obstetricia , que ha sido realizada en la Universidad Peruana Unión bajo mi dirección. Las opiniones y declaraciones de este trabajo de investigación son de entera responsabilidad del autor, sin comprometer a la institución. Y estando de acuerdo, firmo la presente declaración en Lima, a los siete días del mes de diciembre de 2021.
Dra. María Teresa Cabanillas Chávez
Cuidados en paciente post cesárea por preeclampsia severa bajo el enfoque de Gordon aAutora del trabajo^ Lic. Julissa Burga Gutiérrez académico de la Unidad de^ a^ Dra. María Teresa Cabanillas Cha Posgrado de Ciencias de la Salud, Universidadvezb. Peruana Unión Lima, Perú. bAsesora del trabajo académico Universidad Peruana Unión. Escuela de Posgrado. Lima, Perú. Resumen La cesárea es el tratamiento quirúrgico en preeclampsia severa, que permite un acceso rápido al feto a través de la cavidad abdominal y es realizada en casos de emergencia para asegurar la condición materna y culminar la gestación rápidamente, mejorando la calidad de vida y sobrevida de la paciente. Mediante el método enfermero, se puede proporcionar un cuidado humanizado con calidad y seguridad contribuyendo a la recuperación de la salud de la paciente. El objetivo del estudio es desarrollar el proceso de atención de enfermería a una paciente post cesárea por preeclampsia bajo el enfoque de los patrones funcionales de Marjory Gordon. El estudio es cualitativo, de tipo caso único. Incluyó a una paciente de 23 años de edad. Se siguieron las etapas del proceso de atención de enfermería: valoración, con el marco de valoración validado por expertos del área, formulación de diagnósticos y planificación de los cuidados de enfermería según la taxonomía NANDA, NOC, NIC. Se realizó la evaluación de los resultados de acuerdo a la diferencia de puntuaciones final y basal. Se encontraron nueve patrones alterados y se priorizaron tres patrones: actividad ejercicio, adaptación-tolerancia a la situación y al estrés y perceptivo cognitivo. Se identificaron trece diagnósticos de enfermería y se priorizaron tres: riesgo de perfusión tisular periférica ineficaz, dolor agudo y ansiedad, en base al formato SSPFR (signos y síntomas, problema y factor relacionado); se obtuvo una puntuación de cambio de +1, +2, +2, que posteriormente tiende a mejorar con la administración de los cuidados. Se concluye que, de acuerdo con los problemas identificados, se gestionó el proceso de atención de enfermería en sus cinco etapas, mejorando el estado de salud de la paciente, pero la sobrevida y el éxito del
tratamiento proporcionado dependen de la identificación oportuna de los problemas y adecuada elección del tratamiento. Palabras clave: Paciente, proceso de atención de enfermería, post cesárea, preeclampsia severa.
Introducción La cesárea es un parto no natural que se realiza de forma programada o en condiciones de emergencia, a fin de proteger la salud y tranquilidad de la madre y el bebé. Una de las causas por las que se realiza es cuando la madre presenta preeclampsia, culminando la gestación a través de esta vía (Meza Padilla et al., 2018). A nivel mundial, la preeclampsia constituye la complicación de salud más común en el embarazo, con mayor incidencia en gestantes menores de 20 años y mayores de 35 años; de este último grupo, el 75% corresponden a pacientes primigestas, siendo una de las principales causas de defunción materno perinatal, en una proporción del 10% al 20% en todos los embarazos (Costa-Romero et al., 2019). En América Central se reporta un 34% del total de las muertes maternas, debido a complicaciones por eclampsia y el síndrome de HELLP en el embarazo (Maldonado, et, al. 2020). Por su parte, EEUU. considera embarazadas con preeclampsia un porcentaje entre el 5 y el 8%; y de este, el 7.5% acontece en muerte materna. Asimismo, Cuba se proyecta como la tercera causa de mortalidad materna (Acosta-Aguirre et al., 2017). En el Perú, la preeclampsia es considerada la segunda causa de morbimortalidad materna en el embarazo después de la hemorragia. En Lima, el Instituto Nacional Materno Perinatal mostró que la preeclampsia es la primera causa de mortalidad materna entre los años 2012 a 2016 (Instituto Nacional Materno Perinatal [INMP], 2017). En el Hospital Nacional Docente Madre Niño San Bartolomé, en el año 2019 la preeclampsia severa en el embarazo fue la primera causa de morbilidad, alcanzando el 29.8% del total de casos atendidos con mayor frecuencia en la Unidad de Cuidados Críticos de la mujer y emergencia (Oficina de Epidemiológia y Salud Ambiental - HONDOMANI “San Bartolomé,” 2019). Seguidamente, la preeclampsia es una enfermedad propia del embarazo con presencia de presión arterial alta, donde la presión arterial sistólica es mayor o igual a 110 mm Hg y la
presión arterial diastólica es mayor o igual a 90 mm Hg; en cualquier ocasión, al menos en dos oportunidades de control con 4 horas de diferencia, generalmente acompañada de proteinuria, siendo esta el indicador de preeclampsia, provocada por el daño en los riñones que ocasiona la presencia de proteínas en la orina. A esta situación se le denomina también hipertensión arterial inducida por el embarazo (Herrera Sánchez, 2018). Entre los factores de riesgo pueden hallarse: el primer embarazo, antecedentes de preeclampsia, embarazos múltiples (gemelos o más), antecedentes familiares de preeclampsia, obesidad, edad menor a 20 años o mayor a 35 años, ser afroamericana, antecedentes de diabetes, presión arterial alta, enfermedad renal y antecedentes de enfermedad tiroidea (Mendoza Majuan, 2019). Cabe añadir que esta patología se debe a una falla en la placentación y a un defecto en la renovación de las arterias espirales, conllevando a presencia de elementos tóxicos circulantes, ocasionando disfunción endotelial, vasoconstricción e hipercoagulabilidad, indicadores de hipertensión arterial, que se encuentran asociados a coagulación intravascular, sangramiento e hipoperfusión. (Acosta-Aguirre et al., 2017). Dentro de sus complicaciones se enfatiza, la restricción del crecimiento fetal, el nacimiento prematuro, desprendimiento de placenta, síndrome de HELLP, eclampsia, daños a otros órganos y enfermedad cardiovascular; siendo la complicación más frecuente la eclampsia, representada por convulsión generalizada sin relajación de esfínteres, con distintos grados de conciencia. (Malvino, 2018). Por otro lado, el tratamiento de elección es la interrupción del embarazo a través de una cesárea de emergencia, tomándose en cuenta la condición materna antes que la edad gestacional. En este caso, se recomienda la aplicación de drogas antihipertensivas que no alteren con la lactancia materna como metildopa, nifedipino, nifedipino retard y captopril. (Guevara-Ríos & Meza-Santibañez, 2015). La sobrevida y el éxito del tratamiento proporcionado dependen de la identificación oportuna de los problemas y adecuada elección del tratamiento; la enfermería atiende a la
los once patrones funcionales de Marjory Gordon, adaptado y validado por profesionales expertos del área, después de la limpieza de datos se pasó al análisis crítico de los hallazgos significativos y se formularon los diagnósticos de enfermería utilizando para ello la taxonomía II de NANDA I (Herdman & Shigemi, 2019). En la planificación se priorizaron los diagnósticos de enfermería y se procedió al enunciado de los resultados y de las intervenciones, utilizando en esta etapa la taxonomía NOC y NIC (Moorhead et al., 2019). Luego de administrar los cuidados correspondientes en la etapa de ejecución se realizó la evaluación de los resultados de acuerdo a la diferencia de puntuaciones final y basal respectivamente (Butcher et al., 2019).
Proceso de Atención de Enfermería Valoración Datos Generales Nombre: C.A.M.C.M. Sexo: femenino Edad: 23 años Días de atención de enfermería: un día considerando tres turnos Fecha de valoración: 17/08/ Motivo de ingreso y diagnóstico médico: Paciente ingresa a la sala de puérperas post operadas por cesárea del servicio de gineco obstetricia procedente de la Unidad de Cuidados Intensivos de la mujer a causa de una situación de salud inestable por preeclampsia severa. Luego de haber culminado la gestación a las 34 semanas a través de parto por cesárea (y por presentar complicaciones en el embarazo debido a presiones arteriales elevadas), queda hospitalizada con el siguiente diagnóstico médico: Puérpera post cesárea por preeclampsia severa. Días de hospitalización: 5 días.
Valoración según patrones funcionales Patrón I: Sexualidad / reproducción Paciente puérpera de sexo femenino de 23 años de edad. Refiere haber tenido su primer embarazo, no planificado y no haber tenido abortos. Patrón II: Percepción – control de la salud Paciente en regular estado general, regular estado de higiene, con antecedente de Covid-19, con resultado de IgG (+) del 24 de Julio del 2020. Refiere no haber tenido tratamiento para Covid- 19 y antecedentes familiares (García Céspedes et al., 2020). Asimismo, refiere no haber tenido hospitalizaciones, patologías ni cirugías previas. Presenta un índice de hemoglobina de 11,3 gr/dl. El tratamiento actual de la paciente fue con Nifedipino Retard 30 mg vía oral c/ horas; con metildopa 500mg vía oral c/6 horas; con tramadol 50mg vía oral c/8 horas; con nifedipino 10mg vía oral condicional a PA> 160/110mmhg; con paracetamol 500mg 2 en tabletas vía oral condicional a T°38°C o dolor intenso; con lactulosa 33.3% 15 cc. vía oral c/ horas; y con sulfato ferroso 300mg vía oral c/24 horas.
Patrón III: Nutricional metabólico. Paciente en regular estado de hidratación, con peso:76kg, talla:1.57cm, IMC:30.83, glucosa:88 mg/dl. Se observa apetito conservado, tolerando bien los alimentos, presenta piel y mucosas hidratadas, abdomen con dolor moderado a la presión del hematoma subcutáneo en herida operatoria. Patrón IV: Actividad – ejercicio Paciente ventila espontáneamente, con saturación de oxígeno al 98%, FC: 90 lat. por minuto, FR:18 respiraciones por minuto, T°36.7°C, PA:140/90mmhg; con presencia de vía endovenosa periférica en miembro superior derecho y presencia de edema en miembros inferiores. Manifiesta tener una vida sedentaria.
Diagnósticos de enfermería priorizados Primer diagnóstico Etiqueta diagnóstica: (00228) Riesgo de perfusión tisular periférica ineficaz. Factor de riesgo: Estilo de vida sedentario. Condición asociada: Hipertensión. Enunciado diagnóstico: Riesgo de perfusión tisular periférica ineficaz según lo evidenciado por estilo de vida inadecuado asociado a hipertensión. Segundo diagnóstico Etiqueta diagnóstica: (00132) Dolor agudo. Características definitorias: Informe verbal de dolor calificado en intervalo 5 según EVA; expresión facial de dolor. Factor relacionado: Agentes físicos (hematoma en herida operatoria). Enunciado diagnóstico: Dolor agudo relacionado con lesiones por agentes físicos (hematoma en herida operatoria) manifestado por informe verbal de dolor calificado en intervalo 5 según EVA y expresión facial de dolor.
Tercer diagnóstico. Etiqueta diagnóstica: (00146) Ansiedad. Características definitorias: Referencia verbal de tristeza, temor y preocupación por su salud y la de su bebé. Factor relacionado: Necesidades no satisfechas (madre soltera, inseguridad del soporte conyugal). Enunciado diagnóstico: Ansiedad relacionada con necesidades no satisfechas (madre soltera, inseguridad del soporte conyugal) manifestado por referencia verbal de tristeza, temor y preocupación por su salud y la de su bebé.
Planificación Primer diagnóstico (00228) Riesgo de perfusión tisular periférica ineficaz según lo evidenciado por estilo de vida inadecuado asociado a hipertensión (NANDA, 2020). Resultados esperados NOC [0407] Perfusión tisular: periférica Indicadores 040727 Presión sanguínea sistólica. 040728 Presión sanguínea diastólica. 040712 Edema periférico. Intervenciones de enfermería NIC [4062] Cuidados circulatorios: insuficiencia arterial Actividades 406201 Efectuar una evaluación completa de la circulación periférica en la paciente. 406202 Colocar las extremidades inferiores elevadas por encima del cuerpo. 406203 Evitar la aplicación directa de calor en las extremidades. 406204 Cuidar de la hidratación de la paciente a fin de disminuir la densidad de la sangre. NIC [4162] Manejo de la hipertensión Actividades 416201 Evaluar los factores de riesgo asociados y contribuyentes (obesidad, sexo, estilo de vida sedentario, antecedentes familiares de hipertensión). 416202 Controlar signos vitales, como la presión arterial cada cuatro horas. 416203 Proporcionar información sobre posibles cambios en el estilo de vida necesarios para evitar futuras complicaciones y controlar el proceso de la enfermedad.
Tercer diagnóstico (00146) Ansiedad relacionada con necesidades no satisfechas (madre soltera, inseguridad del soporte conyugal) evidenciado por referencia verbal de tristeza, temor y preocupación por su salud y la de su bebé (NANDA, 2020). Resultados esperados NOC [1302] Afrontamiento de problemas Indicadores: 130204 Refiere disminución de estrés. 130205 Verbaliza aceptación de la situación. 130210 Adopta conductas para reducir el estrés. Intervenciones de enfermería NIC [5270] Apoyo emocional Actividades 527001 Abrazar o tocar a la paciente para proporcionarle apoyo. 527002 Animar a la paciente a expresar sus sentimientos de ansiedad, ira o tristeza. NIC [5880] Técnicas de relajación Actividades 588001 Coger y calmar a su bebé. 588002 Ofrecerle un baño o ducha caliente. 588003 Instruir a la paciente sobre métodos que disminuyan la ansiedad (técnicas de respiración lenta, distracción, visualización, meditación, relajación muscular, escuchar música calmante). Evaluación Referente a la evaluación, se lograron los resultados esperados, como se menciona a continuación.
Diagnóstico 1 Riesgo de perfusión tisular periférica ineficaz según lo evidenciado por estilo de vida inadecuado asociado a hipertensión. NOC 1 Puntuación de cambio +1. Se observó cambios en los indicadores, como se muestran: 040727 Presión sanguínea sistólica: se encontraba en nivel moderado y, luego de las intervenciones administradas, alcanzó una calificación de leve, logrando una puntuación de cambio de +1. 040728 Presión sanguínea diastólica: a la evaluación se encontró en nivel moderado, que después de las intervenciones es modificado a leve, logrando una puntuación de cambio de +1. 040712 Edema periférico: debido a la intensidad estas se encontraban en nivel moderado pasando a leve después de las intervenciones, logrando una puntuación de cambio de +1. Diagnóstico 2 Dolor agudo relacionado con lesiones por agentes físicos (hematoma en herida operatoria) manifestado por informe verbal de dolor calificado en intervalo 5 según EVA y expresión facial de dolor. NOC 2 Puntuación de cambio +2. Se observó cambios en los indicadores, como se muestran: 210201 Dolor referido: se encontraba en nivel moderado y luego de las intervenciones administradas alcanzó una calificación de leve, logrando una puntuación de cambio de +1. 210206 Expresiones faciales de dolor: a la evaluación se encontró en nivel moderado, que es modificado después de las intervenciones a ninguno, logrando una puntuación de cambio de +2.
Discusión Riesgo de perfusión tisular periférica ineficaz El riesgo de perfusión tisular periférica ineficaz es susceptible a una disminución de la circulación sanguínea periférica que puede comprometer la salud (NANDA, 2020). Así también, el paso inadecuado de fluido del sistema circulatorio hacia los tejidos u órganos del cuerpo habitualmente transita con lentitud y la sangre llega en poca cantidad hacia el tejido, lo que puede poner en peligro la vida de la paciente (Cabezas, 2019). Para Diagnósticos NANDA – 2020 , el riesgo de perfusión tisular periférica ineficaz es el estado en el que una persona tiene el peligro de presentar una reducción de la concentración de oxígeno y, por consiguiente, del metabolismo celular, debido a un déficit en el aporte sanguíneo. Por otro lado, la preeclampsia es una enfermedad sistémica que generalmente acontece desde las 20 semanas de gestación en un embarazo normal, y puede continuar las presiones arteriales elevadas en la etapa del puerperio produciendo una disminución del flujo vascular hacia los órganos y tejidos, comprometiendo la salud y vida de la paciente. (Malvino, 2018). Las disfunciones endoteliales de la placenta pueden ocasionar preeclampsia, por lo tanto, el punto a enfatizar para esta afección es el endotelio vascular en la placenta, apareciendo complicaciones que van asociadas con este sistema; lo que se interpreta como coagulación intravascular, sangramiento e hipoperfusión (Carvajal-Carvajal, 2 0 17). De igual manera, son más propensas de presentar esta afección las gestantes primíparas que las multíparas en una proporción de 6 a 8 veces. Se desconoce la patogenia exacta del trastorno, aunque, mediante una cesárea, se resuelve el problema (Acosta-Aguirre et al., 2017). Para Herrera Sánchez (2018), esta patología también se debe a una falla en la placentación y a un defecto en la renovación de las arterias espirales, conllevando a presencia de elementos tóxicos circulantes. Esto ocasiona disfunción endotelial, vasoconstricción e hipercoagulabilidad, lo que se conoce como hipertensión arterial. Estas complicaciones
pueden iniciar con una lesión glomerular con proteinuria, trombocitopenia, hemólisis, isquemia hepática, isquemia del sistema nervioso central y, finalmente, en eclampsia con convulsiones. Se halló además que una de las importantes complicaciones en esta patología fue el riesgo de perfusión tisular periférica ineficaz (Franco-Campos, 2019). Y en el estudio realizado por Vele-Bacuilima & Veletanga-León, (2015), se hizo mención que uno de los principales problemas en esta patología es el riesgo de perfusión tisular periférica ineficaz. Cabe resaltar que toda gestante que ha tenido preeclampsia durante su embarazo con presiones arteriales de 140/90 mm Hg o mayor, puede seguir presentando elevados niveles de estas hasta por 48 horas o 6 semanas después del parto. Esto se debe a la congestión continua de proteínas en la orina o daño orgánico en el riñón e hígado, adquiriendo el riesgo de perfusión tisular ineficaz; esto puede comprometer la vida como un accidente cerebrovascular, síndrome de HELLP, o también presentar convulsiones (eclampsia) a causa de la presión arterial alta (Green, 2020). Asimismo, en el caso de la paciente de estudio, se presentaron factores determinantes para preeclampsia, y, por ende, hay un riesgo de presentar reducción de la cantidad de oxígeno en la sangre, debido al déficit en el aporte capilar por hipertensión (NANDA, 2020). En el mismo orden de cosas, se muestra que el riesgo de perfusión tisular periférica ineficaz está relacionada a diversas condiciones asociadas como diabetes mellitus, hipertensión, procedimiento endovascular y traumatismo. Así también, está relacionado a diferentes factores de riesgo, como son: conocimiento insuficiente sobre el proceso de la enfermedad, conocimiento insuficiente sobre los factores modificables, estilo de vida sedentario, ingesta excesiva de sodio y tabaquismo (NANDA Diagnósticos Enfermeros: Definiciones y Clasificación 2018-2020.,” 2019). Si bien es cierto que la preeclampsia es de etiología desconocida, en el caso de la paciente en estudio, existen factores que intervienen en el desarrollo de la enfermedad
