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2) Para realizar el PAE, se adjunta el caso clínico. CASO CLÍNICO EL SR Chaura R. de 67 años se encuentra internado en el sector de Clínica quirúrgica, desde hace 5 días, motivo de ingreso: fractura de fémur izquierdo por caída de altura, tiene una tracción esquelética. Tiene cirrosis por alcoholismo como antecedentes, también tiene episodios convulsivos desde hace 15 años, por atrofia cerebral después de un accidente en la vía pública, tiene prescrita medicación pero según refiere la hija no la toma hace años. Al día de hoy presenta una convulsión, se le realiza sedación y luego duerme, el Sr. Chaura es un paciente que tiene excitación psicomotriz todos los días desde su ingreso, también es necesario sujetarlo mecánicamente, por eso tiene laceraciones en las muñecas, porque a pesar de la tracción se tira al piso y gatea con la férula de Brown y el peso, cada vez que hace eso se observa mayor la deformidad en la pierna lesionada, nunca se quejó de dolor, pero tiene analgesia pactada por horario y en paralelo. Debido a lo inquieto que es los accesos venosos no le duran, por lo que las vías se le infiltran a diario, y el plan de hidratación no pasa según lo indicado, en 24hs pasó 500 ml de solución fisiológica de 3000 mil que debían pasar. Sus signos vitales son: T/A: 90/60 FC: 110x’, T°: 37° y sat O2: 96%. La diuresis en las últimas 24 hs es de 120 ml. No tiene esposa y servicio social ubicó a una hija que solo trae elementos de higiene y lo entrega directamente a enfermería. PAE N°: 1 Estudiante: Agüero - Alderete- Arias INSTITUCIÓN : Hospital A. Isola SERVICIO: C.Q HABITACIÓN: 2 CAMA : B ORGANIZACIÓN DE LOS DATOS
ANALISIS E
INTERPRETACION de
DIAGNOSTICO
DE
OBJETIVOS
a lograr por el ACCIONES de Enfermería
FUNDAMENTACIÓN
de las acciones de
s/Virginia H. los datos organizado ENFERMERIA usuario enfermería Apellido y Nombre: Ch. R Edad: 67 años Género: Masculino Motivo de ingreso: Fractura de fémur izquierdo (caída de altura) tracción esquelética Internado hace 5 días. Presenta convulsión, se le realiza sedación y luego duerme. Desde que ingresó presenta todos los días excitación psicomotriz Se observa sujeción mecánica, laceraciones en las muñecas, porque a pesar de la tracción se tira al piso y gatea con la férula Brown y el peso. Se observa deformidad en la pierna lesionada. No se queja del dolor, tiene anestesia pactada por horario y en Según la OMS pertenece al grupo etario de adulto mayor. El usuario se encuentra internado en clínica quirúrgica por fractura de fémur izquierdo a raíz de una caída en altura. Conforme avanza la edad la fragilidad ósea determina el riesgo de sufrir una fractura ósea. La edad del usuario es un factor de riesgo de fractura. Una fractura es una discontinuidad del hueso. Cuando un hueso se fractura, los vasos sanguíneos del interior del hueso y de los tejidos blandos circundantes se desgarran y comienzan a sangrar, formando un hematoma. El tejido óseo necrosado adyacente a la fractura causa una respuesta inflamatoria intensa, caracterizada por vasodilatación, Alteración en la necesidad de piel y tegumento( tra cción esquelética) R/ C lesión de miembro inferior izquierdo. Que el usuario logre mantener inmovilizada el miembro inferior izquierdo. Higienizarse las manos antes y después de las intervenciones con el usuario y/ o tocar heridas abiertas Valorar el estado y funcionamiento de la tracción. Vigilar la coloración del miembro inferior lesionado. Observar el estado de la piel en la zona de inserción del clavo. Valorar las características de las partes distales a la tracción (pulsos periféricos) Realizar un exhaustivo control para identificar factores de riesgo de complicaciones. El higienizarse las manos ayuda a prevenir y controlar la transmisión de microorganismos. Aseguramos de que la tracción cumple su función. Para detectar dificultades como inflamación o exudado. Para detectar posibles infecciones. Para detectar dificultades circulatorias, comprobando pulsos periféricos, realizando en comparación contralateral al miembro inferior sano. Para poder actuar de manera inmediata evitando así la aparición de complicaciones secundarias. Por ejemplo úlceras por presión, tromboembolismo (tvp).
Cirrosis por alcoholismo, también tiene episodios convulsivos desde hace 15 años por atrofia cerebral (accidente vía pública) porque el cuerpo debe estar alineado por el tratamiento médico de la fractura (tracción). Las laceraciones que presenta en las muñecas es por la fricción de la sujeción mecánica utilizadas para la seguridad del usuario. Si bien se encuentra sedado, el usuario con los movimientos involuntarios se tira al piso con la férula Brown. La cual consiste en una férula metálica, rígida, no regulable, que mantiene el miembro inferior elevado en la cama en posición funcional, (en semi flexión de cadera y rodilla) para aliviar el dolor y alinear. Al tirarse el usuario de la cama el miembro inferior izquierdo se muestra deforme, a causa del impacto. Se encuentra sin dolor por la administración de anestesia pactada por horario y en paralelo. Los accesos venosos Riesgo en la necesidad de piel y tegumento (úlcera por presión) R/C periodos largos en la misma posición Que el paciente logre evitar ulceras por presion durante la internación Colocar al pte con una alineación corporal adecuada. Observar aparición de dolor, coloración de la piel, eritema. Estar atentos a cualquier cambio en el estado de la piel. Rotar al pte cada 2 hs Mantener las sábanas de abajo secas y bien estiradas. Valorar los puntos de apoyo del usuario En el caso de una tracción sobre la férula de Brown se debe comprobar que está en una posición correcta coincidiendo el ángulo de la férula con el hueso poplíteo del pte. infecciones, además la piel es la primer barrera de defensa del cuerpo para prevenir las upp. El cambio de posición es favorable para la circulacion y oxigenacion de la piel El mantenimiento de las sábanas limpias, secas y sin arrugas disminuye el riesgo de lesión por la fuerza de cizallamiento causada por el reposo en cama, y protege al paciente frente a factores ambientales que causan sequedad. Porque son las zonas de mayor presión. Que no estén enrojecidas, que haya grietas en la piel,
no le duran, por lo que las vías se le infiltran por los movimientos excesivos de la zona de punción. El plan de hidratación no pasa según lo indicado, comprometiendo el equilibrio electrolítico del usuario. Las consecuencias son con respecto a la diuresis presenta oliguria y al no tener una dieta prescripta (de consumir alimentos) deshidratación. El usuario tiene medicación prescrita, no las ingieren hace años, refiere su hija. Se encuentra hipotenso (porque el php no esta pasando) disminución de la volemia, puede deberse a los efectos de la sedación para que no convulsione. Presenta taquicardia (que aumenta para garantizar un adecuado gasto cardiaco y oxigenación tisular); normotermia, saturación del 96% ambiental, adecuado para su edad. Alteración en la necesidad de Líquidos y electrolitos (deshidratación ) R/c el infiltración de acceso venoso. que el usuario logre mejorar la homeostasis hidroelectrolítica durante el turno Proveer almohadas y colchón antiescaras. Realizar higiene diario, mantener seca. Mantener hidratada la piel y masajear. Administrar php según prescripción médica. Valorar venoclisis permeabilidad y de buen calibre. Vigilar el sitio de punción. Realizar balance de ingreso y egresos al finalizar el turno. Registrar todas las intervenciones de enfermería. Realizar técnicas de sequedad. Para aliviar la presión Porque la humedad es un factor que favorece a las úlceras por presión. Una hidratación suficiente del estrato córneo puede proteger la piel frente a agresiones mecánicas y favorecer a la irrigación sanguínea. Para mantener o recuperar el equilibrio hidroelectrolítico. Para asegurar la administración de líquidos. Para evitar, infiltración, flebitis. Nos permite contabilizar los ingresos y egresos líquidos y conocer el estado de salud del usuario. Porque lo que no se registra no se hizo y es una herramienta para la continuación de los
Alteracion en la necesidad de seguridad (convulsiones) R/C incumplimiento de tto. que el usuario logre comprender la importancia del tto farmacologico. medicación Ej. Diazepam, valium Valorar la presencia de exantemas cutáneos a diarrea, o síntomas graves cómo un shock anafiláctico Administrar medicación según prescripción médica. Valorar el estado de conciencia en cada turno Educación para el alta: Explicarle al usuario que debe tomar la medicación para detener las convulsiones y evitar lesiones. Orientar o señalar al usuario y flia acerca de los medicamentos a usar, teniendo en cuenta la dosificación, produciendo síntomas leves cómo que puede ser mortal si no se trata de inmediato. La anafilaxia es la manisfestación mas grave de alergia, que compromete todos los organos. la administración segura de medicamentos utilizando los 5 correctos garantiza la precisión en la aplicación. EL estado de conciencia refleja tanto el nivel de vigilia como la suma de funciones cognitivas y afectivas. El tratamiento de convulsiones está basado en el uso de medicamentos que reducen la actividad anormal de las células nerviosas, disminuyendo o suprimiendo las descargas epilépticas causantes de las crisis. Todos los pacientes con
Alteración en la necesidad de nutrición (deshidratación ) R/C bajo volumen de soluciones parenterales. Que el usuario logre regularizar la homeostasia del organismo horario,efectos secundarios Controlar el estado de hidratación (membrana, mucosas húmedas, pulso acelerado y presión ortostática) Realizar balance hídrico contabilizando ingreso y egresos de líquido Registrar todas las intervenciones de enfermería. enfermedades crónicas necesitan recibir educación y apoyo psicosocial para entender y manejar mejor su enfermedad, esto fomenta la adquisición de conductas de autocuidado. Es importante el mantenimiento de un adecuado equilibrio hídrico ya que es esencial para la salud y el cuerpo no tiene la capacidad de almacenar agua y debemos reponer toda el agua que se pierde Permite llevar un control de la cantidad de líquido que ingresa y egresa para poder evitar la deshidratación. El registro favorece el desarrollo de la disciplina enfermera, pero además posibilita el intercambio de información sobre cuidados mejorando la calidad de la atención al
alteración de la necesidad de eliminación (constipación) R/C inmovilidad intestinal Alteración en la necesidad de actividad y movimiento (Inmovilidad) R/C herida de incisión de clavos. Que el usuario logre recuperar el patrón normal de eliminación Que el usuario logre recuperar la movilidad. las deposiciones (forma,color, olor,cantidad) De ser necesario colocar pañal Se incentiva al usuario a ejercitarse tanto como sea posible mediante el trapecio. Realizar al usuario ejercicios de movilidad durante 30 minutos diariamente. Mover la extremidad afectada lo menos posible y mantenerlo en la posición adecuada Realizar ejercicios pasivos Comunicar al usuario sobre el permitirá saber si el usuario se encuentra con estreñimiento, con sangrado, problema biliar, diarrea, etc. El uso de pañal evitará que el usuario en caso de estar sedado no se encuentre con las sábanas húmedas ni sucias, esto evitará una posible infección. para evitar atrofia muscular. Favorece la circulación sanguínea. Por la efectividad de la tracción. El proceso de informar es establecer una relación de confianza o
Alteración de la necesidad de piel y tegumentos (higiene insuficiente) R/ c imposibilidad de hacerlo por sí solo. Alteración en la necesidad de vestirse (reposo absoluto)R/c con la imposibilidad de hacerlo por Que el usuario logre mantener la higiene adecuada Que el usuario logre vestirse y desvestirse por sus propios procedimiento que se va a realizar. Realizar baño en cama de manera céfalo caudal Respetar la intimidad del usuario. Mantener las uñas cortas Emplear emulsiones hidratantes luego del aseo Disponer de las prendas del usuario en una zona accesible. Mantener su intimidad mientras se lo viste. Ayudarlo a restablecer las funciones autónomas y voluntarias durante una relación terapéutica para mejorar la atención. Los baños tienen un efecto relajante además de cuidar la integridad física del usuario. Solo se debe exponer la área que se que se baña esto evita la turbación del pte y ayuda a mantener cálido al pte y proporciona intimidad. Proporciona limpieza y disminuye las infecciones . Para favorecer la hidratación y nutrición de la piel. Para fomentar la autonomía. Porque se encuentra en un lugar desconocido, y en estado de vulnerabilidad. Satisfacer el del usuario de tener un aspecto limpio y una correcta higiene personal, para
su estado de sedación Alteración de la necesidad de afecto y pertenencia (Hospitalizació n) R/c ausencia de su hija. de sedación Que el usuario logre crear un acercamiento con su hija durante la internación Explicar la importancia de seguir con el tratamiento después de obtener el alta médica. Proporcionar instrucciones escritas sobre el tratamiento que debe seguir, nro de telefono del caps más cercano y horarios de atención Incentivar al usuario a tener más contacto con su hija. Incentivar al usuario a buscar grupos de apoyo las convulsiones como movimientos espasmódicos incontrolables de brazos y piernas Si el usuario sigue con su tratamiento y autocuidado logrará que mejore su estado de salud en general. Ayuda a capacitar al usuario para que conozca su tratamiento terapéutico y saber cómo actuar en casos puntuales. De esta manera se sentirá más acompañado y ayudará al restablecimiento de su tto. terapéutico. Las sesiones de grupos proporcionan la oportunidad de que los participantes aprendan de las experiencias de los demás en lo que se refiere al cambio de conducto
Riesgo necesidad de reposo y sueño (malestar físico)R/c incisión de clavos Que el usuario logre cumplir con los ciclos de sueño. Valorar los patrones acostumbrados de sueños del usuario. Mantener un entorno tranquilo. Permite una mejor atención al cuidado del usuario, porque las costumbres y rituales para acostarse son variables en cada persona. Favorece el ánimo, descanso, brindando bienestar y tranquilidad.
