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PAE sobre practicas de medico quirurgica, paciente con TCE
Tipo: Guías, Proyectos, Investigaciones
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Departamento de Ciencias de la Salud. Licenciatura en Enfermería. Prácticas de Enfermería Medico Quirúrgica.
Proceso de Atención de Enfermería en Paciente Masculino de 55 años con traumatismo cráneo cefálico leve, desplazamiento de huesos propios de la nariz y fractura de la pared media orbitaria izquierda.
Elaborado por: Hernández Alcázar Jesús Ignacio.
Supervisora de prácticas clínicas: L.E. Cruz Blanco Ivonne.
Octubre, 2023.
Los traumatismos craneales severos son los más graves. El paciente necesitará de cuidados intensivos y puede asociarse a hematoma intracraneal o extracraneal, susceptibles de tratamiento neuroquirúrgico. Este traumatismo puede generar secuelas neurológicas de difícil recuperación, además de que suponen un altísimo coste sanitario y coste personal y familiar por los posteriores cuidados que van a precisar. (Blanco, 2023)
Los nasales son los huesos faciales que con más frecuencia se fracturan por su localización central y por su protrusión. Según el mecanismo lesional, pueden producirse también fracturas del maxilar, la órbita y la lámina cribiforme y daños en los conductos nasolagrimales. Las complicaciones incluyen deformidad estética y obstrucción funcional. Los hematomas del tabique son colecciones de sangre subpericondriales que pueden ocasionar necrosis séptica o avascular del cartílago con la consiguiente deformidad (nariz en silla de montar). Las fracturas de la lámina cribiforme pueden ser origen de meningitis o abscesos cerebrales. Afortunadamente, esta complicación es poco frecuente. (Most, 2022)
Los traumatismos faciales que producen epistaxis pueden asociarse con una fractura nasal. Otros signos y síntomas incluyen una deformidad nasal más o menos evidente, edema, dolor puntual a la palpación, crepitación e inestabilidad. Las laceraciones, las equimosis (nasales y periorbitarias), el desplazamiento del tabique y la obstrucción nasal son otras posibilidades. El hematoma del tabique aparece como una protrusión púrpura en el tabique. La rinorrea del líquido cefalorraquídeo aparece como una secreción clara, aunque puede mezclarse con sangre, lo que dificulta su identificación. (Most, 2022)
La pared media orbitaria es la parte de la órbita que separa el ojo derecho del ojo izquierdo. Está compuesta principalmente por el hueso etmoides y parte del hueso esfenoides. Estos huesos contribuyen a dar forma y estructura a la órbita, ayudando a mantener los globos oculares en su lugar y protegiéndolos de daños externos.
Esta se produce por un golpe o trauma sobre el bode orbitario que empuja los huesos hacia atrás haciendo que el piso de la órbita se curve hacia abajo. Esta fractura puede afectar también los músculos y los nervios que rodean el ojo e impedir que se mueva normalmente y se sienta normal. (Boyd, 2023)
1. Valoración.
La valoración implica la recopilación de datos subjetivos y objetivos, así como información histórica, datos de fortaleza para identificar oportunidades de promoción de la salud y para prevenir o posponer problemas potenciales en el paciente. Para esta valoración se puede hacer uso de dos instrumentos como: Patrones Funcionales de Salud de Marjory Gordon (2003) y valoración física por Patricia M. Dillon (2008).
El fundamento del diagnóstico enfermero es el razonamiento clínico, el cual implica el uso del juicio clínico para decir que está mal con un paciente y así mismo la toma de decisiones clínicas para decidir que se debe hacer (Levett. J, 2010)
Masculino de 55 años con traumatismo cráneo cefálico leve, desplazamiento de huesos propios de la nariz y fractura de la pared media orbitaria izquierda.
1.1 Datos biográficos.
Nombre: Arturo Zamorano Resendis.
Edad: 55 años.
Grupo Sanguíneo y RH: O+
Fecha de Nacimiento: 15 de Diciembre de 1967.
Lugar de Residencia: Amozoc, Puebla de Zaragoza.
Sexo: Masculino.
Estado civil: Casado.
Religión: Católico.
Peso: 78 kg.
Talla: 1. 70 metros.
1.2 Antecedentes personales no patológicos.
El domicilio en donde habita el paciente es un departamento rentado, junto a su esposa y un hijo. Cuentan con todos los servicios básicos de urbanización, se niega vivir cerca del pase
1.6 Diagnóstico Médico.
Traumatismo cráneo cefálico leve,
Fractura desplazada de huesos propios de la nariz,
Fractura de la pared media de orbita izquierda, y
Edema del recto lateral izquierdo.
1.7 Valoración por Patrones Funcionales de Salud de Marjory Gordon.
I Patrón Percepción/Mantenimiento de la Salud.
El paciente cuenta con todos los servicios básicos de urbanización, como luz eléctrica, drenaje funcional y agua potable. Refiere que realiza la limpieza del hogar cada tercer día, sin existencia de factores de riesgo en la comunidad y hogar. Se niega presencia de hacinamiento en el hogar y el contacto con enfermos infectocontagiosos. Hay contacto con un animal doméstico, en este caso un perro de 2 años de vida. Sin existencia alguna de alteraciones físicas y mentales en el paciente que podría ocasionar algún accidente, se muestra interés por el autocuidado. Hay presencia de actividades preventivas asociadas para su edad y sexo ya que se encuentra en un área de hospitalización en 3er piso y tiene una asistencia periódica del médico. Lleva un correcto seguimiento de tratamiento con analgésicos, no presenta alergia a alguna sustancia, sin presencia de automedicación. Se niega presencia de toxicomanías, ha sido el único ingreso al área de salud, sin transfusiones sanguíneas y ha resultado fácil encontrar formas para seguir recomendaciones del médico o enfermera. Sobre sus hábitos higiénicos que practica en el hogar son contantes y continuos cada 3er día, con utilización de crema hidratante, sin utilización de protección solar, con un aseo de cavidades regular y un corte de uñas constante..
II Patrón Nutricional Metabólico.
Su ingesta típica diaria de alimentos es regular en cantidad y calidad, con una frecuencia de 3 veces por día, que consta de dieta variada e hipercalórica, presenta distención abdominal, con abdomen globoso, con una buena absorción de nutrientes. Se niega la perdida de alguna pieza dentaria. No presenta alguna dificultad para regular su temperatura corporal, se niega el consumo de algún suplemento alimenticio y es nula la presencia de heridas o drenajes. Y
se deniega hasta el momento la existencia de alergias o intolerancias alimentarias en el paciente.
Se niega cambio en piel y tegumentos, sin resequedad, comezón, erupciones, con presencia de heridas y policontusiones a nivel cervical y facial. Y no se ha notado algún cambio alarmante en su estatura y su peso. No se registra presencia de náuseas, vómito, regurgitaciones, pirosis y polifagia. Tampoco la presencia de disfagia, polidipsia, edema, dolor gastrointestinal y crecimiento ganglionar.
III Patrón de Eliminación.
El paciente evacua indeterminadas ocasiones durante el día, pero con una evacuación y uresis estable. Evacuaciones firmes y con buena textura y coloración, con una frecuencia estable, cantidad normal y sin alguna molestia. Con una eliminación urinaria esperada, amarillo claro, en cantidad normal y sin molestia alguna, se miccionan alrededor de 7 veces al día, con un patrón saludable. Con lento peristaltismo intestinal y características del sudor regulares. Se niega el uso de auxiliares o medicamentos para defecar y se niegan problemas de control o incontinencia. No hay presencia de halitosis, flatulencias, masa rectal palpable, esfuerzo al defecar, constipación, hemorroides, dolor al evacuar, urgencia para defecar, se afirma la presencia de distención abdominal, se niegan fisuras, incontinencia fecal, goteo y salida de orina, disuria. Además se deniega la presencia de poliuria, hematuria, coluria, proteinuria, polaquiuria, nicturia, tenesmo urinario, incontinencia urinaria, retención urinaria, urgencia para orinar, sonda de drenaje urinario, diálisis peritoneal y oliguria.
IV Patrón de Productividad Ejercicio.
El paciente aún no puede hacer actividades en su tiempo libre, cuenta con un dispositivo auxiliar para la deambulación y tiene una actividad continua y activa. Tiene un grado de independencia para su autocuidado totalmente dependiente a la hora de la alimentación, el baño, el aseo y acicalamiento, el vestido, el mantenimiento del hogar, al comprar, cocinar, y movilidad en general.
V Patrón Sueño / Reposo.
Se halla presencia de bostezos, en ocasiones cansancio, con horas habituales de sueño de entre 6 y 8 horas, con una calidad de sueño buena.
No tiene planes importantes a corto, mediano o largo plazo. Es creyente de la iglesia católica y de sus costumbres.
1.8 Valoración Física.
Aspecto general limpio, cabeza asimétrica, con lesiones y contusiones múltiples y con cabello abundante. Se realiza una prueba de luz y una de oclusión, y se registran ojos simétricos, con reflejos pupilares, conjuntiva normal, sin cataratas ni glaucoma, con pestañas escasas, sin secreciones, ni lagrimeo y sin prótesis ni cambios en la visión. Posterior, se realiza una prueba de susurro, una de Weber una de Rinne, por lo que se registran oídos simétricos, con un oído externo normal, con palpación de oreja, trago, mastoides, cuenta con hélice, con un canal auditivo externo, sin zumbidos, sin cambios en la audición, alteración del equilibrio ni prótesis. Nariz, se registra una nariz asimétrica, con lesiones y contusiones, con secreciones, con presencia de dolor, inflamación y obstrucción. Boca, se registra una cavidad bucal simétrica, con una coloración de mucosas pálidas, cuenta con una hidratación adecuada, tiene amígdalas presentes, y con una completa dentadura. Cuello simétrico, con una forma corta y una movilidad normal, presenta la tráquea de manera central, sin presencia de tumoraciones, ganglios infartados y nódulos linfáticos. Tórax simétrico, con una forma normal y con dolor e inflamación, además de presencia de heridas y contusiones eritematosas, en los campos pulmonares no se nota presencia de estertores ni de tos, con un área cardiaca de posición normal, con una forma normal, sin arritmias, soplos, ni palpitaciones. Abdomen simétrico, sin lesiones, tumoraciones, y con un peristaltismo presente, no presenta dolor, ni distensión, y vejiga llena. Espalda simétrica, con ausencia de dolores, tumoraciones y resequedad. Columna vertebral sin desviación alguna, no tiene lordosis, y tampoco escoliosis. Extremidades superiores simétricas, con dolor ausente, no exhibe tumoraciones, ni resequedad. Extremidades inferiores simétricas, con carencia de dolor, tumoraciones y resequedad. Presenta una interacción durante la visita colaboradora.
Sistema Respiratorio : Cuenta con una respiración con frecuencia de 19 respiraciones por minuto, un ritmo intermitente y una intensidad moderada. No muestra deformidades en la columna, tiene una forma torácica normal, sin presencia de músculos accesorios en la respiración abdominales, y movimientos respiratorios simétricos. Tiene presencia de sonidos
crepitantes y estertores leves a la auscultación pulmonar, relacionado con presencia de lesiones pulmonares.
Sistema Cardiovascular : Presenta un ritmo cardíaco con frecuencia de 90 latidos por minuto, un ritmo regular, con una velocidad adecuada, una intensidad buena, sin presencia de datos subjetivos, y cuenta con cambios en los signos vitales de datos objetivos.
Sistema Motor / Musculoesquelético : Exhibe una postura erecta de cabeza en línea media, con rodillas alienadas, no aplica la marcha, cuenta con una coordinación intacta, movimientos imprecisos, buena longitud de brazos y piernas, circunferencia igual en brazos y piernas, sobre su tono muscular tiene los músculos en descanso flexibles y una atrofia muscular leve y con una fuerza muscular un poco débil.
Sistema Tegumentario : Muestra un color en piel pálido, sin olores inusuales, con una integridad en la piel incompleta por politraumatismos causados por terceras personas, exhibe un color de uñas normal, un cabello bien distribuido en todo el cuero cabello. Genitales sin anomalías, un abdomen blando, sin daño en el sistema genitourinario y en el sistema ostemioarticular, músculos con posible fractura, fractura múltiple de huesos, articulaciones y sistema nervioso sin presencia de daño alguno.
2. Diagnósticos de enfermería.
Un diagnóstico de enfermería es un juicio clínico sobre una respuesta humana a las condiciones de salud / procesos de vida, o la susceptibilidad a esa respuesta, por parte de un individuo, familia, grupo o comunidad. Cada diagnóstico de enfermería tiene etiqueta, definición e indicadores de diagnóstico. Las enfermeras se ocupan de las respuestas a las condiciones de salud / procesos de vida entre individuos, familias, grupos y comunidades. Tales respuestas son la preocupación central del cuidado de enfermería y llenan el círculo adscrito a la enfermería en un diagnóstico de enfermería puede centrarse en un problema, un riesgo potencial o una fortaleza.
Hernández, J. I. A. (2023). Modelo AREA. Ya que se de analizan las distintas problemáticas que aborda el paciente de acuerdo al modelo AREA, llegamos al acuerdo que el paciente presenta con mayor relevancia un deterioro de la integridad tisular, sin olvidar que con la intervención de este diagnóstico enfermero se puede ayudar al progreso del diagnóstico médico y claro, hacer un seguimiento a los demás diagnósticos para poder brindar un cuidado y atención íntegro y de alta eficacia.
2.2 Diagnósticos Reales.
El Plan de Cuidados de Enfermería (PLACE) es el conjunto de actuaciones que realiza la enfermera y el enfermero, para la detección, descripción, planificación, tratamiento, y evaluación de las respuestas humanas, y no sólo en las situaciones de enfermedad. Las ventajas del uso de planes de cuidados de enfermería estandarizados son múltiples, como el unificar los criterios en el sistema de trabajo de enfermería a través de los PLACE estandarizados, encaminados a mejorar la calidad de la atención y seguridad del paciente en las diferentes unidades médicas. (Serrano, et al. S.f.)
IV 4. Ejecución y evaluación. 4.1 Ejecución. La ejecución es un punto importante en el que se ponen en práctica todas las decisiones y planes cuidadosamente elaborados durante las etapas anteriores del proceso. Esta etapa es donde los profesionales de enfermería interactúan directamente con los pacientes, aplican tratamientos, administran medicamentos, realizan procedimientos y evalúan continuamente la condición de los pacientes. Implica la atención personalizada y el cuidado compasivo que los profesionales de enfermería brindan a los individuos en su búsqueda de recuperación y bienestar. En este apartado, se explorará en detalle cómo se lleva a cabo la fase de ejecución, destacando la importancia de la comunicación efectiva, la administración segura de terapias y la observación constante de los pacientes para garantizar la calidad y seguridad en la atención sanitaria.
Diagnóstico de enfermería. Deterioro de la integridad tisular. (00044)
Datos del paciente Nombre: A.Z.R. Edad: 55 años. Intervenciones: Cuidados de las heridas. (3660) Campo: 2 Fisiológico: Complejo. Clase: L Control de la piel/heridas. Escena: Hospital de Traumatología y Ortopedia. Tiempo: 30 min. Recursos Humanos: Estudiante de enfermería. Recursos materiales: Ambiente cómodo, mesa de exploración, tubo de oxígeno, apósitos, rastrillos, monitor, reglas de papel, soluciones. Observaciones : El paciente se encuentra delicado con herida en sitio cefálico, con un exudado y sangrado moderado. Se encuentra orientado y cooperador, con una escala del dolor Eva número 8, hidratado y con buena coloración de tegumentos, se realiza curación de herida quirúrgica por traumatismo cráneo cefálico.
Diagnóstico de enfermería. Deterioro de la integridad tisular. (00044)
Datos del paciente Nombre: A.Z.R. Edad: 55 años. Intervenciones: Irrigación de heridas. (3680) Campo: 2 Fisiológico: Complejo. Clase: L Control de la piel/heridas. Escena: Hospital de Traumatología y Ortopedia. Tiempo: 30 min. Recursos Humanos: Estudiante de enfermería. Recursos materiales: Ambiente cómodo, mesa de exploración, tubo de oxígeno, apósitos, rastrillos, monitor, reglas de papel, soluciones, vendas, analgésicos. Observaciones : El paciente se encuentra delicado con herida en sitio cefálico, con un exudado y sangrado moderado. Se encuentra orientado y cooperador, con una escala del dolor Eva número 8, hidratado y con buena coloración de tegumentos, se realiza una limpieza de herida quirúrgica por traumatismo cráneo cefálico en zona temporal derecha.
5. Evolución y alta del paciente. 5.1 Notas de enfermería. Diagnóstico médico Síndrome de Dificultad Respiratoria
Datos del paciente Nombre: A.Z.R. Edad: 55 años- Fecha: 25/10/ P: Diagnóstico de enfermería (NANDA): Deterioro de la^ integridad tisular (00044)^ NANDA, 2023. Pg. 540. I: Intervenciones (NIC):
Cuidados de las heridas. (3660) NIC, 2018. Pg. 131. Campo: 2 Fisiológico: Complejo. Clase: L Control de la piel/heridas. E: Evaluación: El paciente se encuentra delicado con herida en sitio cefálico, con un exudado y sangrado moderado. Se encuentra orientado y cooperador, con una escala del dolor Eva número 8, hidratado y con buena coloración de tegumentos, se realiza curación de herida quirúrgica por traumatismo cráneo cefálico. E.E. Jesús Ignacio Hernández Alcázar NOMBRE Y FIRMA DEL PROFESIONAL DE ENFERMERÍA
Diagnóstico médico Síndrome de Dificultad Respiratoria
Datos del paciente Nombre: A.Z.R. Edad: 55 años. Fecha: 25/10/ P: Diagnóstico de enfermería (NANDA):
Deterioro de la integridad tisular (00044) **NANDA, 2023. Pg. 540-
I: Intervenciones (NIC):**
Irrigación de heridas. (3680) NIC, 2018. Pg. 245. Campo: 2 Fisiológico: Complejo. Clase: L Control de la piel/heridas. E: Evaluación: El paciente se encuentra delicado en incubadora con apoyo de oxígeno indirecto, fase uno, con cono. Hasta el momento con un patrón respiratorio inestable, con saturación de oxígeno fluctuante entre los 85 y 95%. Con una monitorización del patrón respiratorio contante, una evaluación sin presencia de movimientos compensatorios abdominales, y sin presencia de ruidos anormales a la auscultación. E.E. Jesús Ignacio Hernández Alcázar NOMBRE Y FIRMA DEL PROFESIONAL DE ENFERMERÍA
5.2 Plan de Alta Datos Generales Nombre: A. Z. R.. Edad: 55 años. Género: Masculino. Fecha de egreso: 25 de Octubre del 2023. Alimentación: Se recomienda alimentación normo calórica y balanceada a razón necesaria del médico mandar alguna dieta en especial posteriormente.
Tratamiento: uso de medicamentos Se le administraran medicamentos analgésicos y antibióticos vía oral, además de so no hay indicaciones específicas para los medicamentos, el tratamiento continuo de acuerdo a las recomendaciones médicas previamente establecidas. Actividad/Ejercicio : Se le recomienda tener pronaciones constantes para evitar las ulceras por presión.
Tratamiento: Medidas específicas Medidas específicas. Se ha observado la dificultad para tomar alimentos, se recomienda la alimentación asistida. Higiene : No se realizan cambios en los hábitos higiénicos, se realiza el baño de cada dos días y corte de uñas quincenalmente o cada tres semanas.
Eliminación : No hay cambios en las evacuaciones del paciente.
Identificación de Signos de Alarma : Los signos de alarma más significativos para la salud del paciente son cambios en la coloración de la herida, incremento de calor en la zona afectada, dolor constante, drene abundante por el sitio quirúrgico y fiebre generalizada.
Otras recomendaciones : Mantener un adecuada higiene y cuidado de la herida y asistir a toda cita posterior con el cirujano para mantener un buen estatus de control de la herida quirúrgica.
FECHA Y HORA: 25 de Septiembre del 2023, a las 13:00 horas.
6. Conclusión
Los traumatismos craneoencefálicos (TCE) son una preocupación crítica en el campo de la
enfermería, y su importancia no puede ser subestimada. Estas lesiones, que involucran el
cráneo y el cerebro, pueden tener efectos devastadores en la vida de los pacientes y sus
familias. La atención de enfermería desempeña un papel esencial en la evaluación, el
tratamiento y la recuperación de quienes padecen TCE.
