Procesi de Atencion de Enfermeria por DENGUE, Apuntes de Enfermería

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VALORACIÓN DEL ESTADO DE SALUD

LILIANA ANDREA MOSQUERA MINDIOLA

DOCENTE:

IVANNIA RAMOS

UNIVERSIDAD POPULAR DEL CESAR

FACULTAD CIENCIAS DE LA SALUD

VALLEDUPAR-CESAR

OBJETIVO

Realizar la anamnesis y valoración del estado de salud del paciente para identificar las necesidades que se encuentren interferidas y establecer planes de cuidado para el mejoramiento de las condiciones de salud del individuo.

QUIRURGICOS: no refiere. PSIQUIATRICOS: Niega haber pasado por procesos psiquiátricos. TRAUMATICOS: Niega procesos traumáticos. ALERGICOS: Niega alergias. TOXICOS: Niega procesos tóxicos. GINECO OBSTÉTRICOS: Menarquia: 12 años ciclos: irregulares. Fur: 15/ 10/2013 ivs : 19 años G: 1 P: 0 C: 3 A: 1 menopausia: no ANTECEDENTES FAMILIARES Problemas cardiacos, hipertensión, diabetes, colesterol, mal de Parkinson (papá) Asma , hipertensión( mamá) HISTORIA PERSONAL Y SOCIAL PERFIL DEL PACIENTE COMPOSICION FAMILIAR: Está compuesto por su marido y su hijastra. GRUPO SOCIAL: ninguno. OCUPACION: ama de casa. HÁBITOS NUTRICIONALES: Refiere consumir generalmente proteínas como carne, pollo, queso, huevo, vegetales, granos como frijoles, jugos de frutas, bebidas lácteas como café con leche y harinas tales como arepa y arroz.  DESAYUNOS: Arepa, guineo verde con queso o hígado(1 porción)  ALMUERZOS: arroz, sopas, frijoles y ensaladas.(1 porción)  CENA: Avena y panes.  manifiesta consumir aproximadamente 3 vasos de agua al día.

HABITOS HIGIENICOS:

Manifiesta bañarse 2 veces al día, cepillar sus dientes 3 veces al día, limpiar sus uñas dos veces al mes y lavar su cabello día por medio. DESCANSO Y SUEÑO: Manifiesta dormir 9 horas diarias aproximadamente y realiza siestas cortas después del almuerzo. DESCRIPCION DE UN DIA TIPICO: Suele levantarse a las 5:30 am, se cepilla los dientes y realiza el desayuno, luego inicia con el aseo y se baña. Alrededor de las 9:00 am ve televisión y a las 10: am empieza a realizar el almuerzo. A las 11:30 recoge a la niña en el colegio. A eso de las 12:30 pm almuerza. Alrededor de las 2:00 pm duermen y a las 3:00 pm realizan las tareas, luego ve televisión. Aproximadamente a las 6:00 prepara la cena y a eso de las 8:00 pm se dispone a dormir. REVISION POR SISTEMA ESTADO GENERAL Refiere presentar decaimiento y modificaciones en el peso debido al sedentarismo. Niega debilidad, malestar general, fatiga y anorexia. PIEL Y ANEXOS Niega cambios en la coloración de la piel, manchas, cicatrices, brotes, descamaciones, urticaria y prurito. Refiere tener sus uñas en buen estado. CABEZA Niega presentar cefalea, alteraciones en el perímetro cefálico, alopecia, traumas, pediculosis, seborrea y alteraciones en el cuero cabelludo. OIDOS Niega tinitus, secreciones, otalgias, hipoacusia; pero refiere exposición a ambientes ruidosos. OJOS

 Refiere dolor abdominal. Niega prurito anal y hematemesis.  Manifiesta haberse desparasitado hace un año aproximadamente. GENITOURINARIO Manifiesta orinar tres veces al día, de color amarillo claro, pero sin olor desagradable. Refiere ardor al orinar en ocasiones, y flujo vaginal. Niega disuria, piuria, hematuria, tenesmo, urgencia urinaria, dificultad en el comienzo de la micción y dolor lumbar. ENDOCRINO Niega la pérdida marcada de peso, poliuria, polidipsia, hirsutismo, polifagia, terapias hormonales y alteraciones. MUSCULOESQUELETICO Refiere presentar en ocasiones edema en miembros inferiores y dolor en las articulaciones. Niega eritema, limitación del movimiento, deformidades, masas, disminución o pérdida de la sensibilidad, rigidez, parálisis, flacidez, alteraciones en la marcha y cambios en la fuerza. NEUROLOGICO Niega pérdida del conocimiento, pérdida del equilibrio, sincope, convulsiones, vomito en proyectil, alteraciones en el lenguaje, alucinaciones, pérdida de la memoria, insomnio, temblores, fasciculaciones, trastornos neurológicos e irritabilidad. HEMATOPOYETICO Y LINFATICO Niega tendencia al sangrado, anemia, adenopatías y transfusiones. Refiere no presentar palidez y grupo sanguíneo O+. EXAMEN FISICO APARIENCIA GENERAL

Paciente con constitución física obesa, cuya edad aparente concuerda con su edad cronológica, de estatura mediana, lenguaje coherente, en estado de alerta y orientado en sus tres esferas; Con postura adecuada y marcha rítmica. SIGNOS VITALES Presión arterial de 120/80 mm Hg, pulso de 73x’, respiración 20x’ y temperatura de 37°c. MEDIDAS ANTROPOMETRICAS Paciente con peso de 115 kg, de talla 1,63 mts, cuyo IMC equivale a 35.27 en el rango de obesidad; con perímetro cefálico de 53cm, toráxico de 127cm y abdominal de 180 cm con riesgo cardiovascular. PIEL Y ANEXOS Con coloración sin ningún tipo de alteración, hidratada, integra, sin presencia de brotes ni cicatrices, sin descamación, sensible y con buena textura. CABEZA Cráneo normocefálico, con cuero cabelludo íntegro, sin zonas de alopecia ni pediculosis, limpio, sin cicatrices ni traumas, con implantación de cabello eficiente y apófisis mastoideas no dolorosas a la palpación, con ausencia de masas, nódulos y dolor, sin depresiones o hundimientos y con fontanelas cerradas. CARA Simétrica, con forma redonda, color morena, sin cicatrices ni botes, sin fasciculaciones, de textura suave, con temperatura normal proporcional a la del resto del cuerpo, sensible, sin presencia de masas ni dolor. OJOS Cejas y pestañas pobladas, con oclusión de párpados sin alteración y rima palpebral adecuada; aparato lagrimal íntegro y permeable; conjuntiva palpebral rosada, íntegra y húmeda; conjuntiva bulbar íntegra y húmeda; esclera íntegra y blanca; cornea íntegra y reflejo corneal adecuado; globo ocular sensible a la palpación con ausencia de masas; pupilas isocóricas y reactivas a la luz; agudeza visual OD: 20/20 y OI: 20/20 con discriminación de colores adecuadas a distancia y movimientos oculares adecuados. OIDOS

blanda, sensible, temperatura adecuada, sin presencia de secreciones ni masas, ausencia de nódulos. ABDOMEN Globoso, simétrico, con ombligo normal, buena distribución del vello y con peristaltismo y sonidos a la percusión adecuados (5 por minuto); palpación del hígado y bazo no dolorosa; ausencia de dolor en el punto mc Burney y dolor en región fosa iliaca izquierda. GENITALES FEMENINOS No fue valorado. MUSCULOESQUELETICO Postura adecuada sin alteraciones en la marcha; miembros superiores e inferiores simétricos, sin disminución de la fuerza y masa muscular adecuada, movimientos adecuados. SISTEMA NERVIOSO Esfera mental Alerta, orientada en persona, tiempo y espacio, con lenguaje coherente, memoria conservada, y con juicio y raciocinio adecuado. PARES CRANEALES I par olfatorio : Identifica con facilidad todas las sustancias como perfume, lo que significa que este par se encuentra funcionando correctamente. II par óptico : paciente identifica correctamente los colores (rojo y azul), posee una agudeza visual de 20/20 para OI y 20/20 OD y posee un buen reflejo pupilar. III par motor ocular común; IV par patético; VI par motor ocular externo: la paciente es capaz de mover los ojos a todos los lados, lo cual indica que los pares funcionan ya que estos son motores. V par trigémino: la paciente tiene buena sensibilidad en el rostro, puede mover correctamente la mandíbula y posee buen reflejo corneo. VII par facial : la paciente posee movimientos de la cara coordinados, sin fasciculaciones, y posee gusto en el 2/3 parte anterior de la lengua. VIII par auditivo: posee buena agudeza auditiva es evaluada con el susurro.

IX par gloso faríngeo: la paciente posee buen reflejo nauseoso y posee buena motilidad del musculo faríngeo y posee un buen gusto del 1/3 posterior de la lengua. X par neumogástrico: la paciente posee la úvula centrada, y posee el velo paladar simétrico. XI par espinal: hombros en la parte posterior simétricos y puede elevarlos con gran facilidad. XII par hipogloso: el paciente posee la capacidad de mantener la lengua afuera y centrada en la línea media. REFLEJOS: Reflejo maseterino, bicipital, tricipital, estilo radial, rotuliano, aquiliano, cutáneo abdominal y plantar con normorreflexia. SENSIBILIDAD Superficial: conservada Profunda: conservada Discriminativa: conservada, valorada con la topognosia. NECESIDADES BASICAS DE VIRGINIA HENDERSON 1º.- Respirar con normalidad: su respiración es adecuada. 2º.- Comer y beber adecuadamente: sus hábitos alimenticios son adecuados pero en ocasiones presenta vomito. 3º.- Eliminar los desechos del organismo: elimina espontáneamente sin dificultad. 4º.- Movimiento y mantenimiento de una postura adecuada: mantiene movimientos adecuados. 5º.- Descansar y dormir: en ocasiones por el dolor no descansa lo necesario.

Elimina espontáneamente.

• Patrón 4: Actividad - Ejercicio. No se ejercita.
• Patrón 5: Sueño - Descanso. Duerme aproximadamente 8 horas diarias.
• Patrón 6: Cognitivo - Perceptivo. Posee una capacidad mental adecuada.
• Patrón 7: Autopercepción - Auto concepto. Se muestra optimista y es consciente de la situación en la que se encuentra.
• Patrón 8: Rol - Relaciones. Cumple con sus funciones y responsabilidades, además tiene buena relación con sus semejantes.
• Patrón 9: Sexualidad - Reproducción. Practica su sexualidad responsable.
• Patrón 10: Tolerancia al estrés. Se adapta fácilmente a diversos cambios.
• Patrón 11: Valores - Creencias. Cree plenamente en Dios y es una persona amante de la vida. PATRONES ALTERADOS  Nutricional/metabólico RESUMEN DE LA HISTORIA CLINICA 12/11/ Paciente femenina de 28 años de edad quien ingresa al servicio de urgencias por cuadro clínico de varios de evolución caracterizado por dolor en fosa iliaca izquierda y un episodio de vomito.

Es valorada por el medico de turno quien toma los signos vitales presión arterial 120/80 mmhg, temperatura 37°c, pulso 74X’ y respiración 20X’. Al examen físico normocefálica, consiente, pupilas isocóricas y facie álgica. Tórax simétrico y abdomen globoso depresible y con presencia de dolor en fosa iliaca izquierda. Se le ordena administrar de inmediato dipirona amp. 2.5 g I.V y además se le ordena hemograma. Al reporte de laboratorio se observa plaquetas bajas y se le diagnostica dengue sin signos de alarma. Se ordena aislar, administrar lactato de ringer 500 ml a 100cc/h y además control de hemograma. 13/11/ Es valorada nuevamente por la médica de turno y se le ordena administrar acetaminofén tab. 500mg C/6h para controlar episodios febriles si presenta y lactato de ringer 500ml a 230 cc/h, además control de hemograma. TRATAMIENTO FARMACOLOGICO DIPIRONA La Dipirona ejerce su efecto analgésico por medio de la inhibición de las prostaglandinas en el tejido nerviosos, es decir, tiene acción analgésica predominante a nivel del sistema nervioso central. Su efecto como antipirético se debe a que sus metabolitos activos penetran en el sistema nervioso central y gracias a la inhibición dela síntesis hipotalámica de prostaglandinas, produce anti pirexia. Su efecto como antiespasmódico se debe a la disminución de la excitabilidad de los músculos lisos periféricos. ACETAMINOFEN Analgésico y antipirético. Inhibe la síntesis de prostaglandinas en el SNC y bloquea la generación del impulso doloroso a nivel periférico. Actúa sobre el centro hipotalámico regulador de la temperatura.

ALTERACIONES

DETECTADAS

PROBLEMAS NECESIDADES

BÁSICAS interferidas Patrones alterados dominio / clase

DIAGNÓSTICOS

Datos subjetivos “Dolor en región abdominal” Vomito Datos objetivos Dolor en fosa iliaca izquierda. Acceso venoso A febril 37°c

1. dolor Dormir y descansar D12: confort C1: confort físico Dolor agudo R/C agentes lesivos biológicos S/c a quistes en ovario.
2. Riesgo de deshidratación Comer y beber adecuadamente D2: nutrición C5: hidratación Riesgo de déficit de volumen de líquidos.
3. Riesgo de alteración en la termorregulació n Mantener la temperatura corporal D11:seguridad/protección C6: termorregulación Riesgo de desequilibrio de la temperatura corporal por enfermedad o traumatismo.
4. flebitis (riesgo) Mantener el cuerpo limpio y proteger la piel D11:seguridad/protección C1: infección Riesgo de infección por procedimientos invasivos.

NOMBRE : Zunilda de la cruz FECHA: 13/11/ INSTITUCION: HEAD nevada Dx MEDICO : dengue sin signos de alarma + dolor en fosa iliaca izquierda. INTERVENTORES: Liliana Andrea Mosquera Mindiola Dx de ENFERMERIA : Riesgo de infección por procedimientos invasivos OBJETIVOS : disminuir los riesgos de infección. INTERVENCIÓN DE ENFERMERIA ACTIVIDADES DE ENFERMERIA JUSTIFICACIÓN EVALUACIÓN

1. vigilancia  observar signos y síntomas de la inflamación en la zona del acceso.  Observar la permeabilidad de la vía. La vigilancia y cuidados dirigidos al paciente deben tener como objetivo la prevención de las complicaciones. Lograr en lo 100% contrarrestar la infección si se 2. Protección contra^ presenta. infecciones  Enseñar al paciente a tomar antibióticos tal como se ha prescrito.  Inspeccionar el estado de la incisión  Inspeccionar la existencia de enrojecimiento, calor extremo o drenaje en la piel o mucosa.  Mantener las normas de asepsia para el paciente de riesgo.  Observar el grado de vulnerabilidad del paciente a las infecciones. Son las diversas estrategias y acciones encaminadas a la prevención de complicaciones en el paciente. 3. Identificación de riesgos  Determinar el cumplimiento con los tratamientos médicos.  Determinar la presencia o ausencia de necesidades vitales básicas.  Determinar los recursos institucionales para ayudar a disminuir los factores de riesgos.  Utilizar acuerdos con el paciente, si procede. Identificar es reconocer que hay factores que pueden atentar contra la integridad de una persona y que detectar a tiempo riesgos evita complicaciones en el estado de salud del paciente.

NOMBRE : Zunilda de la cruz FECHA: 13/11/ INSTITUCION: HEAD nevada Dx MEDICO : dengue sin signos de alarma + dolor en fosa iliaca izquierda. INTERVENTORES: Liliana Andrea Mosquera Mindiola Dx de ENFERMERIA : Riesgo de desequilibrio de la temperatura corporal por enfermedad o traumatismo. OBJETIVOS : Evitar los cambios de temperatura mediante el uso de medios físicos. INTERVENCIÓN DE ENFERMERIA ACTIVIDADES DE ENFERMERIA JUSTIFICACIÓN EVALUACIÓN

1. Regulación de la  Administrar los medicamentos (^). La termorregulación es la capacidad