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2. CONCEPTO DE PROBLEMA.
En la consulta cotidiana del Médico de Familia es muy frecuente que no se llegue a un diagnóstico, que no podamos encontrar una entidad nosológica específica, debido a la alta frecuencia en nuestra práctica cotidiana de problemas indiferenciados. Es más correcto hablar de problema, o sea, una situación no deseada que debemos resolver; además así se extiende el concepto al campo psicológico y al social, que en nuestras consultas alcanzan una frecuencia muy elevada. Según el diccionario Problema: Es una cuestión que se procura aclarar; o también, Proposición para averiguar el modo de hallar un resultado conociendo ciertos datos. Pero ¿Qué entendemos por Problema Salud? Existen varias definiciones que nos pueden ayudar:
El médico define cada problema dándole un nombre, el que reflejará el conocimiento que el médico tiene
del mismo. En la primer consulta puede registrarse como problema Disuria y luego de los estudios
adecuados, el problema se registrará, por ejemplo como Cistitis.
Problema es toda situación padecida por el paciente o su familia, que requiere o puede
requerir una acción por parte del médico o de algún otro miembro del equipo de salud.
Problema es cualquier queja, observación o hecho que el paciente o el agente de salud
perciben como una desviación de la normalidad, que ha afectado, puede afectar o afecta la capacidad funcional del paciente.
Zurro considera un problema a toda enfermedad, trastorno o anomalía dentro del campo
biopsicosocial de la salud del paciente que deba ser objeto de atención por parte de los profesionales.
Cuando un problema de salud es registrado en la historia clínica el médico de familia
debe tomar una conducta o acción con el fin de resolverlo.
En nuestra práctica ¿A que debemos considerar problemas de salud? Existe una gran lista, aquí van algunos ejemplos:
El diagnostico de una enfermedad
Infarto agudo de miocardio, Diabetes, Hipertensión Arterial, Carcinoma de Próstata, Neumonía,etc. Una deficiencia o incapacidad Parálisis post poliomielitis, Ceguera, Amputación de algún miembro, etc. Los síntomas Palpitaciones, Dolor abdominal, Pirosis, etc.^ Nauseas, Cefaleas, Tos, Disnea, Mialgias, Disuria,
Los signos Taquicardia, Fiebre, Midriasis, Ictericia, Nevo, Cianosis, Sibilancias, Signo de Murphy +, Signo de Lassegue +, Signo de godet, etc.
El resultado de un estudio estudio complementario alterado
Colesterol alto, Hiperglucemia, Hiperuricemia, Onda T negativa e infradesnivel del ST,
Velamiento del seno costofrenico izquierdo, lesión ocupante de espacio en ecografía
hepática, etc.
Un antecedente familiar Padre con hipertensión colon, Madre con diabetes, etc.^ arterial, Madre con cáncer de mama, Padre con cáncer de Una alergia (^) Alergia a cualquier sustancia, Ambiental, Fármacos, Alimentaria, etc. Una lesión Fracturas, Esguinces, Contusiones, Herida cortante, etc. El efecto adverso de una medicación Rush cutaneo, Tos (enalapril), etc. Cualquier síndrome diagnosticado
Síndrome del Túnel Carpiano, Síndrome de Sertoli, Sindrome Mediastínico, Síndrome Cerebeloso, Síndrome Anémico, etc. Una intervención quirúrgica Colecistectomía, Apendicectomía, etc. Cualquier factor de riesgo (^) Tabaquismo, Sedentarismo, Sobrepeso, Trabajador de minas de carbón, etc. Trastornos Psicológicos Depresión Mayor, Distímia, Trastorno de Ansiedad Generalizada, Trastorno de Pánico, Enfermedad Bipolar, Demencia, etc. El seguimiento de un paciente clínico o quirúrgico Seguimiento de pacientes postquirurgicos, Crónicos reagudizados, etc. Cualquier alteración familiar o laboral
Muerte del Cónyuge, Divorcio, Hijo abandona el hogar, enfermedad de familiar, Perdida del empleo, Stress laboral.
Y ¿Cuáles no lo son?
No consideramos problemas de salud a términos confusos, vagos o poco definidos. Por ejemplo si nuestro paciente nos refiere sentirse con la cabeza ligera, o sentirse en las nubes, necesitaremos intensificar el interrogatorio y especificar los signos y síntomas que nos lleven a un problema concreto (mareos).
Tampoco es un problema una posibilidad diagnóstica. Por ejemplo, si nuestro paciente presenta constipación, sequedad de piel, bradicardia, no colocaremos en la historia “probable hipotiroidismo”; nuestro problema será enunciado como “ N°4 : Constipación, Sequedad de piel y Bradicardia.”, luego de la TSH al confirmar el diagnóstico pasará a denominarse Hipotiroidismo.
La lista de problemas es una parte importante de la historia; nos permite una rápida evaluación de la situación en un momento determinado.
¿Cómo se clasifican los problemas de salud?
Los problemas se clasifican en :
Problemas Crónicos : Son los problemas que llevan más de 6 meses de evolución.
Problemas Crónicos Activos: Son aquellos que requieren una acción en el momento actual.
Problemas Crónicos Pasivos: Estos No requieren una acción en el momento, pero es útil registrarlos porque su existencia afecta el manejo de otros.
( HTA: control de T.A. , DBT: Glucemias , Hb glicosilada, etc. ).
- Ex. (Educación) : Aquí se describe la información que se le da al paciente para la comprensión y/o prevención de su problema, y las estrategias utilizadas para aumentar la adherencia terapéutica.
En muchas ocasiones en la evolución de un problema puede no requerirse evolucionar cierta parte del S.O.E.P. Deben evolucionarse todos los problemas tratados en la consulta. Las notas de evolución deberán ser firmadas por el médico de familia o el agente del equipo (enfermera, psicólogos, tabajo social) que hubiera actuado en la consulta.
Para tener en cuenta...
En la Historia Clínica es muy útil que se desarrolle una hoja exclusiva de “Tratamiento” donde se coloquen los medicamentos que nuestro paciente toma. Así con un vistazo, ordenadamente en una hoja sabemos toda la medicación que le fue prescripta a nuestro paciente, por nosotros o cualquier otro profesional.
También puede ser muy práctico agregar una hoja de “Seguimiento” en la cual podríamos monitorear
la evolución de ciertos parámetros; por ejemplo : si nuestro paciente es hipertenso y diabético, en la hoja de seguimiento colocaríamos los registros de T.A. y glucemias / Hb. Glicosilada , además de escribirlos en las notas de evolución. La ventaja es que en una línea podemos observar los valores de las últimas consultas.
Casi indispensable para una buena H.C.O.P. es tener una hoja dedicada a los “Cuidados
Preventivos” de nuestro paciente. Estos cuidados son programados para los próximos 5 o 10 años. Sirve como recordatorio para los médicos y permite que se pueda auditar el nivel de cuidados preventivos que el equipo de salud provee a los pacientes.
Todos recordamos el Apgar de vitalidad del recién nacido, existe un APGAR Familiar que revela el
grados de apoyo que la familia brinda al individuo. Si bien este APGAR ofrece información subjetiva no deja de mostrarnos como nuestro paciente percibe el funcionamiento de su propia familia. Este cuestionario ha sido validado en muchos estudios internacionales sobre distintas comunidades (Latinas, Anglosajonas, etc.). Es de mucha utilidad si se lo decide usar. (Ver capitulo Relación Médico- Paciente -Familia)
SISTEMAS DE CLASIFICACIÓN DE PROBLEMAS DE SALUD
Es fundamental que exista un sistema de códigos diagnósticos para poder clasificar los problemas que el médico de familia atiende cotidianamente. En muchas instituciones se usan códigos que no reflejan la realidad de la práctica de la atención primaria. Cuando hablamos de clasificación nos referimos a un sistema que nos permita asignar un código de identificación (generalmente alfanumérico) a un problema de salud de acuerdo a ciertos criterios consensuados. Uno de los sistemas más utilizados es la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE) que ya está por su décima revisión (CIE-10), con más de 3000 códigos diagnósticos, tantos códigos son difíciles de llevar a la práctica en un consultorio de atención primaria. Hace algunos años, se comenzó a utilizar el CIPSAP (Clasificación Internacional para los Problemas de Salud en la Atención Primaria), y luego en (1983) el CISAP-II, con 378 ítems. que es más a fin con nuestra práctica diaria. En los últimos años también se comenzaron a desarrollar los Clústers (agrupamientos) diagnósticos. Los clústers nos permiten reducir la cantidad de códigos, agrupándolos en una lista que representa los problemas que tiene mayor importancia en la práctica ambulatoria. Se tomaron, aproximadamente, l códigos los cuales debían tener una prevalencia en la población superior al 0,1 % ; estos códigos representan el 85 % de los problemas de salud. De esta manera el médico de familia puede tener a su alcance y en una sola hoja, codificados los problemas de salud más frecuentes permitiendo su registro más facil y eficaz. Actualmente el Comité Internacional de Clasificación de la Organización Mundial de Médicos de Familia (WONCA) presentó la Clasificación Internacional de la Atención Primaria (CIAP-2) que permite codificar varios elementos como por ejemplo la razón de consulta (lo que señala el paciente), el problema de
