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EVALUAR Y CLASIFICAR AL NIÑO CON DIARREA
1. Generalidades
Se estima que: Más de un millón y medio de niños menores de cinco años mueren por diarrea cada año. Ocho de cada diez de estas muertes ocurren en los primeros dos años de vida. En promedio, los niños menores de tres años en los países en desarrollo presentan tres episodios de diarrea cada año. La mayoría de las muertes que ocurren por diarrea son producidas por deshidratación. La deshidratación producida por diarrea de cualquier etiología, se puede tratar en forma segura y efectiva en más de 90% de los casos, mediante la rehidratación oral, utilizando una solución de sales. La glucosa y una mezcla de varias sales conocidas como sales de rehidratación oral (SRO), se disuelven en agua para formar la solución de suero oral. Esta solución se absorbe en el intestino delgado aún en casos de diarrea abundante, reemplazando así el agua y los electrolitos que se pierden por las heces. Para prevenir la deshidratación en el hogar se puede utilizar la solución de SRO u otros líquidos adecuados. La diarrea con sangre (disentería) y la diarrea persistente con desnutrición son también causas importantes de muerte. Los episodios repetidos de diarrea contribuyen a la desnutrición, y las enfermedades diarreicas producen mayor mortalidad en los niños desnutridos. Si se continúa la alimentación durante la enfermedad, pueden disminuirse los efectos adversos de la diarrea en el estado nutricional de los niños. Después de 20 años de investigación, se ha desarrollado una solución de SRO mejorada. Esta solución, llamada de baja osmolaridad, reduce en 33% la necesidad de líquidos intravenosos suplementarios después de la rehidratación inicial, comparada con la solución de SRO utilizada durante los últimos 30 años. La nueva solución de SRO también reduce la incidencia de vómito en 30% y del volumen fecal en 20%. Esta nueva solución de SRO de baja osmolaridad, es ahora la nueva fórmula recomendada oficialmente por la OMS y UNICEF. La mezcla de sales para disolver en un litro de agua es:
Componente Gramos Cloruro de sodio (^) 2, Glucosa anhidra (^) 13, Cloruro de potasio (^) 1, Citrato de sodio dihidratado
El otro avance importante en el tratamiento de la enfermedad diarreica ha sido la demostración de que la administración de un suplemento de zinc durante los episodios de diarrea aguda disminuye su duración y gravedad, y además previene nuevos episodios de diarrea durante los dos a tres meses siguientes La deficiencia de zinc es frecuente entre los niños de los países en vías de desarrollo. Se ha demostrado que el zinc juega un papel crítico en las metaloenzimas, poli-ribosomas, membrana celular y función celular, de tal manera que resulta clave para el crecimiento celular y la función del sistema inmune. Los alimentos más ricos en zinc son los de origen animal: la carne, el pescado, los mariscos, el huevo, el queso. Entre los vegetales las semillas tienen un contenido relativamente alto, sin embargo, los fitatos presentes en muchos vegetales inhiben su absorción y lo hacen menos biodisponible. Aunque las frutas y las legumbres son indispensables, no son buena fuente de zinc. Con base en estos estudios la recomendación actual es dar zinc, 10-20 mg de zinc elemental por día, por 10 a 14 días a todos los niños con diarrea. Las bases del tratamiento integral de los niños con diarrea incluyen:
- La evaluación correcta del paciente
- La terapia de rehidratación oral
- La hidratación intravenosa en los casos de deshidratación grave
- Continuar la alimentación durante la enfermedad • El empleo de antibióticos solo cuando están indicados (disentería, cólera o infecciones extraintestinales graves)
- La administración de suplementos de zinc a todos los niños con diarrea
- Recomendaciones sobre el tratamiento correcto en el hogar
- Recomendaciones sobre las prácticas de alimentación y de higiene para la prevención de la diarrea
- Asociación entre diarrea y desnutrición Durante la diarrea disminuye la ingesta de alimentos, disminuye la absorción de nutrientes y aumentan los requerimientos nutricionales, lo que en forma combinada produce pérdida de peso y estancamiento en el crecimiento: el estado nutricional del niño se deteriora y cualquier grado de desnutrición preexistente puede empeorar. A su vez la desnutrición contribuye a que la diarrea pueda ser más severa y prolongada y también más frecuente en los niños desnutridos. El círculo vicioso puede ser roto si: Se da una dieta nutritiva, apropiada para la edad, cuando el niño está bien. Se continúa dando alimentos ricos en nutrientes durante y después de la diarrea. Cuando se siguen estos pasos, se puede prevenir la desnutrición y el riesgo de muerte por un futuro episodio de diarrea se reduce en forma importante. Etiología de las enfermedades diarreicas El estudio de la etiología de las enfermedades diarreicas es importante para conocer la situación epidemiológica en un país o en una región, y en algunos casos seleccionados de difícil manejo. Sin embargo estos estudios son complejos y costosos, y no están al alcance de la mayor parte de los laboratorios clínicos. Aún contando con las técnicas de laboratorio más complejas no es posible conocer la causa de la diarrea en 20 a 40% de los casos. En la práctica clínica la mayoría de las veces, no es necesario conocer la etiología para establecer un tratamiento adecuado, ya que las bases del tratamiento pueden aplicarse en todos los niños con diarrea, independientemente de la etiología. Se ha mostrado que mientras más bajos son los niveles de saneamiento e higiene personal de una población, mayor es la importancia relativa de las bacterias en la etiología de la diarrea en comparación con los virus. Aún más, los agentes bacterianos tienden a mostrar un notable aumento durante los meses cálidos del año en las zonas donde los cambios estacionales son marcados. En contraste, los rotavirus y otros virus generalmente manifiestan su incidencia mayor en la estación más fría del año. El siguiente cuadro muestra los principales agentes causantes de diarrea aguda en lactantes y niños:
2. Cómo evaluar a un niño con diarrea?
Cuando se evalúa a un niño con diarrea se tiene en cuenta la clasificación de la diarrea con respecto al tiempo de evolución y la presencia o no de sangre, pero desde el punto de vista clínico la principal evaluación del niño está encaminada a determinar su estado de hidratación. La deshidratación es la complicación más temida del niño con enfermedad diarreica y la cual explica la mayoría de las muertes relacionadas con la gastroenteritis. La determinación del estado de hidratación debe
ser la principal pauta de manejo en todo niño con enfermedad diarreica. A pesar de que se han descrito múltiples maneras de evaluar un niño con deshidratación con base en varios signos clínicos, AIEPI ha desarrollado un esquema de evaluación basado sólo en cuatro signos de deshidratación, de fácil aplicación clínica, a partir de los cuales se clasifica al niño en tres estados.
Luego verifique si hay signos de deshidratación. Cuando un niño comienza a deshidratarse, está inquieto o irritable. Si la deshidratación continúa, se vuelve anormalmente somnoliento. A medida que el niño pierde líquido, los ojos pueden verse hundidos. Cuando se le pliega la piel del abdomen, la piel vuelve a su estado anterior lenta o muy lentamente. OBSERVAR Y EXPLORAR para investigar los signos siguientes: a. El estado general del niño. ¿Está anormalmente somnoliento? ¿Está inquieto o irritable? Cuando verificó los signos generales de peligro, observó si el niño estaba anormalmente somnoliento. Si el niño está letárgico o inconsciente, presenta un signo general de peligro. Utilícelo para clasificar el estado de hidratación. b. Si los ojos están hundidos Los ojos hundidos son un signo de deshidratación. A veces no es fácil percibir si los ojos están hundidos o no. Lo que es imperceptible para el trabajador de salud quizá sea claramente perceptible para la madre. Se pregunta a la madre si nota algo distinto en los ojos. En un niño gravemente desnutrido, visiblemente enflaquecido (es decir, con marasmo), los ojos siempre pueden parecer hundidos, incluso si el niño no está deshidratado. A pesar de ser este signo menos confiable en el marasmático, utilícelo para la clasificación.
c. Cuando se ofrece agua o SRO, ¿el niño lo toma normalmente, lo rechaza, lo toma ávidamente o el niño no puede beber a causa de la letargia o inconsciencia? Se solicita a la madre que ofrezca al niño líquido en una taza o cuchara. Se observa cómo bebe. El niño no puede beber si no es capaz de llevar líquido a la boca y tragarlo. Un niño bebe mal si está demasiado débil y necesita ayuda para hacerlo. Sólo puede tragar cuando se le pone líquido en la boca. El niño posee el signo “bebe ávidamente con sed”, si es evidente que desea beber. Se observa si el niño intenta alcanzar la taza y la cuchara cuando se le ofrece líquido. Cuando se le retira el agua, se observa que se enoja porque quiere beber más. Si el niño toma un sorbo solo porque se le incita a hacerlo y no quiere más, no presenta el signo “bebe ávidamente, con sed”. d. El signo del pliegue: ¿La piel plegada vuelve de inmediato, lentamente o muy lentamente? Se solicita a la madre que coloque al niño en la camilla acostado boca arriba con los brazos a los costados del cuerpo (no sobre la cabeza) y las piernas extendidas. Se localiza la región del abdomen entre el ombligo y el costado. Para hacer el pliegue cutáneo, se utilizan los dedos pulgar e índice: no se emplea la punta de los dedos porque causará dolor. Se coloca la mano de modo que, cuando se pliegue la piel, se forme un
3. Cómo clasificar al niño con diarrea?
La diarrea se puede clasificar según:
- El estado de hidratación
- El tiempo de duración de la diarrea
- La presencia de sangre en las heces Clasificar el estado de hidratación en todo niño que consulta por diarrea Hay cuatro clasificaciones posibles para el estado de hidratación en un niño con diarrea:
- DIARREA CON DESHIDRATACIÓN GRAVE
- DIARREA CON ALGÚN GRADO DE DESHIDRATACIÓN
- DIARREA CON ALTO RIESGO DE DESHIDRATACIÓN
- DIARREA SIN DESHIDRATACIÓN
Diarrea con deshidratación grave Clasifique la deshidratación como DESHIDRATACIÓN GRAVE si el niño ha tenido dos de los signos siguientes: está letárgico o inconsciente, ojos hundidos, no puede beber o bebe mal y signo de pliegue cutáneo muy lento. Recuerde que si el niño tiene desnutrición grave podría utilizar el llenado capilar lento para estar más seguro del estado de hidratación. El tratamiento que se prefiere para los niños con DESHIDRATACIÓN GRAVE es la rehidratación rápida por vía intravenosa, siguiendo el PLAN C. Cuando sea posible se ingresará al niño en un hospital. Este niño tiene un déficit hídrico mayor del 10% del peso corporal, es decir, más de 100 ml/ kg en menores de dos años. Más adelante aprenderá todo sobre el PLAN C. Pero si el niño tiene otra clasificación grave diferente a la de DIARREA CON DESHIDRATACIÓN GRAVE, refiéralo urgentemente y no demore su referencia por hidratar completamente. DIARREA CON ALGÚN GRADO DE DESHIDRATACIÓN Si el niño presenta dos de los signos siguientes: inquieto o irritable, bebe ávidamente con sed, ojos hundidos y pliegue cutáneo lento (dos segundos) se clasifica como DIARREA CON ALGÚN GRADO DE DESHIDRATACIÓN. Los niños con DIARREA CON ALGÚN GRADO DE DESHIDRATACIÓN tienen un déficit de líquido entre el cinco al 10% del peso corporal, es decir de 50 a 100 ml/kg
antes de que comience la diarrea. La diarrea persistente casi nunca ocurre en los lactantes amamantados exclusivamente. Se deben examinar cuidadosamente los antecedentes para confirmar que se trata de diarrea y no de heces blandas o pastosas repetidas varías veces al día, algo que es normal en los lactantes amamantados. Clasifique al niño con DIARREA PERSISTENTE así: •DIARREA PERSISTENTE GRAVE •DIARREA PERSISTENTE Diarrea Persistente Grave Un niño que presenta un cuadro de diarrea por 14 días o más y además se encuentra deshidratado o tiene una edad menor a seis meses se clasifica como DIARREA PERSISTENTE GRAVE. El objetivo del tratamiento del niño con DIARREA PERSISTENTE GRAVE es recuperar el estado nutricional y la función intestinal normal y consiste en dar líquidos apropiados para manejar la deshidratación, alimentación nutritiva que no empeore la diarrea, suplementos vitamínicos y minerales, incluyendo el zinc por 10 a 14 días. El manejo hospitalario se debe realizar hasta que la enfermedad se estabilice, disminuya la diarrea y se corrijan los signos de deshidratación y se logre ingesta de alimentos y líquidos orales manteniendo la adecuada hidratación. Diarrea Persistente Un niño con DIARREA PERSISTENTE tiene un cuadro de diarrea de 14 días o más y se encuentra hidratado con una edad de seis meses o mayor. Estos niños
pueden manejarse en casa haciendo un seguimiento cuidadoso para comprobar que están mejorando. El tratamiento se basa en prevenir la deshidratación, dar alimentación nutritiva, administrar preparados multivitamínicos y minerales complementarios vigilando la respuesta al tratamiento. Clasificar al niño con diarrea con sangre en las heces Hay una sola clasificación para el niño con sangre en las heces: Disentería Clasifique al niño con diarrea y sangre macroscópica en las heces como DISENTERÍA. Considere positivo este signo si ha presentado sangre en las últimas 48 horas. Todos los niños con DISENTERÍA requieren líquidos para manejar y prevenir la deshidratación y se deben alimentar de forma adecuada para evitar la desnutrición. Además deben recibir tratamiento antibiótico adecuado para la Shigella sp. La disentería producida por Shigella sp usualmente se acompaña de fiebre alta, las deposiciones inicialmente son acuosas pero se vuelven mucosas, sanguinolentas y de aspecto purulento. Otras bacterias como la Salmonella no typhi, o Campylobacter jejuni pueden producir diarreas acuosas con pintas de sangre y otras como el E. coli entero-hemorrágico pueden producir diarreas con mucha sangre, casi como una enterorragia. La amebiasis como causa de diarrea con sangre es muy poco frecuente en los niños, produce menos de 3% de los episodios. Considerando que la disentería ocasionada por Shigella sp puede producir complicaciones y que su curso mejora con el uso de antimicrobianos, la OMS recomienda tratar todos los niños con diarrea con sangre, con un antibiótico que sea adecuado para Shigella sp. La evaluación del niño con disentería debe incluir una adecuada historia clínica y examen físico con palpación abdominal para descartar la posibilidad de una invaginación intestinal. Además del tratamiento antibiótico debe recibir suplementación con zinc y la madre debe comprender los signos de alarma para regresar de inmediato al servicio de salud. Se debe hacer contr ol a los dos días para evaluar evolución.
