I. DATOS DE IDENTIFICACION
DOCUMENTO IDENTIFICACIÓN:
NOMBRE:
LUGAR Y FECHA DE NACIMIENTO:
EDAD:
SEXO:
PROCEDENCIA:
ESCOLARIDAD:
ESTADO CIVIL
OCUPACIÓN:
RELIGIÓN:
INFORMANTE/REFERENTE:
REMITIDO POR:
FECHA DE ELABORACIÓN:
II. MOTIVO DE CONSULTA Y EXPECTATIVAS
En este apartado, mencione literalmente el motivo de consulta por el cual ha llegado el
paciente. Para esto, ponga la información entre comillas y no omita ninguna información
suministrada por el paciente.
III. GENOGRAMA
Recuerde hacer uso de la herramienta Genopro
IV. HISTORIA Y DESCRIPCIÓN DEL CASO
Indicar desde cuándo presenta conducta problema y posibles factores precipitantes. Realizar
la operacionalización y descripción de la conducta problema: identificar cuáles son las
características topográficas de la conducta en los tres canales de respuesta –qué piensa, qué
siente, qué hace-, parámetros referentes a frecuencia, intensidad, duración. En lo posible
relacionar del último evento (última muestra conductual): antecedentes (lugar en donde se
presentó, personas que estaban presentes, qué estaba haciendo en ese momento, cómo se
sentía en ese momento), consecuencias contingentes en el ambiente y para al individuo para
la conducta emitida. Relacionar la repercusión, consecuencias en la vida del consultante –en
diferentes áreas de ajuste. Recuerde mencionar toda la información necesaria para obtener
una visión general del caso
V. INFORMACION RELEVANTE AREAS DE AJUSTE
AREA PERSONAL
Autodescripción de aspecto físico y personal, qué le gusta hacer, qué le disgusta, percepción
que tiene de sí mismo (a), del mundo, de las personas, cualidades, limitaciones.
AREA FAMILIAR
Estructura familiar, características de los integrantes padre, madre, hermanos en cuanto a
edad, escolaridad, ocupación, descripción de características de comportamiento,
características del ambiente, relación e interacción tanto en niñez, infancia, adolescencia, así
como actualmente
AREA SOCIAL
Interacción y características en diferentes etapas del ciclo vital, conducta, redes de apoyo,
recreación, etc.
1
