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PLAN DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA EN PACIENTE CON EVC
Tipo: Apuntes
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¡No te pierdas las partes importantes!
Realizar el proceso de enfermería nos permite un conocimiento y utilizar nuestro juicio, conocer la manera más adecuada de actuar como personal de enfermería ante pacientes con enfermedad vascular cerebral y poder diferenciar y/o identificar alguna complicación que pueden presentarse. Los eventos vasculares cerebrales son una etiología de daño cerebral que se ha incrementado en los últimos años, siendo una causa importante de mortalidad y discapacidad en nuestro país. Es el 10 a 12% de la mortalidad en países industrializados Es la 3ª causa de muerte y la 1ª causa de invalidez. El 88% de los casos ocurren en personas mayores de 65 años Hay una incidencia en población masculina (1.1 a 2.2%). Mayor incidencia en población afroamericana que en anglosajones. Según la OMS, “la enfermedad cerebrovascular es el desarrollo rápido de signos clínicos de disturbios de la función cerebral o global, con síntomas que persisten 24 horas o más que llevan a la muerte con ninguna otra causa evidente que el origen vascular”. En México, la enfermedad vascular cerebral ocurre en 118 personas por cada 100,00 habitantes al año, destaca como la causa más común en adultos y es la quinta causa de muerte de acuerdo con el Instituto Nacional de Neurología y Neurocirugía “Manuel Velasco Suárez”, de la Secretaría de Salud. Para nosotros estudiantes de enfermería y obstetricia realizamos estos procesos de enfermería aplicando los cuidados en este caso, para tener una guía y que esta pueda servirnos de referencia para cuando lo apliquemos de manera practica en un futuro y así tener los conocimientos necesarios teóricos para poder facilitar los cuidados y poder brindarles cuidados de calidad previamente aprendidos y comprendidos.
Crear un proceso de enfermería teórico sobre un paciente con EVC que permita que los estudiantes de la Licenciatura en Enfermería y Obstetricia de la Universidad de Guanajuato establezcan acciones para evitar alteraciones y complicaciones y así lograr aumentar la calidad de vida y el bienestar del paciente. OBJETIVOS ESPECIFICOS
El riesgo aumenta dependiendo del número de factores de riesgo que se presenten, de ahí que los especialistas del Sector Salud recomiendan realizar ejercicio regularmente, evitar alimentos ricos en colesterol, mantener el peso corporal adecuado y controlar los padecimientos cardiacos y la diabetes. ¿Qué tipo de invalidez puede producir un EVC? Los efectos de un EVC pueden variar desde leves hasta severos, y pueden incluir parálisis, problemas de raciocinio, del habla, problemas de visión, y problemas en la coordinación motora. El mejor tratamiento para un EVC es la prevención. Guía general para la prevención de un EVC Importante modificar el estilo de vida para reducir riesgos:
Varón de 65 años, que es llevado a urgencias del hospital por el servicio de emergencias tras una llamada de la familia refiriendo al paciente por presentar debilidad, alteraciones en el lenguaje y disminución de la fuerza en hemicuerpo derecho. Observamos confusión y trastornos del habla, además de inestabilidad y pérdida de equilibrio. Su familiar nos cuenta que lleva unos meses malos, no puede hacer frente a los pagos en la empresa, y que esta situación le provoca mucho estrés. Nos comenta también, que mientras comían y hablaban, de repente, notó una expresión rara en su cara y dejo de entenderlo. Presenta afasia de expresión, habla lenta, con esfuerzo, utilizando frases incompletas, por la dificultad de encontrar la palabra correcta. Se encuentra confuso, coloración de tegumentos con palidez, con presencia de mucosa subhidratadas, insuficiencia respiratoria, (aleteo nasal, jadeo, respiración superficial, polipnea, tiros intercostales y restricción xifoidea). En el servicio se encuentra postrado en cama, observando disminución de la fuerza del hemicuerpo derecho, con incontinencia urinaria y fecal, sin datos de lesión dérmica en región perianal y genitales. Se efectúa valoración neurológica mediante la escala de Glasgow, obteniéndose puntuación de 11 en el momento en que se realizó la valoración. Antecedentes: Hipertensión arterial, diabetes mellitus tipo II, historia familiar de cardiopatías, con hábitos de tabaquismo y etilismo crónica. A pesar de tener indicado tratamiento farmacológico-dietético, no genera conductas saludables, datos obtenidos a través de su esposa. Exploración física a su llegada:
Tensión arterial: 180/100 mmHg Glucemia capilar: 170 mg/dL Saturación de oxígeno: 9 2 % Afasia de expresión Presenta confusión. Alteraciones en el lenguaje Disminución de la fuerza en hemicuerpo derecho Inestabilidad y pérdida de equilibrio Coloración de tegumentos con palidez Presencia de mucosa subhidratadas Insuficiencia respiratoria, (aleteo nasal, jadeo, respiración superficial, polipnea, tiros intercostales y restricción xifoidea) Incontinencia urinaria y fecal Presenta afasia de expresión, habla lenta, con esfuerzo, utilizando frases incompletas, por la dificultad de encontrar la palabra correcta. Escala de Glasgow de 11 puntos Su familiar nos cuenta que lleva unos meses malos, no puede hacer frente a los pagos en la empresa, y que esta situación le provoca mucho estrés. A pesar de tener indicado tratamiento farmacológico-dietético, no genera conductas saludables, datos obtenidos a través de su esposa.
Datos significativos Análisis deductivo Tipo de diagnóstico Etiqueta diagnóstica Factores relacionados (etiología) Características definitorias (manifestaciones) A pesar de tener indicado tratamiento farmacológico- dietético, no genera conductas saludables, datos obtenidos a través de su esposa. Glucemia capilar de 170 mg/dL, tensión arterial de 180/ mmHg Dominio 1: Promoción de la salud Clase 2: Concepto: gestión de la salud Real Gestión ineficaz de la salud 00078 : Patrón de regulación e integración en la vida diaria de un régimen terapéutico para el tratamiento de la enfermedad y sus secuelas que no es adecuado para alcanzar los objetivos de salud específicos A pesar de tener indicado tratamiento farmacológico- dietético, no genera conductas saludables, datos obtenidos a través de su esposa. Desequilibrio glucémico capilar de 170 mg/dL, tensión arterial de 180/ mmHg A pesar de tener indicado tratamiento farmacológico- dietético, no genera conductas saludables, datos obtenidos a través de su esposa. Glucemia capilar de 170 mg/dL Dominio 2: Nutrición Clase 4: Concepto: nivel de glucemia Riesgo Riesgo de nivel de glucemia inestable 00179 : Susceptible a variaciones en los niveles séricos de glucosa del rango normal lo que puede comprometer su salud El paciente no genera conductas saludables, Glucemia capilar actual de 170 mg/dL se ha comprobado que se ha reportado incluso en 30 - 60% de los pacientes con afecciones neurológicas presentan glucemias altas Saturación de oxígeno: 92% Coloración de tegumentos con palidez Presencia de mucosa subhidratadas Insuficiencia respiratoria, (aleteo nasal, jadeo, respiración superficial, polipnea, tiros intercostales y restricción xifoidea) Dominio 4 : Actividad/reposo Clase 4 : Concepto: Patrón respiratorio Real Patrón respiratorio ineficaz 00032 : La inspiración y la espiración no proporciona una ventilación adecuada. Disfunción neurológica secundario a evento vascular cerebral. Saturación de oxígeno: 92% aturación de oxígeno: 92% Coloración de tegumentos con palidez Presencia de mucosa subhidratadas Insuficiencia respiratoria, (aleteo nasal, jadeo, respiración superficial, polipnea, tiros intercostales y restricción xifoidea) Salida involuntaria de la orina Dominio 3: Eliminación e intercambio Clase 1: Concepto: incontinencia Real Incontinencia urinaria refleja 00018 : Perdida involuntaria de orina a intervalos Disfunción neurológica secundario a evento vascular cerebral Incontinencia urinaria
∞ Patrón respiratorio ineficaz relacionado con disfunción neuromuscular secundario a evento vascular cerebral saturación de oxígeno: 92% manifestada por coloración de tegumentos con palidez, presencia de mucosa subhidratadas, insuficiencia respiratoria, (aleteo nasal, jadeo, respiración superficial, polipnea, tiros intercostales y restricción xifoidea). ∞ Incontinencia urinaria refleja relacionado con disfunción neurológica secundario a evento vascular cerebral manifestado con incontinencia urinaria. ∞ Incontinencia fecal relacionado con disfunción neurológica secundario a evento vascular cerebral manifestado por la eliminación involuntaria de las heces. ∞ Deterioro de la movilidad física relacionado con deterioro de muscular secundario al evento vascular cerebral manifestado por disminución de la fuerza en hemicuerpo derecho, inestabilidad y pérdida de equilibrio, incapacidad para la bipedestación y la marcha. ∞ Deterioro de la comunicación verbal relacionado con deterioro del sistema nervioso central secundario al evento cerebral manifestado por Incapacidad de hablar y de comunicarse de forma verbal, habla lenta y con esfuerzo. ∞ Gestión ineficaz de la salud relacionado con que, a pesar de tener indicado tratamiento farmacológico-dietético, no genera conductas saludables manifestado por desequilibrio glucémico 170 mg/dL y tensión arterial de 180/ mmHg. ∞ Confusión aguda relacionado con deterioro del sistema nervioso central secundario al evento cerebral manifestado por Glasgow de 11 puntos, paciente confuso. ∞ Riesgo de nivel de glucemia inestable relacionado con no generar conductas saludables. ∞ Riesgo de déficit de volumen de líquidos relacionado con coloración de tegumentos con palidez y presencia de mucosa subhidratadas. ∞ Riesgo de caídas relacionado con disfunción neurológica secundario a evento vascular cerebral, Inestabilidad y pérdida de equilibrio.
DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA ( 00032 ) Patrón respiratorio ineficaz relacionado con disfunción neuromuscular secundario a evento vascular cerebral saturación de oxígeno: 92% manifestada por coloración de tegumentos con palidez, presencia de mucosa subhidratadas, insuficiencia respiratoria, (aleteo nasal, jadeo, respiración superficial, polipnea, tiros intercostales y restricción xifoidea). RESULTADOS INTERVENCIONES Dominio: Salud fisiológica (II) Clase: Cardiopulmonar (E) Resultado: Estado respiratorio ( 0415 ) Campo: Fisiológico complejo (II) Clase: Control respiratorio (K) Intervención: Ayuda a la ventilación ( 3390 ) Campo: Fisiológico complejo (II) Clase: Control respiratorio (K) Intervención: Oxigenoterapia ( 3320 ) Campo: Fisiológico: complejo (II) Clase: Control neurológico (I) Intervención: Monitorización neurológica ( 2620 ) Indicadores Actividades Fundamentación científica Días 1 2 3 4 5 041502 Ritmo respiratorio 041503 Profundidad de la respiración 041504 Ruidos respiratorios 041532 Vías aéreas permeables 041508 Saturación de oxigeno
Fecha (^) La oximetría de pulso o pulsioximetría es una prueba indolora y no invasiva que permite la estimación de la saturación de oxígeno de la hemoglobina arterial y también vigila la frecuencia cardiaca y la amplitud del pulso. Puede detectar rápidamente incluso pequeños cambios en la eficiencia con la que se transporta el oxígeno a las extremidades más alejadas del corazón, incluyendo las piernas y los brazos. Puede usarse para monitorizar la salud de personas con cualquier tipo de enfermedad que pueda afectar los niveles de oxígeno en la sangre, especialmente mientras están en el hospital. Calificación Evaluación final: 5) Vigilar el estado de conciencia La conciencia puede definirse como el estado de reconocimiento o conciencia (valga la redundancia) de sí mismo y de su relación con el medio ambiente. En la exploración de pacientes con un deterioro del nivel de conciencia, tras estabilizar al paciente, es importarte realizar una exploración neurológica de forma sistemática evaluando principalmente: apertura ocular ante estímulo, respuesta verbal, posición de los ojos en reposo, tamaño y respuesta pupilar ante estímulo lumínico, reflejos oculocefálicos y respuesta motora.
DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA ( 00018 ) Incontinencia urinaria refleja relacionado con disfunción neurológica secundario a evento vascular cerebral manifestado con incontinencia urinaria. RESULTADOS INTERVENCIONES Dominio: Salud fisiológica (II) Clase: Eliminación (F) Resultado: Eliminación urinaria ( 0503 ) Campo: Fisiológico básico (I) Clase: Control de la eliminación (B) Intervención: Sondaje vesical ( 0580 ) Campo: Fisiológico básico (I) Clase: Control de la eliminación (B) Intervención: Cuidados del catéter urinario ( 1876 ) Campo: Fisiológico básico (II) Clase: Facilitación del autocuidado (F) Intervención: Ayuda con el autocuidado: baño/higiene ( 1801 ) Indicadores Actividades Fundamentación científica Días 1 2 3 4 5 050301 Patrón de eliminación 050303 Cantidad de orina 050331 Micción frecuente 050332 Retención urinaria 050312 Incontinencia urinaria