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Marco normativo de las paradigmas 2022
Tipo: Tesis
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Al revisar los hechos de la Medicina retrospectivamente, por ejemplo: las concepciones y prácticas sobre la epilepsia, la esquizofrenia, la peste bubónica, la gestación, la vida y la muerte, no podemos dejar de sorprendernos con cierta conmiseración por los conocimientos que se tenían en tiempos antiguos y sus formas de tratar a los enfermos, mucho de lo cual nos suele parecer obviamente equivocado, absurdo incipiente. Ahora nos parece obvio y hasta fácil saber que por las venas y arterias circula sangre y no aire, que la peste se explica por el contagio de una bacteria y no por olores extraños del ambiente, que un esquizofrénico se puede aliviar con un tratamiento de clorhidrato de trifluoperazina y no es necesario las duchas heladas o invocar a los dioses para que lo liberen de sus demonios. El conocimiento del presente es entendido como superior al del pasado, como resultado de un largo proceso de evolución de la ignorancia a la ciencia. Posesionados en la ciencia actual, se reordena los hechos del pasado y éstos se describen como antecedentes incipientes o escalones de la nueva ciencia.4Simultáneamente nos desconsuela sospechar que dentro de algunos siglos nuestras formas de explicar y tratar las enfermedades, podrían parecer tremendamente ingenuas, equivocadas o poco científicas, con base a los “nuevos conocimientos” del tiempo futuro. Afirmamos que las formas de comprender y actuar en salud, como en todos los campos sociales y del conocimiento, tienen historia, se mueven o cambian, movilizadas por procesos profundos en contextos más amplios y en el mismo campo. Estos procesos pueden son: el económico, el cultural y el político, de allí la necesidad de considerarlos para comprender el origen, vigencia y declive de un paradigma. El presente trabajo se propone definir: qué son los paradigmas, describir, didáctica y abreviadamente los principales paradigmas en salud a través de la historia, así como analizar su presencia en algunos países donde coexistirían diferentes paradigmas. Debemos mencionar que han existido otros modelos, pero que han tenido una acogida muy limitada en la sociedad o se han quedado en espacios intelectuales y académicos.
politeísta, asumía la espiritualidad del medio natural circundante; en ese contexto, vinculaban los cataclismos y las enfermedades con el poder de sus apus. La concepción mágico-religiosa fue la principal característica de la Medicina precolombina. Existían dioses ¨buenos¨ qué concedían bienestar (riqueza, salud y amor) y dioses ¨malos¨ qué atraían la enfermedad y los cataclismos. Miasmáticos: En la edad media o feudal, la economía estaba sustentada principalmente en la agricultura, desarrollada en grandes propiedades, con tecnología básica para la irrigación, la rotación de suelos y el cultivo con algunas herramientas de hierro, dirigida a la sustentación directa y menos a la comercialización. El poder político era clasista y estaba en manos de una escala piramidal de familias feudales y sus vasallos, quienes pagaban tributos o trabajaban para un señor. Continuaba predominando el pensamiento mágico y mítico pero se hace profundamente más religioso, dada la extensión y poder del cristianismo católico y sus prácticas extremas de control del espíritu y de los Estados. Se pensaba que el ser humano poseía un cuerpo mortal y un alma eterna que provenía de dios. El cuerpo era sólo el receptáculo del alma y fuente de tentaciones y vicios, por lo tanto, no tenía mucho sentido preocuparse por el gozo del mismo o la prolongación de la vida terrena, cuando lo importante era la ssalvación del alma. La Medicina de esta época combinaba lo religioso con el empirismo naturalista. Desde Hipócrates y Galeno se heredaron diversos procedimientos que se hicieron más abundantes y eficaces, pero con escaso conocimiento de los componentes anatómico y la fisiología, debido a las prohibiciones religiosas. Las ideas hipocráticas sobre la influencia del ambiente evolucionaron y dieron origen al concepto de miasma. Los miasmas eran definidos como efluvios que se desprendían de los pantanos, de la materia en descomposición o del agua estancada, entre otras fuentes. Creían que eran responsables de la corrupción del aire y que éste viajaba por el espacio produciendo las pestes.
Otros atribuían el origen de los mortales miasmas a fenómenos naturales como los terremotos, los rayos, los meteoritos y las erupciones volcánicas, que liberaban vapores insalubres desde las profundidades de la tierra. Asumían que emanaciones malolientes se desprendían del cuerpo de los enfermos e ingresaban por vía aérea al cuerpo de las personas próximos a ellos, pero no era la concepción infecciosa de la enfermedad, que implica un microorganismo, que se tendría tiempo después. La concepción miasmática básica asocia el ambiente físico a la salud. Las pestilencias eran comunes en la vida medieval, las viviendas insalubres no tenían un sistema de eliminación de sus desechos ni alcantarillado y la higiene personal no era una práctica extendida. Los mataderos de los carniceros, los pantanos, las viviendas de los pobres, los almacenes y otros lugares, eran muy impopulares en tiempos de epidemias. Los cuerpos en descomposición de los muertos, así como sus pertenencias y vestimentas eran temidos en especial, por lo que se los incineraba a veces de manera violenta o se los enterraba de manera compulsivo. Al igual que las normas para mejorar la higiene y el saneamiento, se ordenaron restricciones del movimiento de la gente y de las mercancías, el aislamiento de los apestados, su expulsión de las ciudades o su retirada a hospitales periféricos (“casas de apestados”), enterramientos improvisados (“foso de pestosos”) de las víctimas en cementerios extramuros y la quema de sus vestimentas. Se prendían fogatas en las calles cercanas a los muertos o enfermos para de alguna manera bloquear a los miasmas. Como se conceptuaba que el aire maloliente era nocivo, para contrarrestarlo se utilizaban perfumes, aromas agradables, la quema de especias e inciensos en los interiores, otros colgaban en las puertas de las viviendas o al cuello, cebollas y ajos, por sus olores intensos. Tras la introducción de las hierbas procedentes de las indias exóticas del Nuevo Mundo, se pensó que el consumo de tabaco era efectivo. Actualmente en los sectores populares se puede encontrar que interpretan algunas enfermedades o brotes de resfríos comunes como causados por los cambios en el clima, así, cuando inesperadamente amanece nublado u ocurre un sismo, la gente sostiene que “habrá enfermedad”. Durante la epidemia del cólera en el Perú en 1991, algunos sectores de la población tenían la concepción de que el cólera era producido por una especie de nube invisible que se movilizaba por los aires de la ciudad y que se introducía al cuerpo de las personas débiles. Algunas variantes actuales de este paradigma atribuyen al clima de las regiones como el determinante de la conducta, la moral y la salud de las poblaciones, así, habría personas perezosas, melancólicas, alegres, sensuales o con tendencia a ciertas enfermedades en función del clima.9 En la ciudad de Arequipa Perú, por ejemplo, se llama
Virchow sintetiza las relaciones de la medicina con los problemas sociales en la frase: “La medicina es una ciencia social, y la política no es más que medicina en gran escala”. Atribuía la epidemia de fiebre tifoidea de 1987 a un conjunto de factores sociales y económicos y en consecuencia esperaba poco de cualquier tratamiento exclusivamente médico como sostenían los bacteriólogos. Proponía, en cambio reformas sociales radicales, que en general comprendían: “democracia completa y sin restricciones”, educación, libertad y prosperidad. Su movimiento se extendió por toda Europa y se expresó no sólo en manifiestos, sino también en investigaciones, en luchas reivindicativas y políticas del proletariado que logran reducir la jornada de trabajo, mejorar las condiciones laborales para las gestantes, la prohibición del trabajo infantil y la inversión estatal en saneamiento básico. Quizá también este fue el origen más definido de la Salud Pública como ciencia que enfrenta la salud como un asunto de colectividades y que requiere una intervención de políticas de Estado. este paradigma se desprendía la necesidad de investigar la distribución de las enfermedades y la mortalidad por estrato social, donde se observaba la estratificación de las clases sociales del perfil epidemiológico. Paradigmas atención primaria de la salud: En los 70s se vivía un clima mundial de entusiasmo por el desarrollo de la ciencia y la tecnológica que había comenzado luego de la Segunda Guerra Mundial, pero que no alcanzaban a superar las desigualdades sociales y la pobreza en el mundo. Políticamente el mundo estaba bipolarizado en todos los campos por lo que se llamó “la guerra fría", que enfrentaba el modelo de desarrollo capitalista, encabezado por Estados Unidos, con el modelo socialista floreciente, encabezado por la URSS. Estas tensiones implicaron un extraordinario desarrollo tecnológico bélico y las estrategias de ambos lados para ampliar sus áreas de influencia geopolítica. Paralelamente se fortalece el llamado movimiento de los países no alineados en diversas conferencias y declaraciones con una agenda diferente a los dos bloques de la guerra fría. Los gobiernos básicamente seguían el modelo de Estado benefactor en diferentes niveles. Los no alineados levantaban la autodeterminación, la oposición al apartheid, la no-adhesión a pactos multilaterales militares, la lucha contra los colonialismos, así como a la carrera armamentista y las guerras. Sustentaban la defensa de los fines originales y la autoridad de la Organización de las Naciones Unidas (ONU) deteriorada por las dos potencias mundiales. Avanzan en acuerdos para la cooperación económica internacional en condiciones de igualdad. Los fundamentos teóricos de estos paradigmas fueron el concepto de “Historia Natural de la Enfermedad” (triada ecológica: huésped, medio ambiente y agente) y los “Niveles de
prevención”. La Conferencia define la salud como el “estado de total bienestar físico, social y mental, y no simplemente la falta de enfermedades o malestares”, se la define como un derecho humano fundamental y meta social más importante a nivel mundial, cuya realización requiere de la participación de los gobiernos, de otros sectores sociales y económicos, así como de la población. La enfermedad tenía una etapa pre patogénica donde interactuaban dichos factores. Al perderse el equilibrio, provocando la aparición de los primeros síntomas y signos, los cuales se podían detectan precozmente y evitar que la enfermedad evolucione y, cuando la enfermedad se encontraba en etapa avanzada, la intervención podía dirigirse a curar al paciente, evitando las secuelas o la muerte. Por lo tanto, la atención de salud tenía una estructura por niveles, donde en hospital se reservaba para los casos de atención especializada. De este modelo se desprendía un sistema de atención por niveles de complejidad, donde la prioridad era la prevención primaria, pues se esperaba que aquí se evitara la enfermedad, se atienda la mayor cantidad de casos y que sólo los que lo ameritaban, fueran derivados a los hospitales de apoyo, luego a los hospitales generales y finalmente, llegaran a los hospitales especializados los casos realmente necesitados de este nivel de atención (sistema de referencia y contra referencia). La lógica de la APS incluía la atención hospitalaria y a la más alta especialización y tecnología. El primer nivel de atención, a cargo de los Puestos y Centros de Salud, de acción sobre la comunidad y la familia, las medidas eran principalmente de prevención y promoción de la salud. Las profesionales pertinentes eran principalmente los no médicos, como las enfermeras, asistentas sociales, educadores, antropólogos, médicos generales o de familia, entre otros, así como implicaba un decidido trabajo coordinado con la población y sus agentes como son los promotores de salud, las parteras y los curanderos tradicionales. Este paradigma tuvo rápidamente acogida formal en los gobiernos de los países no alineados que lo asumieron como estrategia oficial de sus sistemas de salud, los organismos no gubernamentales de desarrollo con compromiso popular y sectores intelectuales y profesionales de ideología social. Pero inmediatamente después de dicha conferencia empezó un proceso para deformarla, reducirla y quitarle su carácter revolucionario. El Banco Mundial, el Fondo Monetario Internacional, la Organización Mundial de Comercio e incluso la UNICEF, dentro de su plan de ajustes económicos por la crisis del sistema capitalista, sostienen que los principios de Alma Ata eran idealistas e impulsan la llamada “Atención Primaria de Salud Selectiva” dirigida a lograr algunos indicadores estadísticos de salud (lactancia materna, suplementos alimentarios, alfabetización de mujeres, planificación,
liberal, con todos sus valores y expresiones sociales. Este paradigma es actualmente el dominante en el mundo, llamado también por sus críticos como: biologista, biomédico dominante o hegemónico. Conceptúa que la sociedad se moviliza por la motivación del egoísmo y el lucro personal. La gente interactúa en el mercado, como un espacio donde se intercambian bienes y servicios, lo cual regula la sociedad de concepción se derivan las condiciones del éxito en el mercado como son: la iniciativa privada, el riesgo, la manera casi perfecta a manera de una “mano invisible” que obvia al Estado. De esta calidad y competitividad, la gerencia e innovación, et En las últimas tres décadas este paradigma ha llegado a su cumbre con los esfuerzos y la confianza depositada en la investigación genética. Se afirma que en el ADN estaría la respuesta a la prevención de las enfermedades y a diversas expectativas de bienestar, no sólo físico (color de los ojos y piel, talla, sexo, longevidad, etc.) sino también psicológico y social (adicciones, actitud para aprender, actitud pacífica, opciones políticas e ideológicas, fidelidad, entre otros) Los medios de curación exigen cada vez mayor sofisticación tecnológica para el diagnóstico y el tratamiento a través de fármacos y tecnología quirúrgica en general, todo lo cual se organiza en los hospitales de diferentes niveles de complejidad. Se desarrolla dentro de un sistema de mercado, llegando a generarse una industria de la salud de crecientes costos. Destaca la poderosa industria de laboratorios y patentes. Actualmente este paradigma ha acrecentado su dominio, a pesar del breve esfuerzo por impulsar la atención primaria de la salud y de los incipientes reclamos por extender el paradigma de medicina social. Esto debido a que el mundo se mueve por el pensamiento neoliberal y el proceso de globalización. Paradigmas de salud: En 1974, el entonces Ministro de Salud de Canadá, Marc Lalonde presentó el llamado modelo de Campos de Salud, basado en los trabajos de Hubert Laframboise. Este modelo se ha extendido y enriquecido rápidamente en el mundo con aportes a veces con diferente sentido. Este enfoque es una variante desarrollada del moderno dominante, no cuestiona sus fundamentos conceptuales e ideológicos. Ha surgido en el contexto de sociedades altamente desarrolladas con gran uso de la tecnología y donde el bienestar material se ha ido derivando en situaciones de exceso como el sedentarismo, la glotonería y la búsqueda de mayores placeres materiales. Son sociedades que defienden al extremo la libertad y la individualidad, que es estimulada por una economía altamente consumista. Este paradigma levanta como principal actor a las personas individuales. Supone intervenir sobre sus estilos de vida mediante la educación y la persuasión; pero ha estimulado una “industria de la prevención con tecnologías para seguir viviendo con los mismos estilos de vida inadecuados,
pero evitando sus riesgos. Además, propone que la legislación impacte sobre el medio ambiente, que la reorganización de los servicios de salud mejore su calidad y que la investigación científica ayude a intervenir sobre la biología humana. Actualmente tiene creciente vigencia y desarrollo en los ámbitos de los organismos internacionales, los investigadores y profesionales de la salud. También es presentado a nivel académico como el modelo más completo y moderno. Pero, por otro lado, mantiene tensiones con la realidad en países menos desarrollados, donde no es efectivo el explicar la salud con el enfoque de los estilos de vida (individuales)pero si desde el concepto de “determinantes sociales de la salud” o simplemente de los “determinantes de la salud”, que a veces son presentados como un tema aislado del concepto de paradigmas. Los críticos y reformadores de este paradigma han pretendido dar mayor importancia al medioambiente, especialmente al ambiente social, el cual explicaría incluso los estilos de vida individuales pues es la sociedad la que formaría la voluntad y la personalidad, que es bombardeada por el comercio, los valores del individualismo y el hedonismo. Otros han tratado de integrar los cuatro campos para explicar la salud, llamándolos: “determinantes de la salud”, que realmente no es la propuesta original de Lalonde. En la práctica se sigue considerando que son los estilos de vida lo más decisivo en la salud y merecedora de una mayor atención. Vigencia de los paradigmas: Los paradigmas mantendrían vigencia en la medida que subsistan los contextos sociales, culturales o ideológicos que los constituyó. Algunos tuvieron una vigencia larga y global, otros se asentaron principalmente en instituciones públicas y organismos internacionales, otros en sectores críticos a las políticas oficiales y dominantes, como también hubo paradigmas que supervivieron en ámbitos académicos o en sectores sociales populares. Los nuevos sistemas económicos, sociales y culturales se gestan en algunos ámbitos limitados de una sociedad, hasta que las tensiones alcanzan un nivel mayor y desatan una revolución y con ésta, la instalación de un nuevo paradigma como el oficial y vigente. Algo semejante ocurre en sociedades con excesivo centralismo y Estados débiles. En estos casos es posible que en solo país convivan formaciones sociales diferentes, que son el asiento de diferentes paradigmas en diversos campos. Existen actualmente en los países latinoamericanos diversos movimientos de la sociedad civil, que critican la ineficacia de la medicina oficial y moderna que encarece la salud, la coloca como una mercancía más y que reduce la vida y la salud al componente biológico. Sostienen que el modelo neoliberal está en crisis y ha fracasado en resolver las brechas sociales, la inequidad y que afecta el medio ambiente.
bajo condiciones geo-ecológicas determinadas, las cuales al ser parte de su reproducción social constituyen un “corepidema” Breilh 1982. 1.-Crisis paradigmática de las reformas de salud: En 1616 William Harvey expuso por primera vez la teoría de la circulación sanguínea en el Colegio Real de Médicos. El hecho es considerado hasta ahora el descubrimiento fisiológico más importante de la historia de la medicina. Pero sus consecuencias se extendieron más allá del cuerpo humano. A partir de la década de 1980 surgen (o resurgen) aplicaciones de este principio en otros ámbitos, además de la macroeconomía. Uno de ellos fue él ámbito sanitario, de la mano del nuevo paradigma que postulaba la crisis del Estado de Bienestar. A partir de entonces, para los sistemas de salud la problemática del financiamiento de la salud, que pasó a ocupar el centro de todas las discusiones, resultaba análoga a la de la circulación para los cuerpos. Preservar la circulación de los flujos tanto financieros como de servicios, fue asumido como un requisito para un adecuado funcionamiento. Poco más tarde, durante los noventa, se ha consolidado una noción de la salud como un sector económico que genera flujos de servicios requiriendo para ello flujos estables de recursos. Gran parte de las prescripciones coincidían en que había que consolidar mercados de prestaciones, privados o mix público–privados (donde los servicios compiten por los recursos públicos). El diagnóstico que fundamentó estas propuestas se apoyaba en la evidencia de que el gasto en salud crecía de forma acelerada mientras que la productividad de los servicios públicos no lo hacía. Paradigma reformista: El reformismo avanzó en algunos de sus principales objetivos. Por ejemplo, entre 1990 y 1998 se obtuvieron conquistas a nivel de indicadores de procesos y de resultados. Entre los primeros, la cobertura de vacunación subió del 79% al 90% y los partos asistidos pasaron del 78% al 86%. Entre los segundos La mortalidad infantil bajó diez puntos (del 39 al 29 por mil) y la esperanza de vida al nacer se extendió dos años. Pero el principal objetivo reformista era contener el gasto. El diagnóstico oficial era que, en salud, nuestros países gastaban mucho y mal. En las naciones de mayores ingresos, que ya destinaban una parte significativa de su riqueza a salud, la participación de la misma en el PBI se retrajo un 8%, contra un incremento del orden del 71% en países similares de otros continentes. Por otro lado, los países que registraban (y en algunos casos aún registran) niveles de gasto sanitario muy bajos, se logró un incremento de los recursos. Sin embargo, el reformismo fracasó si se considera que el gasto de las familias (que se caracteriza por ser más regresivo y menos efectivo) ha crecido más que el gasto público. Por otro lado, dentro del gasto público ha crecido la participación de los créditos externos. Solo el BID paso de diez préstamos sectoriales por un total de U$s 400 millones entre 1982 y 1991 a 29 préstamos
por un total de U$s 1.700 millones en la década siguiente (1992-2001). Por otro lado, centrar la prioridad en curar los sistemas generó, en ocasiones, un descuido del combate a las enfermedades. La consecuencia epidemiológica de esta prioridad fue que, durante los últimos años, enfermedades que deberían haberse erradicado aumentaron, enfermedades ya erradicadas resurgieron y a ello se sumaron nuevas enfermedades. Entre las primeras se encuentra la Malaria que duplicó la cantidad de casos (pasando de 527 mil en 1990 a más de un millón en 1999) e incluso el Chagas, enfermedad que solo existe en el continente americano y aún afecta a 16 millones de personas causando 50 mil muertes anuales. En segundo lugar, reemergieron enfermedades como la Tuberculosis cuya tasa pasó de 196 a 221 por cada 100 mil habitantes en el mismo período. Y a esto su suman nuevos flagelos como el SIDA que a mediados de la década pasada ya afectaba a 1,8 millones de latinoamericanos. Pero la evidencia del rezago epidemiológico nunca sería suficiente como para generar una crisis paradigmática. El fin del reformismo (o al menos su revisión) está más vinculado con las dificultades de conciliarlo con dos teorías económicas del crecimiento que hoy detentan mucho protagonismo. Por un lado, la del Capital Humano y por otra la de la equidad como condición del desarrollo. el Premio Nobel de Economía a Teodore Schultz en 1973, al acumular capital humano, a través de inversiones en sectores como salud y educación, los países avanzan en productividad y hacen más sustentable su crecimiento. Pero al iniciar el tercer milenio, las condiciones macroeconómicas en nuestra región quedaron muy debilitadas, reduciendo los niveles de ingreso de la población aumentando el desempleo y la informalidad y dificultando el acceso a los servicios de salud por la vía del seguro social. En este sentido, muchos países sufren presiones para revertir las recetas reformistas y aumentar el gasto público. mayor desafío sanitario de la región es lograr la equidad. Dos décadas de reformas no permitieron avanzar en ese sentido. Y por la prédica, entre otros, de Amartya Sen, Premiado con el Nobel de Economía en 1998, se asume que sin equidad resultará más difícil lograr un crecimiento sostenido. 2.-Desafíos para los sistemas de salud en América Latina La epidemia de reformas que afectó a los sistemas de salud de la región, dejó puntos sin resolver. Entre ellos postulamos que los mayores desafíos que enfrentan los sistemas de salud en América Latina son el de extender la cobertura real de las protecciones y el de garantizar una calidad homogénea en los bienes y servicios provistos. Se le puede caracterizar como el desafío de la inclusión y el de la equidad.
