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Nuevos conceptos de la laringotraqueítis en niños (crup viral)
NUEVOS CONCEPTOS DE LA LARINGOTRAQUEÍTIS EN
NIÑOS (CRUP VIRAL)
NEW CONCEPTS OF LARYNGOTRACHEITIS IN CHILDREN (VIRAL
CROUP)
Dr. Ademar Jaime Rada Cuentas^1
RESUMEN
El propósito de este artículo de actualización es brindar información de la epidemiología, etiología manifestaciones clínicas para un diagnóstico preciso, recomendaciones para solicitar exámenes de laboratorio y gabinete y finalmente el tratamiento sintomático con corticoides y cuando hacer uso de epinefrina o adrenalina. La laringotraqueítis es una infección respiratoria aguda desencadenada por una infección viral de la vía aérea superior que afecta al 3% de los niños de seis meses a tres años. Es responsable del 7% de las hospitalizaciones anuales por fiebre y/o enfermedad respiratoria aguda en niños (as) menores de 5 años. Es la causa más frecuente de obstrucción de la vía aérea superior, secundaria a la inflamación de la laringe, la tráquea y los bronquios que genera estridor respiratorio y tos perruna o de foca. En la mayoría de los casos, el agente causal de la enfermedad es el virus parainfluenza. Si bien, muchos niños experimentan fiebre de bajo grado, su presencia no es necesaria para el diagnóstico, el cual es esencialmente clínico y rara vez se necesitan exámenes de laboratorio y gabinete para este propósito. El cultivo viral y la prueba rápida para identificar antígenos, tienen mínimo impacto en el tratamiento y no se recomiendan de rutina. La radiografía y la laringoscopia deben reservarse cuando se sospechan diagnósticos alternativos. El tratamiento es sintomático con el uso habitual de corticoides y en ocasiones epinefrina o adrenalina. Una sola dosis de dexametasona oral, intramuscular o endovenosa mejora los síntomas y disminuye las visitas de retorno, readmisiones y la duración de hospitalización en niños con LT de cualquier gravedad. La adición de epinefrina nebulizada mejora los síntomas en niños con LT moderada o severa, disminuye el porcentaje de intubación y evita la insuficiencia respiratoria. La intervención oportuna al inicio de la enfermedad, disminuye la severidad de los síntomas, la atención médica en servicios de urgencia pediátrica y la internación hospitalaria.
Palabras clave: Rev Soc Bol Ped 2018;: Crup, laringotraqueítis, laringotraqueobronquitis
ABSTRACT
he purpose of this update article is to provide information on the epidemiology, etiology, clinical manifestations for an accurate diagnosis, recommendations for requesting laboratory and cabinet tests, and finally symptomatic treatment with corticosteroids and when to use epinephrine or adrenaline. Laryngotracheitis (LT) is an acute respiratory infection triggered by a viral infection of the upper airway that affects 3% of children from six months to three years. It is responsible for 7% of
- Pediatra-Infectólogo –Epidemiólogo Médico de Planta del Servicio de Infectología del Hospital del Niño “Ovidio Aliaga Uría”
Actualización
annual hospitalizations for fever and / or acute respiratory illness in children under 5 years. It is the most frequent cause of obstruction of the upper airway, secondary to inflammation of the larynx, trachea and bronchi that causes respiratory stridor and barking cough. In most cases, the causative agent of the disease is the parainfluenza virus. While many children experience low-grade fever, their presence is not necessary for diagnosis, which is essentially clinical and laboratory and cabinet tests are rarely needed for this purpose. Viral culture and rapid test to identify antigens have minimal impact on treatment and are not recommended routinely. Radiography and laryngoscopy should be reserved when alternative diagnoses are suspected. The treatment is symptomatic with the usual use of corticosteroids and sometimes epinephrine or adrenaline. A single dose of oral, intramuscular or intravenous dexamethasone improves symptoms and decreases return visits, readmissions and length of hospitalization in children with LT of any severity. The addition of nebulized epinephrine improves symptoms in children with moderate or severe LT, decreases the percentage of intubation and prevents respiratory failure. Timely intervention at the onset of the disease, decreases the severity of symptoms, medical attention in pediatric emergency services and hospitalization.
Keywords: Rev Soc Bol Ped 2018; Croup, laryngotracheitis, laryngotracheobronchitis
INTRODUCCIÓN
El crup es un síndrome que incluye al crup espasmódico, (crup recurrente), laringotraqueítis (crup viral), La laringotraqueobronquitis (LTB) y la la ringotraqueobronconeumonitis.^1 La laringotraqueítis es una infección aguda, progresiva, autolimitada, desencadenada por una infección viral aguda de la vía aérea superior que presenta disfonía (tos y voz), tos perruna o de foca y estridor inspiratorio, secundario a inflamación y edema de la vía aérea superior que provoca un estrechamiento de la región subglótica.2-
A pesar de ser una infección benigna y autolimitada, en ocasiones puede causar dificultad respiratoria significativa que requiera intubación.^3 La LT tiene una evolución favorable con una mortalidad
menor al 0.5%, incluyendo a pacientes intubados.^4 ¿Qué es importante comentar de la epidemiología de la laringotraqueítis? Si bien, la LT es la causa más frecuente de estridor que afecta al 3% de los niños entre los 6 meses y 3 años, alcanzando su mayor incidencia en el segundo año de vida, suele presentarse rara vez en mayores de 6 años y menores de 6 meses (casos atípicos). Los varones son más afectados que las mujeres con una relación de 1.5:1.5-9^ A los 2 años, el 5% de todos los niños ha presentado LT. Es una enfermedad autolimitada que se presenta en niños inmunocompetentes. Tiene una distribución estacional (figura 1), usualmente la infección se presenta en los meses de otoño (virus parainfluenza) e invierno (virus sincicial respiratorio).5-9,
Actualización
hasta una a tres semanas después de su desaparición.^12
¿Cuáles son los virus que con mayor frecuencia producen laringotraqueítis?
La LT -en general- es una enfermedad causada por virus, los cuales son identificados hasta en un 80% de los pacientes.^10 Entre los agentes que con mayor frecuencia producen LT, podemos mencionar al virus parainfluenza (tipos 1, 2, 3) que causa el 75% de las infecciones, siendo el tipo 1 el que infecta con mayor asiduidad al humano. Otros agentes virales que producen LT son: el virus influenza A y B, adenovirus, sincicial respiratorio, rinovirus, enterovirus y en ocasiones el virus del sarampión y al herpes simple (cuadro 1).4-6, El virus influenza es el responsable de los casos más severos y puede provocar una enfermedad del tracto respiratorio inferior muy grave. 15 Si bien, rinovirus, enterovirus, virus herpes
simple y reovirus pueden causar LT, no son motivo de gran preocupación. En la actualidad se ha asociado al coronavirus NL63, bocavirus y metapneumovirus humano como agentes causales de LT.^2 En general, las infecciones bacterianas son complicaciones secundarias a LT por virus parainfluenza o influenza, donde el agente infeccioso más frecuente es el S aureus; sin embargo, otras bacterias como el Streptococcus pyogenes, Streptococcus pneumoniae, H influenzae y Moraxella catarrhalis pueden constituirse en patógenos.^16 Muy rara vez se presenta una LT bacteriana y puede ser secundaria a infecciones por Mycoplasma pneumoniae y Corynebacterium diphtheriae en pacientes no inmunizados; sin embargo, suele manifestarse como laringotraqueobronquitis o laringotraqu eobronconeumonitis.2,
Cuadro 1. Virus responsables de laringotraqueítis viral Muy frecuentes Frecuentes Ocasionales Raros
- Parainfluenza tipo 1 - Influenza tipo A - Parainfluenza tipo 2 y 3 - Virus sincicial respiratorio - Metapneumovirus humano - Coronavirus - Adenovirus tipos 1,2,3,5,6,7 y no especificados - Influenza tipo B - Bocavirus humano - Coxsackievirus tipo A9 B4 y B - Ecovirus tipo 4,11 y 21 - Herpes simple - Reovirus - Papilomavirus humano
Modificado de la referencia 2
¿Qué debemos saber respecto a la patología y patogenia de la enfermedad?
La infección inicial es similar al de otra enfermedad respiratoria viral superior, comprometiendo las superficies epiteliales nasales y faríngeas.^2 El sitio final de los cambios anatomopatológicos clínicamente importantes en la LT se encuentra dentro de la laringe y la tráquea, donde quizá se limite o continúe comprometiendo el árbol respiratorio inferior.2,
Luego de la transmisión viral, se produce la infección del epitelio respiratorio de la nasofaringe, comprometiendo luego
la laringe, la tráquea y en ocasiones bronquios.11,17^ Los síntomas iniciales de obstrucción nasal e irritación de la faringe reflejan el sitio primario anatómico comprometido. El proceso infeccioso, inhibe la función ciliar de la tráquea y en ocasiones, inclusive puede provocar una destrucción importante del epitelio, infiltrando la lámina propia, submucosa y adventicia. Por ello, se produce una inflamación difusa con eritema y edema de la laringe y tráquea que conduce a una gran producción de moco y obstrucción de la vía respiratoria.2,17-18^ La LT no complicada, produce una alteración en el intercambio gaseoso pulmonar, lo que provoca un
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desequilibrio en la ventilación/perfusión que conlleva en un inicio a una hipoxia secundaria a la obstrucción traqueal subglótica.5,
A medida que el proceso inflamatorio compromete la permeabilidad de la vía aérea, el espacio subglótico a menudo se reduce a 1 ó 2 mm de diámetro.2, La obstrucción es mayor en la tráquea subglótica que es la porción menos distensible y la más angosta de la vía aérea superior al estar rodeada por el cartílago cricoides, con un anillo anterior estrecho y la lámina cuadrangular posterior de mayor tamaño.^11 Cuando el flujo de aire pasa con dificultad por esta área estrecha, se producen los sonidos vibratorios agudos clásicos, o estridor, siendo más evidente durante la inspiración, porque en una vía respiratoria estrecha, la velocidad lineal alta del aire, crea una presión intraluminal negativa que disminuye aún más el lumen de las vías respiratorias extratorácicas, similar a cuando se absorbe a través de una bombilla o pajita parcialmente obstruida, que se colapsa por dentro. El colapso de las vías respiratorias se incrementa en los niños pequeños porque: las paredes de sus vías respiratorias se distienden con mayor facilidad, el cartílago cricoides es menos rígido, la mucosa es más laxa y posee mayor vascularización.5,11,17^ La aparición de tos perruna o en ladrido de foca es secundaria a la inflamación de la laringe y tráquea.^5
La obstrucción nasal y el llanto pueden agravar este estrechamiento dinámico de las vías respiratorias.5,11.17^ A medida que progresa la enfermedad, la luz traqueal se halla obstruida pseudomembranas de exudado fibrinoso. Las cuerdas vocales con frecuencia presentan edema, lo cual altera su movilidad y conduce a la disfonía del niño.1-
Si bien, en un inicio la obstrucción subglótica disminuye el volumen tidal (inspiración y expiración) del infante, se compensa aumentando la frecuencia respiratoria para mantener una ventilación alveolar adecuada. Cuando
la obstrucción empeora, aumenta el trabajo respiratorio hasta que el niño se cansa y no puede mantener una respiración adecuada; el volumen tidal se reduce aún más y como la frecuencia respiratoria disminuye se produce hipoxemia e hipercarbia secundarias.^11 Si la enfermedad obstructiva progresa, las pseudomembranas de exudado fibrinoso se extienden hacia el tracto respiratorio inferior (bronquios y bronquiolos), y se suscita una sobreinfección bacteriana secundaria, dando lugar a la laringotraqueobronquitis o laringotraqueoneumonitis. En el crup bacteriano la pared de la tráquea se halla ulcerada e infiltrada por células inflamatorias y con formación de microabscesos.^2 Varios estudios sugieren que ciertos factores alérgicos juegan un rol protagónico en el crup recurrente, y cierta disposición atópica podría estar asociada a su desarrollo.12,20^ De otra parte, los niños con LT causada por virus parainfluenza poseen títulos de anticuerpos IgE específicos (3, veces más) y liberación de histamina en las secreciones nasofaríngeas en relación a los infecciones respiratorias superiores causadas por el mismo virus. Los niños con crup recurrente tienen varias características en común con los infantes atópicos, por ejemplo, pruebas dérmicas positivas a alergenos del ambiente y es usual que desarrollen asma cuando crecen.^21 En resumen, algunos niños con historia de LT viral recurrente presentan estridor con liberación de histamina.^12 ¿Cuándo debemos sospechar de laringotraqueítis? Comencemos señalando que el diagnóstico de LT es sencillo y se lo realiza de manera confiable y segura con el empleo de la historia clínica y el examen físico.^8 El inicio de la LT es gradual en un niño (a) sin apariencia tóxica 17 y va precedida de un cuadro catarral (rinorrea, faringitis y fiebre leve) de 12 a 72 horas de duración.5,11,17, A medida que la enfermedad progresa,
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no es claro; c) ante la sospecha de aspiración de cuerpo extraño; y d) cuando la respuesta al tratamiento usual no es satisfactoria.^22 Cuando se realiza una radiografía anteroposterior de cuello, la imagen característica de la LT es una sombra o estrechamiento de la tráquea en el área subglótica (signo de “la aguja, en reloj de arena o del campanario”) de 5 a 10 mm que confirma el diagnóstico (figura 2). En la proyección lateral o de perfil del cuello puede observarse una sobre distensión de la hipofaringe y un estrechamiento por debajo de las cuerdas vocales que ayuda a descartar epiglotitis, absceso retrofaríngeo y aspiración de cuerpo extraño (figura 3). Cuando se realizan los estudios radiológicos, el niño debe ser monitorizado de cerca por un personal con habilidades y experiencia en el manejo de vías aérea difícil. Sin embargo, su realización se halla contraindicada cuando hay signos de obstrucción inminente.11,25^ El valor diagnóstico de estos hallazgos radiográficos es cuestionable, porque no se observan en todos los casos de LT viral y se ha demostrado que su sensibilidad y especificidad son muy bajas para confirmar o descartar esta enfermedad.^11
Figura2. El clásico signo de “la aguja”
Figura 3. Sobredistensión de la hipofaringe
La tomografía computarizada del cuello es una prueba imagenológica más sensible que los estudios radiológicos para definir la causa de la enfermedad obstructiva y debe considerarse en pacientes con sospecha de absceso, tumor o aspiración de cuerpo extraño.7, El cultivo de secreciones nasofaríngeas, permite el aislamiento viral, el virus parainfluenza puede ser identificado entre los cuatro y siete días o inclusive antes.^12 Las pruebas rápidas para la detección de antígenos virales en las secreciones nasofaríngeas, incluyendo la de inmunofluorescencia, pueden ser útiles para identificar al virus en las secreciones nasofaríngeas; sin embargo, siempre debemos considerar la variable sensibilidad de cada una de ellas. En la actualidad se dispone de la reacción en cadena de polimerasa-transcriptasa inversa con alta sensibilidad y especificidad para detectar y diferenciar los virus parainfluenza.^12 La mayoría de los niños con LT viral presenta una oximetría de pulso normal. La hipoxia y la baja saturación de oxígeno sólo se manifiestan al incrementarse la severidad de la enfermedad.^22
Actualización
El hemograma puede mostrar un recuento leucocitario normal o revelar datos inespecíficos (vg. leucopenia o leucocitos por encima de 10.000 mm 3 con más del 70% de polimorfonucleares y eritrosedimentación acelerada).10,17^ Sin embargo, puede ayudar a distinguir la LT de las infecciones bacterianas que cursan con estridor (vg. traqueítis, epiglotitis, absceso periamigdalino y absceso retrofaríngeo).7-8^ Un recuento elevado de leucocitos mayor a 20. mm 3 con presencia de bandas sugiere sobreinfección bacteriana o epiglotitis.^17
Respecto al diagnóstico serológico debemos conocer que si bien, la respuesta homotípica es usual durante la infección primaria y se considera significativo el incremento del título de anticuerpos entre muestras de suero obtenidas en la fase aguda de la infección y la convalecencia, puede ser desorientador, porque con frecuencia se incrementan las concentraciones de anticuerpos heterotípicos (atribuibles a infecciones causadas por ejemplo por otros serotipos de virus parainfluenza y parotiditis). Además, la infección no siempre se acompaña de una respuesta homotípica y notable de anticuerpos. Poco se sabe de la respuesta de anticuerpos a la infección por el virus parainfluenza tipo 4.^12
En general, los niños con LT viral no requieren visualización directa de la laringe; sin embargo, cuando existen síntomas sugestivos de epiglotitis o sí un paciente con presunta LT no responde al tratamiento médico o la evolución de la enfermedad es desfavorable, se aconseja solicitar una laringoscopía y broncoscopia directa para descartar traqueítis u otra patología de las vías respiratorias,22,26^ de igual manera, cuando el niño presenta una respiración ruidosa o voz anormal durante los episodios de LT, en aquellos que cursan con procesos recurrentes y/o progresivamente más severos, si hay historia de estridor prolongado,
en menores de 4 meses (descartar obstrucción anatómica), cuando existen antecedentes de enfermedad por reflujo gastroesofágico o si fueron intubados por cualquier razón en el período neonatal.22, ¿Cuáles son las complicaciones de la laringotraqueítis? Aproximadamente en el 15% de los pacientes con LT se presenta una complicación que incluye a la obstrucción laríngea, otitis media, deshidratación y en ocasiones neumonía intersticial y traqueítis bacteriana.18, El virus influenza A puede producir una LT severa que requiera traqueotomía o intubación en el 13% de los pacientes y se acompaña de una mortalidad asociada del 0% a 2.7%. Un pequeño porcentaje de niños con intubación prolongada o enfermedad severa puede desarrollar estenosis subglótica. Algunos estudios de seguimiento han demostrado un aumento de la hiperreactividad en vías respiratorias, en niños con antecedentes de LT.^27 DIAGNOSTICO DIFERENCIAL Si bien, menos del 1% de los niños con estridor de inicio agudo tienen otro diagnóstico, debemos pensar en una causa alternativa cuando el niño presenta un cuadro atípico -en especial- sino presenta tos en ladrido de perro o foca y disfonía, no responde a la terapia estándar o presenta mal estado general (cuadro 2).^8 El antecedente de una evolución rápidamente progresiva, fiebre alta, ausencia de tos perruna o de foca, aspecto de enfermedad grave y babeo son propios de procesos bacterianos. Los niños con estos síntomas necesitan una evaluación y un tratamiento minucioso.^11 Asimismo, existen varias alteraciones estructurales que pueden provocar obstrucción de vías aéreas superiores, las cuales son clasificadas de acuerdo al sitio anatómico comprometido.^1
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progresiva y a diferencia de la LT, el estridor inspiratorio y la disfonía son leves.^28 La epiglotitis, es una indicación de tratamiento antibiótico inmediato e intubación en un entorno controlado, con el objetivo de establecer una vía respiratoria permeable.^11
Figura N°4. Paciente inclinada hacia delante para crear una vía aérea óptima
Como es de vuestro conocimiento la traqueítis bacteriana se presenta en niños de un mes a 6 años. Se inicia con síntomas prodrómicos de una infección respiratoria superior de pocos días de duración (temperatura leve y tos), seguidos de dificultad respiratoria progresiva, tos perruna con esputo purulento abundante, estridor y fiebre elevada. Los agentes causales más usuales son: S aureus, Moraxella catarrhalis, S pneumoniae y H influenzae tipo b.^28 La radiografía lateral de cuello, muestra la presencia de membranas intraluminales e irregularidades en la mucosa traqueal (figura 5). Se diferencia de la LT viral porque cursa con fiebre elevada y un estado toxico-infeccioso severo y no responde al tratamiento con epinefrina nebulizada.^28 La enfermedad puede progresar rápidamente hasta la obstrucción completa de las vías respiratorias.^11
Figura N°5. Radiografía lateral de cuello que muestra La presencia de membranas intraluminales e Irregularidades en la pared traqueal
El absceso retrofaríngeo (localizado entre la pared de la faringe posterior y fascia prevertebral), se presenta con mayor incidencia entre los 2 a 6 años. Se produce por inflamación supurativa de los nódulos linfoides de las cadenas paramediales que reciben drenaje de la nasofaringe, adenoides y senos paranasales posteriores.^28 Los síntomas se inician después de una infección viral del tracto respiratorio superior, amigdalitis o faringitis, manifestando el niño fiebre alta, irritabilidad, la voz apagada, limitación para mover el cuello que se acompaña en ocasiones con hiperextensión y estado tóxico infeccioso que la distinguen de la LT. Al examen físico, la pared posterior de la faringe se encuentra visiblemente abombada, se aconseja evitar la palpación por el peligro de ruptura y drenaje de su contenido dentro la vía aérea superior.28,30^ En general, no se manifiesdtan los signos característicos de las vías respiratorias superiores como disfonía y tos perruna.^11 La radiografía lateral de cuello, muestra un aumento de volumen del espacio retrofaríngeo a la altura de la segunda vértebra cervical (normalmente de 3 a 6 mm) y una inversión de la lordosis normal de la columna cervical.28,30^ La tomografía computarizada contrastada se constituye como la prueba
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imagenológica más precisa para mostrar las estructuras de la faringe posterior y la formación del absceso.^30
Si bien, la difteria laríngea es una enfermedad rara en países industrializados, todavía, debe ser considerada en aquellos en vías de desarrollo con población pediátrica no inmunizada.11,31^ En general, refleja la extensión de la infección faríngea y rara vez se manifiesta como una infección primaria. Los hallazgos son indistinguibles de los otros tipos de LT infecciosa con un inicio gradual, respiración ruidosa, estridor progresivo, disfonía y tos perruna; suele observarse retracción supraesternal, subcostal y supraclavicular que reflejan una obstrucción laríngea severa que puede ser fatal, a menos que sea tratada. En casos severos, la membrana puede extenderse hacia abajo e invadir todo el árbol traqueobronquial.^32
El crup espasmódico se presenta en niños de 3 meses a 3 años. De inicio nocturno en un niño previamente sano o con signos de infección respiratoria superior. Los síntomas que lo acompañan comienzan de manera abrupta, continúan por varios días y predominan por la noche (tos perruna, estridor, pero sin fiebre). Los síntomas son el resultado de un súbito edema subglótico; el alivio se logra fácilmente con medidas generales y administración de aire húmedo. El crup espasmódico tiende a ser familiar con cuadros recurrentes en algunos niños.10,33^ y con frecuencia se produce por una reacción alérgica a un antígeno viral.^33
La aspiración de cuerpo extraño en vía aérea o esofágico, se presenta con frecuencia en el mismo grupo etario que la LT viral.^8 Comienza con una repentina aparición de estridor, especialmente si hay antecedentes de ingestión o atragantamiento de un cuerpo extraño (perros calientes, cacahuetes, pan y monedas).5,8-9^ A diferencia de la LT no cursa con un pródromos viral y la fiebre esta ausente a menos que curse con una infección
secundaria.^8 Cuando el cuerpo extraño se localiza en laringe o tráquea son patentes la: tos, disfonía o afonía, disnea y el estridor de inicio extremadamente rápido sin compromiso del estado general.5, La reacción de angioedema o alergia a menudo se asocia con un alérgeno agresor, tiene un inicio agudo y suele acompañarse de otros signos dermatológicos como edema facial, de labios, lengua, faringe y urticaria.5,31 En ocasiones se presenta compromiso de la vía aérea respiratoria superior con estridor y disnea que no se acompaña de fiebre. En la parálisis de cuerdas vocales, el estridor es típicamente bifásico (inspiratorio y espiratorio). Cuando la parálisis es unilateral, el llanto del lactante es débil y no presenta dificultad respiratoria. Si es bilateral, la voz es de buena calidad, pero se observa una marcada dificultad para respirar.^5 En un niño con historia de cirugía cervical o mediastino, incluyendo ligadura del conducto arterioso permeable, debe descartarse paresia de cuerda vocal.^3 El diagnóstico diferencial con el estridor inspiratorio congénito incluye a: la laringomalacia que es la anomalía congénita más frecuente de la laringe y la causa congénita más común de estridor en infantes. Se produce por el prolapso de las estructuras supraglóticas dentro la vía aérea laríngea durante la inspiración y se manifiesta con un estridor principalmente inspiratorio en niños pequeños. A menudo, los síntomas no están presentes al nacer, el estridor sin disfonía se presenta en las primeras 2 semanas de la vida, cada vez más pronunciado en los primeros 2 a 4 meses, mejora en la posición prona y se hace manifiesto cuando el niño se alimenta, en posición supina y durante los períodos de agitación y llanto al aumentar el flujo de aire. Esta condición a menudo es autolimitada y típicamente se resuelve entre los 12 y 24 meses. Hasta un 80% de los niños con laringomalacia presentan
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Figura 6. Algoritmo del tratamiento apropiado de la laringotraqueítis en niños.
- Tos perruna o de foca ocasional
- Estridor cuando desarrolla alguna actividad (llanto, agitación física)
- No retracción costal en reposo
- Tos perruna o de foca frecuente
- Estridor en reposo
- Retracción costal en reposo sin agitación o fatiga
- Puntuación en la Escala de Westley 3-
- Estridor en reposo permanente
- Retracción costal en reposo más agitación o letargia
- Puntuación en la Escala de Westley 8-
- Poner al niño en la falda de su cuidador
- Proporcionar una posición cómoda
- Epinefrina racémica o L-epinefrina
- Dexametasona endovenosa (puede repetirse la dosis entre las 6 a 14 horas).
- Considerar budesonide nebulizado más epinefrina
- Repetir epinefrina nebulizada
- Buena respuesta, continuar observación
- Dexametasona oral
- Educar a los padres para:
- Reconocer signos de dificultad respiratoria
- Decidir cuando buscar evaluación médica. 1. Recibió esteroides hace ≥ 4 hy 2. Continúa con dificultad respiratoria moderada (sin agitación ni letargia) 1. Estridor en reposo 2. Retracción de la pared costal (Si el paciente presenta episodios recurrentes severos de agitación o letargia, interconsulta con UTI)
- Retracción de la pared torácica
- Estidor cuando desarrolla alguna actividad (llanto, agitación física)
- Educar a los padres como en la LT leve
- Retracción de la pared torácica
- Estidor cuando desarrolla alguna actividad (llanto, agitación física)
- Educar a los padres como en la LT leve
Considerar enviarlo a su casa si se halla estable sin estridor
Dexametasona endovenosa o intramuscular
Sin o mínima mejoría a las 4 horas Considerar hospitalización Buena respuesta a la epinefrina nebulizada
Mala respuesta a la epinefrina nebulizada
Repetir epinefrina nebulizada
Interconsulta con UTI para futuro manejo Escala de Westley ≥ 12
Recurrencia de la dificultad respiratoria severa:
Considerar hospitalización en sala general: si
Presenta mejoría que se hace evidente porque no presenta:
Síntomas leves persistentes No recurrencia de:
Proporcionar oxígeno por aproximación (opcional a menos que presente cianosis)
Considerar enviarlo a su casa si se halla estable sin estridor
Considerar enviarlo a su casa si se halla estable sin estridor
Observar mejoría
Minimizar las intervenciones (^) Minimizar las intervenciones
Epinefrina nebulizada
Observar 2h
LEVE MODERADA SEVERA
Modificado de las referencias 1 y 8
Como en todos los pacientes, se debe priorizar el ABC (vía aérea, respiración, circulación). Un tratamiento oportuno disminuye la mortalidad y morbilidad asociadas a la LT. La terapéutica depende de la severidad de la enfermedad. 6 En el niño hospitalizado se deben aplicar medidas de sostén
ordenando reposo relativo o absoluto, si presenta fiebre suministrar antipiréticos, dejarlo en ayuno hasta su estabilización cardiopulmonar, brindando un aporte hídrico adecuado.^5 Es importante mantener la calma y un ambiente de confianza para los padres y el niño. El infante debe estar cómodo y evitar que
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se altere o asuste, porque la ansiedad y el llanto pueden precipitar su agitación y aumentar la disnea, lo cual se logra sentando al niño en el regazo del padre o cuidador.8,
Evite explorar la faringe con baja lenguas, porque podría provocar mayor obstrucción respiratoria. Administre oxígeno si la oximetría de pulso muestra una SaO 2 < 90% o si la gasometría arterial informa una PaO 2 es menor de 60 mmHg.5-6 Es importante observar y registrar en forma permanente los signos vitales. 18 La severidad de la dificultad respiratoria puede ser usada para guiar u orientar el tratamiento de la LT en niños (figura 6). Los corticoides y la epinefrina racémica o L-epinefrina han demostrado ser eficaces.^8
Utilidad de los corticoides en la laringotraqueítis. El empleo de la dexametasona ha demostrado reducir en un 50% las visitas de retorno y readmisiones;^6 ,22,34^ su acción para disminuir la dificultad respiratoria se inicia a la hora,^36 su efecto continúa incrementándose en las siguientes 10 horas y dura al menos 24 horas.34- Acorta 15 horas la estancia hospitalaria y sus efectos adversos graves son poco frecuentes.^34
La vía de administración del corticoide (oral, nebulizado o intramuscular) ha sido muy estudiada. Tres ensayos clínicos aleatorizados, compararon budesonida nebulizada versus dexametasona por vía oral o intramuscular y no encontraron diferencias estadísticamente significativas, en relación a la duración de la estancia hospitalaria (13h para budesonida y 12h para dexametasona intramuscular);^37 la tasa de admisión hospitalaria fue de 35% para budesonida versus 17% con dexametasona intramuscular, p = 0.18),^36 la puntuación clínica de la LT a las 4 horas tuvo una p = 0,70.^38 En conclusión la dexametasona es el corticoide de elección y la budesonida se constituye en una buena alternativa y el tratamiento con cualquiera de los dos disminuye la severidad, la duración de los síntomas
y el tiempo de hospitalización.^12 La evidencia para el empleo de otros corticoides es limitada. LT leve u obstrucción leve de la vía aérea (figura 6). El niño se encuentra feliz y puede beber, comer, jugar y manifiesta interés de su entorno. 6 Presenta en ocasiones tos perruna o de foca, disfonía (tos y voz), estridor inspiratorio cuando desarrolla alguna actividad (ej. llanto, agitación física), sin retracción de la pared torácica en reposo, rara vez se ausculta taquicardia leve.6,8^ Su tratamiento es ambulatorio (previa educación de los padres para reconocer signos de dificultad respiratoria y cuando deben buscar ayuda médica) con reposo relativo, alimentación fraccionada y dexametasona a 0.6 mg/kg, por vía oral y en dosis única.^6 ,^22 Si la evolución es favorable, se recomienda control en 24 horas por consultorio externo.^18 En la LT moderada u obstrucción moderada de la vía aérea (figura 6 ). El niño puede ser calmado y es interactivo con la gente y su entorno. Presenta tos perruna o de foca frecuente, disfonía (tos y voz) con estridor audible, taquicardia y retracción de la pared torácica (supraesternal y/o intercostal) en reposo. No se advierten signos de hipoxemia (agitación o fatiga).6,8,11^ Para disminuir los síntomas administrar dexametasona a 0.6 mg/kg/ por vía endovenosa o intramuscular en dosis única. Otra alternativa terapéutica es la budesonida, se trata de un glucocorticoide sintético, cuyo efecto, se inicia a los 30 minutos, disminuye el edema subglótico y por ende la permeabilidad vascular, se aconseja suministrarlo -por nebulización- 2 mg (4 mL), dosis/día, máximo 3 días.19,39- En la LT moderada debe observarse al paciente, por lo menos durante 4 horas.^6 No se recomienda administrar de rutina epinefrina racémica o L-epinefrina nebulizada;^1 sin embargo, se recomienda su empleo, cuando el niño pese a la administración del glucocorticoide, continua presentando estridor inspiratorio en reposo y
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de letargia o cianosis distingue la LT grave de la insuficiencia respiratoria inminente.^8
¿Cuáles son las medidas de prevención más recomendadas?
Una adecuada prevención de la enfermedad, requiere medidas que atenúen la contaminación ambiental, (vg. exposición a humo de tabaco o combustión de carbón u otros productos afines), aseo escrupuloso de manos por el personal de salud, uso de barbijos en salas con riesgo de infección nosocomial y medidas educativas en la población infantil para evitar transmitir
Infecciones respiratorias altas a sujetos sanos. También, es útil respaldar la inmunización universal contra el sarampión bajo programas vigentes.^18 Aislamiento del paciente hospitalizado: además, de las precauciones estándar, se recomienda mientras dure la enfermedad efectivizar las precauciones de contacto para evitar la transmisión a lactantes y niños de corta edad hospitalizados. Los niños inmunocomprometidos internados en un nosocomio, deben ser aislados para evitar la diseminación de la enfermedad.^12
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