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Otras alteraciones de la placenta. Patología del amnios. Rotura prematura de membranas. Patología del cordón umbilical.
1. Alteraciones de la placenta:
a) Angioma corial: Alteraciones vasculares en el desarrollo embrionario que pueden tener como consecuencia la formación de una auténtica tumoración circunscrita, que alguna vez se extiende a toda la placenta. El tumor es neoformaciones capilares con trabéculas conjuntivas.
b) Infartos
- Blancos: en la cara uterina de la mayoría de las placentas maduras. Láminas de tejido fibroso representadas por vellosidades coreales degeneradas.
- Rojos: nódulos hemorrágicos en el espesor placentario cercanos a la superficie materna. Son expresión de enfermedad materna, hipertensión arterial...
c) Quistes: Asiento subcoreal o intervelloso, de contenido seroso o serohemático. Está en las proximidades del cordón y la repercusión clínica es nula.
d) Inflamación: Placentitis, puede llegar a formar abscesos.
e) Edema: Forma parte de cuadros como hidrops, sífilis, cardiopatías, nefritis.
f) Calcificación distrófica: Por la carga uterina, sin significación patológica.
g) Placenta marginata: Anillo de fibrina en la cara fetal. Amnios y corion no nacen directamente del borde placentario y los vasos terminan en el anillo fibrinoso. Pueden producirse hemorragias durante el embarazo y en el alumbramiento.
h) Placenta Circumvallata: Variedad de marginata con un anillo especialmente elevado.
i) Placenta fungiforme: Variedad de marginata invertida, en casos de embarazo angular o de embarazo ectópico intersticial.
j) Alteraciones en el tamaño
- Placenta membranosa: gran extensión con espesor reducido.
- Placenta pequeña.
k) Alteraciones en la forma
l) Placenta Accreta: Placenta que por penetrar excesivamente no se desprende en el alumbramiento. Las causas son múltiples:
- Inserción topográficamente anómala
- Hiperplasia del endometrio
- Miomas submucosos o malformaciones uterinas
- Trastornos diversos. 2. Alteraciones de las membranas fetales
a) Embarazo extramembranáceo. Rotura precoz de membranas que hace que el feto se desarrollo en el útero fuera del amnios, sin líquido amniótico. Aborto o nato generalmente muerto.
b) Amnios nodoso. Presencia diseminada de formaciones sólidas, duras, de color grisáceo. Aparece en oliogoamnios. Son cúmulos de células epiteliales.
c) Bridas Amnióticas. Adherencias del amnios al feto que cursa con anomalías fetales. Bridas: cordones o ligamentos de mm de diámetro, inextensible. Son bandas de colágeno capaces de
producirse constricciones anulares de los miembros. Etiología: rotura aislada y temprana del amnios o por el propio desarrollo de la cavidad amniótica.
d) Hidramnios o polihidramnios
Concepto: volumen de líquido amniótico superior a 2 litros. Se asocia con una mayor mortalidad perinatal y grandes molestias a la madre. Puede ser:
- Agudo: comienzo brusco, compresivo y conduce a aborto o pretérmino.
- Crónico: Inicio más tardío con fenómenos compresivos maternos y complicaciones perinatales.
Etiología:
- Idiopático
- Diabetes materna
- Malformaciones fetales: atresia esofágica, alteraciones en el sistema nervioso central (SNC)
- Enfermedad hemolítica perinatal
- Embarazo gemelar
Diagnóstico
- Agudo: Aumento del volumen abdominal rápido y brutal. Dolor. Síntomas funcionales respiratorios y cardiacos. La ecografía establece el diagnóstico definitivo
- Crónico: por exploración
Conducta
- Evitar las posibles complicaciones
- Aliviar síntomas maternos.
El parto debe vigilarse, es lento y hay posibilidad de hemorragia del alumbramiento por atonía uterina. En el caso de hidramnios agudo a veces hay que romper las membranas por vía vaginal. En el hidramnios crónico hay que recurrir al tratamiento, consistente en:
- Descompresión mediante amniocentesis
- Indometacina
- Inhibidores de la prostaglandina sintetasa. e) Oligoamnios u oligohidramnios
Concepto: volumen de líquido amniótico inferior a 300 cc, el diagnóstico debe ser ecográfico, si el diagnóstico s precoz es sugestivo de malformación fetal reno-utero-vesical, si el diagnóstico es tardío es sugestivo de crecimiento intrauterino retardado o hipoxia fetal crónica. Otras causas de oligoamnios son rotura prematura de membranas, embarazo prolongado y tratamiento del hidramnios con indometacina.
Repercusión Perinatal:
- Hipoplasia pulmonar y compresión del cordón umbilical, además, anomalías posturales por compresión de las distintas partes fetales.
- Síndrome de Potter: facies típica aplanada, pie zambo, crecimiento intrauterino retardado e hipoplasia pulmonar. Estas alteraciones no son malformaciones, son deformaciones.
- Mortalidad perinatal: 80%.
Conducta:
- Tratamiento etiológico
- Amnioinfusión de suero salino: evita la compresión fetal y sus secuelas.
3. Rotura prematura de membranas
o Signo de Tarnier: salida de líquido si las membranas están rotas al rechazar la presentación hacia arriba. Amnioscopia: con el embrión a término Ecografía
Diagnóstico de la corioamnionitis: Clínico: fiebre, taquicardia, salida de líquido oscuro y maloliente por la vagina. Hipersensibilidad uterina. Análisis de sangre: leucocitosis y aumento de la proteína c reactiva (PCR). Ecografía: disminución de los movimientos fetales.
Pronóstico
- Materno: Si hay coriamnionitis, el riesgo de diseminación aumenta en el parto por las contracciones. Los riesgos aumentan cuando se prolonga el estado de latencia y con cesárea.
- Fetal: Mortalidad del 25%, aparecen con más frecuencia las presentaciones anómalas, prolapso de cordón y oligoamnios. Complicaciones: prematuridad e infección o sepsis neonatal. Conducta Distinguimos dos situaciones: a) Gestación a Término: a-1) Con presentación cefálica y cérvix favorable: Inducción del parto con oxitocina. a-2) Test de Bishop no favorable: Esperar un lapso de tiempo antes de la inducción. A veces se emplea prostaglandina E intracervical. Si la presentación es de nalgas se hará cesárea más profilaxis antibiótica. b) Gestación antes de término: En un embarazo pretérnino con rotura prematura de membranas se ingresa en el hospital, se fecha la edad de gestación y se tratará de corroborar la rotura prematura de membranas. b-1) Entre las semanas 34 y 37: Hay que adoptar una conducta activa mediante la inducción del parto o cesárea. b-2) En los casos de menos de 34 semanas, se debe tener una conducta expectante y se alcanza la madurez (pulmonar), o hay corioamnionitis o sufrimiento fetal se debe adoptar una conducta activa mediante la inducción del parto o cesárea.
- Patología del cordón umbilical Es una patología muy variada, y su común denominador es la obstrucción de la circulación funicular y un aumento de la morbilidad perinatal.
a) Anomalías de longitud La longitud normal a término es de 50-60 centímetros
Exceso de longitud del cordón: superior a 65 centímetros Suele ser delgado y con poca gelatina de Warthon. El exceso de longitud facilita los desplazamientos y tiene una consecuencia muy importante que es que se enrolle alrededor del feto. Puede hacerlo rodeando al tronco (cordón en tirante o banderola) o en el cuello (cordón nucal o circular de cordón). Este enrollamiento tiene, a su vez, diversas consecuencias:
- acortamiento accidental del cordón
- Compresión funicular
- Dificultad para el descenso fetal en el periodo expulsivo Se puede desarrollar un cuadro de hipoxia fetal diagnosticada por cardiotocografía por desaceleraciones variables que en casos extremos producen la muerte fetal.
Cortedad del cordón: por debajo de 40 centímetros Genera problemas para el descenso de la presentación e interfiere en el recambio gaseoso feto- placentario. Otras complicaciones:
- Desgarro del cordón durante el parto
- Desprendimiento prematuro de placenta
- Inversión uterina en el alumbramiento.
b) Nudos en el cordón Se forman al principio del embarazo, en un 1% y más frecuente en gemelos monoamnióticos. Puede producir hipoxia o incluso la muerte fetal. Se llaman "nudos verdaderos" para diferenciarlos de unos bucles o espesamientos que a veces forma la gelatina de Warthon llamados "nudos falsos".
c) Procidencia del cordón umbilical Es el desplazamiento del cordón por delante de la presentación. Hay tres variedades: lateracidencia, precúbito y prolapso.
d) Torsión del cordón umbilical Se debe al los movimientos fetales. Con un número de espiras de 6 a 10, puede producir sufrimiento fetal.
e) Anomalías vasculares -ausencia de una arteria uterina: se asocia a un crecimiento intrauterino retardado, y malformaciones fetales. -vasos por exceso: relacionados con malformaciones y muerte fetal.
f) Rotura del cordón umbilical Es muy raro durante la gestación o en el parto. Se puede observar en multíparas, en cordones cortos o en inserciones anómalas que presentan zonas de mayor fragilidad. Tiene un pronóstico fetal grave.
g) Inserción velamentosa del cordón Es la inserción marginal de cordón o placenta en raqueta, puede presentarse un grave problema cuando la zona de la membrana ovular portadora de vasos se sitúa por delante de la presentación fetal en las proximidades del orificio cervical (vasa previa). Diagnóstico: Ecografía, Amnioscopia y Tacto vaginal. Tratamiento: Cesárea.
h) Tumores Son excepcionales los tumores en el cordón umbilical. Pueden ser.
- Quistes: derivan del alantoides, y tienen tamaños muy variables.
- Tumores sólidos: angiomas, teratomas y sarcomas. Habitualmente no tienen repercusión clínica.
i) Otras patologías del cordón umbilical
- Estrechamiento del cordón: Por deficiencias focales de la gelatina de Warthon o bridas amnióticas.
- Hematoma del cordón: Por rotura de varices funiculares.
- Edema del cordón: Relacionado con parto pretérmino y síndrome de membrana hialina.
- Infección (funiculitis): Puede formar parte de corioamnionitis.
