oncologia resumen final, Apuntes de Oncología

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ONCOLOGÍA

• TRATAMIENTO DE SOPORTE
• TRATAMIENTO PALIATIVO
• CÁNCER PRIMARIO DESCONOCIDO
• NEOPLASIA DE TIROIDES
• TUMORES DE RIÑÓN
• CÁNCER DE PULMÓN

TRATAMIENTO DE SOPORTE

Los objetivos de los cuidados de soporte son: aliviar los síntomas y complicaciones del

cáncer; prevenir y reducir la toxicidad de los tratamientos del cáncer; mejorar la

tolerancia y adherencia a los tratamientos del cáncer; ofrecer información sobre la

enfermedad y su pronóstico; facilitar el acceso al soporte psicológico del paciente y su

familia; ayudar a los supervivientes en los problemas psicológicos, sociales y laborales

vinculados con el impacto de la enfermedad.

COMPLICACIONES CARDIOVASCULARES

El síndrome de vena cava superior (SVCS) se debe a la obstrucción venosa parcial o completa por compresión mediastínica. La neoplasia que ocasiona con más frecuencia el SVCS es el cáncer de pulmón (65%), seguido del linfoma (8%-15%) y de metástasis ganglionares mediastínicas de otros orígenes. Se manifiesta por disnea, edema en esclavina y de extremidades superiores, ingurgitación yugular y aumento de la circulación colateral torácica. La TAC torácica permite el diagnóstico del nivel obstructivo y la asociación o no de trombosis de la vena cava. El tratamiento etiológico del SVCS se basa en la radioterapia y la quimioterapia, especialmente en tumores altamente quimiosensibles (carcinoma de pulmón de célula pequeña, linfomas). La inserción de una prótesis autoexpandible (stent) puede permeabilizar la luz venosa en aquellos casos no tratables con otros medios. El tratamiento de elección son los fibrinolíticos (urocinasa, estreptocinasa, factor tisular de plasminógeno recombinante). El derrame pericárdico debido a la infiltración neoplásica puede provocar un taponamiento cardíaco (TP), cuya consecuencia puede ser una reducción del gasto cardíaco y shock cardiogénico. Las manifestaciones clínicas del TP son disnea, dolor torácico, reducción de los tonos cardíacos en la auscultación, pulso paradójico (descenso de la presión arterial durante la inspiración) y el signo de Kussmaul (aumento de la ingurgitación yugular en la inspiración). Las medidas generales de tratamiento se basan en oxigenoterapia, fármacos expansores e inotropos (dopamina, dobutamina) si existe shock cardiogénico. Los diuréticos están contraindicados, ya que reducen la precarga y pueden desencadenar un shock cardiogénico. La pericardiocentesis o pericardiostomía quirúrgica con tubo de instilación de agentes esclerosantes (tetraciclinas, bleomicina, fluorouracilo o metotrexato) puede ser necesaria para reducir la presión intrapericárdica y evitar la recidiva del derrame. La incidencia de complicaciones tromboembólicas (trombosis venosa profunda y tromboembolia pulmonar) en el enfermo con cáncer es del 20%-30%. Los factores predisponentes más destacados son la edad avanzada, la obesidad, la comorbilidad, el deterioro funcional, el tabaquismo y mutaciones protrombóticas hereditarias (factor V de Leyden). Los orígenes neoplásicos que más frecuentemente se asocian a fenómenos tromboembólicos (FTE) son los de páncreas, estómago, riñón, ovario y sistema nervioso central. La profilaxis antitrombótica con heparinas de bajo peso molecular (enoxaparina y dalteparina) consigue una reducción significativa de la incidencia⇝utilización de heparina de bajo peso molecular a dosis terapéuticas tras el diagnóstico precoz de FTE.

COMPLICACIONES RESPIRATORIAS

La insuficiencia respiratoria es una complicación frecuente en cáncer. Su etiología suele ser multifactorial y puede estar relacionada con los siguientes mecanismos fisiopatológicos: obstrucción de vía aérea, edema pulmonar, taponamiento pericárdico, derrame pleural, neumonía, tromboembolia pulmonar y anemia. El derrame pleural (DP) es una complicación frecuente, especialmente en neoplasia de pulmón, mama y ovario. Las manifestaciones clínicas son disnea y dolor pleurítico.

TRATAMIENTO PALIATIVO

Atención sanitaria que tiene por objetivo mejorar la calidad de vida de los pacientes y

de las familias que presentan una enfermedad que amenaza la vida, a través de la

prevención y el alivio del sufrimiento mediante una identificación precoz y una

esmerada valoración y tratamiento del dolor y de otros problemas físicos, psicosociales

y espirituales.

Los enfermos con cáncer avanzado presentan múltiples síntomas, de intensidad moderada-intensa y variables en el tiempo. ̶J astenia (90%-78%) ̶J anorexia (78%-72%) ̶J dolor (76%-69%) ̶J insomnio (60%-50%) ̶J estreñimiento (60%) ̶J disnea (46%-43%) ̶J náuseas-vómitos (34%-24%). ̶J ansiedad y depresión de intensidad moderadaintensa.

DOLOR EN CÁNCER

El 50% de los enfermos con cáncer considerados globalmente presentan dolor y supera al 75% en casos avanzados. E l dolor por cáncer puede ser nociceptivo somático, visceral o neuropático.

Tratamiento

Uso racional y escalonado de diferentes fármacos analgésicos en función de la intensidad del dolor y la respuesta a la analgesia instaurada previamente. La escala analgésica comprende tres escalones analgésicos.

1. El primer escalón propone la utilización de analgésicos no opioides (paracetamol o AINE), asociados o no a fármacos adyuvantes.
2. El segundo escalón de la OMS propone la utilización de la analgesia de primer escalón asociado a opioides débiles (codeína, tramadol).
3. El tercer escalón incluye la utilización de opioides potentes (morfina, oxicodona, fentanilo, hidromorfona, metadona). Ejemplos de fármacos adyuvantes serían los antiinflamatorios y los bisfosfonatos en dolor óseo, y los antidepresivos y anticomiciales en dolor neuropático. El dolor irruptivo oncológico (DIO) se define como una crisis de exacerbación del dolor de alta intensidad y corta duración, en el contexto de un dolor basal continuo adecuadamente controlado con opioides mayores. El fentanilo de absorción transmucosa (oral o nasal) debido a su alta liposolubilidad presenta una alta biodisponibilidad, un pico de concentración plasmático rápido (menor de 15 min) y una vida media corta (inferior a90 min). Actualmente, se considera que el fentanilo transmucoso es el fármaco de elección en el DIO, debido a que su comportamiento farmacocinético se ajusta al perfil de la mayoría de las crisis irruptivas.

CONTROL PALIATIVO FARMACOLÓGICO DE OTROS SÍNTOMAS FÍSICOS

̶J Náuseas crónicas: fármacos antidopaminérgicos de acción periférica, procinéticos (metoclopramida, domperidona), en náuseas originadas en la estimulación vagal digestiva, o de acción central (haloperidol, clorpromazina) en náuseas de origen en la estimulación del quimiorreceptor de la emesis por vía hematógena (opioides, alteraciones metabólicas). Los antagonistas de los receptores de serotonina (ondansetrón, granisetrón) y los corticoides pueden ser útiles en náuseas refractarias. ̶J Obstrucción intestinal maligna inoperable: el tratamiento sintomático se basa en antieméticos de acción central o antagonistas de la serotonina, asociados a corticoides y antisecretores (octeótrido).

̶J Disnea: utilización de morfina a dosis bajas una vez establecido el tratamiento etiológico. La morfina reduce la sensación subjetiva de disnea y mejora la tolerancia al esfuerzo sin alterar significativamente la saturación de oxígeno plasmático.

̶J Síndrome caquexia-anorexia (complejo síndrome metabólico asociado al cáncer que se caracteriza por pérdida de peso involuntaria y de masa muscular, con o sin pérdida de masa grasa, asociado frecuentemente a anorexia, procesos inflamatorios (reactantes de fase aguda), resistencia a la insulina y aumento de la proteólisis): consejo nutricional y en los fármacos capaces de modificar la cascada de fenómenos metabólicos propios de este síndrome.

̶J

CÁNCER (PRIMARIO DESCONOCIDO)

Grupo heterogéneo de tumores que se presentan inicialmente con metástasis y en los

que un estudio de diagnóstico debidamente estandarizado no es capaz de identificar la

localización original de la neoplasia.

Puede considerarse como una entidad independiente dado que viene determinado por unas propiedades biológicas que lo hacen diferente del resto de los tumores primarios conocidos. Además, por lo general, presenta unos patrones de diseminación y un comportamiento clínico atípicos, que no se corresponden con el supuesto lugar de origen.

EPIDEMIOLOGIA

La mayor incidencia se sitúa entre los 60 y los 75 años. Los tumores primarios ocultos subyacentes más frecuentes son de origen pulmonar y del área biliopancreática.

ESTUDIO CLÍNICO BÁSICO

La evaluación clínica inicial: orientada a determinar la extensión de la enfermedad y a identificar los subtipos de tumores en los que una terapia específica pueda tener un impacto positivo en la evolución y pronóstico del afectado. ̶J Anamnesis ̶J Exploración física o Exploración genitourinaria y rectal, junto con la mamaria y pélvica en mujeres y la prostática envarones, prestando especial atención a enfermedades previas, biopsias o lesiones extirpadas, lesiones con regresión espontánea, pruebas de imagen previas y antecedentes de neoplasias en familiares. ̶J Análisis de laboratorio básicos o Hemograma o Valoración de electrólitos o Creatinina y calcio o Pruebas de función hepática o Estudio básico de orina o En varones se recomienda la determinación del antígeno prostático específico (PSA), la gonadotropina coriónica sérica y la alfa-fetoproteína (AFP) para excluir tumores germinales extra gonadales tratables o cáncer de próstata subsidiario de tratamiento endocrino. ̶J Tomografía axial computarizada (TAC) de tórax, abdomen y pelvis.

DIAGNÓSTICO PATOLÓGICO

La obtención de una muestra de tejido suficiente es esencial para el diagnóstico y el estudio del COD, tanto para la tipificación del tumor como para la realización de estudios moleculares adicionales.

TRATAMIENTO DEL CÁNCER DE ORIGEN DESCONOCIDO

Los COD de riesgo favorable se pueden identificar en base a las características clínico-patológicas, por lo que no se debe escatimar esfuerzo alguno para identificarlos. Con el fin de establecer un enfoque terapéutico racional, se pueden identificar dos grupos principales: a) COD con una fuerte sospecha del lugar de origen primario del tumor, según las características clínicas y patológicas; y b) tumores sin ninguna sospecha sobre cuál es el origen del tumor primario2. En el primer caso, el plan de tratamiento debe basarse en las mismas estrategias estándar establecidas para los tumores con sospecha de ser primario. :a) Neoplasias malignas mal diferenciadas: hasta el 60%de estos casos están representados por linfomas, lo cual se puede sospechar cuando se detecta una afectación amplia de territorios ganglionares y órganos, como

hígado y especialmente bazo. En estos casos, puede ser útil realizar un análisis apropiado, incluyendo una PET y biopsias repetidas, siempre que sea posible, para orientar el uso de tratamientos específicos b) Un único sitio de afectación: las estrategias locorregionales, incluida la cirugía, son muy recomendables. Se recomienda encarecidamente el uso de la PET en esta situación, siempre que se sospeche un COD locorregional limitado y siempre que se pueda realizar un tratamiento con intención curativa3. c) Tumores neuroendocrinos de grado bajo-intermedio-alto: estos tumores representan un grupo heterogéneo de neoplasias. Los tumores neuroendocrinos bien diferenciados (grado bajo e intermedio) comparten un enfoque diagnóstico y terapéutico similar y pueden mostrar síndromes clínicos debidos a la producción de hormonas o sustancias vasoactivas. Los de bajo grado a menudo son de crecimiento lento y, por tanto, el tratamiento recomendado es similar al empleado en los tumores neuroendocrinos bien diferenciados del tracto gastrointestinal. En estadios avanzados, el enfoque preferido es la simple observación (pacientes asintomáticos) o el tratamiento sintomático con análogos de somatostatina (octreótido).

-Los pacientes con tiroiditis de Hashimoto que presentan mayor riesgo que la población general para el desarrollo de linfoma tiroideo. -El 20%-25% de los carcinomas medulares tiene un mecanismo de transmisión hereditaria de tipo autosómico dominante con un elevado nivel de penetrancia que puede originar la aparición de carcinoma medular familiar aislado o en el contexto de una neoplasia endocrina múltiple (MEN de tipo 2A o 2B). -Se han descrito diversas anormalidades estructurales de los cromosomas en algunos carcinomas de tiroides. Entre el 30% y el 70% de los carcinomas papilares muestran una mutación puntual activadora del gen BRAF, en el codón 600 (BRAFV600E). la presencia de la mutación en BRAF se ha asociado a un peor pronóstico, puesto que está relacionada con la expresión de NIS (portador de sodio/yodo) y, por tanto, con la capacidad de captar yodo radioactivo por la célula tumoral. -En carcinomas papilares relacionados con el accidente de Chernóbil se ha descrito un reordenamiento del gen BRAF con el gen AKAP9. Recientemente se han hallado mutaciones del promotor del gen de la telomerasa de la transcriptasa inversa (TERT), particularmente en el carcinoma folicular y en carcinomas papilares portadores de la mutación BRAF, que se han relacionado con formas clínico-patológicas más agresivas.

CARCINOMAS TIROIDEOS DIFERENCIADOS

 Carcinoma papilar:

Es el carcinoma tiroideo más frecuente, constituye del 60% al 70% de los casos. Su frecuencia es mayor en la mujer (2-3:1), en pacientes con antecedentes de irradiación cervical y en la cuarta década de la vida, aunque puede presentarse a cualquier edad. El 70% de los cánceres tiroideos en niños son papilares. En las regiones con bocio endémico, su frecuencia disminuye al 40%, a expensas del carcinoma folicular y con la profilaxis yódica tiende a igualarse con las zonas no endémicas. Es un tumor bien diferenciado, no encapsulado y que forma papilas en cuyo interior existe un tallo fibrovascular. Suele ser sólido, pero puede ser quístico o mixto, sus células son cuboides, de tamaño uniforme y con núcleos de aspecto vacío (en vidrio esmerilado) que constituyen un rasgo clave para el diagnóstico histológico. Con frecuencia se observan calcificaciones (cuerpos de psamoma) e inclusiones citoplasmáticas intranucleares. En el 20%-80% de los casos es multicéntrico y es frecuente que las papilas se mezclen con áreas de arquitectura folicular. En ocasiones, todo el tumor adopta una arquitectura folicular denominándose variante folicular del carcinoma papilar, tipo histológico que se discute si tiene entidad propia. Propagación por vía linfática y las adenopatías cervicales pueden ser el primer signo de la enfermedad. Las metástasis por vía hematógena son menos frecuentes. Presentación clínica más habitual es la aparición de un nódulo único, indoloro y de crecimiento lento, adenopatías cervicales, que pueden ser la única manifestación de la enfermedad.

 Carcinoma folicular

Representa el 10%-15% de las neoplasias malignas del tiroides y predomina en el sexo femenino (2-3:1). Suele aparecer sobre los 50 años y su frecuencia aumenta en zonas con bocio endémico. La estructura del carcinoma folicular idéntica a la del tiroides normal. La diferenciación entre un adenoma folicular y un carcinoma es difícil y los criterios de malignidad son estructurales: la infiltración de la cápsula y del parénquima tiroideo adyacente y la invasión de los vasos. En ocasiones, las células oncocíticas pueden llegar a ser el patrón dominante del tumor (carcinoma de células de Hürthle). Los carcinomas foliculares pueden clasificarse, según sus características microscópicas.

• mínimamente invasivos e invasivos
• bien diferenciados y pobremente diferenciados. El carcinoma folicular se propaga fundamentalmente por vía hematógena (pulmón, hueso preferentemente) y, con mucha menos frecuencia, por vía linfática. Presentación Clínica: un nódulo indoloro, sobre una glándula previamente sana o sobre un bocio multinodular. En fases posteriores puede invadir los tejidos próximos. En algún caso, la forma de presentación son las metástasis pulmonares u óseas y puede cursar con hipertiroidismo. Pueden palparse adenopatías cervicales en el 4%-6% de los pacientes.

CARCINOMA TIROIDEO POBREMENTE DIFERENCIADO

 Carcinoma insular tumor originado en las células foliculares con características y comportamiento biológico intermedio entre el carcinoma folicular y el anaplásico. La edad de aparición: 50 y los 60 años con una relación varón/mujer de 2:1. Suele presentarse como un tumor sólido y grande, de más de 5 cm, en el momento del diagnóstico, y está formado por una acumulación de células foliculares de pequeño tamaño que forman nidos sólidos bien definidos (insulae). Con mucha frecuencia existe infiltración capsular y vascular y necrosis intratumoral. Ya en el momento del diagnóstico, los pacientes suelen presentar extensión extratiroidea local y metástasis ganglionares y a distancia.

CARCINOMA TIROIDEO INDIFERENCIADO.

 Carcinoma anaplásico 1% y el 2% de las neoplasias malignas del tiroides. Es un tumor de gran malignidad que procede de las células foliculares y predomina algo en la mujer (1,3-1,5:1), con una incidencia máxima después de los 60-65 años. Es más frecuente en áreas de bocio endémico y puede existir antecedente de enfermedad nodular de larga evolución. Este carcinoma no presenta cápsula y aparece como un gran mazacote pétreo que invade estructuras vecinas. Sus células son atípicas, con abundantes mitosis y áreas de necrosis. En muchos de estos tumores se hallan zonas de tejido papilar o folicular, lo que sugiere que pueden asentar en tiroides con neoplasias diferenciadas previas. La invasión ganglionar y las metástasis a distancia se producen rápidamente y suelen estar presentes en el momento del diagnóstico. El cuadro clínico se caracteriza por la aparición de un tumor cervical, con frecuencia doloroso, que crece muy rápidamente y que invade estructuras próximas para producir la sintomatología característica de disfonía, disnea y disfagia. La masa, de consistencia pétrea, se adhiere a planos superficiales y profundos y suele acompañarse de adenopatías. En ocasiones, la destrucción de la glándula es causa de hipotiroidismo. Es uno de los tumores malignos más agresivos en el ser humano, con una supervivencia en la gran mayoría de los casos inferior a 6 meses. El tratamiento (muchas veces con fines paliativos) debe iniciarse rápidamente.  Carcinoma medular

La ecografía tiroidea es la técnica de imagen más sensible para el estudio de los nódulos tiroideos, si bien no es específica para diagnosticar benignidad o malignidad.  se pueden diferenciar las lesiones quísticas (con mayor frecuencia, benignas) de las sólidas y de las mixtas,  es útil también para diagnosticar la existencia de un bocio multinodular, para la práctica de PAAF guiada y para detectar adenopatías cervicales. Se consideran hallazgos sugestivos de malignidad: la hipoecogenicidad, la presencia de microcalcificaciones, la existencia de un halo irregular o nódulos sin halo, los márgenes irregulares, la invasión del tejido adyacente y la presencia de adenopatías regionales. Desde la introducción del estudio citológico del material obtenido por PAAF es posible hacer una aproximación diagnóstica mucho más precisa ante un NT. Esta es una técnica segura, sencilla, indolora, de bajo coste y alta fiabilidad que, en manos de un buen citopatólogo, tiene una sensibilidad del 83% al 99%, una especificidad del 70% al 90% y una eficacia diagnóstica superior al 95%. PAAF guiada por ecografía: permite seleccionar con mayor precisión los nódulos tributarios de ser analizados, que en ocasiones no son los de mayor tamaño o palpables. Además, con esta técnica se puede dirigir la punta de la aguja a zonas específicas del nódulo de mayor sospecha o a las zonas sólidas en caso de nódulos mixtos. La citología por ECOPAAF es el primer procedimiento diagnóstico que se ha de realizar en la enfermedad nodular tiroidea. Muchas veces el diagnóstico citológico es concluyente (bocio coloide, carcinomas papilar, medular y anaplásico, tipos II y VI de la clasificación de Bethesda). Limitación: falta de especificidad para diferenciar los tumores foliculares benignos de los malignos (diagnóstico citológico de «proliferación folicular», Bethesda IV) se recomienda practicarla en todos los nódulos tiroideos únicos de más de 1 cm de diámetro, en los dominantes (mayores) o en los que han crecido recientemente de los bocios multinodulares y en los que, presentan criterios ecográficos de sospecha. En el resto se debe realizar únicamente seguimiento clínico y ecográfico cada 6-12 meses. Si en el seguimiento de un NT, con citología previa benigna, aparecen datos sospechosos de malignidad, debe repetirse la ECO-PAAF y el estudio citológico, como exploración previa a la cirugía.

PRONÓSTICO

Los pacientes con carcinoma tiroideo diferenciado presentan una mortalidad debida al cáncer inferior al 10% a los 10 años. No obstante, el 5%-30% de los pacientes desarrolla recurrencias locales o regionales y el 10%-15%, metástasis a distancia. Se consideran factores de mal pronóstico la edad inferior a 15-16 años o superior a 45, algunos subtipos histológicos del carcinoma papilar (columnar, esclerosante difuso y de células altas) y del folicular (pobremente diferenciado, ampliamente invasivo y, para algunos autores, el carcinoma de células de Hürthle) y la existencia de extensión de la enfermedad fuera de la cápsula tiroidea. El carcinoma papilar es el de mejor pronóstico. Los pacientes que fallecen por su causa (< 10%) lo hacen en los 10 primeros años de evolución. En cualquier caso, hay que recordar que, en ocasiones, el carcinoma anaplásico puede originarse en una neoplasia papilar. El pronóstico del carcinoma folicular es peor que el del papilar. La supervivencia global a 10 años es del 65%- 75%, aunque en las lesiones mínimamente invasivas llega al 86% y no supera el 44% en los tumores más invasivos. El peor pronóstico de este tumor podría estar en relación con la mayor edad de los pacientes y con la extensión, mayor en el momento del diagnóstico. El carcinoma anaplásico tiene muy mal pronóstico, con una supervivencia inferior a 12 meses. El pronóstico del carcinoma medular es peor que el del papilar y folicular, pero mucho mejor que el del anaplásico y depende de la precocidad del diagnóstico. La supervivencia es del 80% a los 5 años y del 60% a los

10. En los casos familiares, con la identificación temprana de los portadores de las mutaciones del protooncogén RET y la actuación terapéutica en fase de hiperplasia de células C, el pronóstico de estos pacientes ha mejorado enormemente. El carcinoma medular de peor pronóstico es el que forma parte de la MEN de tipo 2B. El pronóstico del linfoma tiroideo depende de su variedad histológica y de la existencia o no de extensión extratiroidea, si bien, en general, presenta una buena respuesta al tratamiento con radioterapia y quimioterapia.

TRATAMIENTO

El radioyodo está contraindicado en el embarazo y se recomienda evitar la gestación hasta 1 año después del tratamiento. Este puede producir sialoadenitis, gastritis y algunas tiroiditis leves y si se administran dosis altas repetidas, en pacientes con metástasis pulmonares, fibrosis pulmonar. El 0,3% de los enfermos tras una dosis acumulada de 0,5-1 Ci desarrollan leucemias. El radioyodo no es útil en los carcinomas anaplásico o medular, ni en el linfoma.

Hormona tiroidea

En los pacientes intervenidos por carcinoma anaplásico o medular se administra levotiroxina sódica con fines sustitutivos. En las neoplasias diferenciadas, este tratamiento se efectúa además con el objetivo de inhibir la secreción hipofisaria de TSH (para evitar el crecimiento del posible tejido tumoral residual), por lo que las dosis son superiores (200-250 mg/día) y se ajustan para conseguir unas concentraciones de TSH determinadas. El tratamiento inhibidor es imprescindible en pacientes con evidencia de enfermedad persistente, en los que la TSH debe ser inferior a 0,1 mUI/mL. En pacientes de «alto riesgo» con aparente remisión se recomienda tratamiento inhibidor, al menos, durante 5 años. En pacientes de «bajo riesgo», el riesgo de recurrencia es inferior al 1% y se puede disminuir la dosis de levotiroxina a la necesaria para alcanzar concentraciones de TSH de entre 0,5 y 2 mUI/mL (en el límite bajo de la normalidad), con el objetivo de minimizar los efectos secundarios de la situación de hipertiroidismo subclínico.

TUMORES DE RIÑÓN

Suelen iniciarse como masas sólidas, solo excepcionalmente como lesiones solido-

quísticas. Aproximadamente el 90% de las mismas son malignas y su origen es el

parénquima renal. Otros tumores del riñón se originan en la vía urinaria y más

raramente se trata de metástasis.

1. Tumores benignos renales:

Oncocitoma: es una neoplasia de crecimiento muy lento que habitualmente corresponde al 2%-5% de las neoplasias renales. Tiene su origen en las células intercaladas del túbulo colector. Carecen de mitosis atípicas y no existen otros grupos o tipos celulares. Suele ser un tumor asintomático y su diagnóstico habitualmente es incidental por ecografía o TC. Los oncocitomas de mayor tamaño pueden tener un área central cicatricial de forma estrellada (imagen en rueda de carro). Se considera un tumor benigno, sin capacidad de producir metástasis, aunque puede producir alteraciones derivadas de su crecimiento local. Tratamiento de elección: nefrectomía parcial, aunque también se puede contemplar la realización de una nefrectomía radical en tumores de gran tamaño. Angiomiolipoma: Es un tumor benigno del mesénquima renal constituido por vasos sanguíneos, músculo liso y tejido adiposo. Corresponde al 2%-5%. Su mayor riesgo es que presente hemorragia espontánea, lo que puede originar una hemorragia retroperitoneal (síndrome de Wunderlich) debido a la fragilidad de los vasos neoformados y a la inexistencia de cápsula clásica. El síndrome de Wunderlich con la tríada de Lenk (dolor agudo, masa palpable y signos de hemorragia interna) se presenta en un 10% de los casos. El tratamiento está condicionado por el riesgo de rotura y hemorragia. La hemorragia se puede predecir según el tamaño tumoral, tratamiento conservador expectante en lesiones de menos de 4 cm, y su exeresis a partir de este tamaño. El tratamiento quirúrgico de elección es la nefrectomía parcial. Otros tipos de tumores renales benignos: adenoma metanéfrico y diversos tumores como fibromas, leiomiomas, hemangiomas (capaces de ocasionar hematuria recurrente), nefromas mesoblásticos congénitos y, excepcionalmente, el tumor yuxtaglomerular productor de renina (síndromede Robertson-Kiara o reninismo primario). En este caso, la ablación del tumor comporta la normalización de la HTA en un 75% de los casos.

2. Tumores malignos de riñón:

El carcinoma de células renales , que se origina en la corteza renal (adenocarcinoma renal), en las células epiteliales del túbulo renal. Es la décima neoplasia del varón en orden de frecuencia y la decimocuarta en la mujer. Representa el 2% de las neoplasias malignas y es más frecuente en varones que en mujeres. Su máxima incidencia se produce entre los 50-70 años, si bien puede aparecer a partir de los 35 años hasta la edad senil. Constituye el 80-85% de los neoplasmas renales primarios. De éstos el 80% son carcinomas de células claras, siendo menos comunes los tipos histológicos papilar, cromófobo, tumores del ducto de Bellini y sarcomatoides. El tabaquismo, la obesidad, la hipertensión y la enfermedad poliquística adquirida del riñón son algunos factores de riesgo establecidos para el desarrollo de carcinoma de células renales. Existen varios tipos hereditarios de carcinoma renal, siendo la enfermedad de Von Hippel-Lindau la más frecuente.

CLÍNICA

Los pacientes pueden presentar una variedad de síntomas, y o permanecer asintomáticos hasta la enfermedad avanzada. Los síntomas más frecuentes son:

tamaño tumoral, de la posibilidad técnica de realizar la exéresis del tumor y del estado funcional del riñón contralateral.

La nefrectomía parcial es la técnica de elección en los tumores en estadio 1 (menos de 7 cm). La nefrectomía parcial ha de practicarse de forma obligada en casos de riñón único, afectos de patología concomitante (HTA,

diabetes y enfermedades sistémicas susceptibles de provocar deterioro funcional renal). En tumores de estadio II o más es de elección la nefrectomía radical queincluye la exéresis en bloque del riñón

afecto con envoltura grasa y fascia de Gerota. La linfadectomía regional se aconseja en tumores mayores de 10 cm, así como ante la presencia de adenopatías en las pruebas de imagen. El tratamiento de la enfermedad diseminada (ganglionar o metastásica) se ha basado tradicionalmente en la inmunoterapia. Se puede utilizar interferón a o interleucina 2. La tasa de respuesta es baja, con una respuesta

parcial alrededor del 15% de los casos; La IL-2 a altas dosis se considera aún un tratamiento de primera línea en la enfermedad metastásica de buen pronóstico, debido al 5%-8% de respuestas totales. (Controvertido actualmente en argentina por la baja tasa de curación) Los inhibidores tirosíncinasas (sunitinib, sorafenib y pazopanib ) y los anticuerpos anti-VEGF (bevacizumab) con marcado efecto antiangiogénico y antiproliferativo han desplazado la inmunoterapia. Se emplean en enfermos

metastásicos en los grupos de buen pronóstico y pronóstico intermedio. Los inhibidores de la vía m-TOR (temsirolimus y everolimus) se han mostrado efectivos en los grupos de mal

pronóstico y en el rescate de fracasos a inhibidores de la tirosíncinasa. En caso de existencia de lesiones metastásicas únicas, estas pueden tratarse mediante intervención quirúrgica

de rescate, sobre todo si son pulmonares, y mediante radioterapia estereotáctica las metástasis cerebrales.

CÁNCER DE PULMÓN

El cáncer de pulmón (CP) es el más frecuente a nivel mundial y el que más muertes ocasiona. Representa el 13% de todos los cánceres y es responsable del 18% de las muertes por esta causa. La supervivencia no ha cambiado en las últimas décadas y apenas alcanza un 15% a los 5 años.

FACTORES DE RIESGO

Los factores de riesgo del CP son dosis y duración dependiente, siendo el principal el tabaco, en el 90% de las ocasiones.

• Tabaco: En individuos que dejan el tabaco, el riesgo de desarrollar CP disminuye comparado con aquellos que continúan fumando; el beneficio es mayor en personas menores de 30 años.
• El humo del tabaco causa un «campo de cancerización» a lo largo del epitelio respiratorio, correspondiente a las áreas de aspecto histológico normal que presentan alteraciones moleculares premalignas. En una fase inicial, estos cambios moleculares conducen a una alteración en los mecanismos de reparación de las células

progenitoras. Diversos cambios genéticos y epigenéticos darán lugar a la proliferación de clones celulares aberrantes que sustituirán de forma progresiva al epitelio normal. La extensión y la progresión de este «estado premaligno» constituyen el principio fundamental para el desarrollo del cáncer. Los fenómenos celulares y moleculares que gobiernan la transformación de lesiones premalignas a cáncer de pulmón son fundamentalmente la activación de oncogenes, la deleción o inactivación de genes supresores tumorales, la alteración de la apoptosis y el trastorno en los mecanismos de reparación del DNA. Otros factores de riesgo: radioterapia, inhalación de carcinógenos ocupacionales o ambientales (asbesto, radón, metales, radiación ionizante, polución en zonas urbanas), existencia de enfermedad adquirida (fibrosis pulmonar idiopática, EPOC, inmunosupresión por HIV) o susceptibilidad genética.

ETIOLOGÍA

La patogénesis del CP incluye una combinación de factores intrínsecos (genéticos) y exposición a carcinógenos. Existen desde lesiones preinvasivas (como adenocarcinoma in situ o adenocarcinoma mínimamente invasivo) hasta lesiones malignas infiltrantes. Además, las alteraciones genéticas influyen en el pronóstico y en la elección del tratamiento (dirigido).

CLASIFICACIÓN HISTOPATOLÓGICA

 Adenocarcinoma Se halla en la periferia del pulmón. La característica histológica fundamental es la formación de estructuras glandulares atípicas con diferenciación tubular, acinar o papilar y formación de moco. El adenocarcinoma invasivo representa más del 75% de los casos. El patrón más frecuente es el mixto, moderadamente diferenciado y de tipo acinar. La ultima clasificación de la OMS diferencia

• adenocarcinomas de crecimiento lepidico (diseminación en una única capa sobre el septo alveolar, sin invasión del estroma, los vasos sanguíneos o la pleura), como son el adenocarcinoma in situ, lesión preinvasiva de hasta 3 cm de diámetro máximo y sin infiltración, que a su vez es un proceso evolutivo de la hiperplasia adenomatosa atípica (crecimiento lepidico, pero hasta 5 mm de diámetro);
• el adenocarcinoma mínimamente invasivo de hasta 3 cm de diámetro máximo y áreas de invasión de menos de 0,5 cm,
• y el adenocarcinoma lepidico, antiguamente denominado carcinoma bronquioloalveolar (termino que se ha desechado en la clasificación actual) y que sería cualquier adenocarcinoma con áreas de invasión de más de 0,5 cm y que contiene áreas de componente lepidico no invasivo.  Carcinoma escamoso Suele originarse en el epitelio que cubre los bronquios principales y su crecimiento es lento, por lo que los síntomas suelen estar relacionados con la obstrucción bronquial. La característica microscópica más sobresaliente es la presencia de queratinización celular y de desmosomas. El carcinoma escamoso puede producir una marcada respuesta en el tejido pulmonar del huésped con presencia de infiltrados linfoplasmocitarios y células histiocitarias gigantes multinucleadas. Con cierta frecuencia existen necrosis central y cavitación. Suele ser un tumor de crecimiento local y las metástasis a distancia son menos frecuentes que en los demás subtipos histológicos, por lo que tienen un pronóstico algo mejor.  Carcinoma de células grandes (5%) Neoplasia que incluye variantes poco diferenciadas de adenocarcinoma y carcinoma escamoso. Se trata de un tumor de células grandes con abundante citoplasma y sin diferenciación escamosa o glandular ni evidencia de secreción de moco.  Tumores neuroendocrinos. Carcinoma de células pequeñas Los tumores neuroendocrinos contienen en sus células gránulos que secretan hormonas peptídicas (marcadores de diferenciación neuroendocrina) como la
• L-DOPA descarboxilasa,
• El GRP
• La enolasa neuroespecifica.