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UNIVERSIDAD INTERNACIONAL DEL ECUADOR
ESCUELA DE MEDICINA
PEDIATRÍA
Ma. José Ayora Neguin Badagui Alberto Corral Camila Eguiguren Caso clínico Paciente de 35 años de edad. Presenta diagnóstico de trastorno bipolar. Presentó parto por cesárea hace 24 horas. El psiquiatra les solicita una interconsulta porque ha decidido darle Olanzapina de 5 mg 1 vez al día debido a su trastorno psiquiátrico. El doctor tiene temor de que su depresión se profundice de modo que no cree conveniente dejarla sin medicación. ¿Cuál es la respuesta del grupo al médico psiquiatra y a la paciente y familiares? Trastorno bipolar El trastorno bipolar es un desorden de estado de ánimo caracterizado por episodios de manía (tipo I) o hipomanía (tipo II) junto con depresión mayor. (Suppes, 2020). Durante el embarazo el manejo del trastorno puede resultar más complicado debido al mayor riesgo de episodios durante el periodo perinatal y los riesgos de la medicación psicotrópica para el neonato. (Gold Standard, 2019) El embarazo constituye el mayor riesgo de recaída y primera presentación de un trastorno bipolar, se dice que hasta el 19% de mujeres con trastorno bipolar experimentan alteraciones en el estado de ánimo durante el embarazo incluso cuando continúen la medicación y los riesgos de quitarla son mayores. Además, las mujeres con trastorno bipolar tienen un riesgo mayor de exacerbaciones en los cambios del estado de ánimo durante el posparto que durante el embarazo, según estadísticas el 50 al 70% de las mujeres con este desorden tendrán una desestabilización en su estado de ánimo durante el periodo por parto e incluso la psicosis posparto puede constituir la primera presentación de un trastorno bipolar. (Gold Standard, 2019; Clark, et al., 2015) En este contexto es importante advertir a los familiares que los riesgos generales que se asocian con una recaída son alteraciones en el sueño, estrés (como dificultades en el matrimonio) o el uso de drogas y alcohol. Sería importante comunicar a la paciente que los objetivos del tratamiento serían utilizar la terapia de mantenimiento para mantener una estabilidad en el estado de ánimo y en el funcionamiento psicosocial, además de prevenir el riesgo de episodios de recaída agudos y cómo actuar frente a ellos. (Gold Standard, 2019) En cuanto a la terapia no farmacológica es importante el cuidado general y los temas de orientación que incluyen:
● Establecer una alianza terapéutica y aconsejar al paciente sobre la importancia de adherirse al tratamiento. ● Educar a la paciente y a su familia sobre la enfermedad. ● Fomentar la higiene del sueño adecuada y aconsejar al paciente cómo prevenir trastornos importantes del sueño. ● Ayudar a la paciente a crear un plan para garantizar al menos 6 a 8 horas consecutivas de sueño, particularmente durante el período posparto; la pareja y la familia a menudo necesitan turnos para cuidar a otros niños y / o recién nacidos / bebés ● Fomentar un patrón regular de actividad diaria. ● Fomentar un horario regular de alimentación saludable. ● Fomentando estrategias de afrontamiento saludables ● Cuantificación del uso de alcohol y drogas; establecer objetivos de reducción, si es necesario ● Evaluar el riesgo de autolesión, suicidio y violencia. ● Abordar el comportamiento peligroso que puede poner en riesgo al paciente u otras personas ● Anticipar posibles problemas que puedan surgir en el período posparto y desarrollar estrategias de afrontamiento (por ejemplo, basadas en la terapia cognitiva conductual o estrategias conductuales) Tratamiento del trastorno bipolar en embarazo y lactancia En la primera línea de tratamiento para trastorno bipolar en el embarazo y la lactancia se sugiere la lamotrigina como estabilizador del estado de ánimo, basado en la eficacia de metaanálisis. Existe una gran cantidad de evidencia que apoya la eficacia de la lamotrigina comparada con fluoxetina y olanzapina. (Hendrick, 2020) Olanzapina La olanzapina es un antipsicótico atípico antagonista de los receptores muscarínicos, histamínicos,5-HT2A de serotonina y de dopamina. Si bien es cierto que su mecanismo de acción no está del todo establecido, se sabe que su acción moduladora sobre estos dos últimos receptores mejora los síntomas positivos y negativos que se pueden presentar en la esquizofrenia, así como las manifestaciones clínicas del trastorno bipolar. (Gold Standard,
La olanzapina puede ser administrada por vía oral o intramuscular en liberaciones inmediatas o prolongadas. Tiene una unión del 93% a proteínas lo que le permite tener una vida media prolongada de aproximadamente 30 horas, y esto influye en la lactancia pues a mayor fijación (sobre todo por encima del 80%) más dificultad de paso a leche. Los alimentos no afectan su absorción y
Doxepina Nefazodona Fenotiazinas Litio (CLMAEP, 2004) Se ha demostrado la presencia de la olanzapina en la leche materna tiene concentraciones variables, de dosis relativa en el infante de 0.3- 4%. Es aceptable si la concentración es menor al 10% en dosis maternas de 5-15 mg/día. La dosis encontrada en el infante decrece a partir del quinto mes de vida debido a la maduración del sistema CYP1A2, por lo que la monitorización deberá ser constante en los primeros meses (Lexicomp, 2020) Las dosis maternas de olanzapina de hasta 20 mg diarios producen niveles bajos en la leche y niveles indetectables en el suero de los lactantes amamantados. En la base de datos de seguridad de olanzapina, no se informaron eventos adversos en el recién nacido / lactante en la mayoría (82.3%) de los embarazos que informaron lactancia materna durante el tratamiento con olanzapina. (Bethesda, 2018) Un total de 15,6% de los embarazos informaron un evento adverso en el recién nacido o el lactante en asociación temporal con la lactancia materna. Los eventos adversos más comúnmente reportados incluyeron somnolencia (3.9%), irritabilidad (2%), temblor (2%) e insomnio (2%). Los resultados de estos eventos observados en el neonato / lactante se informaron como recuperados / recuperándose en el 40% de los eventos, como no recuperados en el 24% de los eventos y como desconocidos en el 36% de los eventos. Es importante recalcar que se deben considerar los beneficios respecto a los riesgos. De hecho, los efectos adversos en infantes expuestos a la olanzapina no fueron estadísticamente diferentes a los infantes no expuestos. (Brunner, et al,. 2013). Conclusión Habiendo expuesto las estadísticas e incidencia de síntomas del trastorno bipolar durante el embarazo y el periodo perinatal además de las características de la olanzapina y conociendo los posibles efectos que puede tener sobre el lactante recomendamos al psiquiatra continuar el uso de este fármaco para tratar el trastorno bipolar de esta paciente pues consideramos que es lo suficientemente seguro tanto para la madre como el niño, pues los efectos adversos en el niño son muy pocos y en un porcentaje bajo de los lactantes expuestos: irritabilidad, temblor y somnolencia. Valoramos los riesgos con respecto a los beneficios y opinamos que estos últimos son mayores, pues de esta forma la madre puede tener la estabilidad suficiente para brindar el cuidado correcto a su hijo. Hemos revisado además qué consejos debemos dar a la madre y a su familia respecto a su enfermedad además de la terapia farmacológica pues la educación de la paciente es un punto
muy importante, además de revisar los efectos del fármaco como tal en cuanto a la madre para que pueda tener conocimiento de estos e informe da manera oportuna a su tratante. Bibliografía: Bethesda (MD): National Library of Medicine (US). (2018, October 31). Drugs and Lactation Database (LactMed). Retrieved April 12, 2020, from https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK501056/ Brunner, E., Falk, D. M., Jones, M., Dey, D. K., & Shatapathy, C. C. (2013). Olanzapine in pregnacy and breastfeeding: a review of data from global safety surveillance. BMC Pharmacology & Toxicology , (14). doi: 10.1186/2050-6511-14- Clark, C. T., Sit, D. K., Driscoll, K., Eng, H. F., Confer, A. L., Luther, J. F., … Wisner, K. L. (2015). Does Screening With The Mdq And Epds Improve Identification Of Bipolar Disorder In An Obstetrical Sample? Depression and Anxiety , 32 (7), 518–526. doi: 10.1002/da. Comité de Lactancia Materna de la Asociación Española de Pediatría. (2004). Lactancia Materna: guía materna para profesionales. Madrid: Ergon. Gold Standard. (2019, September 6). Drug Monograph: Olanzapine. Retrieved April 12, 2020, from https://www.mdconsult.internacional.edu.ec:2097/#!/topic/olanzapine? scrollTo=#AdverseReactions&tab= Hendrick, V. (2020, January 30). Bipolar disorder in pregnant women: Treatment of major depression. Retrieved April 12, 2020, from https://www.uptodate.com/contents/ bipolar-disorder-in-pregnant-women-treatment-of-major-depression?search=bipolar major depression and pregnancy&source=search_result&selectedTitle=1~150&usage_type=default&displa y_rank= Lexicomp. (2020). Olanzapine: Drug information. Retrieved April 12, 2020, from https://www.uptodate.com/contents/olanzapine-drug-information? search=olanzapina&usage_type=panel&kp_tab=drug_general&source=panel_search_ result&selectedTitle=1~148&display_rank=1#F Suppes, T. (2020, January 16). Bipolar disorder in adults: Clinical features. Retrieved April 12, 2020, from https://www.uptodate.com/contents/bipolar-disorder-in-adults- clinical-features?search=bipolar disorder&source=search_result&selectedTitle=1~150&usage_type=default&display_ rank=
