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MÉTODOS DE VALORACIÓN PARA REALIZAR LA
EXPLORACIÓN FÍSICA EN ENFERMERÍA
INTRODUCCIÓN
El Examen Físico es la exploración que se practica a toda persona a fin de reconocer las alteraciones o signos producidos por la enfermedad, valiéndose de los sentidos y de pequeños aparatos o instrumentos llevados consigo mismo, tales como: termómetro clínico, estetoscopio, y esfigmomanómetro entre los más utilizados. Este constituye una de las habilidades a lograr por los estudiantes de Licenciatura en Enfermería como parte de sus Competencia y Desempeño, por lo que deberá tener nociones elementales o básicas que le permitan interactuar con el paciente en tal sentido. MÉTODOS PARA EL EXAMEN FÍSICO En el Examen Físico intervienen los 4 métodos de la exploración clínica: la inspección, la palpación, la percusión y la auscultación, complementados por la termometría clínica, la esfigmomanometria, y si es posible la exploración de la sensibilidad y los reflejos. Inspección: Es la apreciación con la vista desnuda o cuando más con la ayuda de una lente de aumento, del aspecto, color, forma y movimiento del cuerpo y de su superficie externa, como también de algunas cavidades o conductos accesibles por su amplia comunicación, ejemplo: boca y fauces. Palpación: Es la apreciación manual de la sensibilidad, temperatura, consistencia, forma, tamaño, situación y movimientos de la región explorada, ello valiéndonos de la sensibilidad táctil, térmica y vibratoria, así como de los sentidos de presión y estereognosico de las manos. Percusión: Consiste en la apreciación por el oído, de los fenómenos acústicos, generalmente ruidos que se originan cuando se golpea la superficie externa del cuerpo. Puede ser practicada golpeando la superficie externa del cuerpo con las manos desnudas, o valiéndose de un martillo especial. Auscultación: Consiste en la apreciación con el sentido de la audición, de los fenómenos acústicos que se originan en el organismo, ya sea por la actividad del corazón, o por la entrada y salida de aire en el sistema respiratorio, o por el tránsito en el tubo digestivo, o finalmente por cualquier otra causa. PARTES DEL EXAMEN FÍSICO: Consta de 3 partes a saber:
- Examen Físico General. (Aspectos a examinar): Constitución. Deambulación. Decúbito. Marcha. Peso y Talla. Fascie.
Faneras (pelos y unas). Piel. (coloración). Circulación colateral. Tejido Celular Subcutáneo. (T.C.S.). Temperatura.
- Examen Físico Regional. (Aspectos a examinar): Cabeza. Cuello. Tórax. Abdomen. Columna vertebral. Extremidades.
- Examen Físico por Sistemas y Aparatos. (Aspectos a examinar): Sistema Respiratorio. Sistema Cardiovascular. Sistema Digestivo. Sistema Hemolinfopoyetico. Sistema Endocrino. Sistema Osteomioarticular. Sistema Genitourinario. Sistema Nervioso.
MÉTODOS PARA REALIZAR LA ELABORACIÓN DE UNA
HISTORIA CLÍNICA EN ENFERMERÍA.
INTRODUCCIÓN
La asistencia a los pacientes tanto hospitalizados como ambulatorios genera una serie de información médica y administrativa sobre los mismos. Dicha información se registra en varios documentos, siendo el conjunto de estos documentos lo que constituye la historia clínica. La historia clínica debe ser única, integrada y acumulativa para cada paciente en el hospital, debiendo existir un sistema eficaz de recuperación de la información clínica. La principal función de la historia clínica es la asistencial ya que permite la atención continuada a los pacientes por equipos distintos. Otras funciones son: la docencia, el permitir la realización de estudios de investigación y epidemiología, la evaluación de la calidad asistencial, la planificación y gestión sanitaria y su utilización en casos legales en aquellas situaciones jurídicas en que se requiera. Para cumplir estas funciones la historia clínica debe ser realizada con rigurosidad, relatando todos los detalles necesarios y suficientes que justifiquen el diagnóstico y el tratamiento y con letra legible.
La información que se recoge en estas hojas, complementada con la historia médica y la valoración que hace la enfermera al ingreso del paciente, constituyen el eje fundamental para la elaboración de la lista de problemas del paciente y la planificación de la atención que ha de prestársele. Hojas de seguimiento de enfermería En dichas hojas debe constar al igual que en las hojas de curso clínico, la identificación de la enfermera que realiza las anotaciones, la fecha y la hora. Debe constar también información sobre la evolución del paciente y un resumen de las actividades realizadas sobre el paciente. Hojas de quirófano Hoja preoperatoria o de consulta preanestésica Hoja operatoria Hoja de anestesia En la hoja preoperatoria se anota el estado general del paciente previamente a la intervención. En la hoja operatoria y de anestesia se recoge todo lo acontecido durante la intervención quirúrgica y los datos de los parámetros controlados durante la anestesia, respectivamente. Todas ellas deben ir también firmadas por el anestesiólogo o cirujano, según las hojas de que se trate, y con fecha y hora. Hojas de prescripciones médicas La normativa para la cumplimentación de dichas hojas es variable según los diferentes hospitales y los sistemas de que dispongan para la distribución de medicamentos. En algunos hospitales en las hojas de prescripción médica se incluye tanto la terapia farmacológica como no farmacológica, mientras que en otros hospitales se hace en hojas independientes. En cualquier caso, deben constar apellidos y firma del médico prescriptor, fecha y hora de la prescripción. La prescripción debe ser completa es decir debe constar el nombre del fármaco (preferentemente genérico), dosis, vía de administración y duración si procede. La letra debe ser legible. Hojas de resultados y/o informes de otros Servicios y hojas de exploraciones específicas por Servicios Hojas de Anatomía Patológica. Otros resultados de laboratorio y radiodiagnóstico. Hoja de programación de exploraciones. Hojas de exploraciones específicas por Servicios. REGISTROS DE ENFERMERÍA Plan de atención de enfermería consta de dos partes: listado de problemas a partir de la observación del paciente, recogida de datos y revisión de la historia clínica. plan de atención, se elabora a partir de la lista de problemas y sirve de base para la elaboración del plan de cura.
Plan de curas de enfermería: Comprende varios apartados: respiración, nutrición e hidratación, preparaciones, actividad, higiene y confort, curas, comunicación. Controles: Constantes vitales, nivel de conciencia, dolor, peso, diuresis, defecación, vómitos, drenajes y controles diabetológicos). Balance de líquidos: Incluye ingesta: oral y enteral, sueros, medicación, nutrición parenteral, hemoderivados y eliminación: orina, heces, vómitos, drenajes y pérdidas insensibles. Perfusiones/medicación: En dichas hojas consta sólo la sueroterapia, nutrición parenteral y hemoderivados. El resto de la medicación I.V. se recoge en las hojas de medicación generales. Valoración al alta: Es para facilitar información al paciente y a los diferentes niveles asistenciales sobre la evolución del paciente durante su estancia en el hospital y dar orientación sobre sus necesidades de curas, alimentación, movilización, etc. Hoja social Esta hoja se realiza si el paciente tiene un problema social y es cumplimentada por la asistente social en contacto con el médico responsable. Hojas de autorización Los pacientes y/o sus familiares o tutores deben estar informados sobre los procedimientos a los que se les va a someter, así como de las posibles complicaciones que de ello pueden derivarse y deben dar su consentimiento por escrito. Existen dos tipos: Hoja de autorización para exploraciones e intervenciones quirúrgicas. Hoja de alta voluntaria Debe ir firmada por el paciente o familiar o tutor y por el médico responsable. Hojas administrativas Hoja de ingreso que se genera a nivel administrativo cuando el paciente ingresa en el hospital en la que se recogen los datos de identificación del paciente, datos asistenciales y económicos. En el momento del alta se debe hacer constar el motivo, el diagnóstico de salida y la identificación legible del médico que la autoriza.
ESCALAS DE VALORACIÓN GERIÁTRICA
ESCALA DE VALORACIÓN DE KATZ
Se trata de un instrumento para evaluar la independencia de un enfermo en cuanto a la realización de las actividades básicas de la vida diaria. En muchos casos, puede ser contestado por el propio enfermo, en otros deben ser los familiares, y en todo caso, deberá mediar una exploración adecuada. Se trata de seis items dicotómicos que evalúan la capacidad o incapacidad de efectuar una serie de tareas. La capacidad para realizar cada una de las tareas se valora con 0, mientras que la incapacidad, con 1. El programa evalúa la puntuación final, y clasifica al enfermo
completada por el propio paciente o por un cuidado r fidedi gno (en caso de que el anciano no sea capaz).
ESCALA DE VALORACIÓN DE YESAVAGE.
Especialmente concebida para evaluar el estado afectivo de los ancianos, ya que las escalas ordinarias de la depresión tienden a sobrevalorar los síntomas somáticos, de menos valor en este grupo de pacientes. Su máxima utilidad radica en el screening general del paciente anciano (detección) y en facilitar el diagnóstico diferencial con una posible demencia de inicio. Su uso puede mejorar el infradiagnóstico de la depresión en estas edades, donde, muchas veces, no es posible detectarla con la entrevista clínica ordinaria.
La escala plantea un interrogatorio de respuestas dicotómicas, puntuando la coincidencia con el estado depresivo, es decir, las afirmativas para los síntomas negativos y las negativas para las cuestiones normales. Existen 2 versiones, una completa de 30 ítems y una abreviada de 15 items. La versión abreviada de 15 items es más recomendable en Atención Primaria por su fácil manejo (no requiere entrevistador entrenado) y rapidez (5-8 minutos). VALORACIÓN En la versión breve se considera un resultado normal los valores de 0 a 5 puntos. Valores entre 6 y 9 son sugestivos de probable depresión y valores de 10 o más de depresión establecida. Las sensibilidades y especificidades son muy altas para ambos puntos de corte. ESTRATIFICACIÓN: Normal = 0 – 5 puntos. Probable depresión = 6 – 9 puntos. Depresión establecida = > 9 puntos.
ESCALA DE VALORACIÓN DE PFEIFFER
(Short Portable Mental State Questionnaire) Es una prueba desarrollada por Pfeiffer en el año 1975, con 10 items que valoran varias funciones: orientación, memoria de evocación, concentración y cálculo. Muy breve, pero con una aceptable capacidad discriminatoria.
BIBLIOGRAFÍA
Colectivo de autores. “Como registrar el Examen Físico en el paciente sano”. Escuela Latinoamericana de Ciencias Médicas. Ciencias Básica.2002. Llanio Navarro, R. y et. “Propedéutica clínica y fisiopatología”. Editorial Pueblo y Educación. 1982. Tomo I y II. Colectivo de Autores. Manual para el Medico y la Enfermera de la Familia. Herramientas de trabajo. Centro Habana. Año.2000. Marriner Tomey, A.; Raile Alugood, M. ‘’Modelos y teorías en enfermería’’. Ediciones Harcourt. Madrid Katz S., Ford AB, Moskowitz RW et al.: Studies of illness in the age: The index of ADL, a standarized measure of biological and psychosocial function. JAMA 1963; 185: 914- Katz S, Down TD, Cash HR et al.: Progress in the development of the index of ADL. Gerontologist 1970; 10(1):20- Alvarez M, Alaiz AT, Brun E, et al: Capacidad funcional de pacientes mayores de 65 años, según el Indice de Katz. Fiabilidad del método. Atenc Prim 1992; 10: 812- Martínez de la Iglesia, J., Dueñas Herrero, R., Onís, M., Aguado, C., Albert, C y Luque, R. (2001). Adaptación y validación al castellano del cuestionario de Pfeiffer (SPMSQ) para detectar la existencia de deterioro cognitivo en personas mayores de 65 años. Medicina Clínica, 117, 129-134. Sociedad Española de Geriatría y Gerontología. (2006). Tratado de geriatría para residentes. Madrid: SEGG.
