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(ESCALA DE GLASGOW) CÓDIGO: PD-GEN- 71 Entrada en vigor: 1 / 07 / 2011 Página 1 de 6
1 .- OBJETIVO
Proporcionar los conocimientos necesarios para valorar el nivel de conciencia del paciente.
2 .- DEFINICIÓN
La escala de coma de Glasgow es una valoración del nivel de conciencia consistente en la evaluación de tres criterios de observación clínica: la respuesta ocular, la respuesta verbal y la respuesta motora. Cada uno de estos criterios se evalúa mediante una subescala. Cada respuesta se puntúa con un número, siendo cada una de las subescalas evaluadas independientemente. En esta escala el estado de conciencia se determina sumando los números que corresponden a las respuestas del paciente en cada subescala. Respuesta ocular Espontánea A estímulos verbales Al dolor Ausencia de respuesta 4 3 2 1 Respuesta verbal Orientado Desorientado/confuso Incoherente Sonidos incomprensibles Ausencia de respuesta 5 4 3 2 1 Respuesta motora Obedece ordenes Localiza el dolor Retirada al dolor Flexión anormal Extensión anormal Ausencia de respuesta 6 5 4 3 2 1 Puntuación: 15 Normal < 9 Gravedad 3 Coma profundo
MEDICIÓN DE SIGNOS NEUROLÓGICOS
(ESCALA DE GLASGOW)
(ESCALA DE GLASGOW) CÓDIGO: PD-GEN- 71 Entrada en vigor: 1 / 07 / 2011 Página 2 de 6
3 .- REFERENCIA
PG-ENF- 01.
4 .- PROCEDIMIENTO
4. 1 .- Precauciones
Tener en cuenta que existen una serie de limitaciones para aplicar la escala, como:
- Edema de párpados.
- Afasia.
- Intubación traqueal.
- Inmovilización de algún miembro.
- Tratamiento con sedantes y relajantes.
4. 2 .- Preparación del material
4. 3 .- Preparación del paciente
- Comprobar la identidad del paciente.
- Mantener un ambiente tranquilo, evitando interrupciones.
- Requerir la atención del paciente.
4. 4 .-Técnica
- Identificar al paciente.
- Higiene de las manos, según PD-GEN- 105
- Colocar al paciente en posición cómoda.
- Valorar: 1 .-Respuesta ocular. El paciente abre los ojos: o De forma espontánea: hay apertura ocular sin necesidad de estímulo, indica que los mecanismos excitadores del tronco cerebral están activos. Los ojos abiertos no implica conciencia de los hechos. “Puntuación 4 ”.
(ESCALA DE GLASGOW) CÓDIGO: PD-GEN- 71 Entrada en vigor: 1 / 07 / 2011 Página 4 de 6 postura de flexión de las extremidades superiores sobre el tórax, con abducción de las manos. “Puntuación 3 ”. o Extensión anormal: ante el estímulo el sujeto adopta postura extensora de las extremidades superiores e inferiores. Existiendo rotación interna del brazo y pronación del antebrazo. “Puntuación 2 ”. o Sin respuesta: “Puntuación 1 ”.
4. 5 .-Observaciones
- Al valorar la respuesta motora, los estímulos se deben aplicar en ambos hemicuerpos en las extremidades superiores, anotando la puntuación más alta.
- Para la valoración utilizar órdenes concretas y sencillas.
4. 6 .-Educación
No procede.
4. 7 .-Registro del procedimiento
- Anotar en el plan de cuidados la periodicidad de la aplicación de la escala de Glasgow.
- Registrar la puntuación obtenida en la gráfica de signos vitales.
- Registrar las variaciones y las medidas adoptadas en las observaciones de enfermería.
4. 8 .-Cuidados posteriores
- Comunicar al médico responsable en caso de producirse cambios acentuados.
- La frecuencia de esta valoración dependerá de la situación del paciente.
5 .- BIBLIOGRAFÍA
Gil M., Garcia M., Ibarra A. Valoración Neurologica. Cp. 119 [Actualizado 12 / 07 / 2010 ; citado 24 / 05 / 2011 ], disponible en: www.eccpn.aibarra.org/temerio/seccion 7 /capitulo 119 /capitulo 119 .htm
(ESCALA DE GLASGOW) CÓDIGO: PD-GEN- 71 Entrada en vigor: 1 / 07 / 2011 Página 5 de 6 Enfermería de Urgencias. Técnicas. [actualizado 1 Abril 2005 ; citado 24 / 05 / 2011 ]. [aprox. 2 pantallas]. Disponible en: http/ /www.enferurg.com/técnicas/glasgow.htm Villanueva J, Gil A, Diaz F. Manejo del ICTUS agudo. Unidad de ICTUS, Hospital General Universitario Gregorio Marañón. 2007. Manual de Procedimientos del Hospital de Basurto. Bilbao 2001.
6 .- REVISIÓN
La revisión de este procedimiento se realizará cada tres años y cada vez que ocurra algún cambio significativo que así lo aconseje.
