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Atención integral a la niñez

Manual

Ministerio de Salud Pública del Ecuador Av. República de El Salvador N36-64 y Suecia Quito – Ecuador Teléfono: (593)238 14400 www.salud.msp.gob.ec

Edición general: Dirección Nacional de Normatización – MSP

El Ministerio de Salud Pública del Ecuador cumpliendo con su rol rector de la salud y en el marco de las políticas, planes, programas, normas y protocolos tiene la responsabilidad de la revisión y actualización continua de las estrategias técnicas basadas en evidencia científica reciente, dentro del entorno de los determinantes sociales, económicos, culturales y sanitarios, que garanticen el derecho a una adecuada atención con equidad, universalidad y solidaridad a todos los niños ecuatorianos.

En este contexto, la Dirección Nacional de Normatización del Ministerio de Salud Pública, presenta la tercera edición del “Manual de atención integral a la niñez”, para contribuir a mejorar la calidad de atención de los niños menores de 9 años. Este manual es producto del trabajo participativo y comprometido intra e interinstitucional de profesionales de instituciones relacionadas con la niñez, sociedades científicas y organismos de cooperación de varias disciplinas, que orienta a consolidar la integralidad en la atención.

Publicado en 2017 ISBN xxx x xxxxxx xxx

Los contenidos son publicados bajo Licencia de Creative Commons de “Atribution-No Comercial-Compartir Igual 3.0 Ecuador”, y puede reproducirse libremente citando la fuente sin autorización escrita, con fines de enseñanza y capacitación no lucrativas, dentro del Sistema Nacional de Salud.

Como citar esta obra: Ministerio de Salud Pública. Atención integral a la niñez. Manual. Quito: Dirección Nacional de Normatización; 2018. Disponible en: http://salud.gob.ec

Impreso por: Corrección de estilo: Hecho en Ecuador - Printed in Ecuador

xxxxxxxxx Ministerio de Salud Pública del Ecuador, Atención integral a la niñez , Manual. Quito: Ministerio de Salud Pública, Dirección Nacional de Normatización, MSP,2018. 239p: tabs: gra: 18x25 cm.

ISBN:xxxxxxxxxx

1. Promoción
2. Recién nacido

Lorena Carpio, coordinadora, Dirección Nacional Promoción de la Salud-MSP, Quito Mónica, pediatra, Hospital Pablo Arturo Suarez, Quito. Flor Cuadrado, analista, Gestión Interna de Promoción de la Nutrición, Seguridad y Soberanía Alimentaria–MSP, Quito. Verónica Cuenca, auxiliar de odontología, Distrito 17D04-MSP, Quito. Flor Cusquillo, nutricionista, Distrito 17D02-MSP, Quito. Jorge Chalco, pediatra neonatólogo, Hospital General San Francisco de Quito, Quito. Yasir Chará, responsable, Estrategia Nacional de Inmunizaciones, Dirección Nacional de Estrategias de Prevención y Control-MSP, Quito. Adrián Díaz, asesor, Organización Panamericana de la Salud / Organización Mundial de la Salud, Quito. José Díaz, odontólogo, Distrito 17D04-MSP, Quito. Cecilia Escudero, nutricionista, Distrito 17D01-MSP, Quito. Jacob Flores, analista, Dirección Nacional de Medicamentos y Dispositivos Médicos- MSP, Quito. Rocío Gallardo, odontólogo, Distrito 17D05-MSP, Quito. Marcela Guerrero, especialista, Dirección Nacional Hospitales-MSP, Quito. Elina Herrera, coordinadora, Gestión Interna de Consultoría Legal-MSP, Quito. Fernando Holguín, pediatra, Hospital Metropolitano, Quito. Susana Imaicela, enfermera, Distrito 17D07-MSP, Quito Francisco Xavier Jijón, pediatra neonatólogo, Sociedad Ecuatoriana de Pediatría filial Pichincha, Quito. Andrés Molina, médico, Distrito 17D03-MSP, Quito. Cecilia Molina, analista, Dirección Nacional de Estrategias de Prevención y Control- MSP, Quito. Shirley Morán, pediatra, Hospital Metropolitano, Quito. Paola Moya, analista, Dirección Nacional Hospitales-MSP, Quito. Greta Muñoz, infectóloga, Hospital Pediátrico Baca Ortiz-MSP, Quito. Consuelo Naranjo, analista, Distrito 17D05-MSP, Quito. Jenny Pabón, médico, Distrito 17D07-MSP, Quito. Cecilia Paredes, analista, Dirección Nacional de Primer Nivel de Atención en Salud. Martha Pérez, docente de Odontología Pediátrica, Universidad Tecnológica Equinoccial, Quito. Ramiro Pilatasig, ginecólogo, Distrito 17D06-MSP, Quito. Galud Pinto, analista, Dirección Nacional de Normalización-MSP, Quito. Sara Proaño, analista, Dirección Nacional Articulación de la Red Pública y Complementaria de Salud-MSP, Quito. Patricio Prócel, pediatra, endocrinólogo, Sociedad Ecuatoriana de Pediatría filial Pichincha, Quito. Carolina Puente, coordinadora, Dirección Nacional de Discapacidades-MSP, Quito. Patricio Rodríguez, pediatra, Hospital Pediátrico Baca Ortiz, Quito. Marcelo Román, neurólogo pediatra, Hospital Metropolitano, Quito. Rosa Romero, pediatra, Sociedad Ecuatoriana de Pediatría, Quito. Gabriela Rosero, psicóloga, Distrito 17D02-MSP, Quito. Miguel Sacancela, ginecólogo, Distrito 17D05-MSP, Quito. Leonor Samaniego, médico familiar, Distrito 17D04-MSP, Quito. Rossana Sandoval, psicóloga clínica, Hospital Pediátrico Baca Ortiz-MSP, Quito. Betzabé Tello, médico familiar, Pontificia Universidad Católica del Ecuador, Quito. Nuria Vaca, coordinadora de enfermería, Servicio de Neonatología, Hospital Metropolitano, Quito. Martín Vilema, analista, Dirección Nacional de Estrategias de Prevención y Control- MSP, Quito. Piedad Villacís, pediatra, Hospital Vozandes, Quito. Pablo Villamar, neurólogo pediatra, Hospital Metropolitano, Quito.

Erik Yépez, médico, Distrito 17D08-MSP, Quito. Belén Carrillo, máster en trabajo social y derechos de la niñez, Asociación Solidaridad y Acción, Quito. Gayne Villagómez, máster en género y desarrollo, Dirección Nacional de Derechos Humanos, Género e Inclusión. Ximena Raza, magíster en Salud Pública, coordinadora, Dirección Nacional de Normatización-MSP

1. Presentación

La reforma en el campo de la salud que en la última década ha vivido el Ecuador, ha marcado un hito histórico que ha sido reconocido a nivel nacional e internacional. El trabajo realizado se evidencia porque hemos recuperado el derecho a la salud de todas y todos los ecuatorianos, entregando servicios de calidad y con calidez en todo el territorio nacional.

El Ministerio de Salud Pública como rector de este ramo, ejerce la regulación, planificación, coordinación, control y gestión de la Salud Publica ecuatoriana enfocada a garantizar el Derecho de la Salud a través de la gobernanza, vigilancia, promoción y provisión de servicios, en los establecimientos públicos y privados que conforman el Sistema Nacional de Salud.

Este Manual de “ Atención Integral de la niñez” , servirá para enfrentar los retos que el perfil epidemiológico de la población exige y de esta manera dar cumplimiento a uno de los Objetivos del Milenio que es reducir la mortalidad infantil garantizando una vida saludable y promover el bienestar para todas y todos los niños ecuatorianos.

Por este motivo y con gran satisfacción se presenta el Manual de Atención integral a la niñez, analizando los determinantes de salud en este grupo etario y de la misma manera dándole un adecuado acompañamiento durante su desarrollo y crecimiento, mejorando el estado de salud de esta población que es el futuro de la patria.

La presente publicación ratifica el compromiso que tiene esta cartera de estado para garantizar el derecho a la salud de las y los ecuatorianos, con la cobertura y acceso universal a los servicios de salud con la participación coordinada y articulada de las organizaciones públicas, privadas y comunitarias.

Este documento, constituye una herramienta de apoyo para orientar, guiar a los profesionales de la salud para la toma decisiones basadas en las mejores evidencias médicas, asegurando un correcto diagnóstico, manejo y tratamiento de los pacientes pediátricos para que juntos se alcancen las metas propuestas como país.

Dra. Verónica Espinosa Ministra de Salud Pública

2. Introducción

Los niños tienen un papel decisivo en el desarrollo de los países y al mismo tiempo constituyen un grupo prioritario, expuesto a riesgos propios de su biología, del ambiente y provenientes de inequidades sanitarias y sociales, que determinarán su bienestar futuro y en el peor de los casos, muerte y discapacidad. Por lo tanto, la salud de los niños es una prioridad a nivel mundial.(1,2)

El bienestar materno antes y durante el embarazo impactará directamente en la salud del niño y del futuro adulto.(1) Los 270 días del periodo perinatal, los 365 días del primer año y 365 días del segundo año, se los conoce como los 1000 primeros días de vida.(3,4) En este periodo de tiempo se modela la salud física, mental y emocional de los niños por lo que se considera un periodo crítico donde las experiencias adversas podrían tener consecuencias para el resto de la vida.(5) Los controles prenatales, la atención segura del parto, la recepción adecuada del recién nacido y su seguimiento cercano durante los primeros días de vida, así como el control del niño sano son medidas orientadas a la protección de la salud en esta etapa tan importante.(6)

El control de niño sano tiene la finalidad de evaluar de forma cercana el crecimiento y desarrollo, especialmente durante los 2 primeros años de vida, promoviendo un ambiente seguro. La promoción de la salud, la prevención de enfermedades conjuntamente con el control de crecimiento y desarrollo han demostrado tener un impacto positivo si se aplican siempre dentro de los controles planificados por grupo etario.(5)

El Ministerio de Salud Pública del Ecuador cumpliendo su rol de rectoría de la salud y en el marco de las políticas, planes, programas, normas y protocolos tiene la responsabilidad de la revisión y actualización continua de las estrategias técnicas basadas en evidencia científica reciente, dentro del entorno de los determinantes sociales, económicos, culturales y sanitarios, que garanticen el derecho a una adecuada atención con equidad, universalidad y solidaridad a todos los niños ecuatorianos.(7–9) En este contexto, a través de la Dirección Nacional de Normatización se emite el presente manual que representa el producto del trabajo participativo y comprometido intra e interinstitucional de profesionales relacionados con la atención a los niños, involucrando sociedades científicas y organismos de cooperación de varias disciplinas, con el fin de orientar la integralidad en la atención a este grupo prioritario.

Este manual constituye una herramienta para los profesionales de del Sistema Nacional de Salud, para ofrecer una atención en salud con calidad a la población infantil basada en promoción, prevención, atención y recuperación.

3. Antecedentes y justificación

La mortalidad infantil, es un indicador que expone el grado de desarrollo social y la calidad de un sistema de salud.(2) A nivel mundial se han desarrollado muchas estrategias para reducir las brechas existentes y modificar los determinantes sociales, observándose un progreso paulatino en la reducción de inequidades en salud y un descenso en la mortalidad infantil.(10)

Si bien varios programas y políticas dirigidos a mejorar la salud de la niñez se han ejecutado mundialmente, la salud de los recién nacidos constituyen parte de la

Dentro de las causas de mortalidad infantil en el Ecuador en el año 2015, los primeros puestos ocupan causas derivadas del periodo neonatal, no obstante enfermedades como la neumonía y la diarrea aún persisten dentro de las principales causas de muerte en menores de un año.(14) Las lesiones no intencionales e intencionales están en los primeros puestos de las causas de muerte en niños mayores.(14)

El reposicionamiento de la Atención Primaria en Salud Renovada (APS-R), dentro del Manual del Modelo de Atención Integral de Salud (MAIS), implica un cambio del paradigma curativo y hegemónico, orientado hacia la enfermedad, por un modelo enfocado en la salud como un derecho humano y un bien invaluable.(17,18) Esta reorientación, desde la perspectiva del ciclo vital y tomando a la APS-R como estrategia fundamental, es imprescindible para el personal de salud en sus actividades en todos los niveles de atención, enfatizar en la promoción de la salud y la prevención de las enfermedades como piedra angular, sin descuidar la recuperación y rehabilitación de la salud.(18,19)

Las normas de atención a la niñez, inicialmente escritas en 1988 y actualizadas periódicamente, han proporcionado al personal de salud una guía para la atención de los niños, integrando nuevos problemas de salud pública, cambiantes en el tiempo y actualizaciones científico-técnicas. El presente manual abarca antiguos y nuevos retos de salud de la niñez en el milenio, de forma ordenada, práctica y de fácil manejo para que sea utilizada como un manual de consulta, que ayude a brindar una atención integral a los niños.

4. Objetivo general

Ofrecer a los profesionales de la salud un manual que integre todas las actividades que deben realizarse para una atención integral con calidad, contribuyendo a la reducción de la morbimortalidad en niños menores de 9 años.

5. Objetivos específicos

 Determinar las actividades que deben realizarse al momento de la consulta, de una forma ordenada y con la mejor evidencia científica, que permita ofrecer una atención en salud de forma integral y con calidad a los niños menores de 9 años.

 Proveer al personal de salud de una herramienta técnica, que le permita promocionar salud, prevenir enfermedad, detectar riesgos y patologías de forma oportuna, brindar tratamiento adecuado y desarrollar actividades de seguimiento para evitar complicaciones.

6. Alcance

Este manual está dirigido a todos los profesionales de salud involucrados en la atención a madres y niños menores de 9 años y es de cumplimiento obligatorio en todos los niveles de atención de los establecimientos del Sistema Nacional de Salud.

¿Cómo usar el presente manual?

El Manual de atención integral a la niñez ha sido diseñado de forma tal que se puedan consultar todas las actividades que se realizan en cada uno de los controles de niño sano de modo que los usuarios de este documento se dirijan directamente a la sección que necesitan consultar.

7. Glosario de términos

Abuso sexual: “es todo contacto físico, sugerencia de naturaleza sexual, a los que se somete un niño, niña o adolescente, aun con su aparente consentimiento, mediante seducción, chantaje, intimidación, engaños, amenazas, o cualquier otro medio”.(20)

Alojamiento conjunto: permanencia del recién nacido y la madre en la misma habitación, las 24 horas del día, durante su permanencia en el hospital.(21–23)

Apnea: interrupción transitoria del flujo de aire respiratorio. Se considera patológica cuando el episodio tiene una duración superior a 20 segundos independientemente de la repercusión clínica que presente, y cuando el episodio de apnea tiene repercusión cardiocirculatoria (bradicardia y/o hipoxemia), independientemente de la duración.(24,25)

Cólicos: episodios de llanto intenso y vigoroso, que aparecen entre los dos a cuatro meses de vida en lactantes sanos.(26) Wessel lo definió como “episodios de llanto intenso y vigoroso al menos tres horas al día, tres días a la semana durante al menos tres semanas en un lactante sano y bien alimentado”.(27)

Costra láctea o dermatitis seborreica: erupción eritematosa recubierta de escamas o costras grasas. Afecta las zonas de cuero cabelludo, centro de la cara, retroauriculares y pliegues. Se presenta entre la segunda y décima semana de vida. Por lo general desaparecen espontáneamente en algunos meses. (28)

Depresión postparto: trastorno del estado de ánimo que puede afectar a las mujeres después de dar a luz y se caracteriza por sentimientos de extrema tristeza, ansiedad y cansancio que les dificultan realizar las actividades diarias del cuidado de sí mismas y de otras personas.(29–31) El Manual Diagnóstico y Estadístico de Trastornos Mentales en su quinta edición (DSM-V) la denomina el trastorno depresivo mayor de inicio en el periparto, considerando su desarrollo durante el embarazo o en las primeras cuatro semanas del postparto.(32)

Dermatitis del pañal: erupción inflamatoria en el área cubierta por el pañal.(33)

Eritema tóxico: pápulas blancas o amarillentas rodeados por un halo eritematoso, aparecen en los primeros días de vida y se pueden localizar en cualquier parte del cuerpo del recién nacido, con mayor frecuencia en mejillas y espalda. Se cura espontáneamente durante las primeras semanas de vida.(33,34)

Falsa hematuria: coloración rosada o naranja que aparece en la parte anterior del pañal; se debe a la presencia de abundantes uratos en la orina del recién nacido y desaparece a medida que la función renal madura.(24)

Hemangiomas capilares: manchas rojas de aspecto similar a una fresa, producidas por una acumulación de vasos sanguíneos en la piel. Tienden a encogerse durante

8. Atención del recién nacido sano

El concepto de recién nacido sano va más allá de la apariencia que tiene un niño al nacer, se relaciona con el estado de la salud materna, y consecuentemente con los cuidados prenatales, es decir, es muy importante un adecuado control obstétrico.(36) Un recién nacido sano es aquel que llega al final de la gestación (edad gestacional ≥ 37 semanas), sin riesgos perinatales, con un examen físico y una adaptación normal.(36,37) Para fomentar el nacimiento de niños sanos es necesario iniciar con un adecuado cuidado en el período prenatal, para mayor información sobre controles prenatales consultar la guía de práctica clínica de control prenatal vigente.(38)

Después del nacimiento, la mayoría de los recién nacidos solo requieren cuidados esenciales, que permitan una exitosa transición a la vida extrauterina,(39) evitando un exceso de intervenciones, que podrían llegar a ser perjudiciales para el recién nacido.(36,37)

Las actividades que se realizarán en el cuidado del recién nacido sano son las siguientes:

1. Valoración de los antecedentes maternos
2. Cuidado del recién nacido en sala de partos a. Preparación del personal y equipos b. Recepción del recién nacido c. Cuidado esencial inmediato
3. Cuidado del recién nacido en alojamiento conjunto a. Monitoreo del periodo transicional b. Alimentación inicial – lactancia materna c. Profilaxis ocular d. Profilaxis con vitamina K e. Antropometría y clasificación del recién nacido f. Examen físico g. Cuidado diario
4. Alta del recién nacido

8.1. Valoración de los antecedentes maternos

El personal de salud que tiene la responsabilidad de atender al recién nacido, debe estar capacitado para dar una atención de calidad. Antes de la recepción se debe revisar la historia clínica haciendo énfasis en los antecedentes prenatales, por lo que previamente se deberá conocer la información básica de la historia clínica materno perinatal de acuerdo al formulario vigente, la cual es fundamental para la buena atención del recién nacido.

Toda mujer embarazada con bajo riesgo debe tener mínimo cinco controles prenatales, para el cumplimiento de todas las actividades que se registran en la historia clínica materno perinatal.(40) En este formulario se verificará:

 Datos de identificación y datos generales de la madre Antecedentes del embarazo actual: mínimo 5 controles prenatales (40)  Vacunación contra difteria, tétanos e influenza.*

• (^) Este es el esquema de inmunizaciones básico establecido por el Ministerio de Salud Pública. Se pueden aplicar otras presentaciones y/o vacunas en la Red Privada Complementaria.

 Vigilancia del incremento ponderal y tamaño fetal.  Patología y tipos de riesgo.  Control odontológico.  Educación prenatal  Preparación para el parto de acuerdo al domicilio y perfil epidemiológico de la zona (plan de parto y emergencia).  Asesoría sobre la lactancia materna.

Es necesario coordinar con el servicio de ginecología las acciones pertinentes a tomar, de acuerdo al caso y mantener una comunicación permanente, en especial sobre la evolución del trabajo de parto y de la administración de medicamentos a la madre.(41)

Los siguientes factores de riesgo podrían asociarse con la necesidad de realizar maniobras de reanimación(41):

Tabla 1. Factores de riesgo maternos asociados con la necesidad de reanimación

Previos al nacimiento

Diabetes materna Embarazo postérmino Preeclampsia, eclampsia Embarazo múltiple

Hipertensión crónica Discrepancia entre tamaño y menstruación.^ fecha de última

Anemia fetal o isoinmunización Farmacoterapia ej.: sulfato de magnesio Muerte neonatal o fetal previa Agonistas adrenérgicos

Sangrado en el segundo o tercer trimestre Abuso de sustancias maternas como alcohol, tabaco y drogas

Infección materna Malformaciones o anomalías fetales Enfermedad cardiaca, renal, pulmonar, tiroidea o neurológica de la madre Actividad fetal disminuida Polihidramnios Sin controles prenatales

Oligohidramnios Madre mayor a 35 años Madre adolescente (10 a 19 años)

Ruptura prematura de membranas Hidropesía fetal Durante el nacimiento

Nacimiento por cesárea de emergencia Patrones categoría 2 o 3^ de^ frecuencia^ cardiaca^ fetal^ de

Nacimiento asistido por fórceps o ventosas Uso de anestesia general Presentación de nalgas u otras presentaciones anormales

Taquisistolia uterina con cambios en la frecuencia cardiaca fetal

Trabajo de parto prematuro

Administración de narcóticos a la madre dentro de las cuatro horas previas al nacimiento Trabajo de parto precipitado Líquido amniótico meconial Corioamnionitis Cordón prolapsado Ruptura de membranas prolongada más de 18 horas antes del nacimiento Desprendimiento prematuro de placenta Trabajo de parto prolongado más de 24 horas Placenta previa

Macrosomía Hemorragia importante durante el nacimie (≥500 ml) nto

Modificado de: PRN. AAP. 2011 (41)

Para mayor información sobre los factores de riesgo maternos consulte la guía de práctica clínica sobre control prenatal.(38)

8.2.3.1. Contacto piel a piel con la madre: mientras se continúa secándole con paños tibios, limpios y secos, eliminando los mojados y cubriendo la cabeza con una gorra.(42) Si el estado de salud de la madre lo permite, debería permanecer piel a piel al menos una hora sin interrupción, posponiendo la antropometría y la exploración completa.(47,48) En caso de que la salud del recién nacido o de la madre obliguen a separarlos inicialmente, y a los pocos minutos se comprueba que la situación de los dos es adecuada, se debería iniciar el contacto piel a piel lo antes posible.(36,48) El contacto piel a piel también puede ser beneficioso cuando se realiza o se alterna con el padre o acompañante.(49)

Existen beneficios del contacto piel a piel en los recién nacidos a término sanos, como que los niños permanecen calientes, existe una mayor frecuencia y duración de la lactancia materna, menor tiempo de llanto, beneficia el proceso de vinculación y en el cuidado del recién nacido.(50) Además se ha demostrado menos dolor por ingurgitación mamaria y un menor grado de ansiedad materna.(36,45) Los recién nacidos que estuvieron en contacto piel a piel con su padre lloraron menos, se mantuvieron más calmados y adquirieron un comportamiento más organizado de forma precoz. El padre puede ser un cuidador importante en este perıodo de transición.(49)

8.2.3.2. Examen rápido descartando malformaciones evidentes que pueden interferir con una transición normal y alimentación.(37)

8.2.3.3. Test de Apgar: se realiza junto a la madre mientras el recién nacido se encuentra piel a piel. No es necesario separarlos si la valoración al primer minuto es de 7 o mayor, repitiendo la valoración a los 5 minutos, luego del pinzamiento del cordón umbilical. En caso de tener puntuaciones inferiores a 7, se debe trasladar al recién nacido a una zona de atención para continuar con la valoración y estabilización. Se debe registrar todos los procedimientos realizados en caso de requerir maniobras de reanimación.(36,37) Cuando el puntaje a los 5 minutos es inferior a 7, se asignará nuevas puntuaciones cada 5 minutos por un máximo de 20 minutos; el cambio en la puntuación nos indica la respuesta del recién nacido al tratamiento empleado.(41,51) Cuando el recién nacido tiene un valor menor a 5 a los 5 minutos se recomienda tomar una gasometría de la arteria umbilical y enviar la placenta a patología para su estudio.(51) (Anexo 6)

El test de Apgar describe la condición del recién nacido inmediatamente luego del nacimiento, esta herramienta es útil para evaluar la transición neonatal. La puntuación de Apgar, no se utiliza para determinar la necesidad de reanimación neonatal, no diagnostica asfixia, no predice la mortalidad ni el pronóstico neurológico de un recién nacido.(41,51)

8.2.3.4. Pinzamiento y corte del cordón umbilical: en recién nacidos sanos y vigorosos el pinzamiento y corte del cordón umbilical se realizará de uno a tres minutos del nacimiento.(42,50,52) No es

recomendable el pinzamiento del cordón umbilical antes del primer minuto de vida en recién nacidos sanos.(50,52)

Se ha demostrado considerables beneficios para el recién nacido al realizar un pinzamiento del cordón umbilical después del primer minuto de vida: mayor concentración de hemoglobina y en las reservas de hierro hasta los seis meses de edad.(50,53,54) En recién nacidos prematuros mejora la circulación de transición y aumenta el volumen de glóbulos rojos, además disminuye la necesidad de realizar transfusiones, la incidencia de enterocolitis necrotizante y de hemorragia intraventricular.(53,54) No se ha demostrado un incremento de la hemorragia postparto(50,52,54); sin embargo existen situaciones maternas y fetales - neonatales en las que el pinzamiento debe realizarse inmediatamente:

Tabla 2. Situaciones clínicas maternas y neonatales en las que se debe realizar un pinzamiento de cordón umbilical inmediato

Maternas

Inestabilidad hemodinámica Hemorragia Placentación anormal Infección por el virus de inmunodeficiencia humana

Fetal / Neonatal

Necesidad de reanimación neonatal inmediata Alteración en la circulación placentaria (desprendimiento prematuro, prolapso del cordón umbilical, restricción de crecimiento intrauterino con resultado anormal del Doppler de cordón) Isoinmunización Rh o sospecha Modificado de: ACOG Committe Opinion, 2017.(54)

El pinzamiento de cordón se realizará inmediatamente en caso de que el recién nacido requiere reanimación.(52)

El pinzamiento, ligadura y corte del cordón se debe realizar con equipo estéril. La sección se efectuará a 3 cm de su inserción abdominal.

8.2.3.5. Identificación del recién nacido: la correcta identificación del recién nacido inmediatamente después del parto es responsabilidad del personal que lo recibe.(55) Se debe identificar al recién nacido mediante una pulsera en la muñeca izquierda en la que se escribirán con tinta indeleble los siguientes datos(55,56):

 Nombre y apellidos completos de la madre  Número de la historia clínica materna  Fecha y hora del nacimiento (0 - 24 horas)  Sexo del recién nacido con palabras completas: hombre- mujer.  Sala y número de la cama de la madre

Completar la Libreta integral de salud y/o la tarjeta de identificación neonatal incluyendo: nombre completo e historia clínica de la

3. El lavado o la aspiración gástrica después el nacimiento son prácticas no exentas de riesgo y que no ofrecen ventajas. No debe realizarse de forma rutinaria.(37)
4. Tomar la temperatura rectal en un recién nacido tiene riesgo de perforación rectal. Solamente en caso de hipotermia de moderada a grave o alza térmica se realizará este procedimiento.(55)
5. Los termómetros de mercurio ya no se recomiendan utilizar, por contener un metal tóxico altamente contaminante para el ambiente.(55)
6. No se recomienda el baño inmediatamente después del nacimiento.(37)

8.3. Cuidado del recién nacido en alojamiento conjunto.

El recién nacido permanecerá en alojamiento conjunto durante su estadía hospitalaria.

8.3.1. Monitoreo del periodo transicional

El periodo de transición corresponde al cambio de la vida intrauterina a la vida extrauterina, se produce en las primeras 4 a 6 horas después del nacimiento. Existen cambios fisiológicos durante este periodo: a) Disminución de la presión vascular pulmonar, b) incremento de flujo sanguíneo a los pulmones, c) expansión de los pulmones con aclaramiento alveolar con mejoramiento de la oxigenación, y d) cierre del ductus arterioso. (39)

Durante esta etapa los recién nacidos deben ser monitoreados cada 60 minutos por las primeras 4 horas de vida, para asegurar una transición exitosa. Es necesario el monitoreo de algunos parámetros desde la sala de partos y continuar en el alojamiento conjunto:

8.3.1.1. Temperatura: debe ser medida con un termómetro digital, en la axila del recién nacido. La temperatura de oído no se recomienda, por las características anatómicas del conducto auditivo externo en esta edad, que dificultan la medición.(55)

La temperatura normal axilar debe estar entre 36.5 a 37.5ºC. Una hipertermia inicial puede reflejar fiebre de la madre o sobrecalentamiento del medio ambiente, la persistencia de hipotermia y /o hipertermia puede indicar sepsis y ocasionar cambios metabólicos como acidosis.(39,61) Para más información consulte la Guía de Práctica Clínica de Sepsis neonatal.(61)

8.3.1.2. Frecuencia respiratoria: la frecuencia respiratoria normal es entre 40 a 60 respiraciones medida en un minuto completo. La taquipnea puede ser un signo de patología respiratoria o cardiaca. El apnea puede ser secundaria a exposición materna a medicamentos, signo de sepsis o problemas neurológicos.(39,62) Para más información consulte la guía de práctica clínica de Recién nacido con dificultad para respirar.(62)

8.3.1.3. Frecuencia cardiaca: el rango normal es de 120 a 160 latidos por minuto, y puede disminuir hasta 85 a 90 por minuto en algunos recién nacidos a término durante el sueño. La frecuencia cardiaca muy alta o muy baja puede indicar problemas cardiacos.(39)

8.3.1.4. Saturación de oxígeno: la saturación de oxígeno normal es mayor o igual a 90 %, niveles inferiores pueden indicar una enfermedad cardiaca o respiratoria especialmente cuando se presenta junto con cianosis central (labios, lengua y tronco).(39)

8.3.1.5. Tono: verificar el tono muscular del recién nacido. La hipotonía puede ser secundaria a la exposición materna de medicamentos o puede también indicar un síndrome (ej. síndrome Down), sepsis o problemas neurológicos.(39)

8.3.2. Alimentación inicial – lactancia materna

Se debe iniciar la lactancia materna dentro de la primera hora luego del nacimiento, antes de que la madre abandone la sala de partos. El contacto piel a piel, favorece la lactancia temprana.(63,64) El calostro, la primera leche postparto tiene un alto contenido de inmunoglobulinas y los nutrientes necesarios para la alimentación del recién nacido; aunque el volumen es pequeño pero suficiente para el recién nacido y desempeña un papel muy importante en el desarrollo de la inmunidad, protección de infecciones y desarrollo de la microbiota intestinal.(64)

El inicio temprano de la lactancia materna ayuda a prevenir la mortalidad neonatal y la hemorragia materna, así como a establecer una lactancia materna exitosa.(63,65)

El estado de alerta y tranquilidad del recién nacido conjuntamente con el estado hormonal de la madre en los primeros 60 minutos luego del nacimiento, favorecen la formación del vínculo entre ellos.(37,63,64) La asesoría y consejería para mantener la lactancia materna es muy importante para continuar con una lactancia exitosa, especialmente en madres primerizas.

Evitar la administración de líquidos diferentes a la leche materna como: agua, sueros glucosados, fórmula infantil u otros sucedáneos de la leche materna que reemplacen parcial o totalmente la leche materna, excepto en situaciones especiales y bajo indicación médica.(37,66)

La justificación para suspender la lactancia materna se limita a un pequeño número de afecciones maternas y del bebé.(66,67) (Anexo 7)

8.3.3. Profilaxis ocular

Aplicar ungüento oftálmico que contenga exclusivamente antibiótico (eritromicina al 0,5% o tetraciclina al 1%). Debe aplicarse idealmente dentro de las primeras 4 horas, después del nacimiento y si posible luego que se haya establecido la lactancia, para no romper el contacto visual con su madre.(36,42) La profilaxis ocular es segura, fácil de administrar y un método económico de prevención de oftalmitis gonocócica.(36,37,68)

8.3.4. Profilaxis con vitamina K

Para prevenir la enfermedad hemorrágica del recién nacido, se administrará un mg. intramuscular de vitamina K1 en el muslo derecho (cara antero – externa, en el tercio medio) por una sola vez en el caso de recién nacido a término y con un