Manual de Psiquiatría, Monografías, Ensayos de Psiquiatría

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Residente de Psiquiatría viene a constituir un primer encuentro con el lector ávido de conocimientos, que le conducirá hacia esas otras fuentes bibliográficas más completas y que imprescindiblemente deberá consultar.

Finalmente, queremos expresar nuestro agradecimiento a todas aquellas personas que con su trabajo, dedicación y esfuerzo han contribuido a la realización de la presente obra. Especialmente a los autores de los capítulos, médicos-residentes de las unidades docentes, que han sabido ilusionarse por la idea del Manual y han prestado su colaboración de forma desinteresada. También, y de una manera singular a los coordinadores y responsables de área, por el trabajo de supervisión y orientación que tan correctamente han realizado. Y, por último, a SmithKline Beecham, porque gracias a su inestimable contribución se ha hecho factible que este Manual haya visto la luz.

El Comité Editorial

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1996: la Psiquiatría al final del segundo milenio

E s fácil hacer girar los logros y transformaciones de la Psiquiatría en 1996 en torno al Congreso Mundial de

Psiquiatría. 12.000 participantes y más de 4.500 intervenciones en torno a la idea integradora "Un mundo, un lenguaje", acompañado de una proyección internacional y una repercusión social, sobre todo en los medios de comunicación, excepcionales, hacen del Congreso de Madrid un hito en la historia de nuestra disciplina. Sin embargo, un congreso no es más que eso, una feria a la cual cada uno puede traer lo mejor de sí mismo y encontrar lo que un rico mercado en expansión puede ofrecer. Es difícil señalar algún área, idea, investigación, punto de vista que no tuviera su oportunidad de estar presente entre miles de otras en la última semana de agosto en el Parque de las Naciones. Todo este esfuerzo habría resultado intranscendente si se hubiera perdido la ocasión para profundizar en las raíces últimas de la psiquiatría, y esto es lo que hizo la Asamblea General de la Asociación Mundial de Psiquiatría al aprobar la Declaración de Madrid.

La Asociación Mundial de Psiquiatría tiene una larga tradición de compromiso con las cuestiones éticas de la asistencia psiquiátrica y la práctica de la profesión. La Declaración de Hawaii, aprobada en 1977 y actualizada en 1983 surgió de esta necesidad, en un tiempo en el que el abuso de las enfermedades mentales, de la psiquiatría en sí y a veces de los psiquiatras, por motivos políticos, ideológicos o religiosos exigía una respuesta firme de la comunidad psiquiátrica internacional. El final de la Guerra Fría ha acabado casi con el abuso, al mismo tiempo que ha puesto de manifiesto otras injusticias, esta vez más sutiles y difíciles, porque ya no son externas. El fin de las sociedades totalitarias del este de Europa deja ver, cada vez más claro, que Occidente tiene también sus sombras y que el capitalismo, que alcanzó su mayor prestigio en la confrontación con el Comunismo, encierra en sí mismo profundas injusticias hacia los más débiles.

La estigmatización de la enfermedad mental y la discriminación real de los que la padecen es una realidad cotidiana en todos los países. La conciencia de cualquier ser humano en este fin de milenio debe sentirse profundamente avergonzada porque las Naciones Unidas en 1992 aprobara una resolución sobre los derechos de los enfermos mentales. ¡Tan vejados están, tan abandonados por los distintos países que la ONU ha tenido que llamar la atención sobre ello!. Los cancerosos, diabéticos, tuberculosos o paralíticos que pueblan el planeta no necesitan de resoluciones así. ¿Por qué los enfermos mentales?. La discriminación del enfermo mental es ubicua.

En un Symposium en torno al tema de la enfermedad mental y el hombre hecho a imagen y semejanza de Dios, celebrado en noviembre en el Vaticano, el cardenal Angelini habló con vehemencia del rechazo del enfermo mental en nuestros días, subrayando que nuestra cultura occidental y cristiana no podría entrar en un nuevo milenio así. En pocas palabras, la discriminación y rechazo hacia los enfermos mentales no es un fenómeno social, menos aún económico, es síntoma del fracaso de una cultura que se tiene a sí misma por culminación de lo humano.

La raíz del fenómeno es muy profunda. En este mismo Symposium, Juan Pablo II, desde las huellas de su edad y avatares de su vida, de los síntomas de un Parkinson evidente y de un ánimo y una mirada que evocan a la vez la melancolía de Durero, la de Wiesel y la del DSM-IV, cuestionó que la vida psíquica, alma y espíritu, fueran lo hecho a imagen y semejanza de Dios y el cuerpo el origen de lo diabólico en el ser humano. Si lo más humano es la mente, si el hombre es un animal racional ¿son sólo animales los niños que no han alcanzado la razón o los enfermos mentales que la han perdido?. A partir de ahí hizo un enfoque teológico de la corporalidad, como cuerpo animado y a la vez alma encarnada, que tiene raíces en la tradición mística de Hildegarda de Bingen o de la filosofía

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Declaración de Madrid

En 1977 la Asociación Mundial de Psiquiatría aprobó la Declaración de Hawai, introduciendo unas normas éticas para la práctica de la psiquiatría. La Declaración fue actualizada en Viena en 1983. Con el objeto de recoger el impacto de los cambios sociales y los nuevos descubrimientos científicos de la profesión psiquiátrica, la Asociación Mundial de Psiquiatría ha revisado nuevamente estas normas éticas de comportamiento.

En la medicina se combinan el arte de curar y la ciencia. Donde mejor se refleja la dinámica de esta combinación es en la psiquiatría, la rama de la medicina especializada en el cuidado y la protección de aquellos que padecen a causa de enfermedades o minusvalías mentales. Aún existiendo diferencias culturales, sociales y nacionales dentro y entre los países, es imprescindible y necesario el desarrollo de una conducta ética universal.

Como profesionales de la medicina, los psiquiatras deben ser conscientes de las implicaciones éticas que se derivan del ejercicio de su profesión y de las exigencias éticas específicas de la especialidad de psiquiatría. Como miembros de la sociedad, los psiquiatras deben luchar por un tratamiento justo y equitativo de los enfermos mentales, por una justicia social igual para todos.

El comportamiento ético se basa en el sentido de la responsabilidad de cada psiquiatra hacia cada paciente y en la capacidad de ambos para determinar cual es la conducta correcta y más apropiada. Las normas externas y las directrices tales como los códigos de conducta profesional, las aportaciones de la ética y de las normas legales, no garantizan por sí solas la práctica ética de la medicina.

Los psiquiatras deben, en todo momento, tener en cuenta las fronteras de la relación psiquiatra-paciente y guiarse principalmente por el respeto al paciente y la preocupación por su bienestar e integridad.Con este espíritu, la Asociación Mundial de Psiquiatría ha aprobado las siguientes directrices relativas a las normas éticas que deben regir la conducta de los psiquiatras de todo el mundo:

• La Psiquiatría es una disciplina médica orientada a proporcionar el mejor tratamiento posible de los trastornos mentales, a la rehabilitación de individuos que sufren de enfermedad mental y a la promoción de la salud mental. Los psiquiatras atienden a sus pacientes proporcionándoles el mejor tratamiento posible, en concordancia con los conocimientos científicos aceptados y de acuerdo con unos principios éticos. Los psiquiatras deben seleccionar intervenciones terapéuticas mínimamente restrictivas para la libertad del paciente, buscando asesoramiento en áreas de su trabajo en las que no tuvieran la experiencia necesaria. Además, los psiquiatras deben de ser conscientes y preocuparse de una distribución equitativa de los recursos sanitarios.
• Es deber del psiquiatra mantenerse al tanto del desarrollo científico de su especialidad y de diseminar estas enseñanzas actualizadas. Los psiquiatras con experiencia en la investigación deben tratar de ampliar las fronteras científicas de la psiquiatría.
• El paciente debe ser aceptado en el proceso terapéutico como un igual por derecho propio. La relación terapeuta-paciente debe basarse en la confianza y en el respeto mutuos, que es lo que permite al paciente tomar decisiones libres e informadas. El deber de los psiquiatras es proporcionar al paciente la información relevante y significativa para que pueda tomar decisiones racionales de acuerdo a sus normas, valores o preferencias propios.
• Cuando el paciente esté incapacitado o no pueda ejercer un juicio adecuado a causa de un trastorno mental, el psiquiatra deberá consultar con su familia y, si fuera necesario, buscar consejo jurídico, con el objeto de salvaguardar la dignidad humana y los derechos legales del paciente. No se debe llevar a cabo ningún tratamiento en contra de la voluntad del paciente, salvo que el no hacerlo ponga en peligro la vida del paciente o de aquellos que lo rodean. El tratamiento debe guiarse siempre por el mejor interés del paciente.
• Cuando a un psiquiatra se le solicite evaluar a una persona, es su deber informar a la persona que se evalúa sobre el propósito de la intervención, sobre el uso de los resultados de la misma y sobre las posibles repercusiones de la evaluación. Este punto es

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particularmente importante cuando los psiquiatras tengan que intervenir en situaciones con terceras partes.

• La información obtenida en el marco de la relación terapéutica debe ser confidencial, utilizándose exclusivamente con el próposito de mejorar la salud mental del paciente. Está prohibido que los psiquiatras hagan uso de tal información para uso personal o para acceder a beneficios económicos o académicos. La violación de la confidencialidad sólo podría ser adecuada cuando existiera serio peligro mental o físico para el paciente o terceras personas si la confidencialidad se mantuviera. En estas circunstancias el psiquiatra deberá, en la medida de lo posible, informar primero al paciente sobre las acciones a tomar.
• Una investigación que no se lleva a cabo de acuerdo con los cánones de la ciencia no es ética. Los proyectos de investigación deben ser aprobados por un comité ético debidamente constituído. Los psiquiatras deben cumplir las normas nacionales e internacionales para llevar a cabo investigaciones. Sólo las personas debidamente formadas en metodología de la investigación deben dirigir o llevar a cabo una investigación. Debido a que los pacientes con trastornos mentales son sujetos especialmente vulnerables a los procesos de investigación, el investigador deberá extremar las precauciones para salvaguardar tanto la integridad física como psíquica del paciente. Las normas éticas también se deben aplicar en la selección de grupos de población, en todo tipo de investigación, incluyendo estudios epidemiológicos y sociológicos y en investigaciones con otros grupos, como las de naturaleza multidisciplinaria o multicéntrica.

Aprobado por la Asamblea General el 25 de Agosto de 1996

Normas para situaciones específicas

El Comité de Etica de la Asociación Mundial de Psiquiatría reconoce la necesidad de desarrollar normas específicas relativas a situaciones específicas. Cinco de estas normas se detallan a continuación. El Comité tratará en el futuro otros asuntos importantes como la ética de la psicoterapia, las nuevas alianzas terapéuticas, las relaciones con la industria farmacéutica, el cambio de sexo y la ética de la economía de la salud.

Eutanasia

La primera y principal responsabilidad del médico es la promoción de la salud, la reducción del sufrimiento y la protección de la vida. El psiquiatra, entre cuyos pacientes hay algunos que están incapacitados y no pueden tomar decisiones informadas, debe ser particularmente cuidadoso con las acciones que pudieran causar la muerte de aquellos que no pueden protegerse debido a su discapacidad. El psiquiatra debe ser consciente de que las opiniones de un paciente pueden estar distorsionadas por una enfermedad mental, tal como la depresión. En estos casos, el deber del psiquiatra es tratar la enfermedad.

Tortura

Un psiquiatra no debe tomar parte en ningún proceso de tortura física o mental, aún cuando las autoridades intenten forzar su participación en dichas acciones.

Pena de muerte

Un psiquiatra no debe participar, bajo ningún concepto, en ejecuciones legalmente autorizadas ni participar en evaluaciones de la capacidad para ser ejecutado.

Selección de sexo

Un psiquiatra no debe participar bajo ninguna circunstancia en decisiones de interrupción del embarazo con el fin de seleccionar el sexo.

Trasplante de órganos

La función del psiquiatra es la de clarificar todo lo relacionado con la donación de órganos y aconsejar sobre los factores religiosos, culturales, sociales y familiares para asegurar que los implicados tomen las decisiones correctas. El psiquiatra no debe asumir el poder de decisión en nombre de los enfermos, ni tampoco utilizar sus conocimientos psicoterapéuticos para influir en sus decisiones. El psiquiatra debe proteger a sus pacientes y ayudarles a ejercer su autodeterminación en el mayor grado posible en los casos de trasplante de órganos.

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A

C.Almenar Monfort, Barcelona - Area 4

J. Artal Simón, Cantabria - Area 6

J.L. Ayuso Gutiérrez, Madrid - Area 7

A. Agüero, Valencia - Area 10

I. Avellanosa Caro , Madrid - Area

V. Aparicio, Oviedo - Area 14

E. Alvarez Martinez, Barcelona - Area 21

B

A. Blanco Picabia, Sevilla - Area 1

J. Bobes García, Oviedo - Area 8

C. Ballesteros Alcalde, Valladolid - Area 10

F.J. Bustos, Badajoz - Area 10

C

M. Casas Brugué, Barcelona - Area

F.J. Cabaleiro Fabeiro, Jaén - Area 2 y Area

10

M. Camacho Laraña, Sevilla - Area 5

M.D. Crespo Hervás, Madrid - Area 7

A. Calcedo Barba, Madrid - Area 8

J.L. Carrasco Perera, Salamanca - Area

F. Chicharro Lezcano, Vizcaya - Area 9

M

L. Morcillo Moreno, Murcia - Area 1 I. Montero Piñar, Valencia- Area 6 I. Mateo Martín, Sevilla - Area 8 J.A. Macías Fernández, Valladolid - Area8 y Area 11 M. Martín Carrasco, Barañain (Navarra) - Area E. Miró Aguade, Hospitalet de Llobregat (Barcelona) - Area 12 J.M. Menchón Magriña, Hospitalet de Llobregat (Barcelona) - Area 12 J.J. Melendo, Madrid - Area 13 J. Montejo, Gijón - Area 14 A. Medina León, Córdoba - Area 20

N

J. Nieto Munuera, Murcia - Area 1

O

J. Obiols Llandric, Barcelona - Area 12 J. Otero, Villalba (Madrid)- Area 16 L. Ortega-Monasterio y Gastón, Barcelona - Area

P

P.Pozo Navarro, Murcia - Area 1

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D

A. Rodríguez López, Santiago de Compostela - Area T

• L. Cabrero Avila, Barcelona - Area
• J.M. Costa Molinari, Barcelona - Area
• J. Casco Solís, Madrid - Area
• V. Corcés Pando - Area
• L. Caballero Martínez, Madrid - Area
• A. Calcedo Ordóñez, Madrid - Area
• A. Calcedo Barba, Madrid - Area
• V.J.M. Conde López, Valladolid - Area
• F. Dourdil Pérez, Zaragoza - Area
• J.F. Díez-Manrique, Cantabria - Area
• J. Espinosa Iborra, Madrid - Area E
• J.A. Espino Granado, Madrid - Area
• P. Fernández Argüelles, Sevilla - Area F
• M.A. Franco Martín, Valladolid - Area
• A. Fernández del Moral, Madrid - Area
• D. Franco, Sevilla - Area
• O. González Alvarez, Huelva - Area G
• J. González Murga, Zaragoza- Area
• D. González de Chaves, Madrid - Area
• E. García - Camba -Area
• P .Gual García, Pamplona - Area
• J. de la Gándara, Burgos - Area
• M. Gutiérrez Fraile, Vitoria - Area
• J.R. Gutiérrez Casares, Badajoz - Area
  • J. Plá, Pamplona - Area L. Goenechea Alcalá- Zamora, Toledo -
  • A. Pérez Urdaniz, Salamanca - Area
  • J. Pujol Domenech, Barcelona - Area
  • J. Pérez Blanco, Barcelona - Area
  • E. Ruíz Fernández, Murcia - Area R
  • C. Ruíz Ogara, Granada - Area
  • F. Rivas Guerrero, Málaga - Area
  • L. Rojo Moreno, Valencia - Area
  • J.L. Rubio, Valladolid - Area
  • J. Rodríguez Sacristan, Sevilla - Area
  • Area E. Rojo Rodes, Hospitalet de Llobregat (Barcelona) -
  • A.I Romero, Madrid - Area
  • P. Ridruejo, Madrid - Area
  • Coruña) - Area A. Rodriguez López, Santiago de Compostela (La
  • Sala Ayma, Zaragoza - Area S
  • A. Seva Díaz, Zaragoza - Area 4 y Area
  • J. Santo-Domingo Carrasco, Madrid - Area
  • J. Sola Muñoz, Granada - Area
  • (Barcelona) - Area J. Serrallonga Parreu, Hospitalet de Llobregat
  • (Barcelona) - Area J.A. Sanz Menarguez, Hospitalet de Llobregat
  • T. Suárez, Mostoles (Madri) - Area
  • J. Saiz Ruíz, Madrid - Area

1 Las corrientes y los fundamentos del pensamiento

psiquiátrico

13 Asistencia psiquiátrica y salud mental

2 Concepto del concepto psiquiátrico^14 Rehabilitacion y atención prolongada del enfermo

psiquiátrico

3 Relación médico-enfermo^15 El equipo multidisciplinario y sus relaciones en el

ámbito sanitario

4 La exploración psiquiátrica^16 Atención primaria e salud y psiquiatría en la

comunidad

5 Semiología Psiquiátrica^17 Calidad asistencial y evaluación de servicios

6 Epidemiología Psiquiátrica^18 Problemas legales

7 Psiquiatría de interconsulta y enlace^19 Dimensión personal de la formación psiquiátrica

8 Clínica psiquiátrica^20 Etica psiquiátrica

9 Urgencia psiquiátrica e intervención en crisis^21 Metodología de la investigación psiquiátrica

10 Psiquiatría de la Infancia y de la Adolescencia^22 Guía de formación del residente

11 Gerontospsiquatría^23 Manejo de fuentes bibliográficas en psiquiatría

12 Tratamientos Psiquiátricos^24 Bibliografía

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1

LAS CORRIENTES Y LOS FUNDAMENTOS DEL PENSAMIENTO PSIQUIATRICO

1. La psiquiatría como campo científico: modelos y tendencias

Coordinador: E. Ruíz Fernández, Murcia l ¿Que estudia la psiquiatría? l ¿Dónde se encuentra la psiquiatría en la actualidad? l Modelos l Modelos organomecanicistas l Modelo psicodinámico l Modelo psicosocial l Modelo organogénico dinamista

2. La historia del pensamiento psiquiátrico

Coordinador: L. Morcillo Moreno ,Murcia l Antigüedad l Edad Media y Renacimiento l Siglo XVII y primera mitad del siglo XVIII l La ilustración l Del siglo XIX al XX l La Escuela Francesa l La Escuela Alemana

3. Las corrientes y los fundamentos del pensamiento psiquiátrico

Epistemología psiquiátrica

Coordinador: C. Ruíz Ogara, Granada l El concepto de epistemología l La psiquiatría como ciencia l El objeto del conocimiento psiquiátrico l Las actuales clasificaciones nosológicas l El método psiquiátrico El cuerpo de conocimientos resultantes: Los modelos psiquiátricos

l

l ¿Cuál es el momento actual de la epistemología psiquiátrica?

Psicoanalíticas-Psicodinámicas

Coordinador: F. Rivas Guerrero, Malaga l Aspectos históricos y fundacionales l Aspectos teóricos clásicos l Teoría de los sueños

Cognitivo-Conceptuales Coordinador: A. Blanco Picabia , Sevilla l Conductismo l Concepto y fundamentos teóricos Aspectos explicativos de la psicopatología desde el punto de vista conductista

l

l Aspectos terapéuticos l Cognitivismo l Conceptos y fundamentos teóricos Aspectos explicativos de la psicopatología desde el punto de vista cognitivo

l

Corrientes Socio-Culturales Coordinador: J.M. Jaquotot Arnáiz, Córdoba l Aspectos Generales l Cultura y Personalidad l Cultura y Trastornos psiquiátricos l Consideraciónes finales Tendencias fenomenológicas Coordinador: P.Pozo Navarro y J. Nieto Munuera ,Murcia l Introducción histórica l Introducción general l El método psicopatológico l Psicología comprensiva de Jaspers l Escuelas fenomenológicas Biológicas Coordinador: M.Casas Brugué , Barcelona l Psiquiatría biológica y neurociencias l Del inicio de la psicofarmacología a la Década del Cerebro l Psiquiatría científica

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LAS CORRIENTES Y LOS FUNDAMENTOS DEL

PENSAMIENTO PSIQUIATRICO- Responsable: D.Barcia

Salorio , Murcia

1. LA PSIQUIATRÍACOMO CAMPO CIENTÍFICO:MODELOS Y TENDENCIAS Autores: J. Rodano y F. Navarro Coordinador: E. Ruíz Fernández, Murcia

"El sino de la psiquiatría hasta estos últimos años ha sido un gran malentendido..."

(Castilla del Pino, 1978).

H asta hace poco tiempo nos encontrábamos no con una sino con múltiples psiquiatrías, de carácter

nacional muchas veces, otras de claro significado escolástico. Cualquier rama de la psiquiatría, y por supuesto, cualquier concepción "nacional" de la psiquiatría pretendía constituirse en una visión totalizadora de la enfermedad mental. Cada una de las diversas tendencias de la investigación pretendía establecerse en una explicación autosuficiente de la totalidad de los hechos psíquicos morbosos y aún de los hechos psíquicos normales. Como consecuencia, la dispersión en escuelas ha sido constante, ignorando cada una de ellas lo que las demás podían aportar en orden al esclarecimiento real del problema.

La psiquiatría no es una ciencia autónoma. Acepta aquello que le es útil, venga de donde viniere. En este sentido, la psiquiatría asume las tendencias de cada época con la que convive. En palabras de Castilla del Pino (1978) la psiquiatría de un tiempo es ciencia de ese tiempo.

Junto a la estructura dominante de la psiquiatría alemana oficial de la primera mitad del siglo XX, aparecen diversas escuelas cuyo nexo de unión se caracterizaba por no estar integradas dentro del saber psiquiátrico dominante en la época. Estas subestructuras empiezan siendo o meras tendencias de la investigación muy circunscritas o especializadas, o adoptan formas escolásticas de igual modo cerradas, que hacen difícil su integración parcial en otro saber o compartir los conocimientos que podían aportar

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entre ellas.

A partir de 1945, coincidiendo con el final de la Segunda Guerra Mundial, existe en cada una de ellas un suficiente cúmulo de hechos como para que se les empiece a tener en cuenta. Estas formas de investigación hoy prevalecientes son divididas por Castilla del Pino (5) (6) (1978 y 1987) en dos grupos:

• uno caracterizado por la utilización de medios técnicos procedentes de la fisicoquímica y que se proyectan hacia la investigación somática en el amplio sentido.
• otro que tiene de carácter común la adopción de un punto de partida personalístico, antropológico (la psiquiatría actual se ha fundamentado en la relación hombre-medio, esto es, se ha fundamentado antropológicamente).

¿Qué estudia la psiquiatría?

La psiquiatría es una especialidad médica dedicada al estudio y tratamiento de las enfermedades mentales.

H. Ey (7) la define como una rama de la medicina que tiene por objeto la patología de la vida de relación a nivel de la integración que asegura la autonomía y la adaptación del hombre a las condiciones de su existencia, y se encarga de diferenciarla de la psicología en tanto no se encarga de la patología sino del estudio del sistema relacional y su organización en el individuo normal, y de la neurología a la que define como rama que estudia la patología de la vida de relación instrumental, las vías y centros de la psicomotricidad constituyentes de los subsistemas funcionantes.

¿Dónde se encuentra la psiquiatría en la actualidad?

En la actualidad es evidente la modificación de las actitudes del psiquiatra como investigador o como profesional. La superación de las visiones escolásticas y exclusivistas ha sido posible allí donde se ha sabido despojar a la acción investigadora de toda actitud personal. Hoy, por ejemplo, se hace psicoterapia en la esquizofrenia y se aplican tratamientos psicofarmacológicos, sin que por ello implique la existencia de una dispersión fundamental, sino todo lo contrario, la conciencia que a cada método le está conferido en la totalidad del problema.

En el momento actual de la psiquiatría se puede decir que la dispersión de conocimientos que caracterizaba a la psiquiatría de antaño ha sido en buena parte superada. Como señala Castilla del Pino (5) (1978), no hay que confundir la división del trabajo y la necesidad de la subespecialización con la dispersión. El psiquiatra clínico va adquiriendo una imagen cada vez más semejante a la del internista en el hospital general. Una visión totalista y una praxis totalizadora componen el rasgo fundamental de la psiquiatría y del psiquiatra de hoy. Es cierto que aún existen tendencias parciales que actúan sin

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conocer las bases bioquímicas y fisiológicas de las enfermedades mentales. Actualmente con el desarrollo de técnicas como el SPET y el PET, que nos permiten un conocimiento más exacto y dinámico de las estructuras cerebrales, se está produciendo un auge cada vez mayor de este modelo.

Las ventajas de este modelo son que concibe el proceso mental como una enfermedad en el sentido verdadero y médico del término, entendiéndolo por tanto como una anomalía y no una variación psicológica de la vida de relación, acercándose por tanto al resto de especialidades médicas.

Presenta como dificultad el poder integrar todas aquellas variables psicológicas y ambientales que intervienen también en la enfermedad, pudiendo, de no tenerlas muy en cuenta, "mecanizar'' la enfermedad mental substrayéndola de toda comprensión psicológica.

Modelo psicodinámico

Parte de la obra desarrollada por Freud y considera el trastorno psíquico en general y el neurótico en particular como la expresión de un "conflicto" entre fuerzas opuestas y que tienen que ser armonizadas para la estabilidad del sujeto. En el encuadre de la primera tópica creada por Freud el concepto de "conflicto'' se establece por oposición entre los sistemas conscientes por una parte y los sistemas inconscientes por otra, correspondiendo globalmente a la oposición entre el principio del placer y el principio de la realidad.

Todo el planteamiento de Freud (9), está basado en la teoría instintivista, a la que fue fiel durante toda su vida. El móvil y el organizador del psiquismo humano es el principio del placer y el objeto es un puro instrumento.

A partir de los años 40 una serie de autores como Melanie Klein (12), Fairbairn (8), introducirán la teoría de las relaciones objetales, en la que la base organizativa del psiquismo lo constituye las formas de dependencia y la evolución o falta de la misma que se produce según las circunstancias.

La gran paradoja de la psicología anterior a Freud (9) era que a fuerza de ser descriptiva dejó de percibir la realidad del hombre. Dejó de ser un "conocimiento del hombre" en cuanto tal.

Entre las razones que han hecho difícil la penetración de las tesis psicoanalíticas destacan la propia estructura escolástica y aislacionista de la doctrina psicoanalítica y su marcado carácter de exclusividad que hacía imposible su aceptación sólo en parte (aún ahora se encuentra esa actitud en algunos psicoanalistas). La psiquiatría dinámica ha dado a la psiquiatría una dimensión general antropológica de la que estaba carente.

"... la transformación en estos últimos años del psicoanálisis en una psicología dinámica marca el momento en que aquel cesa como una teoría más para integrarse en el saber psicológico común. Lo que no se contradice con el hecho de la existencia de formas ortodoxas decididamente anacrónicas, llamadas

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a desaparecer sin duda" (Castilla del Pino, 1978) (6).

Las ventajas de este modelo, señala Henry Ey (7), consiste en su perspectiva optimista y terapéutica y también en que aprehende la enfermedad en lo que ella es, es decir, una producción simbólica e imaginaria en la cual los síntomas tienen un sentido.

Las dificultades y los límites los encuentra en el hecho de que la enfermedad mental, en general, o si se quiere todo el campo de la psiquiatría, no puede ser concebido fuera de la patología orgánica.

Modelo psicosocial

Considera la enfermedad mental como efecto de la estructuración social y de la presión que esta ejerce sobre el individuo. Es en cierta manera suponer la enfermedad mental como un producto artificial de la cultura.

Presente a lo largo de la historia de la psiquiatría, se encuentra en la obra de autores como Esquirol, Stahl, Heinroth (7), tomado de H. Ey (7) postulados alegando un origen de los trastornos mentales en las causas "morales'', centrando estas causas "morales" en las situaciones más o menos dramáticas de la existencia. Puesto que estas dificultades son siempre "morales'', en el sentido que introducen en todo hombre un conflicto entre el deseo y su satisfacción, entre lo ideal y lo moral, es en este sentido como manifiestan la acción de lo moral en lo físico, y en este sentido también como introducen la acción del pensamiento y de los sentimientos de los otros.

El estudio de las neurosis experimentales hecho por Paulov, Gant y Masserman, así como el interés de la escuela anglosajona por el estudio de las conductas inadaptadas, han ido consolidando este modelo. El desarrollo de la psicología de masas (Le Bon) (7), tomado de H. Ey (7) los trabajos de M. Mead (16) y Karen Horney (10) han dado una gran importancia a los factores "ambientales".

Actualmente este modelo estaría representado por la escuela de Palo Alto y los estudios de Bateson (2) sobre el "doble vínculo".

Supone este modelo la necesidad de una intervención a nivel familiar y social, tropezando con las exigencias biológicas de las enfermedades como la herencia, las alteraciones fisiológicas y la constitución que difícilmente se imbrican con esta concepción.

Su peligro proviene de una posible confusión entre la noción de enfermedad mental y las variaciones de la vida de relación, y corre el riesgo de enfrentarse con la imposibilidad de definir y aprehender la enfermedad mental e incluso negarla.

Modelo organogénico dinamista

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