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Medicina Militar
“Manual de Bolsillo”
“Disciplina, Valor y Conocimiento
Para Salvar Vidas Hasta el Último Momento”
Editores:
Gral. Brig. M.C. Mauro Soto Granados
M.M.C. Francisco Alfonso Peinado Espinosa
M.M.C. María Isabel Que Salinas
Colaboradores:
M.M.C. Mauricio Lozoya García
M.M.C. René Castillo de los Santos
1
Índice
- CONCEPTOS BÁSICOS DE MEDICINA MILITAR. Tema Capítulo
- RCP BÁSICO Y AVANZADO
- EVALUACIÓN INICIAL DE LAS BAJAS
- MANEJO DE HEMORRAGIAS EN COMBATE
- MANEJO DE VÍA AÉREA EN COMBATE
- TIPOS DE CHOQUE Y SU MANEJO.
- LESIONES DE CABEZA Y CUELLO EN COMBATE.
- LESIONES DE TÓRAX EN COMBATE
- LESIONES DE ABDOMEN EN COMBATE
- LESIONES DE EXTREMIDADES Y COLUMNA VERTEBRAL.
- TRIAGE TÁCTICO
- FICHA MÉDICA DE CAMPAÑA
- SOLICITUD DE EVACUACIÓN.
- ATENCIÓN A MÚLTIPLES VÍCTIMAS
- BOTIQUÍN
- SEMIOLOGÍA Y EXPLORACIÓN FÍSICA
- LESIONES POR FRÍO.
- LESIONES POR CALOR.
- BIOTERRORISMO.
- GUERRA QUÍMICA.
- FAUNA DE IMPORTANCIA MILITAR.
- RESCATE VERTICAL
- RESCATE ACUÁTICO
- EQUIPO MÉDICO BÁSICO EN VUELO
- BIBLIOGRAFÍA
CONCEPTOS BÁSICOS DE MEDICINA MILITAR. Tema Capítulo
DEFINICIÓN.
La medicina militar es la práctica de la medicina fuera del ámbito hospitalario, generalmente bajo situaciones de austeridad y en apoyo de operaciones militares.
ESTADÍSTICAS.
- Principales causas de muerte en combate: o Trauma penetrante de cráneo (31%). o Trauma de tórax no corregible quirúrgicamente (25%). o Trauma de tórax corregible quirúrgicamente (10%). o Hemorragia por lesión de extremidades (9%). o Trauma por onda expansiva (7%). o Neumotórax a tensión (5%). o Problemas de vía aérea (1%). o Infecciones (12%). (Estas muertes son complicaciones posteriores a la evacuación de los heridos).
- Principales causas de muerte prevenibles en combate. o Hemorragia por lesión de extremidades (60%). o Neumotórax a tensión (33%). o Obstrucción de vía aérea (6%).
OBJETIVOS DE LA MEDICINA MILITAR:
- Cumplir con la misión.
- Atender al mayor número de heridos.
- Prevenir un mayor número de heridos.
FASES DE LA MEDICINA MILITAR.
- Atención bajo fuego enemigo. Es la atención proporcionada en la escena donde ocurrió la lesión, mientras el médico y el herido están aún bajo fuego enemigo.
- Atención médica táctica. Es la atención proporcionada una vez que la unidad ya no se encuentra bajo fuego enemigo. También se aplica este término a situaciones en que existen lesionados durante una misión pero donde no ha existido fuego enemigo (ej.: desplazamiento, acantonamiento).
- Atención durante la evacuación de heridos. Es la atención proporcionada durante el traslado de heridos, ya sea por aeronave, vehículo terrestre o embarcación, hacia un escalón superior de atención médica.
ACCIONES A REALIZAR EN CADA UNA DE LAS FASES DE LA MEDICINA MILITAR.
- Atención bajo fuego enemigo. o Repeler la agresión. o El herido debe seguir combatiendo si está en posibilidades. o Tratar de no ser herido. o Evitar que el herido sea lesionado otra vez. o Aplicar torniquete en caso necesario (pude ser aplicado por el mismo herido). o Sacar al herido de la línea de combate.
- Atención médica táctica. o No realizar RCP. o Aplicar sonda nasofaríngea en caso de compromiso de vía aérea. o Si existe dificultad respiratoria progresiva, existiendo o no herida visible en tórax, debe realizarse descompresión con aguja. o Utilizar fluidos sólo cuando estén indicados. o Es mejor aplicar morfina vía IV que IM. o Se debe aplicar tapón de heparina en lugar de líquidos intravenosos para aplicar fármacos. o Deben iniciarse antibióticos lo más pronto posible cuando exista: § Trauma abdominal penetrante. § Fracturas expuestas. § Lesión masiva de tejidos blandos. o Los heridos no deben ser desvestidos por completo en el campo de batalla. o Evitar hipotermia. o Estabilizar al paciente hasta donde sea posible para ser evacuado.
- Atención durante la evacuación de heridos.
Durante esta fase se deben emplear todos los medios que se tengan disponibles y aplicar todos los procedimientos que sean necesarios, al igual que si nos encontráramos en un centro hospitalario.
- 100 compresiones por minuto.
******Pasos para utilizar el Desfibrilador Externo Automarico (D.E.A.).**
- Encienda el D.E.A.
- Coloque los parches al paciente
- Conecte los cables de los parches al D.E.A..
- Permita que el D.E.A. analice el ritmo del paciente (no toque al paciente)
- Administre una descarga en caso de estar indicado
- Reinicie R.C.P.. (30:2:5)
Medicamentos: adrenalina 1mg i.v. Cada 3-5min.
OBSTRUCCIÓN DE LA VÍA AÉREA (O.V.A.)
- Paciente consciente : realizar maniobra de Heimlich. Maniobra de Heimlich.
o Colóquese detrás del paciente o Abrace al paciente con ambos brazos o Coloque la mano dominante bajo el apéndice xifoides del paciente y abrace con la otra mano. o Realice compresiones hacia arriba y hacia usted cada 5-10 segundos, hasta que arroje el objeto o pierda la conciencia el paciente.
- Paciente inconsciente o Colóquese a un lado del paciente o Realice ciclo de compresiones torácicas como rcp (30:2) o Al terminar compresiones torácicas, previo a las 2 insuflaciones para terminar el ciclo, identifique si el objeto obstructor ya fue expulsado.
Nota: es válido realizar barrido en la cavidad oral siempre y cuando sea bajo visualización directa.
EVALUACIÓN INICIAL DE LAS BAJAS.
ANTES DE ACERCARSE AL LESIONADO Y DURANTE LA ATENCIÓN.
- Identificar peligro en el área (fuego enemigo, explosivos, Q.B.R., etc.)
- Determinar la mejor ruta de acceso y extracción.
- Anticipar los tipos de lesión y la forma de manejarlos
- No exponerse al fuego enemigo para brindar atención médica.
- Anticipar los efectos de nuestros movimientos sobre el esquema de maniobra propio y del enemigo.
- Recuperar armamento y equipo clave para el cumplimiento de la misión.
PROTOCOLO DE VALORACIÓN PRIMARIA.
- X (heridas exanguinantes) aplicar torniquete.
- A (vía aérea) aplicar cánula nasofaríngea, cricotiroidotomía.
- B (ventilación) aplicar parche oclusivo, descompresión torácica por punción.
- C (circulación) identificar shock, valorar la resucitación con líquidos.
TRIAGE TÁCTICO
- M.A.S.S. Triage o M ove (movilizar). o A ssess (valorar). o S ort (clasificar). o S end (evacuar).
- Triage primario o de evaluación: o I nmediato o D emorado o E xpectante o M ínimo
- Triage secundario o de evacuación o U rgente o U rgente quirúrgico o P rioritario o R utinario o C onveniente
o Solución hipertónica (Aún no disponible en México): bolo inicial de 250cc, un segundo bolo en caso necesario, no más de 500cc total.
PROTOCOLO DE USO DE TORNIQUETE EN COMBATE.
Elaborado para Manual de Medicina Militar.
EN CASO DE LESIONES QUE REQUIERAN MANEJO QUIRÚRGICO, COORDINAR
EVACUACIÓN INMEDIATA.
MANEJO DE VÍA AÉREA EN COMBATE
- Consideraciones primordiales.
o Considere una vía aérea en combate como una vía aérea difícil. o Apegarse al protocolo de vía aérea difícil en la medida de lo posible. o Establezca cuanto antes una vía aérea definitiva. o La mejor técnica para establecer una vía aérea es la que mejor realice el proveedor, en el menor tiempo posible, sin complicaciones y con resultados óptimos.
No intentes asegurar la vía aérea durante la fase bajo fuego enemigo.
- Objetivo del protocolo de vía aérea difícil : Disminuir los incidentes críticos y las complicaciones graves relacionadas con el abordaje de la vía aérea.
- Maniobras para asegurar la vía aérea : o Maniobras manuales: § Inclinación de la cabeza y levantamiento del mentón. § Desplazamiento mandibular. o Maniobras mecánicas : § Cánula nasofaríngea y orofaríngea. § Tubo orotraqueal. § Mascarilla laríngea. § Dispositivo esofagotraqueal de doble lumen. o Maniobras quirúrgicas : § Punción cricotiroidea; cricotiroidotomía. § Punción transtraqueal y traqueotomía.
CÁNULA NASOFARÍNGEA. PUNCIÓN CRICOTIROIDEA.
-Pacientes semiconscientes. -Obstrucción de vías aéreas superiores. -Medio expedito para proteger vía aérea. -Edema de glotis. -No utilizar la cánula nasofaríngea si hay -Fractura laríngea. datos de fractura de base de cráneo -Hemorragia orofaríngea severa.
TIPOS DE CHOQUE Y SU MANEJO.
- Definición : estado de hipoperfusión celular.
- Conceptos generales : o Hipotensión: Tensión arterial sistólica menor a 90 mm/Hg, tensión arterial media menor a 65 mm/Hg o disminución súbita de cifra de tensión arterial sistólica de 40 mm/Hg o más. o Presión arterial media: un tercio de la presión de pulso mas la presión diastólica. (PAM=1/3 pp + pd). (70 a 105 mm/Hg). o Gasto urinario: 0.5 ml de orina por cada kilogramo en una hora. (GU=0.5ml x kg x hr.) o Oliguria: gasto urinario menor a 0.5 ml de orina por cada kilogramo en una hora. (oliguria = GU<0.5ml x kg x hr)
- Clasificación : o Cardiogénico. o Hipovolémico. o Distributivo (Anafiláctico, Séptico, Neurogénico).
CHOQUE HIPOVOLÉMICO.
El más común en combate, originado por hemorragias y en casos menos comunes por diarrea, vómito, deshidratación, etc.
- Cuadro clínico. o Sed. o Taquipnea. o Taquicardia. o Hipotermia. o Hipotensión. o Cianosis peribucal. o Cansancio. o Debilidad muscular. o Palidez. o Alteración en el estado mental (Agitación, nerviosismo). o Alteraciones al estado de conciencia.
Para reconocer el estado de choque en los casos de combate y para iniciar la resucitación con líquidos los parámetros claves serán: variaciones en el estado de mental y pulso radial débil.
- Manejo. o X, A, B, C. o O 2 4 a 8 LPM. o Trendelemburg. o Establecer vía periférica (14-16). o Fluido disponible. o Considerar vasopresores Fenilefrina 50 a 300 mcg/min o Dopamina 2 a 10 mcg/kg/min.
o Analgesia.
- Cálculo de líquidos : Resucitación tradicional (en un medio intrahospitalario): o Volumen inicial: 20 a 40 cc/kg, para pasar en 10 o 20 min (para soluciones cristaloides). o Líquidos de base: 60cc/hr por los primeros 20 kg de peso del paciente y se incrementara un 1 cc/hr por cada kilogramo restante. Resucitación controlada (en las fases bajo fuego enemigo, campo táctico): o Bolos de 500cc, solución cristaloide hasta mejoría en el estado de paciente (ver metas de resucitación controlada). o Bolos de 250cc, solución hipertónica, máximo dos bolos.
- Metas de la resucitación tradicional con fluidos intravenosos: o Presión sistólica de 120 mm/Hg. o Presión arterial media de más de 70 mm/Hg. o Gasto urinario de más de 0.5 ml/Kg/hr (aproximadamente 30 ml/hr). o Corrección de la acidosis. o Prevenir la hipotermia.
- Metas de resucitación controlada con fluidos intravenosos: o Recuperación del estado de conciencia (obedece órdenes). o Pulso radial palpable. o Presión sistólica en 90 mm/Hg. o Presión arterial media en 60 mm/Hg.
CHOQUE CARDIOGÉNICO.
Es ocasionado por una falla en la bomba cardiaca, puede ser de causas intrínsecas (IAM, tamponade cardiaco) o extrínsecas (tromboembolia pulmonar, neumotórax a tensión).
- Cuadro clínico. Se relaciona con la causa subyacente. o Síntomas de choque hipovolémico. o Anormalidades del pulso (irregular, rápido o débil). o Descenso de la presión sanguínea. o Dolor torácico. o Síntomas vagales.
- Manejo. Tratar la causa subyacente o A, B, C. o Considerar Morfina 0.1 mg/Kg IV o Oxigeno 4 a 8 LPM. o Trendelemburg. o Considerar nitratos (Isosorbide 5 mg SL). o Aspirina 150mg VO. o Establecer vía periférica (14-16). o Líquidos intravenosos (protocolo de resucitación tradicional). o Auscultar campos pulmonares cada 250 cc (riesgo de edema pulmonar). o Signos vitales cada 5 a 15 min.
o Taquicardia. o Dificultad respiratoria. o Hipotensión. o Fiebre.
Comúnmente existe antecedente de un foco infeccioso previo.
- Manejo: o A, B, C. o O 2 4 a 8 LPM. o Trendelemburg. o Establecer vía periférica (14-16). o Líquidos intravenosos. o Considerar vasopresores: Fenilefrina 50 a 300 mcg/min o Dopamina 2 a 10 mcg/kg/min. o Antibioticoterapia: § Imipenem 500 mg IV cada 6 hr, § Piperacilina/ Tazobactam 3.375 gr IV cada 6 hrs, § Ceftazidima 2 gr IV cada 8 hr o § Cefepime 2 gr IV cada 12 hrs Mas: § Gentamicina 5 a 7 mg/kg IV cada 24 hrs o § Ciprofloxacino 400 mg IV cada 12 hrs Adicionando: § Vancomicina 1 gr IV cada 12 hrs o § Linezolid 600 mg IV cada 12 hrs.
Neurogénico.
- Cuadro clínico: o Taquicardia. o Asociado a lesión medular. o Parálisis, flacidez o espasticidad o Incontinencia. o Reflejos anormales. o Lateralización o focalización. o Extremidades calientes.
TCE no es causa primaria de shock. Descarta lesión intraabdominal o de extremidades que condicione el shock.
- Manejo. o A, B, C (Hemostasia). o O 2 4 a 8 LPM. o Trendelemburg. o Establecer vía periférica (14-16). o Líquidos intravenosos. o Protocolo de esteroides IV. o Signos vitales cada 5-15 min.
- Protocolo de esteroides : Solo se inicia ante signos y síntomas de trauma medular y debe iniciarse de inmediato.
o Dosis inicial: metilprednisolona IV 30 mg/kg o Mantenimiento: metilprednisolona IV 5.4 mg/kg/hr por 24 hrs.
Si el protocolo inicia después de las primeras 6 hrs ocurrida la lesión se mantendrá por 48hrs.
LESIONES DE EXTREMIDADES Y COLUMNA VERTEBRAL.
TRAUMATISMO CRANEOENCEFÁLICO.
- Escala de coma de Glasgow (ECG). Valor normal: 15 o Parámetros: § Apertura ocular: Espontánea...4, A la orden...3, Al dolor...2, Ninguna...1. § Respuesta motora: Obedece órdenes...6, Localiza...5, Retira...4, Flexión anormal...3, Extensión anormal...2, Ninguna... § Respuesta verbal: Orientada...5, Confusa...4, Inapropiada...3, Incomprensible...2, Ninguna...1.
- Clasificación del traumatismo craneoencefálico en relación al resultado de la ECG. LEVE………………………………….14-15 puntos en la ECG.
MODERADO……………….………….9-13 puntos en la ECG.
SEVERO…………………………………3-8 puntos en la ECG.
- Manejo : o Trauma leve: Representan del 80 al 90% de los TCE. El manejo consta de analgesia y vigilancia como externo, no está indicado el uso de aspirina. o Trauma moderado y trauma severo: Constituyen del 10 al 12% y del 2 al 8% respectivamente, se consideran una verdadera urgencia neurológica. Manejo intrahospitalario, requiere de una valoración neurológica completa y empleo de auxiliares diagnósticos para establecer un diagnostico preciso y proporcionar un tratamiento especifico.
LESIONES DE CABEZA.
- Evaluación neurológica rápida: o AVDI (Alerta, Verbal, Dolor, Inconsciente). o PIRRL (Pupilas Iguales, Reflécticas, Reactivas a la Luz). o ECG.
- Monitorización de signos vitales.
- Historia de la lesión.
- Exploración física: sangrado, depresión o deformidad y otorragia, otorrea o rinorrea.
- Manejo: o ABC. o Trendelemburg invertido o O 2 a 4-8 Lt/Min, o Infusión de líquidos parenterales con solución salina o Limpiar y cubrir lesiones,
TRAUMA DE TÓRAX.
TIPOS DE TRAUMA.
LESIONES IMPORTANTES QUE PONEN EN PELIGRO LA VIDA.
- Neumotórax abierto.
- Neumotórax a tensión (Constituye la segunda causa de muerte prevenible en combate).
NEUMOTÓRAX ABIERTO.
- Cuadro clínico. o Ruido succinante o murmullo por la herida. o Hemorragia translesional. o Hemoptisis. o Respiración superficial y rápida. o Disnea. o Cianosis. o Shock.
- Tratamiento. o Parche de tres vías o sello de Asherman. o Improvisación de sello con envoltura de material de curación. o Evacuar de inmediato.
NEUMOTÓRAX A TENSIÓN.
- Cuadro clínico: o Dificultad respiratoria progresiva. o Alteración del estado de alerta. o Disminución o ausencia de ruidos respiratorios unilateralmente. o Hiperresonancia a la percusión del lado afectado. o Shock. o Cianosis. o Disnea. o Respiración superficial. o Alteración de los movimientos de amplexión y amplexación. o Desviación de la tráquea. o Distensión yugular.
- Tratamiento. o Descompresión por punción: § Catéter calibre 14, de 2 pulgadas de longitud. § 2/o espacio intercostal, línea medioclavicular, borde costal superior. § Punción a 90° hasta alcanzar la cavidad, retirar estilete. § Fijar y colocar dedo de guante en la punta.
Ante la duda, realiza la descompresión.
TRAUMA ABDOMINAL.
- Definición: Toda aquella lesión o impacto que se presente por debajo de los pezones, arriba de la sínfisis del pubis, y entre las líneas axilares posteriores.
- Clasificación: o Traumatismo abdominal abierto: Aquel que se produce con una herida sobre la pared abdominal, provocando discontinuidad del tejido ( por arma blanca o arma de fuego.
o Traumatismo abdominal cerrado: Se produce por una contusión directa sobre el abdomen, sin penetrar en la pared abdominal.
- Mecanismo de lesión: Trauma cerrado Trauma abierto
Desaceleración Herida por proyectil por arma de fuego (HPAF)
Compresión Herida por arma blanca (HPAB)
Empalamiento
- Lesión más frecuente según mecanismo de lesión: Trauma cerrado Trauma abierto
Bazo Intestino delgado, colon, hígado (HPAF)
Hígado Hígado, Intestino delgado, diafragma (HPAB)
- Datos clínicos : o Dolor. o Distensión. o Equimosis. § Grey-Turner: En uno o ambos flancos. § Cullen: Periumbilical. o Choque inexplicable (sin región de sangrado aparente). o Sangrado/lesión visible en abdomen. o Empalamiento. o Evisceración.
