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Endocrinología

Endocrinología

• TEMA 1. FISIOLOGÍA DEL SISTEMA ENDOCRINO. ............................................................. Índice
  • 1.1. Introducción. ..............................................................................................................
  • 1.2. Hormonas hipotalámicas e hipofisarias. .....................................................................
  • 1.3. Hormonas tiroideas (T3 y T4). ..................................................................................
  • 1.4. Hormonas suprarrenales. ...........................................................................................
  • 1.5. Hormonas gonadales. .................................................................................................
  • 1.6. Hormonas fundamentales implicadas en el metabolismo hidrocarbonado. ...............
  • 1.7. Homeostasis cálcica. ..................................................................................................
  • 1.8. Otras sustancias biológicas de acción hormonal. .......................................................
  • 1.9. Nutrición y metabolismo lipídico. ..............................................................................
• TEMA 2. ENFERMEDADES DE LA HIPÓFISIS Y DEL HIPOTÁLAMO. ...............................
  • 2.1. Hiperprolactinemia. .................................................................................................
  • 2.2. Hipoprolactinemia....................................................................................................
  • 2.3. Exceso de hormona de crecimiento: acromegalia y gigantismo...............................
  • 2.4. Déficit de GH y enanismo hipofisario. .....................................................................
  • 2.5. Alteraciones de las gonadotrofinas. ..........................................................................
  • 2.6. Alteraciones de la tirotrofina. ...................................................................................
  • 2.7. Alteraciones de la corticotrofina. .............................................................................
  • 2.8. Enfermedades del hipotálamo. ................................................................................
  • 2.9. Adenomas hipofisarios. ...........................................................................................
  • 2.10. Hipopituitarismo. ....................................................................................................
  • 2.11. Síndrome de la silla turca vacía. ...............................................................................
  • 2.12. Diabetes insípida. ....................................................................................................
  • 2.13. Síndrome de secreción inadecuada de vasopresina (SIADH). .................................
• TEMA 3. ENFERMEDADES DEL TIROIDES. .........................................................................
  • 3.1. Síndrome de enfermedad sistémica no tiroidea. .....................................................
  • 3.2. Bocio simple. ...........................................................................................................
  • 3.3. Hipotiroidismo. .......................................................................................................
  • 3.4. Hipertiroidismo. ......................................................................................................
  • 3.5. Tiroiditis. .................................................................................................................
  • 3.6. Tumores malignos del tiroides. ................................................................................
• TEMA 4. ENFERMEDADES DE LAS GLÁNDULAS SUPRARRENALES. .............................
  • 4.1. Síndrome de Cushing. ..............................................................................................
  • 4.2. Insuficiencia suprarrenal. ..........................................................................................
  • 4.3. Hiperaldosteronismo. ..............................................................................................
  • 4.4. Hipoaldosteronismo. ................................................................................................
  • 4.5. Incidentalomas suprarrenales. ..................................................................................
  • 4.6. Hiperandrogenismo suprarrenal. .............................................................................
  • 4.7. Feocromocitoma. .....................................................................................................
• TEMA 5. DIABETES MELLITUS. ............................................................................................ MANUAL CTO 6ª Ed.
  • 5.1. Epidemiología. ..........................................................................................................
  • 5.2. Diagnóstico. .............................................................................................................
  • 5.3. Clasificación..............................................................................................................
  • 5.4. Patogenia. .................................................................................................................
  • 5.5. Manifestaciones clínicas. ..........................................................................................
  • 5.6. Complicaciones metabólicas agudas. .......................................................................
  • 5.7. Complicaciones crónicas de la diabetes. ..................................................................
  • 5.8. Tratamiento. .............................................................................................................
• TEMA 6. HIPOGLUCEMIAS. ..................................................................................................
  • 6.1. Clasificación y aproximación diagnóstica..................................................................
  • 6.2. Insulinoma. ..............................................................................................................
• TEMA 7. NUTRICIÓN, DISLIPEMIA Y OBESIDAD. .............................................................
  • 7.1. Principios generales de nutrición. ...........................................................................
  • 7.2. Dislipemias y su tratamiento. ..................................................................................
  • 7.3. Obesidad y su tratamiento. ......................................................................................
• TEMA 8. TRASTORNOS DEL METABOLISMO DEL CALCIO. ............................................
  • 8.1. Hipercalcemia. .........................................................................................................
  • 8.2. Hipocalcemia. ...........................................................................................................
  • SISTEMAS ENDOCRINOS MÚLTIPLES. ............................................................... TEMA 9. TRASTORNOS QUE AFECTAN A
  • 9.1. Trastornos neoplásicos que afectan a múltiples órganos endocrinos. .....................
  • 9.2. Síndromes poliglandulares autoinmunes. .................................................................
  • ISLOTES PANCREÁTICOS. TUMORES CARCINOIDES. ..................................... TEMA 10. TUMORES DE LAS CÉLULAS DE LOS
  • 10.1. Gastrinoma. Sd. de Zollinger-Ellison. ......................................................................
  • 10.2. Insulinoma. ..............................................................................................................
  • 10.3. Vipoma. Sd. de Werner-Morrison. ...........................................................................
  • 10.4. Glucagonoma. .........................................................................................................
  • 10.5. Somatostatinoma. ...................................................................................................
  • 10.6. Tumores no funcionantes y otros. ...........................................................................
  • 10.7. Tumores carcinoides. ...............................................................................................
• TEMA 11. TRASTORNOS DE LA DIFERENCIACIÓN Y DESARROLLO SEXUAL. ..............
  • 11.1. Alteraciones del sexo cromosómico. ......................................................................
  • 11.2. Alteraciones del sexo gonadal. ................................................................................
  • 11.3. Alteraciones del sexo fenotípico. .............................................................................
  • 11.4. Pubertad precoz. .....................................................................................................
  • 11.5. Retraso de la pubertad. ...........................................................................................

Endocrinología

TEMA 1. FISIOLOGÍA DEL SISTEMA ENDOCRINO.

1.1. Introducción.

Existen tres tipos fundamentales de hormonas:

1. Aminas: derivadas de aminoácidos. Fundamentalmente son

las tiroideas (derivadas de la tirosina) y las catecolaminas su-

prarrenales (adrenalina y noradrenalina). Se forman gracias a

la acción de enzimas situadas en el citoplasma de las células

glandulares.

2. Proteínas y péptidos: (LH, FSH, GH, PTH, insulina, glucagón y

hormonas de la neurohipófisis principalmente). Estas hormonas

se sintetizan en el retículo endoplásmico rugoso, generalmente

como proteínas de gran tamaño sin actividad biológica (prohor-

monas). Posteriormente en el aparato de Golgi se encapsulan

en vesículas y diversas enzimas fragmentan la prohormona en

dos fragmentos, el fragmento activo y el inactivo. Se liberan por

exocitosis.

3. Esteroideas: hormonas suprarrenales, hormonas sexuales y

metabolitos activos de la vitamina D. El precusor común es el

colesterol que, a través de pasos sucesivos en el citoplasma,

retículo liso y mitocondria da lugar a las distintas hormonas.

Una vez formadas no se almacenan en cantidades apreciables

(a excepción de la vitamina D), por lo que su secreción depen-

de directamente de la regulación enzimática y de la velocidad

de síntesis. Su secreción se produce por difusión a través de la

membrana, y no por exocitosis.

TRANSPORTE HORMONAL

Una vez secretadas circulan por el plasma, bien en forma de molécu-

las libres o bien ligadas a proteínas transportadoras. Generalmente

las hormonas peptídicas y proteicas, y las catecolaminas circulan

libremente, ya que son hidrosolubles (existen excepciones), mien-

tras que las hormonas esteroideas y tiroideas circulan unidas a

globulinas específicas sintetizadas por el hígado o a la albúmina

(MIR 98-99F, 230).

RECEPTORES HORMONALES.

• De membrana. Para hormonas polipeptídicas (como por ejem-

plo la insulina). La acción de las hormonas comienza en la

activación de sus receptores, tras lo que sigue una cascada de

acontecimientos intracelulares que termina en la expresión de

determinados genes a nivel nuclear y otras acciones no depen-

dientes de la activación de la transcripción. Podemos clasificar

a los receptores hormonales de membrana en:

- Receptores de siete dominios transmembrana (PTH, ACTH,

TSH, glucagón y receptores adrenérgicos): unidos a las pro-

teínas G (MIR 02-03, 137; MIR 01-02, 223). La activación de

la Gs produce aumento de la actividad de la adenilciclasa, y

con ello, aumento de los niveles de cAMP. La activación de

la Gq produce aumento de la fosfolipasa C, lo que lleva a un

aumento del calcio.

- Receptores de factores de crecimiento (insulina, IGF): unidos

a una tirosinquinasa.

- Receptores de citoquinas (GH, prolactina): aumentan la

actividad de las quinasas tipo Janus (JAK).

- Receptores unidos a guanidil-ciclasa (PAN): aumentan la

actividad de la óxido nítrico sintetasa.

Figura 1. Receptores hormonales de membrana. Se muestran los

diferentes subtipos con las vías de transactivación.

• Citosólicos. Para hormonas esteroideas. Se forma el complejo

hormona-receptor que se dirige al núcleo. Estos receptores

contienen un área de unión al ligando (LBD) y otra para unión

al ADN (DBD).

Figura 2. Receptores citosólicos hormonales. Los esteroides gonadales y

suprarrenales siguen este modelo. H: hormona; R: receptor.

• Nucleares. Para hormonas tiroideas (éstas también poseen re-

ceptores mitocondriales). Estos receptores poseen una zona a

la que se une el ligando (LBD) y otra, mediante la que se unen

al ADN (DBD) en una zona específica del mismo, denominada

elemento de respuesta tiroidea (TRE). Dicha unión se estabiliza

mediante proteínas auxiliadoras (TRAPs).

Figura 3. Receptores de hormonas tiroideas. Existen cuatro formas

distintas que fijan T3 y comienzan o bloquean la transcripción.

1.2. Hormonas hipotalámicas e hipofisarias.

Los factores hormonales hipotalámicos actúan ejerciendo un con-

trol sobre la secreción hormonal hipofisaria. Existe una regulación

hipotalámica estimuladora sobre las hormonas hipofisarias que es

predominante, salvo en el caso de la prolactina, en la que predomina

el tono inhibitorio ( ver tabla 1 ).

Figura 4. Relaciones entre el hipotálamo y la hipófisis.

Endocrinología

Figura 6. Cambios hormonales con el ciclo menstrual normal.

Figura 7. Espermatogénesis y secreción de testosterona.

Prolactina (PRL). Las células lactotrofas representan el 10-30%

de la glándula hipofisaria normal; durante el embarazo, la masa

celular aumenta hasta un 70%. La forma predominante de la hor-

mona procesada contiene 198 aminoácidos, aunque existen for-

mas de mayor tamaño biológicamente no activas (prolactina “big”

y prolactina “big-big”) en cuantía pequeña en personas normales,

y mayor en los adenomas hipofisarios.

Figura 8. Regulación y acciones de la prolactina.

La PRL es fundamental para la lactancia (MIR 97-98, 187). El

aumento de la producción de estrógenos durante el embarazo

estimula el crecimiento y la replicación de las células lactotróficas

de la hipófisis, lo que incrementa la secreción de PRL. Esta prepara

la glándula mamaria para la lactancia a lo largo del embarazo. Los

niveles elevados de estrógenos inhiben el efecto de la PRL sobre la

mama, por lo que la lactancia no se inicia hasta que los niveles de

estrógenos descienden después del parto.

En condiciones normales, la secreción de PRL es frenada por el

hipotálamo. Por eso, la concentración de PRL aumenta cuando se

destruye el hipotálamo o se secciona el tallo hipofisario. El principal

factor hipotalámico inhibidor de la PRL es la dopamina (también se

conoce como PIF: prolactin inhibiting factor ), que es sintetizada en el

hipotálamo y es transportada por la circulación portal, actuando para

inhibir la secreción de PRL sobre los receptores D2 (MIR 97-98, 132).

Existen varios factores y circunstancias que estimulan la pro-

lactina: el estrés, la lesión en pared torácica y la succión del pezón

(reflejo de Fergusson-Harris), todos ellos, posiblemente, a través de

una vía neural en la que podría estar implicada la serotonina; los

opiáceos, por su efecto de inhibir la dopamina (al igual que otros

fármacos como neurolépticos o depletores de neurotransmisores,

como la metildopa y reserpina); los estrógenos, por su acción cen-

tral directa; la TRH hipotalámica, que explica la hiperprolactinemia

que acompaña al hipotiroidismo primario evolucionado (incluso

pudiendo llegar a producir hiperplasia) y descubierto recientemente

el péptido liberador de prolactina, del que no se conoce totalmente

su espectro de acción y regulación.

Tirotrofina (TSH). La TSH se produce en las células tirotróficas,

que constituyen el 5% de las células de la hipófisis anterior. Es una

glucoproteína compuesta por una subunidad alfa que comparte con

FSH, LH y gonadotrofina coriónica (hCG) y una subunidad beta ca-

racterística. Es la responsable de la regulación de la síntesis de las hor-

monas tiroideas y determina el tamaño del tiroides. TRH es el factor

hipotalámico principal que regula la liberación de TSH. Las hormonas

tiroideas tiroxina (T4) y triyodotironina (T3) inhiben la producción de

TSH por un mecanismo hipofisario directo. Somatostatina, dopamina

y glucocorticoides disminuyen la liberación de TSH.

HORMONAS NEUROHIPOFISARIAS.

Oxitocina y vasopresina (hormona antidiurética o ADH) son sintetiza-

das como prehormonas en los núcleos supraóptico y paraventricular

del hipotálamo, emigran por los axones neuronales y se almacenan

en gránulos secretores dentro de las terminaciones nerviosas de la

hipófisis posterior, desde donde son liberadas a la circulación. ADH

controla la conservación del agua, mientras que la oxitocina estimula

las contracciones uterinas y la eyección de la leche.

Vasopresina (ADH, AVP). La ADH conserva el agua por un me-

canismo de concentración de la orina. Para ello, la hormona se une

en el túbulo contorneado distal y en los conductos colectores al

receptor V2, potenciando la reabsorción de agua desde la luz tubular

hacia el intersticio medular, contribuyendo a mantener constante

la osmolaridad plasmática. Ello es posible gracias a la apertura

de las aquaporinas del túbulo colector medular. La ADH en dosis

suprafisiológicas puede actuar sobre los receptores V1 y producir

vasoconstricción, como ocurre en respuesta a la hipotensión severa.

También estimula la liberación de ACTH y GH. La liberación de ADH

depende de varios estímulos:

• Regulación osmótica. La osmolaridad plasmática es el principal

regulador de la liberación de ADH. Los osmorreceptores son neu-

ronas hipotalámicas situadas en estrecho contacto con las neuro-

nas productoras de ADH y son muy sensibles a la variación de la

concentración de solutos. Pequeñas variaciones en la osmolaridad

plasmática inducen cambios de volumen en los osmorreceptores

que estimulan la liberación de ADH. En sujetos normales, el umbral

osmótico de ADH oscila entre 275-290 mosm/Kg (media en 285).

Pequeños aumentos de la osmolalidad por encima del umbral

(1-2%) inducen un incremento lineal de la liberación de ADH.

• Regulación de volumen. La disminución del volumen plasmático

estimula la liberación de ADH (receptores de volumen de la au-

rícula izquierda y venas pulmonares). La respiración a presión

positiva, la bipedestación y la vasodilatación estimulan ADH. El

aumento de volumen plasmático inhibe la liberación de ADH y

determina diuresis con corrección de la hipervolemia. Esto ocu-

rre en el decúbito, la respiración a presión negativa, la ausencia

de fuerzas gravitatorias, el frío y la inmersión en agua.

• Regulación de presión. La activación de los receptores carotídeos

y aórticos en respuesta a la hipotensión estimula la liberación

de ADH. La hipotensión secundaria a la pérdida de sangre es el

estímulo más potente.

• Regulación nerviosa. Numerosos neurotransmisores y péptidos

intervienen en la regulación de la liberación de ADH.

• Fármacos. Estimulan la liberación de ADH: nicotina, morfina,

vincristina, ciclofosfamida, clofibrato, clorpropamida, algunos

MANUAL CTO 6ª Ed.

antiepilépticos (carbamacepina) y algunos antidepresivos tricí-

clicos. Inhiben la liberación de ADH y producen diuresis: etanol,

naloxona, difenilhidantoína y clorpromacina.

Figura 9. Regulación y acciones de la vasopresina.

• Otros. El envejecimiento, el estrés, la hipoxia, las náuseas, hi-

pertermia e hipoglucemia estimulan la liberación de ADH.

• Sed. Existe una estrecha relación entre la liberación de ADH y

la sed, ya que ambas se encuentran reguladas por pequeños

cambios de la osmolalidad plasmática. Cuando hay pérdidas

importantes de volumen, la angiotensina II estimula la libera-

ción de ADH y aumenta la sed.

Oxitocina. Secretada por la zona paraventricular hipotalámica.

El mecanismo de estímulo es el contacto del pezón (succión del

lactante), aunque a veces se segrega con el simple juego de la madre

con su hijo, al margen del acto de mamar. Asimismo, el estímulo del

tracto genital (endometrio) favorece su liberación. Su acción se ejerce

sobre las células mioepiteliales de la mama, permitiendo la eyección

láctea, y sobre el tono y contracciones uterinas. Asimismo, actúa sobre

el peristaltismo intestinal, pieloureteral y de la vesícula biliar.

1.3. Hormonas tiroideas (T3 y T4).

El tiroides adulto (peso 15-20 g) contiene dos lóbulos unidos por

un istmo y se sitúa inmediatamente por debajo y por delante de

los cartílagos laríngeos. Está formado por acinos o folículos cuyo

epitelio se encarga de sintetizar las hormonas tiroideas, y cuyo

interior está formado por una sustancia coloide que contiene la

tiroglobulina, proteína fundamental para la síntesis de T4 y T3. En

el tiroides existen además otras células, las células parafoliculares

o C, encargadas de liberar calcitonina.

Figura 10. Síntesis de hormonas tiroideas. NIS: yodo-sodio simporte; MIT:

monoyodotirosina; DIT: diyodotirosina; T3: triyodotironina; T4:

tiroxina.

SÍNTESIS DE HORMONAS TIROIDEAS.

La síntesis de hormonas tiroideas depende de la captación adecua-

da de yodo por el tiroides. El yodo penetra en las células tiroideas

en forma de yoduro inorgánico que procede de la desyodación

de T4 y T3 y de la administración exógena (alimentos, agua, fár-

macos). La síntesis de hormonas tiroideas se puede dividir en

cuatro etapas:

• El yodo es transportado al interior de la célula folicular acopla-

do al flujo de sodio, mediante un transportador de membrana

(NIS), que lo hace contra gradiente químico y eléctrico, es decir,

mediante transporte activo que consume energía.

• El yoduro es oxidado (organificación) por la peroxidasa tiroidea

y se une a la tiroglobulina en la interfase célula-coloide para

realizar la yodación de los residuos tirosilo de la tiroglobulina.

Se forman las sustancias precursoras monoyodotirosina (MiT)

y diyodotirosina (DiT).

• La peroxidasa cataliza el acoplamiento de DiT y MiT para formar

T4 y T3.

• La sustancia coloidal entra por pinocitosis a la célula folicular,

donde se une a los lisosomas tiroideos para dar lugar a los fa-

golisosomas, donde se realiza la hidrólisis de la tiroglobulina y

la liberación a la sangre de T4 y T3.

TRANSPORTE Y METABOLISMO DE HORMONAS TIROIDEAS.

El tiroides es la única fuente de T4 endógena, pero sólo produce un

20% de T3. La formación extraglandular, por la 5´-mono-desyoda-

ción de T4, es la responsable del 80% de los niveles sanguíneos de

T3, que posee una potencia metabólica tres veces superior a T4 y es

la responsable de la mayor parte de su acción sobre los tejidos.

T4 y T3 se unen a las proteínas de la sangre. Se unen en orden

creciente de intensidad a la globulina fijadora de hormonas tiroi-

deas (TBG), a la transtiretina (o prealbúmina TBPA) y a la albúmina,

aunque no es así en cantidad (ver tabla 2). Las hormonas tiroideas

se encuentran en equilibrio reversible con sus proteínas transporta-

doras, estando la mayor parte de la hormona ligada y una pequeña

proporción libre que es la que actúa.

Tabla 2. Unión de hormonas tiroideas a proteínas.

Cuando existen alteraciones en las concentraciones de TBG,

pueden existir alteraciones en la cantidad total de hormona ti-

roidea (TBG, T4 total), pero la concentración de hormona libre se

mantendrá intacta y la TSH normal. Este hecho es importante para

la interpretación de los resultados de laboratorio.

Tabla 3. Estados de alteración de la concentración de TBG.

- Aumento de TBG - Hiperestrogenismo: embarazo, recién nacido, ACO. - Tamoxifén. - Aumento síntesis hepática o disminución de aclaramiento:

hepatitis crónica activa, cirrosis biliar, porfiria.

- Causa hereditaria. - Disminución de TBG - Hiperandrogenismo. - Disminución de síntesis hepática: cirrosis, enf. sistémica

grave.

- Síndrome nefrótico y acromegalia. - Corticoides dosis altas. - Causa hereditaria.

Se denomina hipertiroxinemia eutiroidea a la situación en la que

la T4 total está elevada, manteniéndose la T4 libre normal. Entre

las causas de la misma se encuentra la elevación de concentración

de TBG. La acción primaria de las hormonas tiroideas se ejerce a

través de su unión a uno o varios receptores intracelulares, que a su

MANUAL CTO 6ª Ed.

• Sistema nervioso simpático , estimula la liberación de renina en

respuesta a la bipedestación.

• Potasio , el aumento de potasio disminuye directamente la libe-

ración de renina y viceversa.

• La angiotensina II ejerce una retroalimentación negativa sobre

la liberación de renina.

La angiotensina II influye en la homeostasis del sodio. Sus

acciones se ejercen a través de sus receptores tipo 1 y 2. Entre ellas

destaca: aumento de la reabsorción de sal en el túbulo proximal,

contracción de las arteriolas aferente y eferente renales (más ésta

última) favoreciendo la reabsorción renal, estimula la liberación

de aldosterona, estimula el centro de la sed y parece que también

la síntesis y liberación de ADH. Además produce vasoconstricción

directa.

La aldosterona realiza dos acciones, fundamentalmente: actúa

como regulador del volumen del líquido extracelular y controla el

metabolismo del potasio. El volumen se regula por la acción directa

de la aldosterona sobre el transporte renal tubular de sodio; actúa

sobre el túbulo contorneado distal aumentando la reabsorción de

sodio y aumentando la eliminación de potasio (y de hidrogeniones)

en la orina. Los mecanismos primarios de control de la aldosterona

son tres:

1) El sistema renina-angiotensina (estimulación, el más impor-

tante).

2) El potasio (estimulación).

3) ACTH (estimulación, importancia secundaria).

Figura 14. Sistema renina-angiotensina-aldosterona.

La sobrecarga de sodio, el péptido atrial natriurético y la do-

pamina inhiben la secreción de aldosterona. Cuando se realiza

una infusión intravenosa de aldosterona se produce un aumento

de la reabsorción renal de sal que desaparece en 3-5 días. A esto

se le denomina fenómeno de escape y sólo ocurre con el sodio, lo

que explica que en el hiperaldosteronismo primario no existan

edemas. Se ha implicado un aumento del PAN en la génesis de

este fenómeno. El potasio y los hidrogeniones no sufren este

mecanismo de escape.

FISIOLOGÍA DE LOS GLUCOCORTICOIDES.

Las concentraciones de ACTH y cortisol aumentan rápidamente

en situaciones de estrés físico (traumatismos, cirugía) o psíquico

(ansiedad, depresión), hipoglucemia y fiebre. Los niveles elevados

de glucocorticoides protegen al organismo en situaciones de es-

trés. El cortisol, que es el principal glucocorticoide, ejerce su efecto

sobre el metabolismo intermediario al actuar sobre los receptores

de tipo II. Regulan el metabolismo de las proteínas, hidratos de car-

bono, lípidos y ácidos nucleicos. Los glucocorticoides aumentan

la glucemia, ya que actúan como hormonas contrainsulares inhi-

biendo la liberación de insulina, estimulando la gluconeogénesis

hepática y disminuyendo la captación de glucosa en los tejidos

periféricos. Además favorecen la síntesis de glucógeno hepático.

A nivel periférico, inhiben la captación y utilización de glucosa,

motivo por el que los estados de exceso crónico de glucocorticoides

pueden llevar a un aumento de la secreción de insulina. El efecto

sobre el metabolismo proteico es fundamentalmente catabólico,

aumenta la degradación de proteínas y la eliminación de nitró-

geno. Inhiben la síntesis de ácidos nucleicos en la mayoría de los

tejidos, excepto en el hígado, donde estimulan la síntesis de ARN.

Estimula la movilización de los lípidos y estimulan la lipasa celular

(estimulan la lipólisis).

Los glucocorticoides tienen además otra serie de propieda-

des: antiinflamatorias, alteran la inmunidad celular (disminuyen

los linfocitos T) y humoral (inhiben la producción de interferón

por los linfocitos e interleucinas y otros mediadores), suprimen

la fiebre. Sobre las células sanguíneas producen leucocitosis con

neutrofilia y eosinopenia; modifican la conducta (existen trastornos

emocionales en los síndromes por exceso o defecto de cortisol, etc.).

Contribuyen a mantener el volumen del líquido extracelular favo-

renciendo el aclaramiento de agua libre (inhiben ADH y estimulan

PAN), evitando la intoxicación hídrica. Poseen también acciones

mineralcorticoideas débiles, al aumentar las dosis se produce au-

mento en la reabsorción de sodio y eliminación urinaria de potasio

(MIR 99-00, 220).

ANDRÓGENOS SUPRARRENALES.

Los andrógenos suprarrenales principales son la dehidroepiandros-

terona (DHEA) y su forma sulfato (DHEAs). El 90% de estas hormo-

nas se producen en las suprarrenales. Estas hormonas tienen una

muy pequeña actividad androgénica, aunque pueden transformarse

en androstendiona y testosterona no sólo en las suprarrenales, sino

en tejidos periféricos (folículo piloso, tejido adiposo, próstata, glán-

dulas sebáceas y genitales externos). DHEA y DHEAs se metabolizan

por reducción y conjugación hepática y sus metabolitos se eliminan

como 17-cetosteroides en orina.

Tabla 5. Efectos de estimulación de receptores adrenérgicos.

• Alfa-1: constricción del músculo liso.
• Alfa-2: presinápticos inhibitorios.
• Beta-1: aumento de frecuencia y contractilidad cardíaca.
• Beta-2: vasodilatación del músculo esquelético, broncodila-

tación, relajación uterina.

• Beta-3: activan la termogénesis.

MÉDULA SUPRARRENAL.

La secreción de catecolaminas se produce tras la liberación de

acetilcolina en fibras postganglionares simpáticas de la médula

suprarrenal, durante el estrés, ejercicio, hipoglucemia, angor,

hemorragias, cirugía, anestesia, anoxia. En caso de anoxia-asfixia

se libera más norepinefrina que epinefrina. Estas se producen

en cantidades suficientes y se almacenan como para cubrir las

necesidades de varios días. Producen un aumento de la glucemia

por producción de glucosa hepática (efecto beta) e inhibición

de insulina (efecto alfa) y estimulan la lipólisis. Catabolismo de

catecolaminas: COMT (catecolortometiltransferasa) y MAO (mo-

noaminooxidasa).

Endocrinología

Figura 15. Síntesis y metabolismo de catecolaminas. COMT: catecol-o-

metiltransferasa; MAO: monoamino-oxidasa.

1.5. Hormonas gonadales.

OVARIO.

En este órgano se producen diversas hormonas con acciones de-

terminadas sobre los tejidos.

Estrógenos. En la mujer no gestante, el ovario es el principal

productor de estrógenos. En la gestante se producen en mayor can-

tidad en la placenta. El 17-betaestradiol es el principal estrógeno

ovárico. Son necesarios para el ciclo menstrual y la gestación. En

la pubertad estimulan el crecimiento de útero, trompas, vagina y

genitales externos.

Progesterona. Esencial para la reproducción y la gestación. Su

producción comienza en la segunda parte del ciclo menstrual, con

la aparición del cuerpo lúteo. En el embarazo se produce primero

por el cuerpo gravídico y luego en la placenta. Favorece los cambios

secretores en trompas y endometrio necesarios para la implantación

del huevo fecundado y estimula el desarrollo final de los lobulillos y

alveolos de la glándula mamaria. Aumenta la temperatura corporal

y estimula la respiración. Produce una relajación del músculo liso y,

al contrario que los estrógenos, un aumento del espesor del tapón

de moco cervical.

Andrógenos. Androstendiona y testosterona. Los andrógenos y

estrógenos circulan en su mayoría unidos a la globulina transpor-

tadora de hormonas sexuales (SHBG).

Otras hormonas no esteroideas.

• Relaxina. Inhibe las contracciones uterinas espontáneas, esti-

mula el crecimiento tubuloalveolar de la mama.

• Inhibina folicular. Efecto feed-back negativo sobre FSH, inhibe

la luteinización de células de la granulosa.

TESTÍCULO.

Funcionalmente se puede dividir en dos tipos de células con fun-

ciones diferentes.

Células intersticiales de Leydig. En contacto con el líquido ex-

tracelular. Controladas por LH. Sintetizan testosterona (principal

hormona testicular).

Células de Sertoli. Presentes en túbulos seminíferos, favore-

ciendo la espermatogénesis. Estimuladas por la FSH. Producen

proteínas fijadoras de andrógenos (ABP), la inhibina testicular y el

inhibidor del plasminógeno.

1.6. Hormonas fundamentales implicadas en el

metabolismo hidrocarbonado.

INSULINA.

Es la principal hormona implicada en el metabolismo hidrocar-

bonado. Codificada en el cromosoma 11. Sintetizada en las células

beta del páncreas. Está formada por dos cadenas polipeptídicas: A

de 21 aa; B de 30 aa. Su precursor es la proinsulina, que contiene

insulina y el péptido C.

Efectos biológicos. Favorece la captación de glucosa en hígado,

músculo y tejido adiposo. Estimula la glucogenogénesis e inhibe la

neoglucogénesis y glucogenólisis. En presencia de glucosa e insuli-

na, el hígado es el más importante formador de ácidos grasos libres.

Aumenta la captación de aminoácidos en tejido muscular y aumenta

la síntesis proteica. Es necesaria para la síntesis de somatomedina,

mediador de la GH.

Receptores. En la membrana de hepatocitos, adipocitos, célula

muscular, monocito, fibroblastos, incluso hematíes. La unión insu-

lina-receptor es rápida y reversible, dependiente de la temperatura

y el pH. Cuando la hormona se une al receptor, el complejo formado

se internaliza dentro de la célula (MIR 98-99, 218).

GLUCAGÓN.

Se produce en las células alfa de los islotes pancreáticos. Regulación

de su secreción y acción:

• Aumenta en la ingesta de proteínas y el ejercicio, y sobre todo

en la hipoglucemia.

• Se inhibe por ingesta de hidratos de carbono e hiperglucemia y

por la somatostatina.

• Produce glucogenólisis, gluconeogénesis, estimula la lipólisis y

la formación de cuerpos cetónicos (al aumentar la carnitina y

disminuir el malonil-CoA) a la vez que inhibe el almacenamiento

de triglicéridos en el hígado.

OTRAS HORMONAS CONTRAINSULARES.

Catecolaminas, estrógenos, gestágenos, GH, esteroides suprarrena-

les (producen bloqueo periférico de insulina y estimulan neogluco-

génesis). Estas hormonas son importantes en el ayuno, en el que se

estimula su síntesis para liberar glucosa desde el glucógeno hepático

y para aumentar la gluconeogénesis. En el ayuno caen los niveles

de insulina en favor de las hormonas contrainsulares.

1.7. Homeostasis cálcica.

CALCIO.

El 98% del calcio corporal está en el hueso. El calcio extracelular, que

es fundamental en diversas funciones orgánicas, está presente en

tres formas: 1) calcio ligado a proteínas (40-50%), principalmente a

la albúmina; 2) calcio libre o ionizado (40-50%) y, 3) calcio formando

complejos difusibles con citrato, acetonas, fosfatos (8-12%). El cal-

cio libre o ionizado es la forma activa y está sometido a un control

hormonal riguroso sobre todo por la paratohormona (PTH). Existen

varios factores no hormonales importantes que influyen sobre la

concentración de calcio libre: la concentración de albúmina (la

hipoalbuminemia se relaciona con un calcio total bajo y un calcio

libre normal) y el pH (el equilibrio ácido-base modifica el calcio

ionizado, disminuyendo éste en la alcalosis). Del calcio de la dieta

(requerimientos 1 g/día) se absorbe netamente el 30% en el intestino

delgado proximal y este proceso es facilitado por la vitamina D. Se

elimina en el riñón y sufre una elevada reabsorción tubular: 2/3 en el

túbulo contorneado proximal y 1/3 en el asa de Henle. La excreción

habitual de calcio en orina es de unos 175 mg/día.

FÓSFORO.

El 85% del fósforo corporal se encuentra en el esqueleto. El fosfato

plasmático, que interviene en casi todos los procesos metabólicos,

se compone también de tres fracciones: unido a proteínas (12%),

ionizado (55%) y formando complejos (35%). La absorción del

fósforo de la dieta por el intestino es bastante eficaz (70-80% de

lo ingerido). Se elimina por el riñón (que es el órgano que ejerce

sobre el fósforo un control más importante) y sufre reabsorción

tubular proximal que es variable (50-90%) y no existen pruebas de

que en el túbulo distal sea secretado. La cantidad de fosfato elimi-

nada en la orina depende de la dieta. Si la sobrecarga de fósforo

disminuye, aumenta la reabsorción tubular proximal y disminuye

la fosfaturia; si la cantidad de fósforo que llega al riñón aumenta,

ocurrirá lo contrario. La PTH favorece la eliminación de fosfato

en la orina.

MAGNESIO.

Como ocurría con el calcio y el fósforo la mayor parte del contenido

corporal del magnesio se localiza en los huesos (67%). Del magne-

sio sérico la principal forma es la ionizada (55-65%), una fracción

más pequeña (25-35%) ligada a proteínas y un 10-15% en forma de

complejos. El magnesio unido a ATP es fundamental para las reac-

ciones metabólicas. Los factores que influyen sobre las fracciones

del calcio influyen de forma similar sobre el magnesio.

Endocrinología

• La prostaciclina (PGI2 ), sintetizada en el endotelio vascular,

tiene acciones opuestas.

Regulación. Los salicilatos (aspirina), por medio de la inhibición

de la ciclooxigenasa, deprimen la formación de TXA2 y PGI2, predo-

minando un efecto antiagregante. Otras acciones, siempre por me-

diación del AMPc, son la vasodilatación renal, regulando la excreción

de agua y sodio, el estímulo de la luteólisis (PGE y F 2 α) y contracción

uterina. También influye en la liberación de LH y TSH.

PÉPTIDOS NATRIURÉTICOS.

Existen varios péptidos natriuréticos con funciones similares. El

principal es el péptido auricular natriurético. Este se sintetiza en el

tejido auricular, aumentando la natriuresis y el filtrado glomerular,

por lo que tiende a la reducción de la tensión arterial. Los gluco-

corticoides y la endotelina estimulan su secreción. Sus principales

acciones son (MIR 96-97F, 79):

• A nivel cardiovascular: capacitancia de las venas, paso de líquido

al espacio extravascular, tono simpático, inhibe el sistema renina-

angiotensina-aldosterona, el umbral vagal y es antimitógeno.

• A nivel renal: dilata arteriola aferente, contrae la arteriola efe-

rente, aumenta el filtrado glomerular, GMPc en mesangio y

aumenta el área de filtración.

• A nivel del SNC: crecimiento glial, disminuye la sed, disminuye el

apetito por la sal, inhibe la secreción de AVP, ACTH y el simpático

del tronco.

Existen otros péptidos natriuréticos con acciones similares,

pero menos importantes que el auricular: BNP, CNP, guanilina y

uroguanilina. La denominada urodilatina se cree que es un péptido

similar al PAN que actúa en el riñón.

1.9. Nutrición y metabolismo lipídico.

NUTRICIÓN.

El metabolismo es el conjunto de reacciones químicas que permiten

la vida de las células. Se denomina catabolismo a aquellas reacciones

encaminadas a la obtención de energía a través de la degradación de

determinados compuestos y anabolismo a las reacciones de síntesis

de compuestos. Las células necesitan energía para su funcionamien-

to y moléculas que sirvan de base para la creación de estructuras

propias. Dichos elementos se obtienen de las sustancias ingeridas

que luego serán transformadas en las reacciones celulares.

Regulación de la ingesta de los alimentos. En los últimos años se

ha demostrado la enorme complejidad de la regulación de la ingesta,

tanto por las múltiples vías de regulación como por la interacción con-

junta de varios sistemas (neurológico, endocrinológico y digestivo).

• El centro del hambre, situado en el hipotálamo, parece regulado

fundamentalmente por el neuropéptido Y (NPY) que se produce

en el núcleo arcuato. Este neurotransmisor llega a través de las

proyecciones de las neuronas de dicho núcleo hasta el núcleo

paraventricular, que es la zona donde se libera. Existen varios

estudios que han demostrado que el aumento de NPY lleva a un

aumento de la sensación de hambre, y con ello a la hiperfagia

y obesidad. La leptina, así como otros factores neurales y hor-

monales (como la grelina) actúan a nivel central, posiblemente

en dicho núcleo arcuato.

• La grelina, péptido secretado en el estómago, además de parti-

cipar en la regulación de la GH a nivel central (parte se produce

también en el hipotálamo), se ha implicado recientemente en la

estimulación del apetito, produciéndose sus pulsos de secreción

tras unas horas post-ingesta. Los pacientes gastrectomizados

podrían tener mayor saciedad debido a una falta de producción

de grelina.

• Recientemente se ha implicado al péptido inhibidor gástrico

(GIP) como un factor determinante en el almacenamiento de la

grasa procedente de la ingesta, estimulando la captación de la

misma por el tejido adiposo. En animales de experimentación

que carecen del gen del GIP se ha visto que no almacenan grasa,

ya que la derivan al catabolismo. El GIP se produce en el intestino

por la estimulación del contenido de grasas de los alimentos.

• Otros factores neuroendocrinos y neurales no dilucidados to-

talmente podrían jugar también un papel en la regulación del

apetito.

Leptina: esta hormona, que se produce fundamentalmente

en el tejido adiposo, actúa como señal de reservas energéticas,

aumentando cuando existen suficientes y favorece la fertilidad,

el crecimiento y el metabolismo. La leptina aumenta la secreción

de la insulina de forma indirecta al aumentar la actividad sim-

pática.

Tabla 7. Acciones de la leptina.

Actividadtiroidea(TRH ) LiberacióndeGH Termogénesis(beta- 3 ) Actividadhorm.sexuales

Hambre Producciónglucocorticoides

METABOLISMO LIPÍDICO.

Las lipoproteínas son partículas globulares de alto peso molecular

que transportan lípidos no polares (TGs y colesterol) en el plasma.

En su núcleo se encuentran los lípidos no polares en proporción

variable, rodeados de una envoltura que contiene fosfolípidos y

unas proteínas específicas (apoproteínas).

Tabla 8. Principales lipoproteínas.

Tipo lipoproteína Lípidos Apoproteínas

Quilomicrones y Triglicéridos AI, AII, B48, CI, partículas residuales. dietéticos. CII, CIII, E.

VLDL. Triglicéridos B100, CI, CII, endógenos. CIII, E.

IDL Ésteres de B100, CIII, E. colesterol, triglicéridos.

LDL. Ésteres de B100. colesterol.

HDL. Ésteres de AI, AII. colesterol.

Vía exógena del transporte de los lípidos. Los TGs y el colesterol

ingeridos con la dieta se incorporan dentro de las células de la muco-

sa intestinal a unas grandes partículas lipoproteicas, denominadas

quilomicrones, que son segregadas hacia la linfa intestinal y de allí

pasan a la circulación general.

• Quilomicrones: los quilomicrones se dirigen hacia los capi-

lares del tejido adiposo y del músculo, donde se adhieren a

la superficie endotelial. La apoproteína CII activa la enzima

lipoproteinlipasa (LPL) que al actuar sobre los quilomicrones

libera ácidos grasos libres y monoglicéridos (MIR 00-01, 248). Los

ácidos grasos se incorporan al adipocito o a la célula muscular,

donde son reesterificados a TGs o bien oxidados.

• Quilomicrones residuales: una vez desprendidos los triglicéridos

del quilomicrón, éste se incorpora de nuevo a la circulación

transformado en una partícula residual, que contiene una

cantidad relativamente escasa de TGs y está enriquecida por

ésteres de colesterol y en apoproteínas B48 y E. Esta partícula se

desplaza hacia el hígado, donde es captada mediante la unión de

la Apo E a un receptor específico de la superficie del hepatocito,

donde es degradada en los lisosomas.

• El resultado neto: consiste en la liberación de los TGs de la dieta al

tejido adiposo y del colesterol al hígado. Parte del colesterol que

llega al hígado es convertida en ácidos biliares que se eliminan

por el intestino para actuar como detergentes, facilitando la

absorción de las grasas, y otra pequeña parte es eliminada por

la bilis sin transformar en ácidos biliares. El resto del colesterol

es distribuido por el hígado a otros tejidos.

Vía endógena del transporte de los lípidos. El exceso de hi-

dratos de carbono en la dieta facilita la síntesis de triglicéridos

por el hígado, que convierte los azúcares en ácidos grasos y los

esterifica con glicerol formando estas partículas. Estos TGs son

MANUAL CTO 6ª Ed.

liberados a la circulación general, formando parte de unas lipo-

proteínas de gran tamaño denominadas VLDL (lipoproteínas de

muy baja densidad).

• VLDL: contienen 5 a 10 veces más TGs que colesterol y poseen

una Apo B100 diferente de la del quilomicrón. Las lipoproteí-

nas VLDL se desplazan hacia los capilares endoteliales, donde

interaccionan con la enzima lipoproteinlipasa y liberan TGs al

adipocito.

• IDL: las partículas resultantes de la acción de la lipoproteinlipasa

sobre las VLDL. Son unas partículas de densidad intermedia o

IDL que pueden seguir dos caminos: una parte es captada y

catabolizada por el hígado a través de receptores diferentes a

los de los quilomicrones y la mayor parte se transforma en el

plasma, al perder todos los TGs, en lipoproteínas de baja den-

sidad o LDL.

• LDL: durante la transformación la partícula pierde todas las

Apo excepto Apo B100. El núcleo de LDL se compone casi

exclusivamente de ésteres de colesterol y es la encargada de

transportar 3/4 del colesterol total del plasma humano. Una de

las funciones de las lipoproteínas LDL consiste en transportar

colesterol a las células parenquimatosas extrahepáticas (cor-

teza suprarrenal, linfocitos, células renales). Las LDL se unen

a un receptor de superficie específico que poseen estas células

y son captadas por endocitosis. Los ésteres de colesterol son

hidrolizados por la lipasa ácida, el colesterol liberado se dirige,

p. ej. a la síntesis hormonal. Las LDL son también captadas

por el hígado, que posee asimismo muchos receptores LDL.

El colesterol liberado de la hidrólisis de las LDL, al igual que

el de origen exógeno, se elimina en parte formando ácidos

biliares o como colesterol libre hacia la bilis. El 70-80% de

las partículas LDL son eliminadas del plasma por la vía del

receptor LDL. El resto de las LDL son degradadas por células

del sistema reticuloendotelial.

• HDL: el colesterol no esterificado procedente de las células

barrenderas y de las células parenquimatosas. Conforme estas

se destruyen y renuevan, es captado por las HDL (lipoproteínas

de alta densidad) nacientes. Este colesterol es esterificado por

la enzima plasmática lecitina-colesterol aciltransferasa dentro

de las HDL. Este colesterol esterificado en las partículas HDL

es transferido hacia las VLDL (proteína transferidora de ésteres

de colesterol), y finalmente de estas a las LDL. Es decir, que se

forma un ciclo en el que las LDL transportan el colesterol a las

células extrahepáticas, y éste regresa de nuevo a las LDL vía HDL

y VLDL.

Figura 17. Representación esquemática del metabolismo de las

lipoproteínas.

El contenido intracelular de colesterol libre refleja el balance

entre el colesterol sintetizado por la célula, el transportado a la

célula, la tasa de conversión de colesterol libre en colesterol este-

rificado por la acil-colesterol acil-transferasa (ACAT) y la tasa de

la salida de la célula.

Figura 18. Metabolismo intracelular del colesterol y vía de los receptores

para LDL. EC: ésteres de colesterol, ACAT: acil-colesterol acil-

transferasa, HMGCoA: hidroximetil-glutaril-CoA-reductasa.

El contenido intracelular de colesterol libre o no esterificado

es el principal modulador de la síntesis de colesterol celular y de

receptores para LDL. Cuando es alto, se inhibe la síntesis tanto de

receptores como de colesterol por la enzima hidroximetilglutaril

coenzima A (HMG CoA) reductasa.

TEMA 2. ENFERMEDADES DE LA HIPÓFISIS

Y DEL HIPOTÁLAMO.

La glándula pituitaria (hipófisis) asienta dentro de la silla turca del

hueso esfenoides y desde el punto de vista morfológico está com-

puesta fundamentalmente por los lóbulos anterior (adenohipófisis)

y posterior (neurohipófisis). Las paredes laterales de la silla turca

terminan en el seno cavernoso, que contiene la arteria carótida

interna y los pares craneales III, IV, V y VI.

El hipotálamo está situado por encima de la hipófisis. La zona

central de su base inferior (eminencia media) está formada por el

suelo del tercer ventrículo y se continúa en el plano inferior, dando

lugar al tallo hipofisario. Los factores liberadores hipotalámicos se

sintetizan por neuronas situadas a lo largo del tercer ventrículo, cuyas

fibras se proyectan para terminar en la eminencia media cerca de los

capilares portales. Oxitocina y vasopresina se sintetizan en los núcleos

supraóptico y paraventricular del hipotálamo y viajan a lo largo de los

axones de los haces nerviosos hasta alcanzar el lóbulo posterior.

La comunicación entre hipotálamo e hipófisis anterior se esta-

blece a través de la circulación portal hipotálamo-hipofisaria, los

factores liberadores producidos por las neuronas hipotalámicas

acceden a los capilares en la eminencia media y son transpor-

tados hacia el lóbulo anterior hipofisario. Las venas del sistema

porta hipofisario aportan el flujo principal de sangre a la hipófisis

anterior y aportan tanto nutrientes como información desde el

hipotálamo.

2.1. Hiperprolactinemia.

ETIOLOGÍA

Existen diversas causan que pueden dar origen a la elevación en las

cifras de prolactina, siendo la más frecuente la secundaria a fárma-

cos. (ver tabla) Algunos pacientes con hiperprolactinemia (10-

%) presentan una elevación plasmática de formas de prolactina de

alto peso molecular, entidad denominada macroprolactinemia.

Estos complejos parecen estar constituidos por la unión de la

prolactina a anticuerpos de tipo Ig G. La macroprolactinemia debe

ser sospechada ante cualquier paciente con hiperprolactinemia

sin sintomatología asociada, y el diagnóstico se confirma con la

determinación de prolactina tras precipitación con polietilenglicol

(PEG). Tras el diagnóstico no es preciso realizar ninguna prueba de

imagen ni se requiere tratamiento.

MANUAL CTO 6ª Ed.

Tabla 11. Indicaciones del tratamiento de los prolactinomas.

- Microprolactinomas: en los siguientes casos: - Mujeres: deseo de embarazo, hipogonadismo severo con alto

riesgo de osteoporosis, galactorrea molesta, disminución lí-

bido.

- Varones: disminución líbido o potencia sexual, esterilidad. - Macroprolactinomas: se tratan siempre.

Tratamiento médico. Los agonistas de la dopamina reducen la

concentración de PRL prácticamente en todos los pacientes con

hiperprolactinemia. Son el tratamiento de primera elección (MIR

97-98F, 33).

• Agonistas dopaminérgicos clásicos: la bromocriptina es un

derivado ergotamínico con efecto dopaminérgico. El trata-

miento se inicia de forma progresiva para reducir los efectos

colaterales de náuseas, vómitos, fatiga, congestión nasal e

hipotensión ortostática. Tomar la medicación con las comidas

reduce esta sintomatología. Una vez que se ha conseguido la

normoprolactinemia, cesa la galactorrea y los ciclos ovulatorios

reaparecen, restaurándose la fertilidad y el riesgo de embarazo.

La bromocriptina reduce los niveles de prolactina sérica y la

masa tumoral en los pacientes con macroprolactinomas. Las

alteraciones de los campos visuales mejoran con el tratamiento

médico en el 90% de los pacientes. Si esta mejoría no se produce

debe realizarse cirugía. Lisuride y pergolide : son similares a la

bromocriptina en eficacia (MIR 02-03, 117).

• Agonistas dopaminérgicos modernos: quinagolida y caber-

golina: aunque su coste es mayor, presentan menos efectos

secundarios que los anteriores y su eficacia es mayor. Los ma-

croprolactinomas que no responden a los agonistas clásicos sí

pueden hacerlo a estos fármacos.

Tratamiento quirúrgico. La resección transesfenoidal de los mi-

croadenomas está indicada en las mujeres que deseen embarazo

y no toleren o rechacen los fármacos agonistas de la dopamina. La

mortalidad y morbilidad de la intervención son mínimas, existen re-

cidivas en el 40% de los casos a los 6 años de seguimiento. La cirugía

(transesfenoidal o transcraneal) rara vez es curativa en los macro-

prolactinomas. La cirugía es necesaria en los pacientes con defectos

visuales persistentes a pesar del tratamiento con bromocriptina y

en aquellos que no toleran los agonistas dopaminérgicos; también

puede ser necesaria la cirugía descompresiva en los tumores con

gran componente quístico o hemorrágico para aliviar los síntomas

visuales y la cefalea. La tasa de recidiva puede ser hasta del 80%.

Suele ser necesario el tratamiento con agonistas dopaminérgicos

prolongado postquirúrgicamente.

Figura 20. Cirugía transesfenoidal.

Radioterapia. Tiene un papel muy limitado en el tratamiento

de los prolactinomas. Puede ser necesaria en los macroadeno-

mas de crecimiento persistente a pesar del tratamiento médico

o quirúrgico, o si tras la cirugía el paciente no curado no tolera la

bromocriptina.

Tabla 12. Actitud terapéutica ante un prolactinoma.

Nosiempresetrata.

1. Agdopaminérgicos.
2. Cirugíatransesfenoid.
3. Radioterapia.

TratarSIEMPRE:

1. Agdopaminérgicos. 2 .Cirugía.
2. Radioterapia.

Estable:PRL/ 6 myRM a los 5 años. AumentodePRL:hacer RM.

Evaluar 1 - 3 mtrasiniciar ttomédico. PRLyRM/ 3 melprimer año.

Prolactinoma y embarazo. Respecto a las mujeres con prolac-

tinomas que desean el embarazo, hay que considerar que el 95-

98% de las pacientes con microprolactinomas tratadas tienen un

embarazo sin complicaciones. El aumento asintomático de tamaño

del microprolactinoma se observa en el 5%. Las complicaciones del

macroprolactinoma por el crecimiento tumoral durante el embarazo

son más frecuentes, el 15% de estos pacientes muestran síntomas

de crecimiento tumoral. Ante un embarazo, se debe suspender la

medicación y las concentraciones de PRL se deben medir periódi-

camente a lo largo del mismo. Si superan los 400 ug/l, indican que

ha existido crecimiento tumoral y habrá que reiniciar el tratamiento

con bromocriptina. Es posible que el adenoma sufra un infarto o

involución durante el embarazo, con la consiguiente curación.

2.2. Hipoprolactinemia.

El déficit de PRL se manifiesta por la incapacidad para la lactancia.

Esta es la primera manifestación del infarto hipofisario postparto

(síndrome de Sheehan). Para diagnosticar una hipoPRL se nece-

sitan pruebas de estimulación (TRH). También puede observarse

en las causas de panhipopituitarismo que producen destrucción

hipofisaria.

2.3. Exceso de hormona de crecimiento: acromegalia y

gigantismo.

ETIOLOGÍA.

Casi todos los pacientes acromegálicos padecen adenomas hipo-

fisarios perfectamente definidos. Los niveles de GH se correlacio-

nan, en general, con el tamaño del tumor. El 75% de los adenomas

productores de GH son macroadenomas. El tamaño suele ser más

voluminoso y el comportamiento más agresivo en los pacientes más

jóvenes. Los carcinomas productores GH son raros y se diagnosti-

can sólo por la presencia de metástasis. Los tumores que producen

invasión local se denominan adenomas invasores.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS.

El exceso de GH produce acromegalia, enfermedad crónica debili-

tante asociada a un crecimiento exagerado de los huesos y partes

blandas. Cuando el exceso de GH surge antes del cierre de las epí-

fisis en los niños, se produce un aumento del crecimiento lineal y

gigantismo. Los pacientes presentan un crecimiento de las manos,

pies y perímetro craneal, prognatismo, desarrollo exagerado la

lengua y rasgos faciales toscos. La hipertrofia laríngea determina

una voz cavernosa. Es frecuente también observar manos húmedas

y pastosas, aumento de los surcos cutáneos, acantosis nigricans

y piel untuosa. Los pacientes muestran debilidad y cansancio. El

metabolismo basal se eleva por lo que aumenta la sudoración.

Puede existir apnea del sueño. Muchos acromegálicos padecen

síntomas neurológicos y osteomusculares: cefalea, síndrome del

túnel carpiano, debilidad muscular y artralgias. Existe hiperten-

sión arterial (HTA) en la tercera parte de los casos. Existe aumento

del grosor de la pared ventricular (miocardiopatía e insuficiencia

cardíaca), bocio, hepato y esplenomegalia. La amenorrea puede

cursar con o sin hiperprolactinemia; el hirsutismo es frecuente.

Aparecen con más frecuencia pólipos nasales y aneurismas in-

Endocrinología

tracraneales. La acromegalia se ha asociado con un riesgo de tres

a diez veces mayor para la aparición de pólipos premalignos y

cáncer de colon. Se recomienda vigilar la aparición de estos en

todos los pacientes con edad superior a 50 años, en los que tienen

una acromegalia de larga evolución (>10 años), historia familiar

de cáncer de colon y en los que tienen 3 o más pólipos cutáneos

(acrocordomas o acrocordones).

Se observa resistencia insulínica en el 80%, intolerancia a la

glucosa (40%) y diabetes mellitus clínica (20%). Puede existir hi-

percalciuria y cálculos renales, y es frecuente la existencia de niveles

de fosfato elevados. Cuando existe hipercalcemia suele deberse a

la asociación con hiperparatiroidismo primario dentro de un MEN

tipo 1 (MIR 02-03, 118). Se ha descrito hiperprolactinemia hasta

en un 50% de los casos por cosecreción de prolactina o por desco-

nexión hipotalámico-hipofisaria en casos de macroadenomas que

comprimen el tallo hipofisario.

Figura 21. Macroadenoma hipofisario productor de GH.

DIAGNÓSTICO.

Las determinaciones aleatorias de GH no deben utilizarse para

el diagnóstico de la acromegalia. Se dispone de dos pruebas de

detección selectiva: la determinación de los niveles de IGF-I y la

supresión de la secreción de GH con la sobrecarga de glucosa. Los

criterios diagnósticos de la acromegalia son la presencia de unos

niveles de GH a las dos horas de una sobrecarga oral con glucosa

> 1ug/L (>2 si se determina por RIA) y la existencia de niveles

elevados de IGF-1 para el sexo y edad del paciente. Pueden existir

respuestas paradójicas de GH a otros estímulos hipotalámicos que,

en condiciones normales, no la estimulan: TRH (80%) y GnRH

(10-15%). En acromegálicos, la bromocriptina suele inhibir la

secreción de GH.

Una vez diagnosticada la acromegalia es necesario realizar

estudios de imagen, preferentemente RM y TC craneal y estudios

del campo visual. Es necesario realizar una evaluación completa

de la función hipofisaria para descartar la existencia de panhi-

popituitarismo. Rara vez se asocia a hiperaldosteronismo 1ª y a

feocromocitoma.

Tabla 13. Criterios diagnósticos y de curación

(MIR 99-00, 70; MIR 96-97, 206).

SO GparaGH( 120 min.):G H> 1 conIRMA( > 2 μg/lco nRIA).

AumentodeIGF- 1 paravalornormalsegúnedadysexo.

������������������ �

SO GparaGH( 120 min.):G H< 1 conIRMA( < 2 ug/l conRIA).

IGF- 1 :normales(paraedadysexo).

TRATAMIENTO.

La cirugía transesfenoidal es un método potencialmente cu-

rativo y se considera como tratamiento de elección. Las tasa de

curación es sólo de un 20-40% de los macroadenomas, aunque

llega al 90% cuando se trata de un microadenoma. Tras la opera-

ción se produce hipopituitarismo en un 10-20% de los casos con

macroadenomas. Los resultados de la cirugía pueden aparecer

en pocos días.

La radioterapia se utiliza en aquellos pacientes no curados tras

la cirugía o cuando está contraindicada o el paciente la rechaza. La

radiación con partículas pesadas es útil para disminuir la concen-

tración de GH en la acromegalia, aunque su efecto tarda mucho

tiempo en aparecer. No se utiliza en los pacientes con extensión

supraselar. El riesgo de hipopituitarismo es del 20%. La radioterapia

convencional también es útil, reduce la GH al 50% a los 2 años. El

riesgo de hipopituitarismo es del 50%.

El tratamiento médico de elección en la acromegalia son los

análogos de la somatostatina. Normalizan las concentraciones de

GH e IGF-I en la mitad de los acromegálicos y en un 30-50% de los

pacientes produce una regresión moderada del tumor. Los efectos

colaterales más frecuentes son la esteatorrea y el dolor abdomi-

nal y el riesgo a largo plazo de colelitiasis es alto. Están indicados

como tratamiento coadyuvante tras un tratamiento quirúrgico o

radioterápico no satisfactorio. Parece también que su utilización

preoperatoria en pacientes con macroadenomas mejora el resultado

quirúrgico. Preparados:

• Octreótido: se aplica por vía subcutánea en dosis repetidas

diariamente.

• Octreótido de liberación lenta: vía intramuscular profunda en

dosis única cada 28 días.

• Lanreótido: vía intramuscular profunda en dosis única cada 14

días. Se puede aumentar su frecuencia de administración en

una inyección cada 10 días si no responden a la pauta anterior.

Existe un nuevo preparado de administración subcutánea cada

28 días (Autogel).

El pegvisomant es un nuevo fármaco que actúa como antago-

nista del receptor de GH y que ha demostrado normalizar las cifras

de IGF-1 en más del 90% de los pacientes. Se administra vía sub-

cutánea en inyecciones diarias. Está indicado como tratamiento de

segunda elección tras los análogos de somatostatina, en caso de no

alcanzar con estos fármacos criterios de curación, o por la aparición

de efectos secundarios graves.

Los agonistas dopaminérgicos, ya que en acromegálicos suelen

inhibir la secreción GH, a diferencia de los normales, pueden ser

utilizados como tratamiento coadyuvante en dosis superiores a las

utilizadas para el prolactinoma (MIR 96-97, 127); sin embargo, no

son muy eficaces. Se pueden usar también en combinación con los

agonistas de la somatostatina.

Se considera el tratamiento curativo cuando se alcanzan ni-

veles de IGF-I normales y la GH se reduce por debajo de 2 ug/l tras

SOG con RIA convencional o por debajo de 1 ug/l con métodos

ultrasensibles como el IRMA. Cuando se consiguen estos, se iguala

la mortalidad a la de la población general (en la acromegalia existe

aumento de mortalidad por causas cardiovasculares y tumores).

Todos los pacientes acromegálicos precisan un seguimiento y eva-

luación a largo plazo para detectar la recidiva de la enfermedad

(MIR 98-99, 72).

Figura 22. Tratamiento de la acromegalia.

2.4. Déficit de GH y enanismo hipofisario.

La GH es la primera hormona que desaparece en las enfermeda-

des de la hipófisis y del hipotálamo cuando el proceso es gradual.

Endocrinología

centraciones bajas de FSH y de LH. El déficit de gonadotropinas

puede ser congénito o adquirido. Entre los trastornos hereditarios

asociados a hipogonadismo encontramos trastornos hipotalámi-

cos como el síndrome de Prader-Willi y el síndrome de Laurence-

Moon-Bield.

El síndrome de Kallman o hipogonadismo hipogonadotrófico

idiopático se debe a un déficit aislado de gonadotropinas por un

defecto en la síntesis o liberación de GnRH. La secreción del resto

de las hormonas hipofisarias suele mantenerse intacta. Frecuente-

mente asocia anosmia o hiposmia, criptorquidia y malformaciones

renales. Los valores de LH, FSH y testosterona están por debajo de

lo normal y no responden al estímulo con GnRH; sin embargo, la

administración de GnRH sintética restaura la respuesta de las go-

nadotropinas y puede iniciar la espermatogénesis. Este trastorno

se hereda de forma recesiva ligada al cromosoma X o como rasgo

autosómico dominante de expresividad variable.

Los defectos adquiridos de producción de GnRH son frecuen-

tes: hiperprolactinemia, desnutrición, anorexia nerviosa, ejercicio

físico intenso y el estrés parecen inhibir la liberación de GnRH.

Puede existir un déficit relativamente precoz de FSH y LH en los

macroadenomas hipofisarios. También existe este déficit en la he-

mocromatosis y en algunos trastornos endocrinos poliglandulares

(MIR 95-96F, 9).

Los pacientes con déficit de GnRH pueden alcanzar la fertilidad

mediante el tratamiento con análogos de GnRH de forma pulsátil. Si

el trastorno es hipofisario, es necesario administrar FSH y LH.

2.6. Alteraciones de la tirotrofina.

HIPOTIROIDISMO HIPOFISARIO (CENTRAL O SECUNDARIO).

Los pacientes con hipotiroidismo central no padecen bocio, no pre-

sentan elevación del colesterol y suelen presentar déficits asociados

de otras hormonas hipofisarias. Se caracteriza por la existencia de

niveles bajos de T4 con cifras normales o bajas de TSH; en algunas

raras ocasiones puede existir cifras elevadas de TSH pero esta es

biológicamente inactiva. Durante el tratamiento sustitutivo no debe

emplearse la concentración de TSH para controlar la eficacia del

tratamiento, sino los niveles de T4 o T3 libres. Las enfermedades

graves pueden producir alteraciones en las pruebas de laboratorio

indistinguibles del hipotiroidismo central (síndrome de enfermedad

sistémica eutiroidea), salvo que en este caso la rT3 está elevada.

Tabla 15. Características diferenciales entre

hipotiroidismo 1º e hipotiroidismo central.

�� ��� Di sminuidos Disminuidos

�� � Au mentada Normalodisminuida

�� ������� � Au mentado Normal

�� �� � Sí oNo No

����������������� � �� �������

No frecuentes Sífrecuentes(ACTH- cortisol)

�� �������� � Levotiroxina

Levotiroxina (+otrashormonas,si precisa)

������������ � � ����������

TS H T 4 libre

HIPERTIROIDISMO HIPOFISARIO.

El adenoma hipofisario secretor de TSH es muy poco frecuente y

habitualmente se presenta como macroadenoma. Clínicamente

cursa con síntomas derivados del efecto masa del tumor, junto

con hipertiroidismo y bocio difuso. Desde un punto de vista bio-

químico el dato característico es la asociación de niveles elevados

de T4 con TSH inapropiadamente normal o alta. Es característica

la liberación de cantidades excesivas de subunidad alfa (cociente

TSH alfa/TSH >1). En algunos casos, el tumor puede producir,

también, hormona de crecimiento o prolactina. Plantea el diag-

nóstico diferencial con otras formas de hipertiroidismo con cifras

altas de TSH, fundamentalmente con la resistencia a las hormonas

tiroideas, de la que clínicamente sólo se diferencia por la ausencia

de tumor hipofisario demostrable y cociente TSH-alfa/TSH <

en el último. El test de TRH es menos fiable para el diagnóstico

diferencial (MIR 01-02, 72). En ambos casos, la secreción de TSH

disminuye tras tratamiento con octreótide. El tratamiento de

los adenomas productores de TSH va dirigido generalmente al

tumor, aunque a veces es necesario el tratamiento médico del

hipertiroidismo.

2.7. Alteraciones de la corticotrofina.

EXCESO DE ACTH.

Síndrome de Nelson. El síndrome de Nelson está causado por el cre-

cimiento del tumor hipofisario residual tras la suprarrenalectomía

bilateral en los pacientes con enfermedad de Cushing. Se caracte-

riza por la hiperpigmentación cutánea, a pesar de un tratamiento

sustitutivo adecuado con glucocorticoides. Estos tumores pueden

presentar un patrón de crecimiento agresivo y se diagnostican fá-

cilmente con TC o RM.

Síndrome de Cushing ACTH dependiente: ver capítulo de pa-

tología suprarrenal.

DÉFICIT DE ACTH.

La insuficiencia suprarrenal secundaria por déficit de ACTH se

puede observar de modo aislado o asociado a otros déficits hor-

monales hipofisarios. Una causa frecuente de déficit reversible de

ACTH es el tratamiento prolongado con glucocorticoides. El déficit

aislado de ACTH puede ser de origen hipotalámico o hipofisario.

Clínicamente se distingue de la insuficiencia suprarrenal primaria

por la ausencia de hiperpigmentación y la ausencia de hiperpo-

tasemia (ya que la vía mineralcorticoidea no se altera en el déficit

de ACTH). Los pacientes pueden presentar hiponatremia, ya que

el cortisol es necesario para eliminar agua libre (luego será una

hiponatremia dilucional).

2.8. Enfermedades del hipotálamo.

Las enfermedades del hipotálamo anterior comprenden los cra-

neofaringiomas, los gliomas del nervio óptico, los tumores de células

germinales, las enfermedades granulomatosas, los meningiomas

del ala del esfenoides y los aneurismas de la carótida interna. Las

lesiones del hipotálamo posterior comprenden los gliomas, los

hamartomas, los ependimomas, los tumores germinales y los tera-

tomas ( ver Neurocirugía ).

2.9. Adenomas hipofisarios.

Los adenomas hipofisarios representan aproximadamente el 10-

15% de las neoplasias intracraneales y pueden producir síntomas

relacionados con el crecimiento tumoral y síndromes de exceso

hormonal.

ANATOMÍA PATOLÓGICA.

Se clasifican según su tinción inmunohistoquímica. Otra clasifica-

ción se basa en el tamaño del adenoma (microadenoma <10 mm;

macroadenoma >10 mm) o según sus características invasivas

(intrahipofisario, intraselar, difuso, invasor).

MANIFESTACIONES CLÍNICAS.

Manifestaciones endocrinas. Los tumores hipofisarios secretores

más frecuentes son los prolactinomas (galactorrea, hipogonadismo)

(MIR 96-97F, 80). Los tumores productores de GH (acromegalia)

son los segundos en orden de frecuencia. Le siguen los adenomas

corticotróficos (secretores de ACTH - enfermedad de Cushing), los

adenomas productores de gonadotropinas (la mayoría clínicamente

silentes) y los productores de TSH (hipertiroidismo). El 15% de los

tumores hipofisarios producen varias hormonas; la combinación

más frecuente es la de GH y prolactina. El 30-40% de los adenomas

hipofisarios operados son, en apariencia, no secretores. Algunos de

estos tumores secretan grandes cantidades de subunidad alfa que

clínicamente pasa desapercibida. La mayor parte de los adenomas

no funcionantes suelen ser voluminosos en el momento del diag-

nóstico. Los adenomas hipofisarios pueden formar parte del MEN

1 (MIR 98-99, 76).

MANUAL CTO 6ª Ed.

Manifestaciones locales de los adenomas hipofisarios. Pueden

existir defectos campimétricos, ya que el quiasma óptico se sitúa

por delante y encima de la hipófisis, y la expansión supraselar de

los adenomas lo comprime. El defecto campimétrico más frecuen-

te es la hemianopsia bitemporal. Si la extensión del adenoma se

realiza lateralmente invadiendo los senos cavernosos, se producen

parálisis oculomotoras, la más frecuente la del III par (simula una

mononeuropatía diabética). Puede existir afectación del IV y del

VI pares, y si se afecta el V aparecen dolor y parestesias en su zona

de distribución, además de obstrucción y compresión de la arteria

carótida. La cefalea es frecuente en los tumores voluminosos. Si

el adenoma invade el hipotálamo pueden producir hiperfagia,

alteraciones de la regulación hormonal y pérdida de las aferencias

hormonales hipotalámicas. La existencia de hidrocefalia y diabetes

insípida es más frecuente en los craneofaringiomas.

Diagnóstico diferencial. La existencia de un tumor hipofisario

debe incluir un diagnóstico diferencial con otros tumores y masas

selares (ver tabla 15), así como la realización de determinaciones

hormonales, tanto para aclarar si son tumores secretores como

una evaluación de función hipofisaria completa para descartar

deficiencias hormonales. Hay que recordar que entre un 10-20%

de la población general alberga incidentalomas hipofisarios , es

decir, microadenomas no secretores en los que la actitud implica

sólo un seguimiento con pruebas de imagen y hormonales, al me-

nos una vez anualmente. Su significado patológico se desconoce

en la actualidad.

Tabla 16. Diagnostico diferencial de las masas selares.

• Adenomahipofisario(lomásfrecuente).
• Craneofaringioma.
• Me ningiomas.

• Tumordecélulasgerminales.
• Metástasispulmónomama.
• Sarcoma.
• Cordoma.
• Carcinomahipofisario(muyraro).

• Quistes(Rathke,dermoide,aracnoideo).
• Hipofisitislinfocítica.
• Aneurismacarotídeo

Apoplejía hipofisaria. El infarto hemorrágico agudo de un ade-

noma hipofisario produce un síndrome espectacular que consiste

en cefalea intensa, náuseas, vómitos, disminución del nivel de con-

ciencia, síntomas meníngeos, oftalmoplejia y alteraciones pupilares.

Aunque es más frecuente en los tumores productores de GH y en

los productores de ACTH, puede ser la primera manifestación de

cualquier adenoma. El panhipopituitarismo es una secuela bastante

frecuente. La apoplejía hipofisaria es una urgencia neuroquirúrgica

que precisa descompresión de la hipófisis por vía transesfenoidal.

TRATAMIENTO.

Tratamiento médico. Los agonistas dopaminérgicos son considera-

dos el tratamiento de elección de los prolactinomas. Los análogos

de la somatostatina son el tratamiento complementario más eficaz

en la acromegalia. Estos pueden ser útiles en los adenomas produc-

tores de TSH. Los adenomas no funcionantes o los productores de

gonadotropinas se reducen menos de un 10% tras tratamiento con

bromocriptina en dosis elevadas.

Tratamiento quirúrgico. La cirugía transesfenoidal de los mi-

croadenomas tiene una tasa de mortalidad del 0,27% y una mor-

bilidad del 1,7%. Las complicaciones fundamentales comprenden

rinorrea de líquido cefalorraquídeo, parálisis del III par y pérdida de

visión. Es una técnica bastante segura que corrige la hipersecreción

hormonal rápidamente. Sin embargo, la recidiva postcirugía puede

alcanzar un 50% después de 5-10 años en los microprolactinomas

y es también muy importante en los tumores productores de GH y

en la enfermedad de Cushing.

La cirugía de los macroadenomas tiene una tasa de mortalidad

del 0,86% y una morbilidad del 6,3%. La complicaciones más fre-

cuentes son: hipopituitarismo (10%), diabetes insípida transitoria

(5%) y permanente (1%), rinorrea de LCR (3,3%), pérdida visual

(1,5%), parálisis del III par permanente (0,6%) y meningitis (0,5%).

La cirugía hipofisaria es poco útil en la curación de los tumores

secretores de gran tamaño (sólo un 30% de los tumores productores

de GH y PRL y entre un 40-60% de los productores de ACTH). Las

alteraciones de los campos visuales suelen revertir con la cirugía.

Radioterapia. La radioterapia convencional resulta eficaz para

frenar el crecimiento tumoral (70-90%), pero no es útil para controlar

de forma aguda la hipersecreción hormonal. Las principales compli-

caciones son el hipopituitarismo (50%) y la astenia posterapéutica,

que puede llegar a durar varios meses. Se suele utilizar este tipo de

radioterapia para el tratamiento coadyuvante postcirugía en los tu-

mores secretores de GH y prolactina no curados. No es útil de forma

aislada para el tratamiento de los adenomas productores de ACTH.

El cuchillo gamma administra una dosis 2 ó 3 veces superior a la

de la radioterapia convencional en una sola sesión. Los resultados

en acromegalia son similares a los obtenidos con la radioterapia

convencional y se han obtenido resultados satisfactorios en el tra-

tamiento de la enfermedad de Cushing.

El tratamiento con partículas pesadas es eficaz en los tumores

secretores, pero la respuesta es muy lenta. No se utiliza en los ade-

nomas invasores y con extensión supraselar. El tratamiento con esta

técnica es eficaz en la curación de la acromegalia, de la enferme-

dad de Cushing y en el síndrome de Nelson. Las complicaciones al

tratamiento con partículas pesadas es el hipopituitarismo (20%) y

defectos campimétricos y oculomotores transitorios (1,5%).

En los adenomas hipofisarios descubiertos casualmente y en

los que no se objetiva hipersecreción hormonal ni defectos campi-

métricos, suele recomendarse cirugía transesfenoidal, sobre todo,

si están cerca del quiasma, aunque otra opción es el seguimiento

de los <10 mm con RM seriadas sin tratamiento. Si el tumor se re-

produce puede estar indicada la reintervención o la radioterapia.

El 10-15% de los adenomas no funcionantes se reducen de tamaño

tras tratamiento con bromocriptina.

2.10. Hipopituitarismo.

ETIOLOGÍA.

El hipopituitarismo es el déficit de una o varias hormonas hipofisa-

rias y su etiología puede ser múltiple. En la forma aguda, la pérdida

de hormonas se produce según la secuencia: ACTH, LH/FSH, TSH.

En la forma progresiva, típica en los adenomas, el orden caracterís-

tico es que falla primero GH seguido de LH y FSH. Posteriormente

aparece el déficit de TSH y finalmente el de ACTH. El déficit aislado

de ACTH es frecuente tras tratamiento prolongado con esteroides.

El déficit de prolactina es raro, salvo en el síndrome de Sheehan. Si

aparece diabetes insípida, el defecto suele ser hipotalámico o afectar

a la parte superior del tallo.

El hipopituitarismo funcional es frecuente. Se debe a: anorexia

nerviosa, estrés y enfermedades graves. Suele producir defecto ge-

neralmente de GnRH, GH y a veces TSH (síndrome de enfermedad

sistémica no tiroidea).

Tabla 17. Causas de Hipopituitarismo.

Idiopáticas o genéticas:

- Déficit de hormona hipotalámica o hipofisaria. - Síntesis de hormonas anómalas. Enfermedades infecciosas, granulomatosas e infiltrativas: - Sarcoidosis, histiocitosis, tuberculosis. - Sífilis, micosis, bacterianas. - Hemocromatosis. Necrosis y alteraciones vasculares: - Necrosis postparto (s. de Sheehan). - Enfermedad vascular (DM), aneurisma carótida interna. - Necrosis postraumática (TCE). Enfermedades autoinmunes: - Hipofisitis linfocitaria. Neoplasias: - Metástasis. - Tumores hipotalámicos (glioma, craneofaringioma). - Macroadenomas hipofisarios. Yatrógenas: - Sección del tallo. - Radiación. - Hipofisectomía.