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Manejo odontológico de pacientes con
alteraciones hepáticas.
El hígado está en la cavidad abdominal. El límite entre el abdomen y el tórax está el diafragma. El hígado se encuentra en el lado derecho. El hígado tiene múltiples funciones: 1.- Secretar la bilis: La función de la bilis es ser un emulsionador de las grasas, es decir, por ejemplo, uno come alguna comida chatarra, y la bilis lo que hace esa grasa lo transforma en pequeñas partes para que puedan ser digeridas. La bilis se almacena en la vesícula biliar, que está al lado del hígado. Al comer un alimento rico en grasas existe una secreción de bilis. Las grasas se liberan hacia el conducto colédoco, si uno tiene obstruido el colédoco, por algún cálculo, al comer la grasa, comienza el cólico biliar y ahí pasa al intestino. Se dan las gotitas de Viadil. 2.- Participa en el metabolismo de los hidratos de carbono y la grasa. 3.- Sintetiza proteínas : La más importante es la albumina. La albumina tiene muchas funciones. Que las podemos simplificar en: A. -Elemento transportador, son proteínas que están en el plasma (intravascular) lleva hormonas, AINES, etc. Y B .- Participa lo que tiene que ver con la presión osmótica, que tiene relación con la regulación de los líquidos entre el intra y extra vascular. *Las gradientes de concentración (el agua pasa hacia donde había más soluto). Acá es algo similar. Las albuminas deben estar dentro del vaso sanguíneo, por ende, el líquido se va hacia adentro, si disminuye la concentración dentro del vaso sanguíneo, la albumina tiende a salir. 4.- Sintetiza en el hígado algunos factores de la coagulación y que son principalmente los que son vitaminas K dependientes, como el 10 y 9. 5.- Elimina algunas sustancias toxicas 6.- Elimina la hemoglobina como tal. Cuando ya no sirve la hemoglobina debe ser destruida, y el producto de degradación de la hemoglobina se llama bilirrubina. La bilirrubina es almacenada en la bilis. Se llama así porque le da el color a la bilis. La bilis se termina eliminando por las heces. ¿Quién da el color a las heces? R : La bilirrubina, que es eliminada por la vía digestiva. Si la bilirrubina no es eliminada por la vía digestiva, se comienza acumular en la sangre. Entonces en vez de la bilirrubina darle color a lo que corresponde le da color a la sangre y al dar vuelta por todo el organismo la persona se pone amarillo. 7.- Depósito de glucógeno: El glucógeno es un polisacárido de la glucosa, entonces cuando se junta mucha glucosa, es almacenada en el hígado o se transforma en grasa o se queda en el plasma y el glucógeno queda almacenado en el hígado. Entonces si hay un hígado malo o alterado, no hay depósito de glucógeno, por lo que no hay energía de reserva. En estos pacientes se prioriza una dieta rica en carbohidratos, porque ya no se tendrá esa reserva de energía o esta disminuida 8.- Sintetizan algunas vitaminas. Secuencia de la patología hepática Cuando hay un daño hepático, la estructura normal del hígado se altera.
El hígado tiene una parte llamada estroma (es el tejido de sostén) y parénquima (tejido de función). El hígado tiene algo de elasticidad, que cuando el hígado esta alterado se pierde y se vuelve más resistente, lo que ocurre una situación llamada HTP (Hipertensión Portal). El hígado esta conectado con el bazo y los intestinos con el sistema conocido como circulación portal. Entonces si el hígado se vuelve más resistente, mas fibroso, esa presión o flujo de sangre entre el hígado y lo que viene de los intestinos y el bazo se aumenta la presión porque este hígado está haciendo mayor resistencia no es tan distensible. Entonces al existir la hipertensión portal, el bazo se vuelve afectado y se transforma en un bazo hiperactivo. Dentro de las funciones del bazo es destruir principalmente células blancas, glóbulos blancos, y en menos cantidad plaquetas, entonces al aumentar la HTP el bazo se vuelve más hiperactivo e incrementa la destrucción celular de los glóbulos blancos y plaquetas. Por lo tanto, podemos tener una LEUCOPENIA o TROMBOCITROPENIA, porque el bazo está más activo que antes producto del daño hepático inicial. Y si hay daño hepático se produce menos proteína e hipoalbuminemia (menos albumina, por lo que liquido tiende a salir, se forma una extravasación de líquido hacia el extracelular y se comienza acumular líquido en la cavidad abdominal, ese cuadro se llama Ascitis, y se da en pacientes con daño hepático avanzado. Cuando se hable de esplénico se refiere al bazo. El numero normal de glóbulos blancos 4.000 a 11.000 x cm cúbico. Las alteraciones hepáticas se clasifican en: 1.- Hepatitis 2.- Cirrosis 3.- Estado especial: Trasplante de hígado 1.- Hepatitis: pueden ser asociadas a: Virus: De las más conocidas son de la A hasta la G Fármacos: Demostrado que hay algunos medicamentos actuales que tienden hacer hepatotóxicos como el paracetamol, isoniacida, ampicilina, eritromicina, metotrexato (para la artritis reumatoide), halotano, anfotericina B. Toxinas: Hongos que salen por ejemplo en el campo, son toxicas, compuestos fosforados (compuestos para plaguicidas). Como amarita phaltoide, tetracianuro de C.C. Autoinmune Alcohólicas Las hepatitis virales en general tienen un curso agudo y después pueden tener algún curso crónico, no todas, solo las hepatitis B, C y D (siguen un curso crónico). Y las que siguen un curso crónico pueden llegar a formar un cáncer hepático, como el hepatocarcinoma. Fase Aguda Aparece luego de la incubación del virus (variable), depende de la hepatitis, ya sea hepatitis A un periodo más corto o hepatitis B un periodo más largo. Ahí recién comienza la fase aguda. Periodo pre ictérico
Si se sospecha de hepatitis, se le realiza el examen específico del antígeno de la hepatitis y puedo pedirlo específico que sea hepatitis A-B, etc. Y también se puede saber si el cuerpo produce las defensas o no, pedir el examen de anticuerpos. También se puede pedir las Transaminasas, son muy importantes, son unas enzimas, que están presentes en varios órganos, pero al estar destruido este órgano, las transaminasas que se encuentran en el órgano específico, quedan dispersas y quedan en la sangre, por lo tanto, habría transaminasas elevadas, es decir las transaminasas forman parte del hígado y el miocardio. Existen muchos grupos de transaminasas pero las más importantes son las GTP (ALT) y GOT(AST). Ambas transaminasas están el hígado pero la GTP está más presente en el hígado y si sale aumentada el paciente tiene hepatitis. La GOT también está en el hígado pero más en el musculo cardiaco, son marcadores de los infartos agudos al miocardio. La bilirrubina en la sangre estará aumentada. Y obviamente como el hígado produce la formación de proteínas por un proceso Vitamina K dependiente, aumentan todas las pruebas de coagulación como el tiempo de la protrombina (INR) y aumentada la concentración de las gamaglobulinas (anticuerpos). Tratamiento médico en la fase aguda Tratamiento sintomático. No es posible acortar ni prevenir cronicidad, ni hepatitis fulminante Autolimitado, por eso se alivian solo los síntomas, porque se “alivia solo”. Hospitalización, cuando se produce una insuficiencia hepática mayor o se transforme en hepatitis fulminante Cuidados: Reposo, dieta (rica en H de carbono, restricción de grasas, porque no hay bilis, sino que da vuelta por el plasma) Hepatitis A y E asociadas a alimentos en mal estados, por vía digestiva Hepatitis B y C asociada a contacto con fluidos corporales. Incubación Vía transmisión Epidem. Grupos c/riesgo elevado Virus A 15 -45 días Fecal-oral Endémica y epidérmico -Niños de países subdesarrollados -Adultos en países desarrollados Virus B 40-180 días Parentec- percutanea- sexual-vertical Endémico y epidérmico Drogadictos,politransfundidos, hemodializados, personal de salud, hijos de portadores, familia de portador, homosexuales masculinos Virus C 15-160 días Parentec- percutanea, sexual y vertical (?) Endérmico c/penetración variable Transfundidos, hemofílicos, drogadictos, promiscuos sexuales, hijos de portadoras, hospitalizaciones y cirugía Virus Parentec- Como HVB y Drogadictos, comunidades c/alto grado
D percutanea sexual y vertical epidérmico en drogadictos o indigentes de A del sur de penotración (Italia), hemofilicos Virus E 15-60 días Fecal- oral Endémico y epidémico Probablemente igual a virus A Hepatitis B: Es la más grave de todas y puede ser incluso fatal. Contacto directo con sangre contaminada (transfusiones y pinchazos) Secreciones seminales Contacto sexual promiscuo Agujas contaminadas drogadictos Diagnóstico: -Antígeno de superficie virus B (HBsAg) -Anticuerpos anticore de la clase IgM (anti HBc) Realizar exámenes de sangre Presenta los síntomas clásicos. Riesgo de Hepatitis B Personal de la salud (por orden de riesgo) 1.- Laboratorio Clínico 2.- Banco de sangre 3.- Odontólogos 4.- Anatomía patológica 5.- Unidades de diálisis En lo que se refiere a la inmunidad, tenemos inmunidad activa y pasiva: Inmunidad Activa: se inyecta o inocula el microorganismo, el virus, antígeno, y es activa porque el organismo debe trabajar y crear anticuerpos. Existen vacunas para hepatitis A, B Y C. Inmunidad Pasiva: se inyecta anticuerpos específicos como tal. Es inmediata pero transitoria, no dura toda la vida, dura hasta dos meses. La vacuna de la hepatitis, la inmunidad es para toda la vida, no obstante, se recomienda hacer una prueba de anticuerpos cada 10 años.
también por uso de fármacos y por toxinas. También hay que considerar en términos prácticos cual es el daño que tiene el hígado. El manejo es igual que en una hepatitis, varía sólo según gravedad. En el examen clínico el daño hepático podría traducirse en: Petequias, equimosis, etc. Gingivitis Tiempo de protrombina y tromboplastina, representados por el INR que es la relación normalizada (estandarizada) internacional. El INR va en números absolutos: el normal es 1. Rango normal 0,8 a 1.2. En la universidad se pone como límite 2,5 para realizar una exodoncia simple. Esto es para ver qué tan anticoagulado está el paciente. En caso de hemorragia tomar medidas locales como: Compresión (es la primera medida local de elección) Sutura, preferir puntos de sutura hemostáticos (hemostático holandés y hemostático en cruz). Como última medida recurrir al ácido tranexámico (Espercil), que es un Antifibrinolítico. El objetivo de la cascada de coagulación es formar un coagulo y un elemento principal del coagulo es la fibrina. Ese coagulo debe estar un tiempo y luego desparecer y ahí se activa el sistema fibrinolítico, rompiendo la fibrina. Entonces lo que hace el Espercil es ser un antifibronolítico, por lo que NO ayuda a la formación del coágulo, sino que ayuda a la mantención del coágulo. Exámenes complementarios para daño hepático Transaminasa: debiese estar aumentada en daño hepático (especialmente las GPT) Bilirrubina en suero: aumentada Fosfatasa alcalina: aumentada INR: aumentado Tiempo de tromboplastina: aumentado Plaquetas: disminuida por el tema de la hipertensión portal. Consideraciones Farmacológicas Tener atención con algunos medicamentos que tienen mayor predisposición a dañar el hígado, como el paracetamol, metotrexato, algunos antibióticos, no es que no se puedan prescribir, pero hay que ver el nivel de daño. En la clínica cualquiera que sea el daño hepático no se prescribe paracetamol. Hay que recordar que muchos medicamentos tienen metabolismo hepático, por lo que el metabolismo de los fármacos podría estar disminuido. Recordar que los AINES son transportados por las albuminas que son producidas por el hígado, por lo tanto, la concentración de AINE que llegará al órgano diana será menor. Recordar que hay fármacos que son lipoides como la vitamina K. Liposolubles significa que necesitan un poco de grasa y bilis para poder disolverse y ser absorbidas, estas son vitaminas
A D E K, en el caso del daño hepático, la vit K se debería administrar inyectable, vía parenteral. La exodoncia debe ser 5 días después de la inyección, ya que el organismo tarda esos días en tomar esa vitamina K y generar los factores de la coagulación. Para absorber grasas se necesita Bilis. Grupo Bien tolerados Evitar Antibióticos Penicilinas, ampicilinas, amoxicilina, defalexina, cefazolina Tetraoxilina, metronidazol, eritromicina, aminoglúcidos Analgésicos Paracetamol (no mas de 4 gr/día) Aines,Salicicatos Anestésicos locales Lidocaina (metabolismo reducido) *En la tabla de medicamentos en la primera fila son bien tolerados. Con respecto al Paracetamol hoy en día sí se puede dar, lo ideal es que no, pero si se llega a dar no más de 2 gramos por día. Aminoglucósido: Gentamicina Anestésicos AMIDAS: metabolismo hepático, a pesar de esto igual pueden usarse, sin embargo, si el paciente tiene una falla hepática muy marcada usen Articaína que es del grupo AMIDA pero que presenta metabolismo en el plasma. La concentración de la Articaína es de 4% (menor). 3.-TRASPLANTADOS Luego del trasplante se le indica al paciente inmunosupresores, pero el paciente estará más expuesto a infecciones, entonces la indicación en el estado de pretrasplante es: todo lo potencialmente infeccioso hay que eliminarlo. Se trabaja en equipo con el médico. Post trasplante: Primera etapa: hasta los 3 meses, período más susceptible a que este hígado sea rechazado. En conjunto, el paciente está siendo sometido a dosis muy altas de inmunosupresores (ciclosporina y corticoides). Se realizan solo procedimientos de urgencia. Segunda etapa: 3 meses después, dosis de inmunosupresores en dosis más bajas como medicamento crónico. Aquí puedo realizar más procedimientos. Rechazo: el órgano podría fallar rápidamente siendo un rechazo agudo o de a poco que sería crónico. Nuevamente se realizan solo procedimientos de urgencia.
