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Manejo del Trauma
Craneoencefálico
Trauma Craneoencefálico
Introducción
El trauma craneoencefálico (TEC) es uno de los tipos de trauma más comunes que se atienden en los departamentos de urgencias. Muchos pacientes con TEC severo mueren antes de llegar al hospital, y al menos el 90% de las muertes prehospitalarias relacionadas con trauma involucran al TEC. Aproximadamente el 75% de los pacientes con TEC que reciben atención médica pueden ser clasificados con lesiones leves, el 15% como moderadas y el 10% como graves.
Datos recientes en los Estados Unidos estiman que hay aproximadamente 1.700.000 lesiones cerebrales traumáticas (LCT) por año, incluyendo 275.000 hospitalizaciones y 52.000 muertes. Los sobrevivientes de LCT frecuentemente quedan con secuelas neurológicas que afectan las actividades laborales y sociales. Cada año, en los Estados Unidos, hay 80.000 a 90.000 personas que se estima que experimentan una discapacidad de larga duración después de haber sufrido una lesión cerebral. En un país europeo promedio (Dinamarca), 300 habitantes por millón sufren TEC entre moderado y severo por año y más de un tercio requieren rehabilitación por su lesión cerebral.
Anatomía
Cuero Cabelludo
Debido a la rica irrigación del cuero cabelludo, las hemorragias originadas en él pueden producir pérdidas importantes de sangre, shock hemorrágico e incluso la muerte. Esto es particularmente cierto en pacientes que requieran traslados prolongados.
Cráneo
La base del cráneo es irregular y por ello puede contribuir al daño que se produce cuando el cerebro se mueve dentro del cráneo, durante movimientos de aceleración y desaceleración. La fosa anterior alberga los lóbulos frontales, la fosa media los lóbulos temporales y la fosa posterior el tronco cerebral bajo y el cerebelo.
Meninges
Las meninges cubren el cerebro y constan de tres capas: la duramadre, la aracnoides y la piamadre. La duramadre es una membrana dura y fibrosa
que se adhiere firmemente a la superficie interna del cráneo. En sitios específicos, la duramadre se divide en dos hojas, que engloban grandes senos venosos que constituyen el sistema principal de drenaje venoso del encéfalo. La laceración de estos senos venosos podría causar una hemorragia masiva.
Las arterias meníngeas se encuentran entre la duramadre y la superficie interna del cráneo (espacio epidural o extradural). Las fracturas que atraviesan estas arterias pueden lacerarlas y producir hematomas epidurales o extradurales. El vaso meníngeo que se lesiona más comúnmente es la arteria meníngea media, localizada sobre la fosa temporal. Un hematoma en expansión por lesión arterial en esta zona puede producir rápido deterioro y muerte.
Debajo de la duramadre está la segunda capa meníngea, la delgada y transparente membrana aracnoidea. Debido a que la duramadre no está unida a la aracnoides subyacente, existe un espacio potencial (espacio subdural) en el cual pueden ocurrir hemorragias. En el trauma craneoencefálico, las venas que van desde la superficie del cerebro hacia el seno sagital superior (puentes venosos) pueden desgarrarse, provocando la formación de un hematoma subdural.
La tercera capa, la piamadre, está firmemente adherida a la superficie cerebral. El líquido cefalorraquídeo (LCR) llena el espacio entre la aracnoides y la piamadre (el espacio subaracnoideo), amortiguando el cerebro y la médula espinal. La hemorragia en este espacio lleno de líquido (hemorragia subaracnoidea) ocurre con frecuencia en la contusión cerebral o en la lesión de vasos mayores de la base del cráneo.
Encéfalo
El encéfalo está constituido por el cerebro, el cerebelo y el tronco cerebral. El cerebro está compuesto por los hemisferios derecho e izquierdo que están separados por la hoz del cerebro. El hemisferio izquierdo contiene los centros del lenguaje en prácticamente toda la población diestra y en más del 85% de la población con mano izquierda dominante.
El tronco cerebral se compone del mesencéfalo, la protuberancia anular y el bulbo. Aun las lesiones pequeñas del tronco cerebral pueden asociarse con déficits neurológicos graves. El cerebelo, responsable de mantener la coordinación y el equilibrio, se ubica en la fosa posterior y forma conexiones con la médula espinal, el tronco cerebral y finalmente con los hemisferios cerebrales.
Sistema Ventricular
Los ventrículos son un sistema de espacios y conductos donde circula el líquido cefalorraquídeo (LCR) dentro del cerebro. La presencia de sangre en el espacio subaracnoideo puede disminuir la reabsorción del LCR, ocasionando así un aumento en la presión intracraneal.
Bibliografía
No se proporcionó bibliografía en el texto original.
Tratamiento Óptimo para Pacientes con
Lesiones Cerebrales
Manejo General
El objetivo principal es prevenir y tratar las lesiones secundarias que puedan empeorar el daño cerebral inicial. Esto incluye mantener una adecuada oxigenación, perfusión y presión de perfusión cerebral. Se debe asegurar una vía aérea permeable, ventilación adecuada y estabilización hemodinámica. Es importante monitorizar estrechamente la presión intracraneal (PIC) y ajustar el tratamiento en consecuencia.
Tratamiento Específico
Hematomas Epidurales
Evacuación quirúrgica urgente si hay deterioro neurológico o desviación de la línea media > 5 mm.
Hematomas Subdurales
Evacuación quirúrgica si hay deterioro neurológico o desviación de la línea media > 5 mm. En pacientes ancianos o con comorbilidades, puede considerarse un manejo conservador si la clínica es estable.
Contusiones y Hematomas Intracerebrales
Manejo conservador si no hay efecto de masa significativo. Evacuación quirúrgica si hay efecto de masa con desviación de la línea media > 5 mm o deterioro neurológico.
Lesión Axonal Difusa
Manejo de soporte, con monitorización de PIC y medidas para controlar la hipertensión intracraneal.
Medidas para Control de la Presión Intracraneal
Elevación de la cabecera 30°. Sedación y relajación muscular. Hiperventilación transitoria. Manitol o soluciones salinas hipertónicas.
Drenaje de LCR si hay hidrocefalia. Craniectomía descompresiva en casos refractarios.
En resumen, el tratamiento óptimo se basa en un manejo general de soporte y medidas específicas dirigidas a controlar la PIC y evacuar lesiones focales que puedan comprometer la perfusión cerebral.
Manejo del Trauma Craneoencefálico Leve
(GCS 13-15)
Definición
La lesión cerebral traumática leve (LCTL) se define a través de los antecedentes de haber padecido desorientación, amnesia o pérdida transitoria de la conciencia en un paciente que está consciente y hablando. Esto se correlaciona con puntuación de 13 a 15 en la Escala de Coma de Glasgow (GCS).
Características
El antecedente de pérdida breve de la conciencia puede ser difícil de confirmar y, frecuentemente, el cuadro es confundido por intoxicación con alcohol o con otros tóxicos. Las alteraciones del estado mental nunca deben atribuirse a factores que puedan causar confusión hasta haber sido excluida definitivamente la lesión cerebral. La mayoría de los pacientes con traumatismo craneoencefálico leve se recuperan sin incidentes. Cerca del 3% de ellos se deterioran inesperadamente, evolucionando hacia una disfunción neurológica grave, a menos que el deterioro en el estado mental se diagnostique tempranamente.
Evaluación
Es importante el examen seriado y la documentación de la GCS en todo paciente que tenga GCS< 15. La tomografía computarizada (TAC) es el estudio de imágenes preferido. Se debe hacer una TAC en todos los pacientes con sospecha de lesión cerebral en quienes se sospecha clínicamente una fractura expuesta de cráneo, o cualquier signo de fractura de base del cráneo, o más de dos episodios de vómito, y en los mayores de 65 años de edad. La TAC debe ser un estudio a considerar si el paciente ha tenido: pérdida de conciencia por más de 5 minutos, amnesia retrógrada por más de 30 minutos, un mecanismo peligroso de lesión, cefalea severa o déficit neurológico focal.
vigilancia estrecha por enfermería y de valoraciones neurológicas frecuentes por lo menos durante las primeras 12 y 24 horas. Si la TAC inicial es anormal, o si el paciente presenta deterioro en su estado neurológico, se recomienda repetir la TAC dentro de las 24 horas. Aproximadamente entre 10% a 20% de los pacientes con traumatismo craneoencefálico moderado se deterioran y caen en coma.
Peligros Latentes
Los pacientes con lesiones cerebrales moderadas pueden tener un rápido deterioro con hipoventilación o una súbita pérdida de la capacidad de proteger su vía aérea debido a la disminución de su estado mental. Los analgésicos narcóticos deben ser usados con cautela. Es necesario evitar la hipercapnia con un monitoreo permanente del estado respiratorio y controlando la habilidad del paciente para mantener la vía aérea permeable. Bajo estas circunstancias, puede ser necesaria la intubación de urgencia.
Manejo del Trauma Craneoencefálico Severo
(GCS 3-8)
Definición
Aproximadamente el 10% de los pacientes con lesiones encefálicas atendidos en el departamento de urgencias presentan cuadros severos. Los pacientes que han sufrido un traumatismo craneoencefálico severo son incapaces de seguir órdenes simples, aun después de la estabilización cardiopulmonar.
Evaluación y Manejo Inicial
No retrase el traslado del paciente para obtener una TAC. Prioridades en la evaluación inicial y el triage: Vía aérea, Respiración, Circulación, Disfunción neurológica, Exposición. El paro respiratorio y la hipoxia transitorios son comunes en el paciente con trauma craneoencefálico severo y pueden causar un daño cerebral secundario adicional. Los pacientes comatosos deben ser intubados en forma temprana.
Consideraciones
La tasa de mortalidad de los pacientes con trauma craneoencefálico severo que presentan hipotensión en el momento de ingreso es más del doble que la de los pacientes no hipotensos. La presencia de la hipoxia, además de la hipotensión, se asocia con una mortalidad de aproximadamente un 75%.
Por lo tanto, es imperativo que se logre rápidamente la estabilización cardiopulmonar en los pacientes con traumatismo craneoencefálico severo.
Tratamiento Médico de la Lesión Encefálica
Líquidos Intravenosos
Los líquidos intravenosos, sangre o sus subproductos deben ser administrados en la cantidad necesaria para reanimar al paciente y mantener una volemia normal. Se debe evitar la sobrecarga de líquidos y el uso de soluciones hipotónicas. No se deben utilizar soluciones glucosadas, ya que pueden causar hiperglucemia, lo cual es dañino para el cerebro lesionado. Se recomienda el uso de solución salina normal o Ringer Lactato en la reanimación. Se deben monitorizar cuidadosamente los niveles séricos de sodio, ya que la hiponatremia está asociada al edema cerebral y debe ser prevenida.
Hiperventilación
La hiperventilación actúa reduciendo la PaCO2, lo que causa vasoconstricción cerebral. La hiperventilación agresiva y prolongada puede producir isquemia severa al reducir la perfusión cerebral. La hipercapnia (PaCO2 > 45 mmHg) produce vasodilatación y aumento de la presión intracraneal (PIC). En general, es preferible mantener la PaCO2 en 35 mmHg, el límite inferior del rango de normalidad (35-45 mmHg). Pueden ser necesarios breves periodos de hiperventilación (PaCO2 de 25-30 mmHg) para situaciones de deterioro neurológico agudo mientras se inician otros tratamientos.
Manitol
El manitol se usa para reducir la PIC elevada. La solución comúnmente utilizada es la al 20% (20 g de manitol por cada 100 ml de solución). No debe ser administrado a pacientes hipotensos, ya que no reduce la PIC en pacientes hipovolémicos y es un potente diurético osmótico. Una indicación clara para usar manitol es el deterioro neurológico agudo, como el desarrollo de una pupila dilatada, hemiparesia o pérdida de conciencia en un paciente normovolémico. En esta situación, se debe administrar un bolo de manitol (1 g/kg), rápidamente (en 5 minutos) y trasladar al paciente a un centro de imágenes o al quirófano si la lesión causante ya ha sido identificada.
Es importante iniciar el tratamiento de las convulsiones y asegurarse de que estén bajo control antes de someter al paciente a bloqueantes neuromusculares, si fuera posible.
Manejo Quirúrgico
Heridas del Cuero Cabelludo
Es importante limpiar las heridas cuidadosamente antes de suturarlas, ya que la causa más común de infección es una deficiente limpieza y desbridamiento. Las hemorragias pueden controlarse mediante la aplicación de presión directa, cauterización o ligadura de vasos. La presencia de líquido cefalorraquídeo indica un desgarro de la duramadre, y en casos de fractura expuesta o deprimida se debe consultar a un neurocirujano.
Fracturas de Cráneo Deprimidas
Generalmente, una fractura de cráneo deprimida o con hundimiento requiere ser resuelta quirúrgicamente si el grado de depresión supera el espesor del cráneo adyacente. La TAC de cráneo es útil para valorar la magnitud de la depresión de la fractura y descartar la presencia de un hematoma o contusión intracraneal.
Lesiones Intracraneales con Efecto de Masa
Estas lesiones deben ser evacuadas o tratadas por un neurocirujano. Si no se cuenta con un neurocirujano en el primer hospital, el paciente debe ser trasladado lo antes posible a otro hospital que sí lo tenga. En casos excepcionales, una craneotomía de urgencia puede ser una opción, siempre que se cuente con cirujanos previamente entrenados y en condiciones extremas, previa conversación con un neurocirujano.
Lesiones Penetrantes de Cráneo
La realización de una TAC de cráneo está altamente recomendada para evaluar a los pacientes con trauma penetrante de cráneo. La angiografía se recomienda cuando se sospecha lesión vascular o cuando la lesión tiene un trayecto que pasa a través o cerca de la base del cráneo o de un seno venoso dural mayor. La profilaxis con antibióticos de amplio espectro es apropiada para pacientes con heridas penetrantes de cráneo. En pacientes que no presenten una patología intracraneal significativa, es apropiado tratar localmente las heridas pequeñas de bala en cráneo y suturar el cuero cabelludo no desvitalizado. Los objetos que permanecen parcialmente en el exterior deben dejarse en el lugar hasta descartar lesiones vasculares y haber establecido el manejo neuroquirúrgico definitivo.
Peligros Latentes
En pacientes con rápido deterioro, en regiones extremas o remotas donde no se cuenta con neurocirujano o imagenología, pueden realizarse trepanaciones y craneotomía como método diagnóstico de emergencia de hematomas accesibles. En pacientes que necesitan la evacuación del hematoma, es más efectivo para descomprimir el cerebro realizar una craneotomía con colgajo óseo y no una simple trepanación.
Pronóstico
Hasta obtener la consulta del neurocirujano, todos los pacientes deben ser tratados en forma intensiva, especialmente los niños, quienes tienen una gran capacidad de recuperación. El diagnóstico de 'muerte cerebral' implica que no hay posibilidad de recuperación de la función cerebral, y se basa en criterios como puntaje de 3 en la Escala de Coma de Glasgow, pupilas no reactivas, ausencia de reflejos del tronco cerebral y ausencia de esfuerzo ventilatorio espontáneo. Los estudios auxiliares que se pueden usar para confirmar la muerte cerebral incluyen el electroencefalograma sin actividad y los estudios de flujo sanguíneo cerebral sin flujo.
Diagnóstico de Muerte Cerebral
Exámenes Complementarios
Los estudios de FSC con xenón y la angiografía cerebral son exámenes complementarios que pueden utilizarse para confirmar el diagnóstico de muerte cerebral. Estos estudios permiten evaluar la perfusión sanguínea del cerebro y detectar la ausencia de flujo sanguíneo, lo cual es característico de la muerte cerebral.
Consideraciones Especiales
Ciertas patologías reversibles, como la hipotermia o el coma barbitúrico, pueden simular una apariencia de muerte cerebral. Por lo tanto, es importante asegurarse de que todos los parámetros fisiológicos se hayan normalizado y que el sistema nervioso central no esté potencialmente afectado por medicamentos antes de realizar el diagnóstico de muerte cerebral.
Además, se debe tener en cuenta la notable capacidad de los niños para recuperarse de lesiones cerebrales aparentemente devastadoras. En caso de duda, especialmente en pacientes pediátricos, se recomienda realizar exámenes seriados múltiples con intervalos de algunas horas para confirmar la impresión clínica inicial.
