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Neumonía adquirida en la comunidad
INTRODUCCIÓN:
● Es una infección del parénquima pulmonar adquirida fuera del entorno hospitalario. Su definición varía entre diferentes guías, pero los síntomas deben tener una duración inferior a 14 días y se deben haber iniciado en pacientes que lleven 14 días sin contacto al ambiente hospitalario. La OMS define neumonía como la presencia de una frecuencia respiratoria elevada para la edad. Al momento, el mejor gold standard para diagnóstico de neumonía es la radiografía - presencia de condensación o infiltrados.
ETIOLOGÍA:
Uno de los principales retos para el diagnóstico de la neumonía es saber su etiología, pero debemos saber que su aproximación diagnóstica es la combinación de datos clínicos, radiológicos y analíticos. La neumonía se puede clasificar en varios grupos:
- Víricas: 50 - 60%
- Bacterianas: 25 - 40% a. Típicas: 15 - 25% b. Atípicas: 25 - 60%
- Tuberculosis: 5 - 10%
- Fúngicas: < 5%
VIRUS
● Los virus son la principal causa de neumonía y originan hasta el 60% de neumonías. ○ Frecuentes en menores de dos años. ○ Incluyen cuadros de hipoxemia y sibilancias Tenemos varios virus presentes:
- Virus respiratorio sincitial: el más frecuente, afecta a menores de 5 años.
- Metapneumovirus e influenza: causan el 15% de las neumonías que requieren ingreso
- Parainfluenza: 6%
- SARS Cov-2: afecta a mayores de 8 años y se presenta con menos sibilancias y menor necesidad de oxígeno
BACTERIANAS
Se dividen en típicas y atípicas: a. Bacterias atípicas: Causan casi un tercio de las neumonías que requieren ingreso y el Mycoplasma pneumoniae es el agente causal más frecuente. Es más frecuente en niños de 5 años, presenta una clínica leve denominada (walking neumonía) con menor elevación de parámetros inflamatorios, también presenta consolidación radiológica y puede haber derrame pleural.
Y la neumonía por Chlamydia pneumoniae es menos frecuente.
b. Bacterias típicas: Producen un 15% del total de las neumonías que requieren ingreso, siendo la principal causa Streptococcus pneumoniae. Otras bacterias menos frecuentes son: Streptococcus pyogenes, Staphylococcus aureus, Moraxella catarrhalis, H. influenzae tipo b. El cuadro típico incluye afectación del estado general, fiebre de cuatro días o más, focalidad auscultatoria, condensación radiológica, elevación de leucocitos y neutrófilos, aumento de parámetros inflamatorios de la analitica, anaemia e hiponatremia leve.
Al menos un 10% de las neumonías se puede aislar más de un agente etiológico. ● Se debe sospechar una coinfección cuando: ○ El paciente sufre un empeoramiento clínico ○ En pacientes que se les detecto neumonía viral pero presenta características clínicas o radiológicas de pneumonia por bacteria típica. El Streptococcus pneumoniae es la causa más frecuente de sobreinfección bacteriana.
CLINICA :
La clínica clásica es fiebre (síntoma con baja sensibilidad) y tos. Los niños mayores pueden referir dolor pleural, asociado o no a un derrame pleural. Es frecuente el dolor abdominal, especialmente en neumonías basales adyacentes al diafragma. La polipnea es un síntoma más sensible para el diagnóstico pero poco específico. La dificultad respiratoria se define como el uso de musculatura accesoria para respirar, es un signo frecuente que se puede ver como tiraje subcostal, intercostal o supraclavicular, aleteo nasal o quejido. ● En la auscultación podemos encontrar: ○ Auscultación asimétrica ○ Hipofonesis en un área del pulmón y crepitantes finos ○ Soplo tubárico ○ O aumento de la transmisión vocal. Si encontramos hipofonesis marcada en bases pulmonares es indicativo de derrame pleural En las neumonías víricas presentamos más hipoxemia y sibilancias.
COMPLICACIONES :
Las complicaciones ocurren en un 3% de las neumonías, siendo locales (más frecuentes) y sistémicas. Algunos factores de riesgo para que exista complicaciones son:
- Edad menor de dos años
- Duración prolongada de fiebre previo a la hospitalización
- Dolor torácico
ABORDAJE TERAPÉUTICO:
- Criterios de ingreso OMS recomienda hospitalizar a los niños con neumonía grave: a. Saturación menos de 90% b. Cianosis central c. Dificultad respiratoria grave d. Intolerancia oral o letargia e. Convulsiones f. Alteración de conciencia Se recomienda considerar también el ingreso en lactantes de menos de seis meses.
- Tratamiento de soporte Tratamiento de sueroterapia, administración de oxígeno (saturar >90%) La necesidad de drenaje de derrame pleural se recomienda cuando el volumen del derrame sea suficiente como para generar dificultad respiratoria.
a. Apariencia anormal (irritabilidad o somnolencia, dificultad para hablar) b. Preferencia por postura en sedestación c. Taquipnea d. Retracciones intensidad e. Respiración lenta y dificultosa con hipoventilación grave en auscultación Se recomienda recoger las constantes vitales:
- Frecuencia respiratoria
- Saturación - saturación menos de 92% se asocia con mayor riesgo de hospitalización.
Si tenemos un paciente inestable, se recomienda monitorizar con capnografía no invasiva Esta técnica ha demostrado aportar una medida fidedigna de la presión parcial de CO espirado y buena concordancia con los valores de la gasometría.
- Desde un punto de vista teórico, el mejor método para valorar gravedad de una crisis es ESPIROMETRÍA. Se han desarrollado varias escalas de valoración clínica con el objetivo de estratificar la gravedad de la obstrucción de la vía aérea y respuesta al tratamiento, uno de ellos es el Pulmonary Score pero presenta limitación como no es validada en niños menores de 5 años y en aquellos con crisis más graves. Incluye 3 items:
- Frecuencia respiratoria estratificada por edad
- Sibilancias
- Uso de músculos accesorios (esternocleidomastoideo)
DIAGNÓSTICO :
Historia clínica y exploración física (tos, sibilancias, tiraje y disnea) hay que recordar que estos síntomas son comunes pero no son patognomónicos. Diagnóstico diferencial:
- Bronquiolitis
- Laringitis
- Neumonia
- Cuerpo extraño bronquial
- Episodios de hiperventilación
- Fibrosis quística
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS:
No se recomienda de forma rutinaria la realización de pruebas complementarias, sólo en casos graves, de evolución tórpida o en los que aún exista la duda diagnóstica. ● Las pruebas de imagen como radiografía de tórax sólo están indicadas en la que persiste auscultación asimétrica o hipoxemia a pesar del tratamiento. ● Gasometría es útil para valorar el estado de ventilación y oxigenación del paciente ○ Valores de presión parcial de oxígeno inferiores a 60 mmHg o presión parcial de CO2 superiores a 45 mmHg indican insuficiencia respiratoria. COMPLICACIONES : Se puede encontrar atelectasia, neumonía, neumotórax o arritmias.
TRATAMIENTO :
Se fundamenta en la reversión rápida del broncoespasmo mediante el uso de broncodilatadores y la reducción de inflamación con corticoides sistémicos.
- Oxigeno Se usa en estabilización de pacientes inestables, crisis graves o con gran trabajo respiratorio /hipoxemia. ● Mantener saturación mayor de 92% 2. Agonistas B2 adrenérgicos Fármacos de primera línea, su efecto broncodilatador se inicia a los pocos segundos. Se puede administrar: a. I nhalador presurizado y cámara espaciadora : (la más usada) se puede calcular con peso del paciente/3 (mínimo 5 pulsaciones máximo 10 pulsaciones) cada puff o pulsación 100 ug. b. Nebulizador : nebulizar con oxígeno en flujos altos 6 - 8 L con dosis que se puede calcular con el peso 0.15 mg/kg mínimo 2.5 mg máximo 5 mg. El tratamiento inicial suele realizarse con tres dosis de broncodilatador en la primera hora (cada 20 minutos). Posteriormente se administra a demanda, en función de la gravedad y la evolución. EFECTOS DE LOS BETA AGONISTAS : escasas reacciones pero puede generar temblores, hiperactividad vómitos y taquicardia. Con dosis altas podemos causar hiperglucemia e hipopotasemia. 3. Corticoides sistémicos: Recomendados de manera precoz ya que reducen inflamación y potencian el efecto de los broncodilatadores. Los efectos comienzan a las 2 - 4 horas, con acción completa a las 12 a 24 horas. Vía oral: de elección, rápida y menos invasiva.
- Dexametasona: eficaz y segura, dosis 0.6 mg/kg (máximo 12 mg) repetir misma dosis a las 24 horas.
- Prednisona/prednisolona: dosis inicial 1-2 mg/kg, seguido de un ciclo de 3 - días. Vía intravenosa: reservada en casos de mayor gravedad o con intolerancia oral.
- Metilprednisolona: dosis inicial 1-2 mg/kg, posteriormente 1-2 mg/kg/día. 4. Bromuro de ipratropio:
Laringitis Es una causa frecuente de obstrucción aguda de las vías respiratorias superiores. Es un síndrome caracterizado por la presencia de un grado variable de tos perruna, afonúa y est
