¡Descarga Fiebre en Niños: Definición, Etiología, Patogenia y Diagnóstico y más Apuntes en PDF de Pediatría solo en Docsity!
INTRODUCCION
Consulta frecuente en pediatría o Cuarta parte de las visitas a urgencias Posibilidad de infección bacteriana grave 20% de los casos no es posible identificar el foco Lo ideal es minimizar riesgos y la utilización excesiva de estrategias diagnostico- terapéuticas a la hora de tomar decisiones. Aporximacion: estado general, edad y presencia o no de focalidad. En la búsqueda etiológica se debe preguntar sobre el antecedente de alguna vacunación reciente, los antecedentes personales y los epidemiológicos que pueden orientar sobre el origen de la fiebre. DEFINICIÓN fiebre: Temperatura rectal mayor a 38ºC – Se asemeja mas a la temperatura real del núcleo hipotalámico Hipertermia: Aumento de temperatura en ausencia de cambios en termorregulación ya sea por aumento de producción de calor (feocromocitoma) o déficit en la eliminación (golpe de calor) Hiperpirexia: Elevación de la temperatura por encima de 41ºC o Cifras encima de 42 producen cambios en la síntesis proteica, permeabilidad vascular y pH intracelular que provocan despolarización de los miocitos y neuronas lo que pone en peligro la vida del paciente Fiebre sin foco: cuando no se descubre el origen de esta después de una historia y examen físico completo o Evolución menos de 72 horas – Menos de 3 días Bacteriemia oculta: Presencia de bacterias en sangre en el individuo etiquetado con fiebre sin foco – Cuadro clínico sin apariencia séptica – triangulo pediátrico normal IBI – Infección bacteriana invasiva: Aislamiento de una bacteria patógena en el liquido estéril (sangre, liquido cefalorraquídeo, pleura, liquido articular) Infección bacteriana grave: Diagnostico confirmado de bacteriemia, sepsis, meningitis, neumonía, artritis, celulitis bacteriana, infección urinaria grave o enterocolitis invasiva. o IBIG – Infección bacteriana potencialmente grave: además de IBI, infección del tracto urinario y gastroenteritis aguda bacteriana en menores de 3 meses. ETIOLOGÍA la mayoría por infecciones virales benignas y auto limitados que pueden no necesitar tratamiento Virus más frecuentes en niños pequeños son herpes virus humano tipo 6, enterovirus. Adenovirus, virus respiratorios Se dividen en niños mayores y menores de 3 meses para tener más claridad de posible etiología. 2-3% de los lactantes menores de 3 meses tienen infección bacteriana Riego aumenta varias veces en los lactantes menores de 4 semanas donde 1 de cada 8 niños puede tener infección bacteriana grave. o Bacterias comunes a esta edad: estreptococo del grupo B y las enterobacterias, pero no hay que olvidar la Listeria monocytogenes, el
Streptococcus pneumoniae, el Staphylococcus aureus, ni al enterococon en infecciones urinarias Desde la introducción de las vacunas conjugadas frente a Haemophilus influenzae tipo B y meningococo C y, más recientemente, frente a 7 serotipos de neumococo, se ha reducido mucho la incidencia de bacteriemia oculta inferior al 1 % menores de 1 mes: Streptococcus agalactiae y enterobacterias , principalmente Escherichia coli, son responsables de la mayoría de infecciones. Gérmenes con riesgo vital son Listeria monocytogenes y virus (entero y herpesvirus13) En niños de 1 a 3 meses: Streptococcus pneumoniae, Neisseria meningitidis y Haemophilus spp. han venido representando la práctica totalidad de los casos de BO. o E. coli y otros gramnegativos entéricos son específicos de infección urinaria febril lactantes mayores y niños pequeños (3 meses a 3 años), los agentes infecciosos del grupo anterior + Salmonella spp. Menos de 90 dias: Mayor riesgo de presentar una IBPG, po inmadurez del sistema inmune y no haber recobido las inmunizaciones. o Infecciones que llevan a las IBI son la E.coli y S. agalactiae otras como S. aureus y S. pneumonie en mayores de 1 mes Entre 3-24 meses: La ITU es la IBGP mas prevalente generalmente por E.coli o S.pneumonie, E.coli y N. meningitidis son causas de IBI. o Bacterias productoras de sepsis son N. meningitidis y S. penumonie Hasta la década de los noventa los gérmenes habituales fueron neumococo, Haemophilus y meningococo, EPIDEMIOLOGÍA episodios agudos de fiebre - 10 y 20% de las visitas a pediatría Más frecuentes en niños de 3 y 36 meses Episodios febriles frecuentes en niños que asisten a la guardería Aumento en la incidencia en meses de invierno la infección de tracto urinario (ITU) en menores de 1 año aparece hasta en un 8% de las fiebres sin causa aparente
- 16% en mujeres de raza blanca o niños no circuncidados Revelan coinfección bacteriana hasta en el 5% de ocasiones PATOGENIA Fiebre como consecuencia de una alteración de la termorregulación normal – Modificación del punto regulador o Vasoconstricción cutánea – conservación de calor o Escalofríos – Termogénesis En el hipotálamo o Punto de termostato aumenta por acción de citoquinas secretadas por células inmunitarias Estimulan la síntesis de PGE2 en hipotálamo anterior Fiebre como respuesta a un estimulo generalmente infeccioso
limitada, siendo un buen marcador de la evolución de la infección. En los últimos años, se ha desarrollado la ng/ml: infección localizada; >2 ng/ml: EBPG. Procalcitonina (PCT): es el marcador de infección con mejores resultados, ya que suele mantenerse en rango normal en las infecciones virales y en los procesos inflamatorios de origen no infeccioso. La PCT se eleva selectivamente en la infección bacteriana en las primeras 3-4 horas, con un máximo a las 6 horas, permaneciendo sus niveles estables en las siguientes 24 horas. Se puede determinar de forma cuantitativa y, aunque los puntos de corte pueden variar, los más referenciados son: <0,5 ng/ml: patología banal; 0,5-2 ng/ ml: infección localizada; >2 ng/ml: EBPG
- Hemocultivo: permite diagnosticar una bacteriemia oculta o una sepsis. Está indicado en las siguientes circunstancias: sospecha de EBPG (antes de iniciar tratamiento antibiótico endovenoso), otitis e infecciones del tracto urinario en menores de 3 meses, fiebre sin foco en menores de 3 meses y fiebre >38°C, fiebre sin foco en lactantes de 3-36 meses y fiebre >39,5°C, fiebre sin foco en lactantes de 3-36 meses, fiebre >39°C y recuento leucocitario igual o superior a 15.000 leucocitos/ mm3, fiebre en el paciente oncológico y/o inmunodeprimido.
- Sedimento de orina: dada la alta prevalencia de ITU en niños de entre 2 y 24 meses de edad, la realización de sedimento de orina y urinocultivo está indicada en las siguientes circunstancias: fiebre >39°C de una duración >2 días sin foco aparente en niñas < meses y en niños <6- 12 meses; y en niños con antecedentes de uropatía. Un sedimento de orina patológico (>10 leucocitos/campo, presencia de nitritos o presencia de gérmenes en la tinción de Gram) obliga a iniciar antibioticoterapia, hasta la confirmación diagnóstica mediante urinocultivo.
- Radiografía de tórax: debido a la radiación, no se recomienda de forma sistemática en el paciente con FSF. Sus indicaciones son: sospecha clínica de neumonía, duración de la fiebre sin foco >48-72 horas, lactantes >3 meses con taquipnea y/o signos de dificultad respiratoria y/o fiebre >39°C y leucocitosis >20.000/ mm.
- Punción lumbar: el estudio del líquido cefalorraquídeo y su cultivo están indicados en niños con sospecha clínica de meningitis y en los menores de tres meses que no cumplan los criterios de bajo riesgo de Rochester(2).
- Coprocultivo: está indicado en los niños con diarrea, especialmente si es mucosanguinolenta o se encuentran más de 5 leucocitos por campo.
- Test de diagnóstico rápido (TDR): en los últimos años, se han desarrollado TDR para la detección de bacterias (S. pneumoniae, N. meningitidis) y algunos virus (Influenza, Enterovirus y Adenovirus), por inmunocromatografía o mediante la técnica de reacción en cadena de la polimerasa. Algunos investigadores han demostrado que el hecho de tener un diagnóstico de infección viral disminuye el riesgo de presentar una EBPG (como es el caso de la gripe en época epidémica); aunque, la mayoría de algoritmos actuales no incluyen aún estos tests( Demostracion de un microorganismo en el urocultivo, hemocultivo, muestra respiratorio u otra tecnica microbiologica.
Identificar factores de riesgo asociados al desarrollo de complicaciones bacterianas o Bajo riesgo Edad superior a 4 semanas Buen estado general Normalidad de las pruebas complementarias Fibre mayor a 39ºC Leucocitosis mayor a 15.000/mm3. Neonatos (conceptualmente, niños de 0 a 28 días de vida) - Cuando presentan fiebre, el riesgo global de IBG asciende al 12%42, los gérmenes habituales se recogen en el apartado de microbiología. Los virus, patógenos frecuentes en este grupo etario, poseen una mayor capacidad para asociar meningitis o LCR, hemograma y orina o RX de torax o estudio de heces – sintomas respiraotrios o gastrointestinales Lactantes pequeños (de 28 a 90 días). Hasta la década de los noventa los gérmenes habituales fueron neumococo, Haemophilus y meningococo, y el riesgo de bacteriemia oculta era del 1-2% - vauna contra H. o Streptococcus beta-hemolítico del grupo B, frecuente en neonatos, está causante de sepsis neonatal de inicio diferido (desde 1 hasta los 3 meses de edad), que clínicamente cursa con meningismo o celulitis cutánea. – presentacion tardia o Recoger muestras de sangre para hemograma, cultivo y medición de reactantes en los niños con altas puntuaciones en escala de gravedad o criterios de alto riesgo. o La punción lumbar (PL) - recomendada en todos los pacientes con fiebre elevada, podría reservarse a niños con aspecto tóxico o alteraciones analíticas sanguíneas muy sugerentes, o La presencia de tos, disnea o cianosis conllevará la petición de placa de tórax y la detección rápida de antígenos de virus respiratorios característicos en esta época de la vida. Lactantes mayores y niños pequeños (de 3 a 36 meses de vida). o Vacuna neumococcica ha bajado la incidencia de sepsis significativa.
CRITERIOS DE RIESGO estas escalas son muy sensibles pero poco específicas siendo,
por tanto, útiles para descartar al paciente con bajo riesgo de EBPG
Criterios de Rochester. Primer estudio de relevancia con carácter predictivo de BO/IBG. Aplicable a individuos menores de 2 meses. Incluye síntomas clínicos y parámetros de laboratorio (tabla 1). o Grupo de bajo riesgo - los niños previamente sanos sin evidencia de infección en diferentes órganos y aparatos, y con analítica sanguínea compatible con la normalidad.
o Escala de Yale: Evaluación de diferentes signos clínicos (llanto, respuesta a estímulos, color, hidratación, estado neurológico y sociabilidad) en el niño febril sin apariencia séptica otorgando puntuación subjetiva de 1, 3 o 5 a discreción del observador (tabla 3). Puntuaciones mayores de 16 asociarían alta sospecha de enfermedad invasiva.
o Escala YIOS29 (Young Infant Observation Scale). Adaptación de la puntuación anterior para menores de 2 meses que únicamente valora respiración, perfusión y respuesta social (tabla 4). PRUEBAS DE LABORATORIO Leucocitos: la leucocitosis acompaña casi invariablemente a la bacteriemia, el valor más rentable lo da el recuento absoluto de neutrófilos como células blancas específicas y, aún más, el porcentaje de formas jóvenes (neutrófilos “en banda” o cayados). Para algunos autores la ratio neutrófilos inmaduros/neutrófilos totales > 0,2 es un excelente indicador de BO. Reactantes de fase aguda o Velocidad de eritrosedimentación. Ha mostrado escaso valor predictivo en la infección. o Proteína C reactiva (PCR). Cifras > 50 mg/l son indicativas, pero si superan 70 mg/l serán altamente predictivas de infección invasiva. o Procalcitonina (PCT). Se ha convertido en el marcador más fiable a la hora de diferenciar entre IBG e infección viral o bacteriana leve en menores de 3 años. Valores > 2 ng/ml incrementan 4 veces el riesgo de presentar enfermedad grave o Citocinas. Sólo IL-6 comparada con otros reactantes no llega al valor predictivo de PCR, PCT o ambas juntas o Novedosos. Estudios recientes con los receptores de complemento de C (CD35) y C3 (CD11b) en membrana de neutrófilos revelan una futura utilidad en la distinción entre infección bacteriana y viral. Sedimento de orina: Conocida la alta prevalencia de ITU en lactantes febriles menores de 1 año, la tira reactiva se convierte en un excelente método de detección precoz, aunque el patrón oro continúe siendo, como ya se ha mencionado, el urocultivo con recogida estéri. Radiografía de tórax - La neumonía en menores de 36 meses se acompaña de cortejo sintomático respiratorio que la hace predecible. o Niños de hasta 3 años con fiebre > 39 ºC de más de 3 días sin motivo justificado y leucocitosis > 20.000/μl.
o Excepción es el neonato, en quien habitualmente son necesarias pruebas complementarias, incluido urocultivo, punción lumbar, ingreso y antibióticos parenterales. o Niños entre 1 y 3 meses, la actitud debe ser individualizada. Si son unos padres fiables que volverían a revisión con rapidez, se puede optar enviar al niño al domicilio con reevaluación a las 24 horas si cumple todos los criterios de bajo riesgo. Si no - se deben realizar uro y hemocultivo y punción lumbar, e instaurar tratamiento parenteral. o En niños entre 3 y 36 meses se debe administrar antibióticos en casos muy seleccionados Bacterias a cubrir en condiciones habituales son neumococo y meningococo, siempre y cuando se haya descartado razonablemente la posibilidad de una infección urinaria. Amoxicilina oral o la penicilina endovenosa son de elección si sospechamos este microorganismo o Amoxicilina 70- 80 mg/kg/día. Cefotaxima o la ceftriaxona en casos especialmente graves y cuando la etiología también pudiera ser meningocócica o por Escherichia coli Persistencia de la fiebre a pesar de tratamiento antipiretico tiene cierta ascoaicion con el riesgo de bacteremia. Neonatos. Clásicamente se ha dado por sentado que el menor de 28 días con fiebre precisará ingreso hospitalario, independientemente del origen del aumento térmico y de la cuantificación del riesgo según la escalas anteriormente explicadas. o Se investigará el posible proceso séptico (repertorio completo de exploraciones complementarias incluyendo PL) o Recibirá antibioticoterapia empírica con ampicilina (para cubrir posibilidad de Listeria) más gentamicina o cefotaxima dependiendo de la edad, la sospecha etiológica. o Si se presume infección meníngea por herpesvirus se postula el uso precoz de aciclovir. o Se recomiendan la administración de antibioticoterapia en todo menor de 1 mes al que se haya realizado PL por el riesgo de infección tras manipulación del canal vertebral. Lactantes pequeños. o En niños de 1 a 2 meses, teniendo en cuenta el escaso valor predictivo para meningitis que los estudios sanguíneos ofrecen, se determinará estudio de sepsis en toda su amplitud contemplando el análisis LCR. o Para pacientes de 60 a 90 días con buen estado general inicialmente bastará con recogida de muestras de sangre y orina para análisis básico y cultivo. o En pacientes con signos indicadores de riesgo se decidirá la pertinencia de realizar PL. o El antibiótico de elección dependerá de la infección sospechada, oculta o no, aunque cefalosporinas como cefotaxima y ceftriaxona son los de empleo más habitual.
Minimización de riesgos recomendada consistiría en realizar estudio completo de sepis, excepto punción lumbar, e ingresar para observación en hospital sin antibioticoterapia. Egreso en caso de : comprensión del proceso por parte de padres o cuidadores; disponibilidad en vivienda de termómetro para toma de temperatura; teléfono para solicitud de información; automóvil o medio de transporte sencillo, y cercanía relativa a un centro hospitalario. Niños de 3 meses a 3 años. o Se tomará muestra sanguínea en niños con fiebre > 39 ºC, mal estado general o inmunización VCN7 incompleta. o Se solicitará recogida de orina por método aséptico para sedimento y urocultivo en individuos seleccionados. o El estudio de LCR quedará confinado a casos con clínica sugerente y/o pacientes no vacunados contra meningococo C. o La radiografía de tórax se realizará en función de las alteraciones respiratorias presentadas, fiebre prolongada o leucocitosis manifiesta. o El ingreso en hospital y los antibióticos que se deban utilizar dependerán de la sintomatología evidenciada y los resultados de las pruebas complementarias Cefalosporinas de segunda y tercera generación son los fármacos empleados Amoxicilina como tratamiento de forma ambulatoria. o Inidvidualizar cada caso
MANEJO GLOBAL DEL LACTANTE CON FSF
1. Aproximacion inciak al lactante con FSF y mal aspecto: Se debe considerar que
presenta sepsis hasta qie no se demuestre lo contrario e iniciar una serie de
medidas incluyendo administracion precoz de antibioticoterapia
a. Protección individual con guantes y mascarilla.
b. Se procederá a evaluar el ABCDE y si los hallazgos identificados orientan a
una sepsis actuar en consecuencia9 (Tabla 1).
c. Antibioterapia empírica
i. <3 meses
1. <1 mes: ampicilina (75mg/kg/6 horas) + cefotaxima
(50mg&kg/6 horas en >7 días y /12 horas en ≤ 7 días) +
aciclovir 20 mg/ kg/8 horas.
2. 1-3 meses: cefotaxima (75 mg/kg y continuar con 50 mg/kg/
horas) + vancomicina (15 mg/kg/6 horas). Considerar asociar
ampicilina (75 mg/kg/6 horas) si alta prevalencia de
meningitis por L. monocytogenes o enterococcus.
3. Aciclovir 20mg/kg/8 horas) si convulsiones, vesiculas
mucocutaneas o cualquier signo sugestivo de encefalitis
ii. > 3 meses: cefotaxima 75 mg/kg (máx. 2 g) o, como alternativa,
ceftriaxona 75 mg/kg (máx. 2 g), lo más precozmente posible.
d. Si es posible, obtener analítica sanguínea y hemocultivo (y reacción en
cadena de la polimerasa para S. pneumoniae y N. meningitidis en mayores
de 90 días) antes de administrar el antibiótico. Su obtención no debe retrasar
la administración del mismo.
2. Aproximacion al paciente con FSF y buen aspecto
a. Lactante menor de 3 mses : Prevalencia de IBI es elevada por lo que es
recomendable practicar pruebas a todos los pacientes
i. la alteración del estado general6, la edad ≤ 21 días10, la
leucocituria6 y la procalcitonina ≥ 0,5 ng/mL11 se asocian con
mayor riesgo de IBI.
ii. Step y step para identificar los apciente adecuados para un manejo
ambulatorio sin puncion lumbar y sin atb
b. Lactante de 3-24 meses: La IBPG mas freucente es l ITU
i. Tratamiento antibiotco
1. Pacientes con leucocituria: el antibiótico dependerá de las
resistencias antibióticas existentes en cada medio. Una pauta
adecuada suele ser cefixima 8 mg/kg/24 horas (máx. 400 mg)
durante 7-10 días.
2. Pacientes sin leucocituria con elevación de los reactantes de
fase aguda (PCT ≥ 0,5 ng/mL; leucocitos >15.000/mcL,
neutrófilos >10.000/mcL):
a. Ceftriaxona 50 mg/kg (máx. 2 g).
b. Control clínico en 24 horas y dándose pautas de
vigilancia y de cuándo consultar en centro
hospitalario.
c. Considerar observacion hospitalario si elevacion de la
PCT
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
1. Analisis de orina, cuando obtener:
a. Menores de 3 meses: todos. Se solicitará además cultivo de la orina,
independientemente del resultado del análisis de orina.
b. Niñas < 24 meses con FSF ≥ 39ºC.
c. Niños < 12 meses con FSF ≥ 39ºC.
d. Lactantes con patología renal de base o antecedentes de ITU previa.
e. Considerar en lactantes con FSF de varios días de evolución, aunque no
cumplan las condiciones previas, sobre todo niñas.
ITU requiere de presencia de datos sugestivos de inflamacion (leucocituria o test de
esterasa leucocitaria positiva) y presencia de bacterias en orina. Negatividad de nitritos y
esterasa leucocitaria permite descartar la presentacia de ITU. La positividad de alguno de
los dos se debe tener urocultivo de manera esteril.
2. Analisis sanguinea
a. Reactantes de fase aguda
i. Lactantes con buen aspecto:
1. Procalcitonina: un valor ≥ 0,5 ng/mL es el parámetro más
específico de IBI en lactantes con FSF, sobre todo en
menores de 3 meses.
2. Proteína C reactiva: un valor > 20 mg/L se relaciona con un
mayor riesgo de IBI en menores de 3 meses, aunque su valor
es inferior al de la procalcitonina.
b. Hemograma
i. ≤ 90 días: la neutrofilia ≥ 10.000/mcL incrementa el riesgo de IBI en
lactantes con TEP normal, no así la leucocitosis o la leucopenia.
ii. 3-24 meses: leucocitosis ≥ 15.000/mcL es el marcador más sensible
para descartar una BO neumocócica. La neutrofilia ≥ 10.000/ mcL
también incrementa la probabilidad de presentarla. La leucopenia en
pacientes previamente sanos con TEP normal no se relaciona con
mayor riesgo, pero sí es factor de mal pronóstico en pacientes con
sospecha clínica de sepsis.
3. Examen de LCR
a. Indicaciones
i. Lactantes con TEP alterado o datos en la historia clínica o
exploración física sugestivos de meningitis o encefalitis.
ii. Lactantes ≤ 21 días de vida con FSF ≥ 38ºC, independientemente del
estado general y el resultado de la analítica sanguínea.
iii. Considerar en lactantes de 22-90 días de vida con TEP normal que
presenten un valor de procalcitonina ≥ 0,5 ng/mL.
Si se realiza el estudio se pedira citoquimico, tincion de gram, cultivo bacteriano y tecnica
de reaccion en cadena de la polimerasa para enterovirus, S.pneumoniae y N.meningitidis. se
añade virus herpes en neonatos y lactante con clinica de encefalitis.
4. Pruebas de diagnsotico rapido de virus de influenza: En epoca epidemica en
paciente con indicacion de realizar quimica sanguinea.
