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1-La entrevista médica y la relación con el paciente.
La forma cómo el médico interactua con el paciente y su grupo familiar es muy importante. Para que esta
relación sea buena, conviene tener presente los siguientes aspectos.
Lugar dónde se desarrolla la entrevista.
El lugar y las circunstancias donde se desarrolla la entrevista médica deben ser adecuados. Es necesario
disponer de algún grado de comodidad, privacidad, silencio e iluminación.
El lugar dónde ocurre la entrevista puede ser la consulta, el domicilio, junto a la cama del paciente en el
hospital. No es conveniente hacer “consultas de pasillo”, donde el médico es sorprendido en cualquier luga
por algún conocido para preguntarle sobre sus síntomas.
En una consulta el paciente se abre al médico y le confía aspectos muy personales. Es necesario que el luga
tenga suficiente privacidad. El médico debe guardar las reservas del caso, respetando el “secreto
profesional”. Es normal que durante esta conversación quieran estar presentes uno o más familiares, a
quienes hay que saber acoger. No conviene que participen muchas personas ya que es fácil distraerse y la
comunicación con el enfermo se puede ver interferida.
En el lugar debe haber un ambiente agradable, ni muy frío, ni muy caluroso, sin que lleguen ruidos fuertes
desde el exterior que interfieran con la conversación, y la iluminación debe ser adecuada.
El manejo del tiempo.
Se debe programar un tiempo razonable para atender bien a cada paciente. La citación de los enfermos deb
estar debidamente planificado. Se debe evitar hacer perder tiempo a los pacientes. El clínico debe tener el
cuidado de llegar sin atrasos a su consulta. También debe saber ajustarse a la programación. Para lograr el
mejor uso del tiempo disponible, es importante poder guiar la entrevista, saber qué preguntar y evitar que e
paciente divague sobre aspectos que nada aportan. Mientras se efectúa el examen físico, también se pueden
precisar aspectos de la historia clínica.
Actitud y preparación profesional.
El médico debe mantener siempre una actitud de servicio y tener la serenidad y tranquilidad necesarias
para ofrecer su atención en las mejores condiciones. También, y aunque parece obvio decirlo, debe tener
una preparación profesional adecuada. Si por algún motivo no se siente en condiciones de ayudar al
paciente en su problema, debe buscar alguna alternativa, ya sea enviándolo a un especialista, o haciéndole
ver que necesita estudiar más a fondo su problema antes de poder aconsejarlo. La integridad y
honestidad deben ser para un médico aspectos muy importantes de su persona.
La entrevista médica.
Tomando contacto con el paciente.
En el policlínico o la consulta se debe ir al encuentro del paciente. Ojalá saludarlo por su nombre. Esto lo
hace sentir acogido. Se invita a pasar y tomar asiento. Es frecuente que la persona entre con algún familiar
Al momento de iniciar la conversación, se pueden tener frases de acogida que centren la conversación, tale
como: ¿qué lo trae a consultar? ¿qué molestias ha tenido? ¿en qué le puedo ayudar?
Saber escoger el trato más adecuado para cada paciente.
Este es un aspecto interesante que resulta ser bastante importante. El médico debe ser capaz de hacer sentir
cómodo a su paciente, de ganárselo, lograr que cuente sus problemas.
El trato debe ser siempre respetuoso, aunque ajustado a las
circunstancias. Con personas adultas con las que no hay
mayor confianza, lo más adecuado es un trato formal, en el
que la relación es de “usted”. Con niños o personas conocid
resulta mejor un trato más informal. El resultado final depen
mucho de la personalidad del paciente, su edad, su situación
también de la personalidad del médico y las circunstancias e
las que está viendo al enfermo. A veces puede convenir
adoptar una actitud más “paternalista”. En otras oportunidad
es mejor una relación más formal, que incluso puede pasar a
un trato más informal si surge espontáneamente. En todo cas
nunca debe perderse el respeto por ambos lados.
Habitualmente no es aconsejable que la conversación caiga a un plano muy familiar por el riesgo de perder
de perspectiva la relación médico-paciente. El médico no debe perder la legítima “autoridad” que debe
mantener para aconsejar y entregar sus indicaciones médicas. La actitud del médico debe ser siempre
intachable. No hay que olvidar que por algún motivo, especialmente si la evolución de la enfermedad no es
buena, el paciente quiera distanciarse, cambiar de médico y hasta adoptar una actitud de crítica.
Saber escuchar y ser capaz de dirigir la entrevista.
Es fundamental, ¡saber escuchar! Esto no significa dejar hablar al paciente libremente sin ninguna
limitación ya que desgraciadamente algunas personas “no paran de hablar” y sin embargo, aportan poca
información útil para el diagnóstico. Los primeros minutos deben ser dejados para que el paciente exprese
sus molestias y dé a conocer el motivo de su consulta. Posteriormente, en la medida que el médico se orien
respecto a los problemas, toma más control de la entrevista para precisar mejor las molestias. Mientras se
efectúa el examen físico, todavía se pueden precisar aspectos de la historia clínica. Es muy frustrante para
paciente salir de la consulta pensado: “Este doctor, no me escuchó”. La conducción de la entrevista médica
la capacidad para ganarse la confianza del paciente, es una habilidad que conviene tener.
Saber qué preguntar.
Al tratar de captar lo que le pasa al paciente, es fácil que el alumno de medicina se vea abrumado por la gra
cantidad de preguntas que tiene que hacer. Con el nerviosismo, es frecuente que no retenga algunas
respuestas y se sorprenda preguntando por segunda vez algo que ya se comentó. ¡No hay que desesperarse!
Cómo presentar la información.
En general se sigue un esquema bastante tradicional en el que se identifica al paciente, se menciona el
motivo de la consulta, luego se cuenta la historia clínica, se revisan los antecedentes y finalmente se deja
constancia del examen físico siguiendo un orden establecido.
Es importante cuidar la calidad de la letra y la redacción. Se deben evitar errores ortográficos y gramaticale
groseros. No se debe abusar de las abreviaciones. No hay disculpa para justificar una escritura indescifrabl
(la mala fama de la “letra de médico”).
Una buena historia clínica no es la que es más larga, sino aquella en la que la información se presenta
resumida, bien hilvanada, ajustada a los hechos.
Todas estas consideraciones facilitan leer una ficha y encontrar la información que se busca o se necesita
conocer.
Cuidado con el lenguaje no hablado.
Este aspecto puede traicionarnos fácilmente. La actitud, la expresión del rostro, el tono de la voz, la
capacidad de mantener contacto ocular, son elementos que se deben usar para enriquecer la relación. No es
posible lograr una buena comunicación si el paciente nota que el médico está distraído, desinteresado,
impresiona apurado, es interrumpido con llamadas telefónicas, etcétera. Además, es una falta de respeto.
La presentación personal es también parte del lenguaje no hablado. A todos nos pasa que tenemos una
imagen de lo que es un abogado, un arquitecto, un obrero de la construcción, y así, distintos oficios y
profesiones. También las personas tienen una imagen del médico. Esto no significa que todos los médicos
deben vestir iguales, pero hay rangos deseables dependiendo de las personalidad del profesional y las
circunstancias en las que se desenvuelve. Ir de “cuello y corbata” a realizar medicina rural no parece ser lo
más cómodo ni adecuado. Atender en short y camisa floreada no parece tampoco adecuado en un consultor
que trata de dar un aspecto de seriedad. Cada médico debe aspirar, por lo menos, irradiar una imagen que d
confianza a sus pacientes.
Los alumnos de medicina cuando están comenzando a ver
pacientes.
Un aspecto que complica a los alumnos cuando recién están
comenzando a ver pacientes es la sensación que no tienen
nada que ofrecerles y que hasta los molestan. Esto no debier
ser motivo para no tomar contacto con ellos. Es frecuente qu
los pacientes colaboren cuando se les trata con respeto, e
incluso, agradezcan el interés que se les muestra y la
compañía que se les entrega. Además, los alumnos pueden
ayudar a los médicos tratantes en aspectos específicos. Por
ejemplo, cuando descubren aspectos de la historia clínica todavía desconocidos, o colaborando en funcione
administrativas como conseguir resultados de exámenes o alguna ayuda que se les solicita con relación a la
fichas clínicas.
El examen físico.
Al momento de efectuar el examen físico, es conveniente tener presente los siguientes aspectos:
Respetar el pudor del paciente.
Este es un aspecto muy importante. Los pacientes necesitan un rincón aislado por un biombo para sacarse y
ponerse la ropa. Al momento de examinar, se debe lograr un balance entre la necesidad de ver bien el cuerp
del paciente y respetar su pudor. Esto se logra descubriendo al enfermo por sectores, o que se quede con la
ropa interior, o ayudándose con alguna sabanilla. Esto varía según el tipo de examen que es necesario
efectuar.
Los médicos varones deben tener presente la conveniencia de estar acompañados por una enfermera o una
auxiliar de enfermería cuando efectúan el examen de mamas o el examen ginecológico en una mujer.
Ser delicado al momento de examinar.
Esto debe ser una condición básica. El paciente ya tiene bastantes molestias con su enfermedad. Al
examinar, se debe tener cuidado de no producir más dolor de lo estrictamente necesario. Por ejemplo, en u
cuadro abdominal agudo, es necesario palpar y esto producirá dolor, pero, hay formas y formas de examina
algunas más delicadas y otras más toscas.
En el mismo contexto, se debe evitar examinar con las manos y el instrumental frío en los meses de inviern
Disponer de todo lo necesario para efectuar un buen examen físico.
Esto implica tener un lugar con una camilla, suficiente privacidad, buena iluminación y disponer de los
instrumentos que sean necesarios: estetoscopio, manómetro de presión, balanza, etcétera. Todo el material
que toma contacto con el paciente debe estar limpio.
Respetar las medidas de aislamiento bacteriológico.
Esto actúa en dos sentidos. Por un lado, el caso de pacientes con infecciones que se puede transmitir (ej.:
tuberculosis pulmonar, meningitis meningocócica, SIDA, etc.). Los médicos están expuestos a contagiarse
deben tomar precauciones: lavarse las manos, usar mascarillas, delantal, vacunarse, etc.
Por el otro lado, están los pacientes con grave compromiso inmunológico que están propensos a contraer
infecciones. Las personas que los atienden deben respetar las medidas conducentes a evitar que se les pued
transmitir alguna infección. Para esto es muy importante lavarse las manos antes y después de atender a
cada enfermo y respetar las medidas de aislamiento que estén indicadas (delantal, mascarilla, etc.).
El lavado de manos entre cada paciente es muy importante para evitar transmitir infecciones.
Informar al paciente.
Se debe explicar al paciente lo que tiene y lo que le conviene hacer. Esto es lo que al paciente más le
interesa. Después de haber efectuado la anamnesis, el examen físico y de haber escrito algunas anotaciones
en la ficha clínica, es necesario explicarle al paciente, con la mayor claridad posible, lo que tiene, lo que es
significa, el pronóstico asociado, y lo que debe hacer. Las recetas deben ser claras, fáciles de entender.
También es necesario preocuparse de llenar formularios de seguros y licencias médicas.
Se puede entender a través de una metáfora que la entrevista o consulta
medica es una reunión acordada entre 2 actores, un profesional medico y u
paciente, para evaluar el estado de salud/enfermedad de este, en un
escenario, llamado consultorio, con un libreto, conocido como Historia
Clínica, y que la información obtenida es diferente (variable) en cada una d
las interpretaciones.
La variación esta dada por los motivos de la consulta y la singularidad del
consultante.
La Relación medico paciente se ira desarrollando en el tiempo, en gran parte,
dependiendo de la actitud profesional del medico, de su empatía, pero también de la
actitud del paciente que llega en la búsqueda de un saber y como ocurre en toda
relación humana, con la necesaria confianza depositada. En todo caso, siempre debe
existir una relación de respeto por ambas partes.
El lugar y las circunstancias donde se desarrolla la entrevista médica, en el caso del
Consultorio, deben ser adecuados. Es necesario disponer de un grado
de comodidad (un lugar adecuado para el encuentro con el
paciente), privacidad , silencio , iluminación y temperatura.
Es conveniente, antes de iniciar el encuentro, evaluar si existen datos previos del
paciente para que al hacerlo entrar en el consultorio, se tengan en cuenta. Observar
el orden del consultorio o espacio asistencial, recordando que cada nueva consulta e
un nuevo inicio de vínculo. El orden permite ser más eficiente y efectivo.
Es requisito en la entrevista que el médico sepa escuchar atentamente, utilice
silencios oportunamente, evite sermones, tenga en cuenta característica socio-
culturales y religiosas del paciente, como así también trasmitir seguridad, serenidad
aplomo.
La entrevista se inicia, en general a través de un turno solicitado previamente por
teléfono, Internet o personalmente. La actitud del personal que lo atiende así como s
diligencia y eficiencia, va a ser evaluada por el paciente. Esto ya genera un elemento
de importancia, a tener en cuenta. El respeto de los horarios. Nunca debe esperar m
de 15 a 20 minutos, el paciente con turno. También es importante destacar el respet
por el horario por parte del paciente ya que de alguna manera demuestra el interés
por la consulta y la consecuente adherencia a un tratamiento. Otro punto a tener en
cuenta es el grado de higiene con que se presenta, en los casos que estas
condiciones sean posibles y acordes al nivel de sus posibilidades
El protagonismo de los dos actores, medico o paciente, puede variar con el tipo de
consulta planteada.
Si se esta ante la consulta de una enfermedad aguda (abdomen agudo, hemorragia
digestiva, paro cardiaco) el protagonista de esta entrevista debe ser el médico
tratante, ya que en estas situaciones las indicaciones son precisas sin dar mucho
espacio a la dilación. Los tiempos no permiten la negociación ya que en muchos caso
eso significa la vida o la muerte.
En cambio, si se esta ante una consulta de una enfermedad crónica (obesidad es el
ejemplo por excelencia), el gran protagonista en esta entrevista es el paciente ya qu
cuanto más estrictas son las indicaciones menos adherencia tendrá a las indicacione
propuestas ya que la negociación es la base fundamental en estos tratamientos. Acá
el planteo es proponer un tratamiento factible, posible de ser respetado y sustentabl
a largo plazo. Proponer tratamientos sólo sustentables por cortos períodos de tiempo
en las enfermedades crónicas, aparecerá en el futuro, entre las curiosidades de la
medicina.
No menos importante es destacar el rol que juega la familia en la entrevista pues en
muchos casos es una presencia que enriquece aportando datos que el paciente
desconoce o no recuerda, sobre todo en pacientes pediátricos, y en otros casos
deteriorando la relación médico-paciente.
Pensando en otros lugares o modelos de consulta, el médico no sólo tiene que evalua
las distintas circunstancias antes descriptas sino también el rol que juega su presenc
ante entrevistas con amigos o familiares donde muchas veces la familiaridad dificulta
el cumplimiento de las indicaciones.
Si se considera el modelo de la comunicación se puede decir que en el lenguaje
castellano existe el trato de Ud. a la persona que se desconoce. Pero esto no es
definitivo, y debe ser utilizado adecuándose a la circunstancia, dada por la edad,
genero, actitud, personalidad del paciente y también de la personalidad del médico y
las circunstancias en las que está viendo al enfermo, etc.. Recordar que el Ud. marc
una distancia que no conviene perder desde el principio. Son numerosas las persona
que lo prefieren. El trato debe ser siempre respetuoso, aunque ajustado a las
circunstancias. Con niños o personas conocidas resulta mejor un trato más informal.
veces puede convenir adoptar una actitud más "paternalista", en otras oportunidade
es mejor una relación más formal, la cual incluso puede progresar a un trato más
informal si surge espontáneamente. En líneas generales se sugiere evitar los término
afectivos coloquiales como querida, gordita, etc., etc.
puede afinarse en el diálogo progresivo. Contestada la pregunta abierta se hacen un
o dos preguntas cerradas que completan la información. Una vez obtenida la
información de cuales datos están involucrados en la consulta es razonable
profundizar con preguntas específicas o cerradas sobre ellos.
Para llegar a conocer al paciente es importante observarlo en detalle, obteniendo así
información de sus lenguajes, el hablar o discurso, el gestual, sus hábitos de
vestimenta, prolijidad, grado de higiene, etnicidad, nivel cultural, gestos, sentido del
humor, actitud, timia, religión, importancia o jerarquía de los datos y como lo/la
afectan.
Adquiere importancia la actitud activa, atenta del profesional. Esto significa esta
atento para percibir las metáforas en el discurso, el encuadre de las respuestas o
información espontánea, creencias ( Gracias a Dios… ), tono de voz, lo que no se dice
se expresa con las manos y el cuerpo, lo que se sugiere, las relaciones en su entorno
sus afectos, etc., etc.
Adquiere importancia la opinión del paciente sobre sus problemas, así como la de su
entorno, (es frecuente la presencia de un pariente médico). Tratar de no separar la
información socio-afectiva que se obtiene de la estrictamente médica pues ello
permite mejorar el vínculo y la relación.
Siempre dar la oportunidad de agregar información sobre la consulta o cualquier otra
pregunta que surja. En repetidas circunstancias el paciente quiere interiorizarse de la
razón de su sintomatología.
Completada la toma de información es muy importante desarrollar un examen físico
completo en la primera consulta, y repetir algunas maniobras en sucesivas consulta.
En el examen físico es importante respetar ciertos principios como:
Respetar el pudor del paciente
Ser delicado en las maniobras
Tener disponibles los elementos o instrumentos necesarios para el examen
(guantes, oftalmoscopio, otoscopio, estetoscopio, martillo, etc. y cuidar la
temperatura de los mismos.
Aislamiento bacteriológico como ser lavado de manos y uso del guardapolvo
siempre y uso de máscaras en algunos casos.
Una vez obtenida la información de cuales datos están involucrados en la consulta es
razonable profundizar con preguntas específicas o cerradas sobre ellos.
Siempre pueden aparecer cambios en los hallazgos, y el contacto desarrollado a
través del examen es altamente valorizado por los pacientes en general, inspira y
trasmite la sensación de profesionalismo, conocimiento y dedicación a la búsqueda d
información. Un estetoscopio en el tórax moviliza una corriente de respeto y
compromiso hacia su médico. Siempre se debe explicar al paciente la razón de
prácticas sobre todo aquellas invasivas como tactos rectales o ginecológicos. En caso
de maniobras que generan dolor hacerlo con suavidad y explicándolo. No dirigirse
directamente a la zona de dolor, aproximarse progresivamente. Así mismo si interesa
por ejemplo, el lado derecho de un área del cuerpo iniciar por la otra, izquierda, que
supuestamente es normal.
Finalmente, los médicos deben dar información al paciente en relación a su consulta
a los hallazgos del examen realizado. Se debe dedicar un tiempo para educar al
paciente con información sobre los estudios solicitados, posibles diagnósticos y
eventualmente pronósticos.
Es importante que esta información sea clara y honesta, y prudente. En aquellos cas
en los que son de mal pronóstico si bien el paciente debe saber lo que tiene, no es
necesario comunicarle todo en una sola sesión, " como un balde de agua fría ". Hay
distintas formas de entregar la información, y eventualmente, se puede ir preparand
a la persona en distintas entrevistas. Es conveniente trabajar estas situaciones en
conjunto con la familia, pero respetando la privacidad del paciente.
Es de gran utilidad dar por escrito las indicaciones, por variadas razones, entre ellas,
el servir de recordatorio para el paciente, y prolongar el protagonismo de la
indicación.
Es importante cuidar los comentarios sobre otros colegas que han participado en la
atención. Ante la discordancia con algunas medidas tomadas por ellos, utilizar el
silencio más que la palabra denigratoria. Recordar que es diferente la realidad en
distintos momentos y circunstancias. Es fácil conocer el resultado de la carrera con e
diario del lunes.
En la rápida evolución de los tiempos es posible imaginar un día en que los pacientes
serán entrevistados por computadoras, que ágilmente midan la sensibilidad y
especificidad de los datos aportados sugiriendo intervenciones adecuadas. Esas
computadoras reemplazaran a los médicos con una eficiencia que las mismas
computadoras podrán evaluar.
Si ello es posible, el desafío consiste en desarrollar programas que
trasmitan compasión , afecto, protección, humanismo, vocación, compañía en el
sufrimiento, o todo aquello que es el profesionalismo a través del lenguaje hablado y
corporal en la relación Medico-Paciente.
Tal vez si es posible cubrir este desafío, esto será tan grato como una flor de plástic
con perfume artificial.
3-Revista Cubana de Medicina Militar versión impresa ISSN 0138-6557 versión On-line ISSN 1561-
Rev Cub Med Mil v.38 n.3-4 Ciudad de la Habana jul.-dic. 2009
INFORMES CORTOS
abilities, and abilities to establish an empathy relation. From each group its components were expressed, as well as the meaning of each as ability. We conclude that communication is an essential activity in human relations and by its significant character, communication abilities, defined by the educator Ana María Fernández González in case of professor-student communication, may be adapted to medical questioning context. Key words: Communication abilities, medical interview, physician-patient relation.
INTRODUCCIÓN
Las relaciones interpersonales pueden ser de distintos tipos, algunas de carácter superficial y otras de mayor complejidad, como la denominada relación médico- paciente. Al decir del profesor Moreno Rodríguez :«la relación médico-paciente, ha sido, es y seguirá siendo el aspecto más sensible y humano de la medicina».^1 Y es que precisamente, la práctica médica está insertada en el complejo sistema de las relaciones humanas y el médico se relaciona con seres humanos para restablecer, mantener o incrementar la calidad de vida de estos, su bienestar psíquico, biológico y social, por lo que el actuar con una elevada profesionalidad científico-técnica incluye tomar en cuenta la esencia de ese ser humano, es decir, su mundo subjetivo al cual nos acercamos mediante el interrogatorio.2- En el trabajo diario con los enfermos, el médico utiliza 3 métodos básicos para obtener la información necesaria a los fines del diagnóstico: el interrogatorio, el examen físico y los estudios complementarios.5-7^ Es precisamente, el interrogatorio el procedimiento del método clínico que más aporta a dilucidar el problema diagnóstico. En el presente trabajo se realizó la adaptación de las habilidades comunicativas descritas en el ámbito pedagógico, en la interacción profesor-estudiante^8 al sector de la salud, contextualizándolas al acto de la entrevista médica. Se expresan sus diferentes componentes, así como el significado de cada uno de ellos como habilidad. No se recogen antecedentes de tal utilización, de las habilidades comunicativas, en la literatura médica consultada.
COMUNICARSE CON HABILIDAD: UNA NECESIDAD VITAL
La comunicación es un proceso complejo, de carácter material y espiritual, social e interpersonal que posibilita el intercambio de información, la interacción y la influencia en el comportamiento humano, a partir de la capacidad simbólica del hombre.^9 Representa una forma de interacción humana y no puede verse al margen de la actividad del hombre.10^ Está condicionada por el lugar que ocupa el hombre dentro del sistema de las relaciones sociales y, es a la vez, resultado y condición del proceso de producción.^11
Habilidad significa: «capacidad o destreza para hacer algo bien o con facilidad, lo que alguien realiza con facilidad, gracia y destreza».^12 Como se aprecia, una habilidad es una cualidad positiva, la cual favorece o facilita la interacción del hombre con otros hombres y con el medio que lo rodea. De esta forma poseer habilidades para comunicarse y desarrollarlas, constituye un importante factor de adaptación social, toda vez que contribuye al perfeccionamiento de la vida de relación del hombre, a dar calidad a las diferentes actividades que realiza en su vida y, a facilitarle las relaciones sociales en el contexto donde le ha tocado vivir.^13 Desde el punto de vista psico- pedagógico está planteado, que las habilidades se forman en el mismo proceso de la actividad, en la que el estudiante convierte la información en conocimientos y manifiesta estas en la práctica en forma de habilidades. La habilidad constituye un sistema complejo de operaciones necesarias para la regulación de la actividad. Formar una habilidad consciente, es lograr el dominio de un sistema de operaciones encaminado a la elaboración de la información obtenida del objeto y contenido en los conocimientos así como, las operaciones pendientes a revelar esta información.^14 Se habla de desarrollo de la habilidad, cuando una vez adquiridos los modos de acción, se inicia el proceso de ejercitación, es decir, de uso de la habilidad recién formada en la cantidad necesaria y con una frecuencia adecuada, de modo que vaya haciéndose cada vez más fácil de reproducir, de usar, y se eliminen los errores. Cuando se garantiza la suficiente ejercitación, la habilidad se desarrolla. Son indicadores de un buen desarrollo: la rapidez y la corrección con que la acción se ejecute. Por estas razones, se asume por los autores que la habilidad significa un nivel de dominio de la acción, y que está presente en el proceso de obtención de la información y la apropiación de los conocimientos así como en el uso, expresión y aplicación de estos conocimientos.
LAS HABILIDADES COMUNICATIVAS EN EL ÁMBITO
PEDAGÓGICO
A partir del análisis bibliográfico y las exigencias de la investigación en el estudio del tema, Fernández González^8 adoptó un enfoque del asunto a partir del análisis de la propia acción comunicativa del maestro en el aula, estudiando su ejecución en los diferentes factores de la propia estructura del proceso: el elemento informativo y el relacional. Las dos primeras habilidades se centran fundamentalmente, en la ejecución en cuanto al papel de emisor-receptor de cada persona que interviene en el acto de la comunicación y por tanto, se refieren al componente informativo. La tercera se refiere fundamentalmente a la ejecución en las cuestiones relacionales. Por supuesto, por el necesario vínculo que existe entre lo relacional y lo informativo, cada una de estas interviene en la situación de la comunicación, en su integridad, y solo se separan para su estudio. Las habilidades comunicativas propuestas, por la autora de referencia,^8 son las siguientes:
1. Habilidades para la expresión: dada por las posibilidades del hombre para expresar y transmitir mensajes, de naturaleza verbal o extraverbal. Los elementos que intervienen esencialmente en esta habilidad son:
En la literatura médica consultada, no se recoge el uso del término «habilidades comunicativas», en lo referente al acto de la relación médico-paciente, ni en la entrevista médica en particular .5-7,15- Sí se reportan trabajos referentes a deficiencias en la entrevista médica, que abordan, inevitablemente aspectos relacionados con el proceso de la comunicación humana pero, no se explican cuáles son las habilidades comunicativas.22- Teniendo en cuenta todo lo anterior, los autores proponen las siguientes habilidades comunicativas a tener presentes en el desarrollo de la entrevista médica, en cualquier nivel de atención de salud, exceptuando aquellos casos que se consideran «condiciones especiales de comunicación», como es el caso de pacientes con deterioro cognitivo significativo, con trastornos serios de la personalidad y, en pacientes en estado de coma o moribundos, para los cuales se emplean técnicas especiales de interrogatorio.
1. Habilidades para expresar: A continuación se relacionan las habilidades para expresar, así como el instructivo para su apreciación.
- Favorecer la comunicación a través de la expresión facial.
- Mostrar porte y aspecto profesional.
- Saludar al paciente.
- Presentarse al paciente.
- Introducir la entrevista.
- Adecuar el lenguaje al nivel cultural del paciente.
- Usar un lenguaje no vulgar.
- Realizar preguntas abiertas oportunas.
- Demostrar respeto al paciente como persona.
- Interrumpir al paciente si es necesario.
- Realizar gesticulaciones apropiadas.
- Mantener postura correcta al sentarse.
- Utilizar un tono de voz adecuado.
- Regular el tiempo de duración de la entrevista.
- Indagar sobre dudas y expectativas.
- Despedir al paciente. Favorecer la comunicación a través de la expresión facial : Significa mostrar una expresión facial agradable, que denote prestar atención con quien se interactúa y facilite el diálogo. Mostrar porte y aspecto profesional : Se refiere a que el médico esté aseado, adecuadamente peinado y rasurado-en el caso de los hombres-, y que su bata médica esté limpia y abotonada. El resto de la ropa exterior y el calzado deben ser los apropiados para un médico; no debiendo portar aditamentos o modismos que denigren su condición y favorezcan la pérdida de la confianza del paciente. Saludar al paciente : El saludo puede ser dando los buenos días, tardes o noches, según el horario en que se efectúe la entrevista; si se le agrega el estrechar la mano mejor aún, se hace más caluroso y afectivo el acto. Presentarse al paciente : El médico debe decirle al paciente su nombre, preguntarle también el suyo y, expresarle el placer que siente por haberlo conocido. Introducir la entrevista : El médico debe explicarle al paciente cuál es el motivo del encuentro que van a tener y la importancia de su colaboración, para obtener
información relevante y necesaria, y así establecer el diagnóstico de su problema de salud. Adecuar el lenguaje al nivel cultural del paciente : Se debe usar un vocabulario que no incluya tecnicismos, ni palabras que no sean entendibles por el paciente pues esto hace, que el mismo no pueda expresar elementos importantes sobre su estado actual o previo, o que nos brinde información distorsionada. Durante la presentación y toma de datos generales sobre el paciente, el médico puede tener una idea sobre su nivel cultural y cómo debe comunicarse con él. Usar un lenguaje no vulgar : Se usará en todo momento un lenguaje correcto, evitando la chabacanería y el uso de expresiones vulgares de mal gusto. Realizar preguntas abiertas oportunas : Las preguntas iniciales deben ser abiertas para de esta forma obtener la información, tal y como el paciente desea exponerla. Son ejemplos de preguntas abiertas: ¿por qué motivo está usted ingresado?, ¿a qué se debe su visita?, ¿en qué puedo ayudarlo?, ¿qué usted se siente? Demostrar respeto al paciente como persona : Significa que el médico debe respetar al paciente en el sentido más amplio, es decir, respetarle sus creencias religiosas, sus ideas políticas, sus preferencias sexuales, culturales, entre otras. Debe aceptar al paciente tal y como es, evitando entrar en discrepancias con sus gustos y preferencias para así no dañar el objetivo de la entrevista con discusiones y polémicas interminables. Los aspectos de influencia negativa sobre la salud del paciente, es preferible manejarlos más adelante creando condiciones en la relación médico-paciente. Interrumpir al paciente si es necesario : La interrupción al paciente puede ser necesaria y oportuna, cuando es conveniente aclarar algún aspecto, abundar en él cuando el médico se percata que la conversación se ha ido por un rumbo equivocado o, cuando existe un control excesivo de la entrevista por el paciente. Es inoportuno e innecesario interrumpir al paciente si este va exponiendo con claridad, orden y fluidez sus síntomas ya que de esa forma se limita su expresión y en tales casos, se puede ocultar información relevante. Realizar gesticulaciones apropiadas : El paciente siempre está observando los gestos de los médicos, ya que con eso trata de buscar aprobación o negación en la expresión facial de su interlocutor. Las expresiones de asombro, la risa inapropiada o cualquier tipo de mueca son de mal gusto y afectan el normal desarrollo de la entrevista médica. Mantener postura correcta al sentarse : Es otro aspecto del lenguaje extraverbal que dice mucho de la cultura general y la educación del médico. El médico deberá sentarse correctamente en la silla o sillón, adoptando una postura de aproximación, propicia para demostrar interés, expresada por una ligera inclinación del cuerpo hacia delante. Guardará una distancia prudencial con respecto al paciente, de forma que puedan oírse al conversar en un tono de voz normal. Se colocará frente a él o a un costado de la cama o mesa del consultorio, aunque es preferible la segunda posición, pues indica más cercanía espacial y espiritual al paciente. Utilizar un tono de voz adecuado : Quiere decir que el médico debe utilizar un tono de voz mediano, ni muy bajo que el paciente no lo escuche ni muy alto que moleste y sea contraproducente. El volumen muy alto de la voz condiciona cierto rechazo por parte del paciente y, puede interpretarlo como prepotencia o una actitud dominante hacia él por parte del médico.
contexto de ese paciente y le permita tener una idea más general y totalizadora de este. Identificar los cambios en el estado de ánimo del paciente y actuar en consecuencia: Es muy importante que el médico se de cuenta cuánto el paciente manifiesta con su expresión verbal o extraverbal y que sea capaz de actuar en consecuencia, atentamente, no permaneciendo estático, frío, pues eso influye negativamente en el paciente, ya que pudiera pensar que la persona que lo interroga está sentimentalmente alejado de él y que no le está prestando la atención debida; el demostrar desinterés por el paciente en la entrevista médica, es el error más grave que se puede cometer, se rompe el nexo, se rompe la confianza, se rompe la comunicación: el médico pierde a su paciente.
3. Habilidades para establecer una relación empática: Son estas las habilidades que mayor efecto psicoterapéutico tienen y, convierten al interrogatorio en un proceder que rebasa el diagnóstico y contribuye al tratamiento. Al añadir este tercer grupo de habilidades los autores asumen, que se requerirá más que de observación superficial para evaluarlas, ya que en ellas están presentes elementos poco tangibles que componen la empatía. A continuación se relacionan las habilidades para establecer una relación empática y, el instructivo para su apreciación.
- Explorar aspectos psico-sociales del paciente.
- Mantener un estilo comunicativo dialógico con el paciente.
- Propiciar el acercamiento afectivo al paciente.
- Mostrar interés y preocupación real por los problemas del paciente. Explorar aspectos psico-sociales del paciente : Teniendo en cuenta que el hombre es un ser biopsicosocial, se hace indispensable, indagar en todos aquellos aspectos que le den al médico una visión general integral de ese enfermo al que está entrevistando, porque ante todo es una persona con todas sus vivencias y particularidades, que lo hacen un sujeto irrepetible. En este aspecto bien vale la pena incluir los elementos a tener en cuenta en la historia psico-social del paciente durante el interrogatorio que proponen Llanio Navarro y Perdomo González.^25 Sin embargo, los autores consideran que aunque existe en la historia clínica un acápite especial para la historia psicosocial, ya durante el interrogatorio se dan las oportunidades para recoger este tipo de información y, que el cuadro clínico del paciente descrito desde la historia de la enfermedad actual, incluye elementos de la esfera afectiva que reflejan la afectación para su vida y padecer emocional, que acompañan a las lesiones estructurales de una enfermedad. Mantener un estilo comunicativo dialógico con el paciente : Consiste en que el médico sepa dialogar con el paciente, que se produzca un intercambio de ideas entre ambos, que el paciente perciba que sus opiniones son tenidas en cuenta, que se le considera y se le da el lugar merecido. En este aspecto se tiene que tener la justa medida, pues en ocasiones se puede producir que alguno de los interlocutores quiera dominar la entrevista o que se aborden otros temas ajenos a esta, que la hagan perder su cauce. Propiciar el acercamiento afectivo al paciente : Quiere esto decir que el médico sepa identificarse emocionalmente con el paciente, sin llegar a un comprometimiento afectivo con el mismo. El médico debe mostrar que se percata, comprende y respeta las situaciones de la esfera afectiva del paciente lo cual lo hace ganar en confianza con este y logra así, que este le exprese todas sus preocupaciones y temores. Todo esto coadyuvará a que el médico logre las
valoraciones necesarias en cuanto a la personalidad de su paciente y lo conduzcan a realizar adecuaciones en la forma en que está realizando la entrevista, hasta el momento de la aparición de los cambios en la esfera afectiva del mismo: a partir de entonces debe cambiar su estrategia, replantearse nuevos estilos de comunicación. De no hacerlo la entrevista no brindará todos los frutos que de ella se esperan. Mostrar interés y preocupación real por los problemas del paciente: En este aspecto se pone de manifiesto con mucha fuerza la capacidad de la empatía. El médico, con su actuación, denotará si realmente se ha compenetrado con la situación de salud de su paciente. En la forma en que este le anime y lo compulse a cooperar en el proceso de las investigaciones complementarias y, en todas las acciones que de los diferentes procederes médicos se deriven, el enfermo sentirá que existe una verdadera intención de solucionar su problema. Cuando el médico le pide que no deje de decirle todo lo que él considere importante, que puede confiar en él, que su problema tendrá una solución, que pronto se podrá restablecer e irse a su casa y desarrollar sus actividades habituales, el paciente percibirá que el médico se preocupa por él.
CONCLUSIONES
Al ser la comunicación una actividad básica en las relaciones humanas y, por tener un carácter esencial, las habilidades comunicativas definidas por la pedagoga Ana María Fernández González para la comunicación profesor-estudiante, se pueden adaptar al contexto del interrogatorio médico. En este artículo, los autores presentan un primer paso de la fundamentación del contenido de instrumentos de evaluación, de las habilidades para interrogar, del médico.
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