EXONERACIÓN DE RESPONSABILIDAD
Por medio del presente documento, Yo,
…………………………………………………………………………………… debidamente
identificado con DNI N° …………………, y con domicilio en
………………………………………………………………………………………………………..,
manifiesto voluntariamente mi decisión de no pasar el Examen Médico Ocupacional de Retiro (de
acuerdo a lo establecido en la Ley de Seguridad y Salud en el Trabajo) con la empresa J&V
RESGUARDO SAC, con RUC 20100901481; asimismo cumplo con informar que no presento
síntomas, ni sospecha de una enfermedad ocupacional, tampoco secuelas de accidente ocupacional;
por lo que exonero de toda responsabilidad a la empresa J&V RESGUARDO SAC, dejando plena y
expresa constancia que al decidir no pasar el Examen Médico Ocupacional de Retiro, estoy exonerando
también de responsabilidad a sus miembros profesionales y/o funcionarios, renunciando a cualquier
reclamo posterior judicial y/o extrajudicial que pudiera derivarse de los términos del presente
documento.
En fe de lo cual, firmo la Exoneración de Responsabilidad por decidir de manera voluntaria no pasar
el Examen Médico Ocupacional de Retiro en presencia de un testigo.
Siendo las…………….. horas, del día……..…. de…………………….. de 2023
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RESPONSABLE TESTIGO