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Correspondencia: Antoni Font Universidad Autónoma de Barcelona Laboratorio de Psicología Oncológica. Facultad de Psicología. Apartado de correos 29 08193 Cerdanyola del Vallés (Bellaterra). Barcelona. E-mail: Antonio.Font@uab.es
EFICACIA DE LAS INTERVENCIONES PSICOLÓGICAS EN MUJERES
CON CÁNCER DE MAMA
EFFICACY OF PSYCHOLOGICAL INTERVENTIONS IN WOMEN WITH BREAST CANCER
Antoni Font y Eva Rodríguez Universidad Autónoma de Barcelona Abstract The objective of this study was to review the current evidence for efficacy of different ways of psychological intervention in breast cancer. We distinguish three main terapeutic forms: informational-educational intervention, behavioural-cognitive therapy and group therapy. Only psychological applications with breast cancer patients are reviewed. The data of several studies showed that the information-education approach has positive effects at affective and coping level, especially in the beginning of the disease. On the other hand, the cognitive-behavioural intervention seams to be effective for a better control of disease-related symptoms, affect states related to concrete situations and for coping during the phases of illness. The psychotherapeutic educational group approach seams to be more effective than the emotional one. The different therapy formats, including support by phone and Internet, may facilitate that psychological support arrives to all patients. The benefit of structured therapies for the patients’ quality of life remains at middle-term in the most cases. Key words: psychological intervention in breast cancer, information, psychotherapy, group therapy, efficacy, quality of life. Resumen El objetivo del presente trabajo es revisar la evidencia actualmente disponible sobre la eficacia de diferentes formas de intervención psicológica en cáncer de mama, distinguiendo tres principales enfoques terapéuticos: Inter- venciones informativo-educativas, aplicacio- nes cognitivo-conductuales y psicotera pias de grupo. Se revisan los trabajos desarrollados específicamente con pacientes de cáncer de mama. Los datos aportados por diversos estu- dios muestran que la intervención informativo- educativa tiene efectos positivos en el campo afectivo y el afrontamiento especialmente al inicio de la enfermedad. Por otra parte, existe suficiente evidencia de que las técnicas cogni- tivo-conductuales son eficaces para mejorar el control de algunos síntomas, el estado afecti- vo relacionado con situaciones concretas y el afrontamiento a la enfermedad en sus diversas fases. El enfoque psicoterapéutico de grupo es más efectivo si destaca los aspectos educativos que centrándose únicamente en las emocio- nes. La utilización de diversos formatos inclu- yendo el soporte telefónico e Internet deben facilitar que alguna forma de ayuda psicológi- ca complementaria llege a todas las pacientes. Los efectos beneficiosos de las terapias estruc- turadas sobre la calidad de vida de las pacien- tes suelen prolongarse a medio plazo una vez finalizada la misma. Palabras clave: intervención psicológica en cáncer de mama, información, psicoterapia, terapia de grupo, eficacia, calidad de vida. PSICOONCOLOGÍA. Vol. 4, Núm. 2-3, 2007, pp. 423-
424 Antoni Font y Eva Rodríguez se trata de que la paciente diagnosticada de cáncer de mama reciba apoyo a fin de mantener o recuperar la calidad de vida que pueda resultar alterada por la enfermedad y/o su tratamiento. Las in- tervenciones psicológicas profesionales en cáncer de mama deben considerarse medidas de soporte complementarias que no sustitutivas de los procedimien- tos médicos y, de manera ideal, integra- das en equipos multidisciplinares. Las personas que tienen cáncer de mama pueden beneficiarse de diferen- tes formas de intervención psicológica profesional, que pueden clasificarse de la manera siguiente:
• Intervenciones educativo-infor-
mativas (counselling)
• Intervenciones psicoterapéuticas
individuales (conductuales, cog- nitivas, dinámicas)
• Intervenciones mediadas por pro-
cesos psicológicos en grupo Las intervenciones educativo-infor- mativas consisten en proporcionar in- formación relevante sobre la enferme- dad y su tratamiento y/o cómo afrontar los diferentes problemas, dónde obte- ner qué ayudas, etc. Las intervenciones psicoterapéuticas permiten actuar se- gún la situación y necesidades indivi- duales de cada paciente. Pueden reflejar posiciones de orientación conductual, cognitiva, combinación de ambas, diná- mica, etc. En la intervención en grupo se facilita que las pacientes compartan experiencias y se movilizan procesos de aprendizaje vicario. INTERVENCIONES INFORMATIVO- EDUCATIVAS (COUNSELLING) Parece lógico suponer que cuando una persona es diagnosticada de cáncer de mama, una información adecuada
INTRODUCCIÓN
El cáncer de mama es el tipo de cán- cer más frecuente en la Unión Europea y el tumor más común entre las muje- res, en todo el mundo. La incidencia del cáncer de mama está aumentando, prin- cipalmente en los países desarrollados, donde se diagnostican más de la mitad de los casos cada año(1). Se trata de una enfermedad generalmente crónica, que suele exigir un tratamiento complejo y agresivo, y con posibilidades de evolu- ción muy diversas. Existen numerosos es- tudios científicos sobre el impacto de esta enfermedad a nivel psicosocial(2-24). Pese a los avances habidos en el tratamiento de esta enfermedad, la mayoría de pacientes de cáncer de mama van a experimentar impacto psicológico y/o dificultades en sus actividades cotidianas. Los estudios sobre calidad de vida indican que al me- nos una de cada 5 pacientes sufre difi- cultades emocionales(25,26). En el presente trabajo nos centrare- mos en las intervenciones psicológicas desarrolladas específicamente para pa- cientes de cáncer de mama con el objeti- vo de mejorar su calidad de vida. Existen otras aproximaciones terapéuticas que se han aplicado a pacientes de diversos tipos de cáncer, entre ellos el de mama, que no se analizan en el presente tra- bajo(27). A fin de no extendernos dema- siado, y por corresponder a un enfoque diferente, tampoco revisaremos los es- tudios en que se ha analizado el posible efecto de variables psicológicas como las estrategias de afrontamiento, en la evolución física del cáncer de mama. Aunque a lo largo de los años muchas pacientes pueden adaptarse y recuperar su calidad de vida inicial, el objetivo de las diferentes intervenciones psicológi- cas es facilitar este proceso, evitar sufri- miento y conseguir la máxima recupera- ción lo antes posible. En otras palabras:
426 Antoni Font y Eva Rodríguez este tipo de ayuda en su zona de re- sidencia(36). No obstante, en otros estu- dios no se han encontrado diferencias significativas, al cabo de un año, entre proporcionar un kit de información por correo y recibir o no apoyo telefónico adicional(37), lo que indicaría una cierta equivalencia entre ambos procedimien- tos. Por su parte, Scheier et al.(38)^ realiza- ron un estudio para determinar si una intervención educativa sobre afronta- miento al cáncer y/o una intervención informativa sobre nutrición podrían me- jorar el estado físico y/o psicológico de mujeres jóvenes sometidas al tratamien- to del cáncer de mama en estadío inicial. Ambos grupos fueron comparados con un grupo control de tratamiento onco- lógico convencional. Se observaron, de manera estadísticamente significativa, incluso en el seguimiento a 13 meses, una menor sintomatología depresiva y mejor funcionamiento físico, en los gru- pos intervención. INTERVENCIONES INDIVIDUALES: TRATAMIENTOS CONDUCTUALES Y COGNITIVOS Diversos tratamientos conductuales y cognitivos han sido aplicados en el campo del cáncer de mama, en las di- ferentes fases de la enfermedad, con un amplio rango de componentes terapéu- ticos incluyendo relajación, reestructu- ración cognitiva, terapia de solución de Tabla 1. Terapia psicológica en cáncer de mama: Intervenciones informativo-educativas Resultados significativos observados Procedimiento empleado Disminución de la ansiedad e incertidumbre previas a la intervención(29)^ Información oncológica estructurada Disminución de la ansiedad durante el primer tratamiento(38) Información sobre nutrición Desarrollo de estrategias preventivas de auto- cuidados anticipados a la quimioterapia(31)^ Vídeo sobre la experiencia de otras pacientes Mejor control de los síntomas secundarios de fatiga, estrés y depresión(35-37)^ Counsellig por teléfono Incremento de la sensación de seguridad y de recibir apoyo emocional(30) Comentar la información médica Menos síntomas depresivos(38)^ Educación sobre afrontamiento Mejor funcionamiento físico(38)^ Información sobre nutrición Mejor calidad de vida familiar y social(28)^ Educación oncológica estructurada Mejor adaptación a la enfermedad(32,33,37)^ “Kit” de información, autoayuda y recursos de apoyo disponibles
Eficacia de las intervenciones psicológicas en mujeres con cáncer de mama 427 problemas, biofeedback, entrenamiento en destrezas de afrontamiento, hipno- sis, etc. Además de las terapias cogni- tivo-conductuales, generalmente bien estructuradas y cuyos efectos dependen en parte de las técnicas aplicadas, tam- bién puede utilizarse la psicoterapia de apoyo, como un acompañamiento en la situación estresante que representa el cáncer(39). Los pacientes pueden hablar y desahogarse respecto a sus preocu- paciones, dificultades, sentimientos ne- gativos, etc. sin tener la impresión que están sobrecargando a los profesionales que tratan la enfermedad, ni a las perso- nas de su entorno afectivo. En este se- gundo caso las sesiones terapéuticas no suelen estar rígidamente estructuradas, sino que se adaptan al ritmo y necesida- des de cada paciente. De todas formas, la mayor parte de investigaciones sobre la eficacia de las intervenciones psico- lógicas individuales se han centrado en las terapias estructuradas (cognitivo- conductuales). Uno de los primeros estudios al res- pecto es el de Maguire(40), que llevó a cabo un ensayo controlado para deter- minar si el counselling individual podía prevenir la morbilidad psiquiátrica aso- ciada a la mastectomía, en una muestra de 152 pacientes. El procedimiento no sirvió para prevenir los problemas psico- lógicos de las pacientes, pero sí para su detección precoz. Christensen(41)^ realizó un estudio con pacientes de cáncer de mama mastectomizadas, incorporando a sus parejas. 20 parejas fueron rando- mizadas a la condición de counselling psicosocial post-mastectomía o grupo control. Antes y después del tratamien- to se evaluaron aspectos como felicidad conyugal, satisfacción sexual, depresión, auto-estima, desesperanza, ansiedad, y estado emocional. Las parejas que fue- ron tratadas durante cuatro semanas presentaban significativamente un me- jor estado emocional e incremento de la satisfacción sexual, en comparación con el grupo control. Por otra parte, el trabajo de Davis(42) se considera una de las investigaciones pioneras del enfoque psicoterapéuti- co cognitivo-conductual en cáncer de mama. Mediante un grupo de 26 pa- cientes recién diagnosticadas, comparó una terapia conductual —combinación de biofeedback electromiográfico y control de la temperatura, con entrena- miento en relajación— con una terapia cognitiva (que incluía imaginación po- sitiva y relajación, y un grupo control (sin tratamiento). Ambos programas se realizaron a lo largo de ocho semanas. Durante el tratamiento y al final del mis- mo, no se observaron diferencias en el estado afectivo entre los grupos, pero en un seguimiento posterior se observó que las personas que habían mejorado en estado afectivo y en afrontamiento mantenían estas mejoras ocho meses después. A fin de analizar qué momento podía ser el más adecuado para proporcionar ayuda psicológica, Edgar et al(43)^ evalua- ron, cada cuatro meses, el afrontamiento (coping) de 205 pacientes oncológicos, incluyendo un grupo de 98 pacientes de cáncer de mama recién diagnosticadas, a lo largo de un año. Las pacientes re- cibieron tratamiento psicosocial inme- diatamente o cuatro meses después. No se observaron diferencias entre ambos grupos después de las terapias, pero sí en el seguimiento a ocho meses: sor- prendentemente el grupo que esperó cuatro meses para recibir la terapia esta- ba significativamente menos deprimido, ansioso y se sentía con un mejor con- trol sobre la situación, que el grupo de intervención inmediata. No obstante, el afrontamiento emocional de las pacien- tes de cáncer de mama mejoraba a lo largo del año, independientemente del
Eficacia de las intervenciones psicológicas en mujeres con cáncer de mama 429 de mama: En un estudio randomizado, Marchioro et al(49)^ pudieron comprobar como la terapia cognitiva individual se mostraba eficaz para mejorar los índi- ces de depresión y calidad de vida de pacientes de cáncer de mama no metas- tático, nueve meses después del diag- nóstico, en comparación con el grupo control. Asimismo, el objetivo del estu- dio de Lévesque et al(50)^ fue evaluar la eficacia de la terapia cognitiva para la depresión en este caso en mujeres con cáncer de mama metastático. Se valoró el estado de ánimo de las participantes, a lo largo de la terapia, diaria y semanal- mente, pudiéndose observar una mejo- ría estadísticamente significativa en sín- tomas depresivos, anhedonia, ansiedad y fatiga, en todas las pacientes. Las me- joras fueron clínicamente significativas, también en la fase de post-tratamiento. Sirgo et al(51)^ evaluaron a 80 pacientes de cáncer de mama bajo tratamiento sim- ple de quimioterapia adjuvante ambula- toria. Aleatoriamente se asignó la mitad de las pacientes a grupo terapia psico- lógica (versión reducida de relajación muscular progresiva, técnicas de respi- ración abdominal e imaginación guiada) o a grupo control (tratamiento conven- cional). Una vez finalizada la terapia, la ansiedad y la depresión, la relajación y el control de síntomas eméticos post-tra- tamiento fueron significativamente más favorables en el grupo intervención. Greer et al(52)^ desarrollaron una te- rapia psicológica estructurada para su aplicación específica con pacientes de cáncer denominada “Terapia psicológica Adyuvante” (TPA) para resaltar su aplica- ción como terapia psicológica comple- mentaria a la terapia médica. Romero et al(53)^ compararon la terapia psicológica adyuvante (cognitivo-conductual), apli- cada de manera individual (entre 6 y 12 sesiones) a pacientes de cáncer de mama, con una terapia de apoyo social- emocional y técnicas conductuales. En el seguimiento alrededor de los tres me- ses se pudo constatar que ambas tera- pias eran efectivas para mejorar el esta- do de las pacientes, si bien la de apoyo social y técnicas conductuales fue más efectiva para reducir ansiedad, desam- paro y fatalismo, mientras que la terapia cognitiva fue más efectiva para reducir la depresión. Sin embargo, la estrategia de afrontamiento denominada “espíritu de lucha” no mejoró significativamente en ninguna de las modalidades de tera- pia. Por su parte, Cimprich et al(54)^ de- sarrollaron un programa denominado “Taking Charge”, para ayudar a las pa- cientes de cáncer de mama a manejar la situación post-tratamiento. En este pro- grama se enseñaban los principios de la auto-regulación así como estrategias de auto-manejo e información sobre los temas de la supervivencia al cáncer. Las 25 participantes fueron aleatoriamente asignadas a grupo tratamiento o grupo control. Los resultados de la evaluación del programa indicaron que las pacien- tes lo consideran relevante y de gran utilidad para el manejo de los temas y preocupaciones que aparecen en la transición a la fase de supervivencia o intervalo libre. También el incremento de la activi- dad física puede configurarse como una intervención conductual para la mejora de la calidad de vida en diversos proble- mas de salud. Kolden et al(55)^ analizaron la aplicabilidad y algunos posibles efectos beneficiosos para la salud de las pacien- tes de cáncer de mama en fase primaria, de un programa de ejercicio físico, de 16 semanas, mediante el que se obtuvie- ron resultados muy positivos tanto en la capacidad física de las pacientes como en su calidad de vida general. También Pinto et al(56)^ demostraron que una in- tervención realizada en casa, para la me- jora de la actividad física, en pacientes
430 Antoni Font y Eva Rodríguez de cáncer de mama en estadio inicial, tenía efectos positivos, en el sentido de reducción de la fatiga en comparación con el grupo control aleatorizado. Ello se manifestaba también en la tendencia a presentar un mejor estado de ánimo por parte de estas pacientes. Los datos aportados por Mutrie et al(57), en los que se observa (en el segui- miento a seis meses) una mejora signifi- cativa de diversos aspectos de la calidad de vida entre las pacientes de mama que participan en un programa de ejercicio físico, apuntan en el mismo sentido que el estudio de Kolden et al(55)^ , y apoyan la conclusión de que el ejercicio físico es muy recomendable para estas pacientes y podría incluirse en los programas (psi- cosociales) de rehabilitación. La eficacia de las terapias psicológi- cas no depende necesariamente de su contexto de aplicación: el trabajo de Hidderley y Holt(58)^ mostró que enseñar la terapia de entrenamiento autógeno en casa de las pacientes de cáncer de mama en fase inicial (una sesión sema- nal a lo largo de dos meses) les aportó claras mejorías en ansiedad y depresión en comparación con el grupo control randomizado. También Arving et al(59) analizaron, en un estudio prospectivo randomizado, el efecto de una terapia cognitivo-conductual, en comparación con la atención convencional que reci- ben las pacientes de cáncer de mama en fase primaria. Se observaron mejoras significativas en algunos síntomas como los problemas de insomnio o de disnea, así como el manejo de dificultades eco- nómicas, aunque ambos grupos mejora- ban su calidad de vida con el tiempo. El tipo de profesional que proporcio- na el apoyo psicológico no es necesa- riamente determinante del resultado: En un estudio randomizado con una mues- tra de 120 pacientes de cáncer de mama, Arving et al.(60)^ indican que la satisfac- ción de las pacientes que recibieron apoyo psicológico individual por parte de una enfermera entrenada o por par- te de un psicólogo, era similar (incluso mayor respecto a la enfermera en temas de control de síntomas, como es lógico por otra parte). Recientemente se han analizado también posibles efectos de formas de intervención psicológica que podríamos denominar “no convencionales”. Parece ser que algunas terapias de reducción del estrés denominadas “mindfulness” (concienciación del momento), basadas en técnicas de meditación, se han mos- trado efectivas para reducir los trastor- nos de sueño que presentan pacientes de cáncer de mama en estadio II de la enfermedad. En esta fase las pacientes pueden presentar un alto nivel de es- trés debido no tan solo al diagnóstico y tratamiento, sino también al miedo a la recidiva o a la metástasis(61). Por su parte, Puig et al(62), realizaron un estu- dio randomizado con 39 pacientes en el que se estudió el posible efecto de la denominada arte-terapia creativa. La intervención no resultó eficaz para me- jorar el afrontamiento emocional de las pacientes a su situación de enfermedad (cáncer de mama en estadío I o II), pero sí para disminuir la frecuencia de las emociones negativas. En el estudio de Owen et al(63)^ se evi- denció que la terapia psicológica adyu- vante aplicada a través de Internet, pese a sus notables limitaciones frente a las terapias “cara a cara”, también tenía algu- nas ventajas como llegar a muchas más pacientes y la posibilidad de que algu- nas personas opten por participar, ante la comodidad de poder hacerlo desde casa. Sandgren y McCaul(64)^ presentaron los resultados de dos formas de terapia (de apoyo) por teléfono con 218 pacien- tes de cáncer de mama que aleatoria- mente fueron asignadas a intervención
432 Antoni Font y Eva Rodríguez educativa por teléfono, expresión emo- cional o control. Se registraron datos de línea base y a los seis y trece meses de finalizadas las sesiones de terapia indivi- dual por teléfono (las sesiones duraban unos 30 minutos). Las mujeres en la con- dición de terapia educativa mostraban un mejor conocimiento y menos estrés que las otras dos condiciones, pero no se observaron diferencias en la calidad de vida y el estado de ánimo (estos as- pectos mejoraban en todos los grupos). INTERVENCIONES EN GRUPO Las terapias de grupo van más allá de proporcionar información o educar sobre la salud a una serie de pacientes al mismo tiempo, atendiendo a criterios prácticos. Se entiende por tales aquellas en las que los procesos de grupo, como compartir las experiencias, el aprendizaje vicario y la identificación entre las personas que padecen la misma enfermedad, forman parte del núcleo de la intervención. Exis- ten dos aproximaciones básicas: las tera- pias de grupo expresivas y de apoyo, y las terapias de grupo de enfoque psico- educativo (más estructuradas), además de aproximaciones que combinan ambos aspectos. Asimismo puede hablarse de grupos de apoyo mútuo, en el sentido de que los participantes se apoyan unos a otros, pero existen dos modalidades cla- ramente diferenciadas: conducidas por profesionales y conducidas únicamente por personas afectadas. En el primer caso, la dinámica del grupo suele centrarse en objetivos más concretos y se intenta distribuir el tiempo, los temas y la parti- cipación de manera equitativa. En el se- gundo caso, se intentan evitar jerarquías, los objetivos son más espontáneos y el apoyo es fundamentalmente emocional. En lo que sigue se revisan diversas inves- tigaciones que han aportado evidencia empírica de sus efectos en pacientes de cáncer de mama, atendiendo a su desa- rrollo cronológico. Las primeras investigaciones se re- montan a los años 70, cuando Bloom et al.(65)^ llevaron a cabo un estudio pi- loto con 39 pacientes, comparando una terapia de grupo de tipo educativo, orientada a proporcionar apoyo social, con otro grupo de pacientes que sólo recibía información. Las pacientes que recibieron la terapia presentaban signi- ficativamente mejor calidad de vida en el seguimiento efectuado a dos meses, si bien este estudio pionero no incluyó ningún procedimiento de randomiza- ción. En los estudios de Spiegel et al(66,67), realizados con pacientes de cáncer de mama metastático, los efectos se anali- zaron de manera prospectiva. El grupo intervención recibió una sesión semanal de una terapia denominada “de expre- sión emocional y apoyo”, durante 1 año. En esta terapia, el tratamiento psicológi- co se basa en siete principios: creación o redefinición de vínculos con los de- más, expresión de emociones, “desin- toxicación” del tabú de la muerte y el morir, redefinición de las prioridades de la vida, mejora del apoyo que se recibe de amigos y familiares, potenciación de la relación médico-paciente y mejora de las estrategias de afrontamiento. Doce meses después este grupo interven- ción muestra significativamente menor tensión, cansancio, confusión, dolor y conductas fóbicas que el grupo control. En el seguimiento al cabo de 10 años se constató que 3 personas del grupo intervención todavía vivían y además, el promedio de supervivencia fue de 18, meses en el grupo control frente a 36, en el grupo intervención. Kogon et al.(68) aportaron datos a favor de que las dife- rencias en supervivencia no eran debi- das al tratamiento médico recibido. Vachon et al(69)^ compararon 64 pa- cientes de cáncer de mama en trata-
Eficacia de las intervenciones psicológicas en mujeres con cáncer de mama 433 miento de radioterapia en el hospital con otro grupo de 104 pacientes en tratamiento ambulatorio. Las pacientes del hospital recibían terapia cognitiva estructurada (“enfrentamiento al cán- cer”) y soporte emocional en grupo, y mostraron un mejor estado afectivo al finalizar la terapia y más satisfacción con el apoyo disponible, si bien una parte importante del conjunto de la muestra no presentó, en ningún momento, ni- veles elevados de estrés. Ello podría ser debido a que los instrumentos utiliza- dos no fueron suficientemente especí- ficos (como el Cuestionario General de Salud de Goldberg). Spiegel y Bloom(70) analizaron durante un año la presencia de dolor y los estados de ánimo asocia- dos, en un grupo de 54 pacientes con cáncer de mama metastático. Se ofreció una sesión semanal de terapia de apo- yo en grupo durante el año, orientada a manejar el dolor y el estrés relacionado con el cáncer, en dos condiciones: con o sin entrenamiento en auto-hipnosis. Ambos grupos mostraron significativa- mente menor dolor y sufrimiento que el observado en una muestra control. Los pacientes del grupo de auto-hipnosis mostraron significativamente un mejor control de la sensación de dolor que el otro grupo con sólo terapia de apoyo, aunque no hubo diferencias significati- vas en frecuencia y duración del dolor. También Cocker et al(71)^ informan de mejorías significativas en pacientes de cáncer de mama avanzado en afronta- miento y en estado afectivo, después de participar en un programa de terapia conductual en grupo (diseño intra-gru- po). Las mejorías se mantenían a los 3 meses de seguimiento y, aunque se des- conoce en que medida podrían ser de- bidas a la adaptación a la enfermedad en el tiempo, es probable que la situación objetiva no mejorara o incluso empeo- rara, dado que se trataba de pacientes con metástasis. El posible beneficio de la participación en grupos de autoayu- da organizados por instituciones no gu- bernamentales ha sido analizado en el estudio de McArdle et al(72), en el que se compararon varias situaciones tera- péuticas de apoyo psicológico: indivi- duales, de grupo (en la organización no gubernamental) y combinadas, siempre con pacientes de cáncer de mama de di- ferentes estadios bajo tratamiento com- plementario específicamente. Todas las formas de soporte se diferenciaron sig- nificativamente del grupo rutina (con- trol): Las pacientes lograron, 12 meses después de la operación, reducciones significativas en depresión, miedo, can- sancio, síntomas somáticos, disfunción social y estado de salud general, pero los mayores beneficios se consiguieron con las pacientes que recibieron la tera- pia de grupo. En otro contexto cultural, Hosaka(73) informa de efectos positivos en un estu- dio en que las pacientes fueron rando- mizadas a dos condiciones diferentes: tratamiento individual y tratamiento en grupo. Aunque ambos grupos mejora- ron, las diferencias antes/después sólo fueron significativas en la condición de tratamiento individual. Pero en estudios posteriores Hosaka et al(74,75), si pudieron constatar algunos efectos beneficiosos de la participación en grupos de apoyo (cinco sesiones semanales estructura- das de terapia de grupo y tres encuen- tros de grupo adicionales cada dos me- ses) por cuanto las pacientes mejoraban significativamente sus puntuaciones en depresión, falta de vigor, tensión-ansie- dad, confusión y trastornos globales del estado de ánimo (evaluado mediante el POMS). Los efectos sobre las estrategias de afrontamiento no fueron tan claras: unas mejoraron, como la resignación pasiva, que disminuyó después del tra- tamiento, pero la estrategia “búsqueda
Eficacia de las intervenciones psicológicas en mujeres con cáncer de mama 435 en la estrategia de afontamiento “espí- ritu de lucha”, que se incrementó en el grupo intervención. Spiegel et al(84)^ analizaron el efecto del tratamiento de grupo tipo expresi- vo y de soporte anteriormente aplicado con pacientes de cáncer de mama me- tastático, esta vez en grupos de mujeres recientemente diagnosticadas de cáncer de mama (participaron 112 pacientes). Los grupos se encontraban durante 90 minutos, una vez a la semana, a lo lar- go de 12 semanas. Se analizó el estado emocional (POMS y HADS) antes de la intervención (línea base), y en los segui- mientos a 3, 6 y 12 meses. Al año de se- guimiento después de haber finalizado este tratamiento, se observaron mejorías significativas en todos los parámetros analizados, excepto en el estrés atribuido al diagnóstico de cáncer. En estudios más recientes, ni Goodwin et al(85), ni Spiegel et al(86)^ han conseguido replicar el hallaz- go de la mayor supervivencia del grupo con terapia de apoyo respecto al grupo control, aunque nuevamente se consta- taron mejoras psicológicas significativas, incluso en los seguimientos. Los autores comentan que es posible que los efectos psicológicos sean más evidentes en una sub-muestra de mujeres con menor res- puesta al tratamiento hormonal. También Giese-Davis et al(87)^ han aportado datos en el sentido de que la falta de expre- sión emocional, que se observa en algu- nas pacientes que participan en grupos suportivo-expresivos, estaría relacionada con mayores niveles de cortisol diurno y ello aumentaría su vulnerabilidad frente a la enfermedad. El trasplante autólogo de médula ósea es uno de los tratamientos más agresivos entre las terapias del cán- cer. Feigin et al(88)^ analizaron el impac- to psicosocial de este tratamiento y los efectos de una terapia de grupo (apo- yo social-emocional, similar a la terapia de Spiegel) en pacientes de cáncer de mama. Al finalizar la terapia psicológica las pacientes presentaban menor altera- ción emocional, incremento del espíritu de lucha, mejora de las relaciones socia- les y familiares y mejor calidad de vida general (análisis cualitativo). También el estudio cualitativo de Gray et al(89)^ puso de manifiesto algunos posibles benefi- cios de la terapia de grupo a dos niveles: soporte emocional, como sentirse uni- do, conectado, poder expresarse emo- cionalmente en un entorno receptivo e intercambiar puntos de vista, y, benefi- cios prácticos, en relación con el inter- cambio de información y las estrategias de afrontamiento. En la investigación de Helgeson et al(90), realizada con pacientes de cán- cer de mama en diferentes estadíos, se compararon los efectos sobre el bien- estar psicológico de un procedimiento informativo-educativo con discusión en grupo, con los de otro grupo, cuya in- teracción se basaba únicamente en los aspectos emocionales. Al finalizar las se- siones, el grupo de orientación educativa obtuvo significativamente mejores pun- tuaciones en bienestar. Las mejorías se pudieron observar especialmente entre aquellas pacientes con peor estado psi- cológico inicial. Sorprendentemente, las mujeres que ya poseían un buen apoyo emocional de sus parejas mostraron un empeoramiento de su estado emocio- nal. Los autores concluyeron que estas pacientes se volvieron inseguras ante la convivencia con las pacientes en situa- ción más problemática. Probablemente también contribuyó a ello la ausencia de una dirección profesional de los grupos (se trataba de grupos de auto-ayuda no monitorizados). Posteriormente Helge- son et al(91)^ informan de los efectos tras- curridos tres años después de participar en intervenciones de apoyo en grupo para pacientes de cáncer de mama en
436 Antoni Font y Eva Rodríguez estadio inicial (terapia de una sesión a la semana durante 8 semanas). Tras el diagnóstico, las mujeres eran asignadas al azar a una de las cuatro condiciones siguientes: grupo control, grupo educa- tivo (proporcionar información para un mejor control de la enfermedad), grupo de discusión entre iguales (expresión de emociones y apoyo emocional), y grupo de discusión y educación. La interven- ción educativa se mostró como la más beneficiosa a los seis meses y a los tres años, y no se encontraron efectos positi- vos significativos en los dos grupos que incluían discusión entre iguales. Nueva- mente hay que tener en cuenta cues- tiones de procedimiento para entender mejor estos resultados: en el grupo “dis- cusión” los monitores no aportaban in- formaciones técnicas, y en el grupo com- binado, la información educativa inicial, continuaba con la discusión emocional sin intervención técnica final. Simpson et al(92)^ analizaron los efec- tos de un programa de terapia psico- educativa breve (6 semanas, 90 minutos de sesión semanal) para pacientes de cáncer de mama en estadío inicial de la enfermedad (el programa desarrollado por Cunningham, anteriormente men- cionado). Las 89 participantes fueron asignadas aleatoriamente a un grupo control (43 pacientes) o a grupo psico- terapéutico (46 pacientes). Se evaluaron diferentes aspectos psicológicos como la interacción social y la depresión, en tres ocasiones: antes de la intervención, al año y dos años después. El participar en el grupo intervención no se tradujo en cambios en el apoyo social ni al pri- mer año ni al segundo año después de la intervención psicológica. Si se encontró en cambio, una correlación significativa entre la morbilidad psiquiátrica (valo- rada mediante el DSM-III-R) y la falta de apoyo social. En otras palabras, parece que si bien el soporte social influencia la morbilidad psiquiátrica, la influencia sería mayor en el sentido contrario (mor- bilidad psiquiátrica sobre apoyo social). En cambio, la terapia psicoeducacional de grupo, de corta duración (6 semanas) se mostró muy eficaz para la mejora de la calidad de vida a largo plazo, entre las mujeres con cáncer primario, en el estu- dio de Fukui et al(93). La terapia cognitivo existencial se ha mostrado como eficaz para reducir la ansiedad, en compara- ción con un grupo control que recibió clases de relajación, en un ensayo ran- domizado en el que participaron 303 pa- cientes y con un año de seguimiento(94). Las aproximaciones cognitivo-conduc- tuales como estrategias eficaces para la mejora del bienestar emocional, han re- cibido apoyo también de los resultados de la investigación de McGregor et al(95). 29 mujeres con cáncer de mama en es- tado inicial fueron asignadas aleatoria- mente a la condición de recibir terapia cognitivo-conductual estructurada para el manejo del estrés (CBSM) durante 10 semanas (10 sesiones de aprendizaje en pequeños grupos), o a la condición de grupo control. En el seguimiento a tres meses se mantenía, de manera signifi- cativa, un mejor estado emocional y un incremento de la función inmunológica en el grupo intervención, en compara- ción con el grupo control. Algunas mujeres con cáncer de mama buscan “alternativas” a los grupos de apo- yo convencionales. Targ y Levine(96)^ infor- man de la eficacia de un grupo de apoyo denominado “mind-body-spirit” en una investigación randomizada en la que no se observaron diferencias importantes en cuanto a mejora en diferentes aspectos de la calidad de vida entre las mujeres que recibían tratamiento cognitivo-con- ductual (oficial, grupo control) y las que recibían el tratamiento psicológico “alter- nativo” que incluía técnicas de medita- ción, afirmación, imaginería y “ritual”.
438 Antoni Font y Eva Rodríguez Tabla 3. Terapia psicológica en cáncer de mama: Intervenciones psicoterapéuticas grupales Resultados significativos observados Procedimiento empleado Mejor calidad de vida, bienestar gene- ral(65,78,90,91,93,99)^ Terapia educativa Disminución de la tensión, el cansancio y el dolor, de pacientes en fase de enfermedad avanzada(66,67) Terapia de expresión emocional y apoyo (tipo Spiegel) Mejor estado afectivo/emocional(69)^ Terapia cognitiva de afrontamiento Control del dolor metastático(70)^ Entrenamiento en auto-hipnosis Disminución de la depresión(77,84)^ Psicoterapia experiencial-existencial Mejora del estado de ánimo y la autoestima, a medio plazo, de pacientes de cáncer de mama metastático(71,81,82) Terapia cognitivo-conductual de larga dura- ción Mejora el estado emocional de las pacientes en fase inicial(84-86) Terapia de expresión emocional y apoyo (tipo Spiegel) Disminución de la alteración emocional de pacientes tratadas con trasplante antólogo de médula ósea(88) Terapia de expresión emocional y apoyo (tipo Spiegel) Mejor calidad de vida a largo plazo, en pa- cientes de cáncer de mama en estadio ini- cial(74,75,91) Terapia psicoeducacional breve Reducción de la ansiedad(94-96,102)^ Terapia cognitivo-conductual/existencial para el manejo del estrés Mejorías en diferentes parámetros de la cali- dad de vida(98) Terapia de grupo combinada (emocional y educativa) Reducción de la depresión(101)^ Terapia de expresión emocional y apoyo (tipo Spiegel) “Aceleración” del proceso de adaptación emo- cional de pacientes recién diagnosticadas(103) Terapia cognitivo-conductual para mejorar el afrontamiento te efectivos para reducir el estrés, pero la intervención con imaginación guiada se mostró más efectiva para reducir los niveles de fatiga y las dificultades con el sueño, mientras que el grupo con te- rapia cognitivo-conductual disminuyó la percepción de locus de control externo en relación con la salud. Cameron et al(103)^ valoraron la eficacia de un tratamiento psicológico en gru- po para mejorar el proceso de regula- ción emocional, que se observa en las
Eficacia de las intervenciones psicológicas en mujeres con cáncer de mama 439 mujeres recientemente diagnosticadas de cáncer de mama. La intervención se llevó a cabo en sesiones de terapia se- manales a lo largo de 12 semanas e in- cluía entrenamiento en relajación, ima- ginación guiada, meditación, expresión emocional y ejercicios para favorecer las creencias de control y encontrar benefi- cios a la situación. Los logros cognitivos y emocionales post-intervención eran significativos a los cuatro meses de se- guimiento (como control percibido, an- siedad, temor a la recurrencia, etc.) y se mantenían en parte incluso en el segui- miento efectuado al cabo de un año. DISCUSIÓN Además del imprescindible apoyo psicológico que las pacientes de cáncer de mama deben recibir implícitamente de los profesionales médicos, también pueden beneficiarse de diferentes for- mas de apoyo psicológico especializa- do. En la medida que la eficacia de di- versas formas de intervención psicoló- gica ha acumulado suficiente evidencia científica, estos tratamientos no pueden considerse opcionales, sino que deben formar parte del tratamiento global de las pacientes. Respecto a las intervenciones infor- mativo-educativas y aunque todavía no se ha investigado suficientemente el proceso de proporcionar, comprender, manejar, asimilar y utilizar la informa- ción en relación al cáncer, ni hasta qué punto las personas afectadas desean re- cibir qué información, parece ser que, en general, las pacientes de cáncer de mama se benefician de recibir infor- mación sobre su proceso. Los efectos positivos observados en los estudios revisados pueden ser interpretados en el marco de la teoría del estrés y la con- trolabilidad, según la cual proporcionar información sobre un acontecimiento estresante puede ayudar a las perso- nas a enfrentarse mejor a la situación aversiva o mejorar el estado emocional ante el incremento de la sensación de control. Los resultados también son in- terpretables desde la teoría de la auto- regulación, que destaca la importancia de proporcionar a los pacientes con enfermedades crónicas información a cerca de los síntomas y evolución de la enfermedad. Esta información permitiría a los pacientes conseguir una represen- tación más correcta de su enfermedad y les ayudaría en la adaptación a la misma, pero habrá que tener muy en cuenta la estrategia de afrontamiento y recursos de la paciente respecto al manejo de la información, si se quieren evitar situa- ciones en que la información o el ex- ceso de información resulta perjudicial para el bienestar. En todo caso, hoy en día es casí imposible no recibir infor- mación, directa o indirectamente, so- bre una enfermedad como el cáncer de mama. La información determina la ima- gen y por lo tanto la vivencia de la en- fermedad y su importancia sobre todo en la fase de diagnóstico es evidente. A cada nueva paciente, al principio del proceso, se le debe proporcionar un material de recursos incluyendo infor- mación sobre la enfermedad, experien- cia de otras pacientes, formas de ayuda psicosocial, etc. que la paciente pudiera utilizar en el momento que considere oportuno. Esta información debe po- der comentarse posteriormente con los profesionales de la salud. La ayuda informativo-educativa debe ofrecerse a todas las pacientes, la soliciten o no directamente, y complementarse en su caso con apoyo individualizado, por te- léfono, y/o internet. De manera ideal, el counsellig individualizado y la valora- ción de la calidad de vida deben formar parte de los protocolos de tratamiento médico del cáncer de mama.
Eficacia de las intervenciones psicológicas en mujeres con cáncer de mama 441 yendo a una mayor recuperación a todos los niveles: físico, psicológico y social. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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