Entrevista de Juego en Psicología Infantil: Herramienta para la Comprensión del Psiquismo, Guías, Proyectos, Investigaciones de Psicología

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Intervenciones

en psicología clínica.

Herramientas para

la evaluación

y el diagnóstico

UNIVERSIDAD DE LA REPÚBLICA.

COMISIÓN SECTORIAL DE ENSEÑANZA

Alicia Muniz (comp.)

La publicación de este libro fue realizada con el apoyo de la Comisión Sectorial de Enseñanza (CSE) de la Universidad de la República.

Reconocimiento-NoComercial-CompartirIgual 3.0, Achard, Paula; Capnikas, Elika; Cristóforo, Adriana; De Armas, M.ª Teresita; Dibarboure, Michel; Kachinovsky, Alicia; Martínez, Susana; Muniz, Alicia; Parra, Alfredo; Pérez, Andrea; Protesoni, Ana Luz; Salvo, Lourdes y Selma, Hugo , 2018 https://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/3.0/es/

Publicaciones-Comisión Sectorial de Enseñanza, Universidad de la República José Enrique Rodó 1854 C.P. 11200 Montevideo, Uruguay Tel.: (+598) 24080912 www.cse.udelar.edu.uy comunicacion@cse.udelar.edu.uy

Diseño de tapa: Gabriela Pérez Caviglia Diagramación: Levy Apolinar Corrección de estilo: María Lila Ltaif

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Presentación

El presente manual está destinado a los estudiantes de psicología que se inician en temas de la psicología clínica a través de diferentes cursos del Plan de Estudios 2013. Está escrito por docentes del Instituto de Psicología Clínica, adscriptos a diferentes programas que lo integran, con la peculiaridad de que todos ellos recogen una vasta experiencia en el estudio, la docencia y la investigación referidos a temas de entrevista, técnicas de evaluación e intervención psicológica. Desde la ex Área de Diagnóstico e Intervención Psicológica del Plan 88, ha sido una constante la producción en torno a estos temas, proponiendo nuevas conceptualizaciones surgidas de la experiencia misma, es decir, de las prácticas de extensión que ininterrumpidamente se vienen realizando junto con los estudiantes de distintos niveles del grado. Prácticas y pasantías por servicios universitarios, así como los trabajados a partir de convenios con otras instituciones (anep, imm, inju, mides, entre otras) han permitido el acceso a demandas institucionales, familiares, individuales, que fueron abordadas a partir de diversos dispositivos surgidos de conceptualizaciones amplias. La entrevista psicológica aquí es entendida como la herramienta prínceps para acceder a esa demanda, que será un pedido de ayuda personal o bien un encargo institucional o bien un desafío a construir cuando el consultante es enviado por un tercero no presente en la consulta. Las técnicas de evaluación son consideradas por este equipo como instrumentos para el conocimiento profundo del sufrimiento que llega a la consulta, tomando un amplio repertorio según el objetivo que se proponga. No obstante, ni la entrevista ni las técnicas de evaluación son exclusivas del ámbito clínico, sino que su uso se extiende a los ámbitos educacional, laboral, judicial, del deporte, la psicología médica, entre otros. La perspectiva y el método clínico también se aplican a estos campos de actuación del psicólogo teniendo en cuenta el objetivo y la orientación que caracterizan a cada uno de estos ámbitos. Cuando se intenta conocer, se hace utilizando herramientas ampliamente consolidadas. De ahí que diagnosticar significa ‘conocer a través’, justamente de técnicas variadas, las que el psicólogo deberá conocer en profundidad para poder seleccionar oportunamente la que mejor aporte a su tarea. Tanto en el ámbito institucional (hospitales, servicios de salud, instituciones educativas, empresas) como en el privado (consultorio) el psicólogo necesita de dichos instrumentos para llevar adelante su práctica. Cuanto mayor sea el repertorio con que cuente, mejor podrá decidir en cada situación. Asimismo, la intervención psicológica ha sido conceptualizada por este equipo como una forma de acción clínica que se orienta a generar un nuevo sentido al sufrimiento que porta el sujeto de la consulta o bien ante una situación planteada. Ya no se conciben el psicodiagnóstico o la evaluación como fines en sí mismos, podrían ser investigativos pero a la vez son intervenciones porque no ocurren en un campo de acción aséptico. El psicólogo clínico no se limita a escuchar, sino que «hace con el otro», en un hacer que se diferencia del acting en tanto busca un sentido en el vínculo novedoso que se establece en ese encuentro único. Todo ello está atravesado por los fenómenos transfero-contratransferenciales que son considerados en la lectura de la demanda y la

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estrategia que habrá que ir definiendo. Las personas no llegan pidiendo una evaluación o una terapia, lo que sería discutido por ambos términos del vínculo, sino que llegan con un pedido de ayuda, con un interrogante. Se verá cómo se resuelve esa consulta a través de una intervención que podrá o no incluir varias entrevistas, técnicas de exploración variadas en el marco de una estrategia que no está predeterminada, sino que se va diseñando paso a paso conforme va avanzando el encuentro único, inaugural y que pretenderá dejar una marca a modo de experiencia que permita una apertura más que un cierre.

Prof.ª Dra. Alicia Muniz

Montevideo, abril de 2018

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La primera entrevista clínica psicológica en

servicios de salud

Mag. Ps. Ana Luz Protesoni^1

entrevoir: verse el uno al otro

La entrevista psicológica en un sentido amplio implica un encuentro entre un sujeto (uno o muchos) y un psicólogo. Es esta una de las herramientas privilegiadas de la psicología, que se utiliza en diversos ámbitos (laboral, educacional, social, comunitario) y muy especialmente en el de la clínica psicológica, al cual se referirá este capítulo. El surgimiento de la clínica psicológica es inmanente al desarrollo disciplinar, aparece entrelazada con el método clínico y este a su vez con la entrevista. Emerge una clínica vinculada al ámbito del diagnóstico, de la evaluación, de la psicoterapia, aplicada a áreas tales como el fracaso escolar o los desvíos psicológicos (la psicopatología). Las nuevas políticas desarrolladas a partir del Sistema Nacional Integrado de Salud (snis) y concretamente del Plan Nacional de Salud Mental (2012) tienden a ampliar la asistencia en sus diferentes niveles y a promover la implementación de:

… intervenciones psicosociales y abordajes psicoterapéuticos, en el entendido [de] que estos se basan en la relación profesional y humana de uno o varios usuarios con uno o varios técnicos, utilizando determinados procedimientos psicológicos y conocimientos sobre el psiquismo para promover cambios, buscando aliviar un sufrimiento o favorecer el desarrollo de la persona y de sus vínculos. (p. 2)

La entrevista psicológica vuelve a quedar colocada en un lugar privilegiado dentro de los «procedimientos». Específicamente a través de la entrevista clínica se apunta a recepcionar el o los padecimientos, comprender qué le pasa al sujeto que consulta, elaborar hipótesis sobre la etiopatogenia de la problemática, definir cuál es la mejor estrategia de tratamiento para su resolución, generando una orientación. Pero para que todo esto sea posible, se debe construir en la instancia de entrevista un vínculo apropiado. En un contexto creciente de los servicios de salud mental, de ampliación de la población que accede a primeras entrevistas psicológicas y por lo tanto de planteamiento de nuevas problemáticas y modos de intervención psicológica, cabe preguntarse sobre la adecuación de ese instrumento prínceps: la entrevista. Este artículo plantea una revisión bibliográfica sobre los desarrollos con relación a la entrevista psicológica en servicios de salud, tomando como eje los fundamentos teóricos y las características técnicas de la primera entrevista psicológica.

1 Responsable del proyecto de investigación (i+d csic-2014) junto con la Prof.ª Agda. Julia Tabó y el equipo de investigadores: Prof.ª Adj. Nancy López, Prof. Agdo. Luis Giménez y Prof.ª Adj. Julia Pereda: «Primera entrevista psicológica en servicios de salud mental de asse de la ciudad de Montevideo y área metropolitana».

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opd2, 2008) tiene un apartado referido a la entrevista inicial. Esta tiene un claro objetivo diferencial que es determinar qué tipo de terapia es apropiada para un paciente en particular. La entrevista opd pertenece a la cuarta generación de entrevistas psicodinámicas (Dahlbender, 2004) y tiene la cualidad de ser una entrevista cíclica, multiaxial y multimodal. Cíclica porque pasa del formato no estructurado al estructurado con alternancia. Comienza con un formato abierto y propone una actitud básica psicoanalítica cuyo fin es activar las relaciones objetales infantiles en la transferencia-contratransferencia. Va promoviendo la circulación entre momentos exploratorios y estructurados con el fin de ir obteniendo elementos de la anamnesis biográfica y detectando síntomas psicopatológicos a los efectos de recabar información sobre los sistemas diagnósticos de los ejes del opd2, dsm iv y cie - 10. 2 Es una entrevista multiaxial en tanto toma como referencia para la escucha, el análisis y las intervenciones los cinco ejes del opd2: I) vivencia de enfermedad, II) patrón relacional central, III) conflicto, IV) estructura y V) diagnóstico sindromático. Se la considera una entrevista multimodal en tanto integra el modelo psicodinámico y el modelo biológico. Propone la utilización de intervenciones de tipo aclaratorias, confrontativas o interpretaciones con un fin exploratorio de las posibilidades estructurales del paciente. Finaliza con una devolución en la que se resume la problemática, se construye una hipótesis y se define una estrategia de intervención que se considera adecuada para ese momento en ese paciente. El manual coordinado por Perpiñá Tordera (2012), elaborado por psicólogos clínicos de diversas universidades de España, pretende generar un ordenamiento con relación a la entrevista. Esta es considerada una herramienta de alta «complejidad y versatilidad en tanto no solo se limita al campo de la evaluación y el diagnóstico, sino que cumple otras muchas finalidades» (p. 5). Parte de una definición amplia y genérica de la entrevista psicológica como instrumento que persigue fines de diagnóstico, evaluación, derivación, orientación e intervenciones. Toma autores de diversas procedencias teórico-técnicas, pero básicamente de teorías dinámicas, fenomenológicas y cognitivo-comportamentales. Sintetiza algunos elementos del encuadre tales como el espacio físico y el mobiliario de la entrevista, el manejo del tiempo y las modalidades de registro. Plantea los juegos de roles en la entrevista, de interacciones psicólogo-paciente como aquello que posibilita generar empatía y rapport , elementos sustanciales junto con la comunicación verbal y no verbal. Detalla de las herramientas técnicas de la entrevista la escucha activa y el saber intervenir. Clasifica las intervenciones en no directivas (paráfrasis, reflejo de emociones, recapitulación, clarificación, autorrevelación) y directivas (indagación, interpretación, confrontación, afirmación, información, orientación). Los objetivos que plantea para la entrevista clínica refieren a la evaluación, el diagnóstico, la resolución de un problema y una función terapéutica. Finaliza el manual con los diferentes tipos de entrevista según ámbitos: salud, selección de personal, marketing, educación. El manual sobre entrevista inicial de la Asociación Mexicana de Alternativas en Psicología (amapsi) (Cabrera, Rojas, Vargas y Díaz, 2006) tiene la finalidad de desarrollar competencias (habilidades, conocimientos y destrezas) en torno a la entrevista, pautando una guía para su entrenamiento. Plantea que la entrevista clínica tiene por objetivo explorar la problemática del paciente y los recursos con los que cuenta para identificar los factores

2 opd2: Diagnóstico Psicodinámico Operacionalizado - dsm iv: Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales, American Psychiatric Association - cie 10: Clasificación Internacional de Enfermedades.

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que generaron el problema y aquellos que lo mantienen. La finalidad de la entrevista es crear alternativas de solución y generar estrategias de intervención. El manual provee fichas que van pautando y secuenciando la información a recabar: datos personales; motivo de consulta; anamnesis; cuadro clínico; factores desencadenantes; soporte familiar, social, laboral; conclusiones (descriptivas e hipotéticas); pronóstico (con y sin psicoterapia); análisis semiótico. En la búsqueda realizada se encontraron seis artículos que trabajan sobre la entrevista centrándose en algún aspecto conceptual. Cinco de ellos refieren a la entrevista inicial de tratamientos y uno a la entrevista como herramienta de evaluación no tipificada, entre otras herramientas como la observación. El artículo de Silveira, Silvares y Marton (2005) se centra en la alianza terapéutica como elemento fundante de cualquier otra intervención posterior. La construcción de una alianza terapéutica requiere entrenamiento, según constatan en la investigación realizada, en la que analizan los resultados obtenidos de entrevistas hechas por estudiantes de inicio de la formación y aquellas realizadas por profesionales con experiencia. Constataron una mayor adhesión a los tratamientos en los pacientes atendidos por profesionales experientes en su primera entrevista. Maffiol y Mateus (2008) destacan y profundizan sobre la comunicación y la relación interpersonal que se establece entre los sujetos de la consulta como elemento sustancial. Definen un modelo metaposicional a tener en cuenta en las entrevistas. Otros artículos refieren a la entrevista psicodinámica, tales como el de Yasky (2005), el de Figueroa (2003) o el de Vieira de Almeida (2004), que sistematizan autores fundantes de orientación psicoanalítica destacando aspectos relevantes de la entrevista a los efectos de garantizar el éxito en el inicio de una psicoterapia. Yasky destaca la importancia de trabajar sobre el motivo de consulta y valorar si están dadas las condiciones para que el paciente inicie un tratamiento. Figueroa revaloriza la entrevista inicial destacando que en ella se genera un material original e irrepetible al que hay que estar atento a los efectos de no perder la oportunidad de entender los conflictos ocultos más decisivos. Se encontró un solo artículo referido a la entrevista como herramienta de evaluación no tipificada (Piacente, 2009). Se encontraron diez artículos referidos a la entrevista clínica psicológica como herramienta utilizada ya sea en ámbitos específicos (forense, salud mental, hospitales, perinatal), ante problemáticas particulares (drogodependencia, tartamudez), o en función de la población objetivo (pareja, familia, niños). Cada uno de los artículos desarrolla alguna herramienta específica vinculada con el ámbito, la problemática o la población asistida, que integra a un marco referencial básico de entrevista clínica psicológica. Vilariño Vázquez, Arce Fernández y Fariña Rivera (2013) proponen un ajuste en la entrevista clínica a los efectos de cumplir con los objetivos de la evaluación forense. Estos son: diagnosticar el daño psicológico (trastorno de estrés postraumático, tep), realizar un diagnóstico diferencial de simulación y establecer una relación causa-efecto entre los hechos denunciados y el daño. Para tales fines incluyen dos herramientas: la reinstauración de contextos y el recuerdo libre, y un sistema categorial metódico de análisis de contenido para el diagnóstico del daño psicológico y diferencial de simulación. Para el ámbito de la salud mental, Pereyra (2010) revaloriza el arte del interrogatorio, proponiendo elasticidad al tiempo que un ordenamiento elemental de las preguntas destinadas a conocer la orientación autopsíquica del paciente, su orientación en tiempo y lugar, su conciencia de la situación y la noción que posee de su enfermedad.

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según la población a atender, las problemáticas que plantean los consultantes y el ámbito clínico. Parecería que la primera entrevista clínica psicológica, la entrevista inicial, se ha constituido en sí misma en un recurso de resolución que no necesariamente conduce a procesos diagnósticos o terapéuticos. Estas transformaciones podrían estar dando cuenta de requerimientos de resolución de problemáticas clínicas en la puerta de entrada misma de la consulta. Indagar sobre estas cuestiones que interpelan al instrumento en sus aspectos teóricos y técnicos será el objetivo del trabajo de campo que se propone esta investigación que está en curso.

Objetivos del artículo

• Fundamentar la importancia de la entrevista como herramienta principal del psicólogo clínico.
• Aportar a la comprensión de la herramienta aproximando una dimensión histórica.
• Dar cuenta del estado del arte con respecto a la entrevista clínica.

Luego de leer este capítulo, usted podrá contestar estas preguntas: ¿Por qué se puede considerar la entrevista como la herramienta prínceps del psicólogo clínico? ¿Cuáles son las dos herencias que diagraman los tipos de entrevistas clínicas? ¿Qué indica el estado del arte con respecto a la entrevista clínica?

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La primera entrevista

como producción vincular

Mag. Ps. Sandra Sena

Una situación vincular tiene algo de imprevisible y cada uno deberá enfrentar sus vicisitudes. I. B erenstein, Del ser al hacer, 2007.

La entrevista clínica es una técnica ampliamente reconocida tanto para la consulta psicológica en sus diferentes ámbitos como para la investigación. Mucho se ha escrito sobre ella, las modalidades posibles, sus diferentes usos, su encuadre, los roles durante su desarrollo, los fenómenos transferenciales y contratransferenciales. Con referencia al ámbito clínico es un instrumento de gran versatilidad y plasticidad, que puede ser adaptado a una variedad de situaciones clínicas. Se utiliza en general como primera aproximación a una consulta, ya que es la técnica elegida para el primer encuentro con un consultante. Con respecto a este primer encuentro y en el marco de una consulta psicológica tal como la define Abel Fernández (1994), los estilos posibles para llevarla adelante se relacionarán con los contenidos a explorar así como con los objetivos atribuidos a ella. Dos aspectos que parecen ineludibles serían el motivo de consulta y la demanda; son las características del consultante, sea este una persona o un grupo, lo que definirá los aspectos técnicos a emplear. La forma que adquiera esa primera entrevista promoverá un tipo de vínculo consultante- psicólogo, lo que permitirá una mayor o menor expresión del primero de las ansiedades despertadas por su padecer a la vez que por el primer encuentro con el profesional. Las características del vínculo que se inaugura serán uno de los aspectos que incidirán en la concreción de los objetivos a plantearse para el proceso de consulta, ya sea como un facilitador o como un obstáculo. Fernández Ballesteros (2011) entiende que el primer encuentro puede tener la característica de ser más o menos estructurado, de acuerdo con los objetivos y el contexto en el que se desarrolla, así como con la forma en que se busca configurar ese espacio y la participación de quien consulta. Considera que la calidad de la información obtenida, refiriéndose a la información a recabar sobre la situación de consulta, variará de acuerdo al nivel de estructuración de la entrevista, y establece que la entrevista estructurada será la que realizará un mayor aporte en este sentido. ¿Cuál será entonces el objetivo de una primera entrevista? ¿Recopilar información? ¿Qué tipo de información? La utilización de este formato estructurado implica un determinado posicionamiento epistemológico del profesional respecto de su lugar en ese espacio y por ende del espacio «cedido» al consultante. Predispone una escucha determinada, pautada, restringida y seguramente preestablecida con anterioridad al encuentro. Deja por fuera, recorta desde un antes, condiciona desde la escucha y puede ser utilizada por el psicólogo como una forma de ampararse en su campo de saber.

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• Denominaremos consultante a la o las personas que participan en una consulta psicológica, diferenciándolo de denominaciones como paciente , analizado , que corresponden a otros encuadres de trabajo.
• La noción de vínculo ha sido ampliamente trabajada en las teorizaciones del psicoanálisis vincular. En este marco se atribuye particular importancia al espacio intersubjetivo, diferenciándolo de las relaciones de objeto o espacio intrasubjetivo. Lo vincular requiere del «efecto de presencia», ya que la imposición que surge de él obliga a un hacer.
• Para profundizar en este tema, se sugieren Pachuk y Friedler (1998), y Berenstein (2004).

Adhiero a un modelo de entrevista inicial menos estructurado, es decir, abierto. La entrevista abierta ofrece un espacio que pretende ser maleable, plástico, y se acompaña de una escucha también flexible, que promueve el despliegue del sufrimiento a la vez que las explicaciones que ha construido quien consulta respecto al origen de sus malestares. Nos permitirá aproximarnos a los recursos intelectuales y emocionales con que cuenta, así como reposicionar el motivo de consulta manifiesto, aportando a la comprensión de los aspectos menos manifiestos de la problemática presentada, además del acceso a otros niveles para la comprensión del malestar. Un aspecto central de este primer encuentro es el referido a la producción vincular que allí se gesta. La producción de un vínculo es una instancia «singular e irrepetible» (Berenstein, 2007: 118). Se jugarán aspectos del consultante, área esta que ha sido bastante estudiada, proponiéndose desde la literatura científica distintas formas de abordar los diferentes funcionamientos psíquicos, diferentes momentos vitales y evolutivos. Sin embargo, suele atribuirse menos importancia a los aspectos aportados por el psicólogo. Se jerarquizan el marco teórico, la formación específica, la psicoterapia personal, y quedan en segundo plano algunos aspectos más subjetivos, tales como las fantasías respecto de la consulta y el consultante que se despliegan desde la derivación o la llamada, los estilos personales, las circunstancias vitales por las que transita. Históricamente los estudiosos (Bleger, 1984; Siquier de Ocampo, 1987; Lunazzi,

1992. que han teorizado sobre la entrevista abierta han jerarquizado que esta permite que el consultante configure el campo, como si la participación del psicólogo se limitara a un rol de mero «observador» o «evaluador» cuya presencia no tuviera incidencia. Algunos otros le otorgan un lugar de observador participante (Veccia, 2008) e indican que su presencia introduce modificaciones, las que influyen «en el campo de observación» (p. 26). En esta línea de reflexión expresa Hornstein (2012): «La iniciación de un análisis supone la interrelación de dos historias. Es obvio que el analizado trae la suya. En cambio, suele escabullirse que el analista la trae. Una historia personal, teórica, analítica, práctica, institucional y social» (p. 8). Reflexión pertinente y aplicable al inicio del vínculo consultante-psicólogo, que podrá constituirse en una instancia inaugural o inscribirse como una mera repetición que se incluya en una continuidad para ambos. Este último aspecto se relacionaría con la utilización de una estrategia formateada, que no considere las particularidades de ese consultante y para