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Prevención del Aborto

Inseguro en Colombia

Protocolo para el

Sector Salud

PROTOCOLO

MINISTERIO DE SALUD Y PROTECCIÓN SOCIAL

ALEJANDRO GAVIRIA URIBE Ministro de Salud y Protección Social FERNANDO RUIZ GÓMEZ Viceministro de Salud Pública y Prestación de Servicios GERARDO BURGOS BERNAL Secretario General ELKIN OSORIO SALDARRIAGA Director de Promoción y Prevención RICARDO LUQUE NÚÑEZ Asesor Dirección de Promoción y Prevención LORENZA OSPINO RODRÍGUEZ Consultora Salud Materna

FONDO DE POBLACIÓN DE LAS NACIONES UNIDAS - UNFPA TANIA PATRIOTA Representante en Colombia LUCY WARTENBERG Representante auxiliar MARY LUZ MEJÍA GÓMEZ Asesora en Salud Sexual y Reproductiva

EQUIPO TÉCNICO CONVENIO DE COOPERACIÓN 036 DE 2012 MSPS/UNFPA RICARDO LUQUE NÚÑEZ Asesor Dirección de Promoción y Prevención, Ministerio de Salud y Protección Social MARY LUZ MEJÍA GÓMEZ Asesora en Salud Sexual y Reproductiva, UNFPA LORENZA OSPINO RODRÍGUEZ Consultora Salud Materna, Ministerio de Salud y Protección Social ELSA VICTORIA HENAO LONDOÑO Consultora de la Línea de Salud Materna, Convenio 036

COMITÉ EDITORIAL CONVENIO DE COOPERACIÓN 036 DE 2012 MSPS/UNFPA MARY LUZ MEJÍA GÓMEZ Asesora en Salud Sexual y Reproductiva, UNFPA ELSA VICTORIA HENAO LONDOÑO Consultora de la Línea de Salud Materna, Convenio 036 LUZ YAMILETH ORTIZ RAMÍREZ Consultora de Gestión del Conocimiento, Monitoreo y Evaluación, Convenio 036 GEMA GRANADOS HIDALGO Asesora de Comunicaciones, UNFPA ANGÉLICA OLIS DEVIA Asistente administrativa, Convenio 036

FUNDACIÓN ORIÉNTAME CRISTINA VILLARREAL VELÁSQUEZ Directora Ejecutiva LAURA GIL URBANO Subdirección de Asistencia Técnica y Capacitación RALPH PARRADO Coordinador de Capacitación LADY ALBA CONSTANZA TOBASIA, MD Asesoría Área Capacitación ADRIANA PAOLA MOLINA ELIANA MARULANDA RAQUEL ARTEAGA Investigación Área de Orientación y Asesoría

EQUIPO DE TRABAJO

PÍO IVÁN GÓMEZ SÁNCHEZ Director del Proyecto LAURA GIL URBANO Coordinadora del Proyecto RALPH PARRADO NORMA CONSTANZA TOBASÍA HEGE

APORTES FREDDY ALTAMAR Asesor Jurídico SANDRA SÁNCHEZ Asesora de Calidad LUZ MERY HERNÁNDEZ Asesora Pedagógica

REVISORES ELLIANE BARRETO CRISTINA VILLARREAL

REVISIÓN TÉCNICA MARY LUZ MEJÍA GÓMEZ Asesora en Salud Sexual y Reproductiva, UNFPA LORENZA OSPINO RODRÍGUEZ Consultora Salud Materna, Ministerio de Salud y Protección Social ELSA VICTORIA HENAO LONDOÑO Consultora de la Línea de Salud Materna, Convenio 036

ADECUACIÓN Y VALIDACIÓN DEL PROTOCOLO PARA

LA PREVENCIÓN DEL ABORTO INSEGURO EN COLOMBIA.

PÍO IVÁN GÓMEZ SÁNCHEZ, MD, MSC, FACOG. Profesor Titular Universidad Nacional de Colombia Director del Proyecto LAURA GIL URBANO, MD. Fundación Oriéntame Coordinadora del Proyecto RALPH PARRADO, MD. Fundación Oriéntame NORMA CONSTANZA TOBASÍA HEGE, MD. Fundación Oriéntame ISBN: 978 958 8735 72 6 “Prevención del aborto inseguro en Colombia. Protocolo para el sector salud”. © Ministerio de Salud y Protección Social © Fondo de Población de las Naciones Unidas (UNFPA) Corrección de estilo: Eugenia Arce Londoño Diseño y diagramación: Diana Perez Impresión: Año: 2014 Ciudad: Bogotá D.C. Queda prohibida la reproducción parcial o total de este documento por cualquier medio escrito o virtual, sin previa autorización del Ministerio de Salud y la Protección Social.

AGRADECEMOS DE FORMA MUY ESPECIAL LA CONTRIBUCIÓN DE

LAS SIGUIENTES PERSONAS

FREDDY ALTAMAR

Abogado.

Asesor Jurídico

SANDRA SÁNCHEZ, MD.

Asesora de Calidad

LUZ MERY HERNÁNDEZ

Enfermera.

Asesora Pedagógica

REVISORES:

ELLIANE BARRETO, MD.

CRISTINA VILLARREAL

Psicóloga.

Y a todos los profesionales de las Direcciones Territoriales de Salud -DTS de Santander, Atlántico, Bogotá, Risaralda y Valle del Cauca que participaron en los talleres de revisión y validación del documento. Estos profesionales son merecedores de los agradecimientos del Ministerio de Salud y Protección Social y de todas aquellas personas que se beneficien de su aplicación.

C. Asesoría anticonceptiva

**1. Particularidades en el contexto de la IVE D. Manejo de complicaciones

1. Factores de riesgo
2. Complicaciones**

Referencias

ANEXOS

Anexo 1A –Algoritmo de acceso a la IVE

Anexo 1B – Algoritmo de atención de la IVE

Anexo 2 – Informe de procedimientos de IVE

Anexo 3 – Normatividad y elementos necesarios para la

prestación del servicio de IVE Documentos normativos

Anexo 4 – Modelos de consentimiento informado

Anexo 5 – Modelo de presentación de objeción de conciencia

Anexo 6 – Plan de capacitación al talento humano

65 66 69 69 69 73 79 79

81 83

93 101 102

6 Prevención del Aborto Inseguro en Colombia. Protocolo para el sector salud

8 Prevención del Aborto Inseguro en Colombia. Protocolo para el sector salud

ʌ Cuando exista grave malformación del feto que haga inviable su vida, certificada por un médico; y,

ʌ Cuando el embarazo sea el resultado de una conducta, debidamente denunciada, constitutiva de acceso carnal o acto sexual sin consentimiento, abusivo o de inseminación artificial o transferencia de de óvulo fecundado no consentidas, o de incesto.

Para dar cumplimiento a este marco constitucional, en ejercicio de su función de rectoría y al amparo de la reglamentación general de servicios de salud definida para el país por la Ley 100 de 1993, el Ministerio de Salud y Protección Social ha procedido a desarrollar una serie de documentos o lineamientos técnicos para prestadores de servicios de salud, que les permitan contar con directrices claras y actualizadas a la tecnología disponible, para la prestación del servicio en forma adecuada y así garantizar el derecho constitucionalmente amparado.

El primer documento de esta serie corresponde al “Protocolo para la prevención del aborto inseguro en Colombia” y consiste fundamentalmente en la revisión y adaptación para nuestro país, del documento de la OMS “Aborto sin riesgos: guía técnica y de políticas para sistemas de salud” que se presenta.

En este Protocolo para la prevención del aborto inseguro en Colombia, se desarrollan aspectos relevantes de todo el proceso técnico, jurídico de la IVE, a saber:

a. Una presentación de la problemática del aborto inseguro a partir del análisis del embarazo no planeado y el aborto inseguro como determinantes de la morbilidad y mortalidad materna.

b. El marco legal colombiano ampliamente descrito para explicar los contextos y situaciones en las que proceden las interrupciones voluntarias del embarazo; y

c. El modelo de atención sugerido para el mejor manejo de los casos, haciendo énfasis en las competencias de los diferentes servicios de salud, la ruta de atención, la asesoría anticonceptiva que debe estar unida al proceso y el manejo de las posibles complicaciones.

La serie de “Lineamientos Técnicos para la Prestación de Servicios en Salud Sexual y Reproductiva” consta de los siguientes documentos:

Ministerio de Salud y Protección Social / Fondo de Población de las Naciones Unidas (UNFPA) 9

1. Protocolo para la prevención del aborto inseguro en Colombia; 2. Atención post aborto (APA) y sus complicaciones; 3. Orientación y asesoría para la interrupción voluntaria del embarazo; 4. Atención integral de la interrupción voluntaria del embarazo (IVE) en primer nivel de complejidad; 5. Guía de capacitación para la atención de la IVE.

Se espera de esta forma, contribuir al desarrollo organizacional para la prestación de servicios de servicios de salud por parte de los diferentes actores del Sistema General de Seguridad Social en Salud, como garantía para el ejercicio del derecho constitucionalmente amparado y que los servicios de salud se hallen mejor preparados para la oferta racional de este tipo de prestación, facilitando el acceso y garantizando los derechos de las mujeres en el marco de lo contemplado en las sentencias de la Honorable Corte Constitucional.

MINISTERIO DE SALUD Y PROTECCIÓN SOCIAL

Ministerio de Salud y Protección Social / Fondo de Población de las Naciones Unidas (UNFPA) 11

La

mortalidad materna, además de ser un problema de salud pública, es un indicador de injusticia social, inequidad de género y pobreza. La muerte de la mujer como consecuencia del embarazo o el parto refleja fallas estructurales, tanto de acceso como de atención a la salud. La mortalidad materna está relacionada también con varios derechos fundamentales, como son el derecho a la vida, a la salud, a la igualdad, a la dignidad, y también con los derechos sexuales y reproductivos. No es casualidad que las muertes maternas se concentren en adolescentes, mujeres pobres, indígenas, marginadas o desplazadas, a quienes la maternidad ubica en una situación de vulnerabilidad asociada a la exclusión en salud (1).

Avanzar en la equidad de género, eliminar la violencia contra la mujer y asegurar la habilidad de esta para controlar su propia fertilidad, se convierte en la piedra angular de las políticas de población y desarrollo. En la Conferencia sobre Población y Desarrollo del Cairo (1994) se acordó que tanto la población como el desarrollo están indisolublemente unidos y que es necesario dotar de mayor poder a la mujer; además de tomar en cuenta las necesidades de los pueblos en lo relativo a la educación universal y la salud; incluyendo la salud sexual y reproductiva; la planificación familiar y la reducción de la mortalidad materna e infantil; y de esta forma incentivar el progreso individual y el desarrollo balanceado.

Así mismo en octubre del 2000, en la cumbre del Milenio de las Naciones Unidas, los países miembros acordaron disminuir la desigualdad y la pobreza en todas las regiones del mundo en desarrollo. La mortalidad materna (MM) es considerada internacionalmente como un indicador del grado de desarrollo de un país. Por lo

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• (^) Fred Sai, antiguo presidente de la Federación Internacional de Planificación Familiar. Citado en: Por una maternidad sin riesgos: cómo superar los obstáculos en la atención a la salud materna, Population Reference Bureau, Washington, julio 2002. Fred Sai habló sobre mortalidad materna al inicio de la conferencia titulada “Saving lives: skilled attendance at childbirth” (Salvando vidas: atención del parto por personal capacitado), en Túnez, 13-15 noviembre del 2000.

Ningún país manda a sus soldados a la guerra para defenderlo sin procurar que regresen sanos y salvos, pero durante siglos se les ha pedido a las mujeres que luchen para renovar los recursos humanos, sin darles protección alguna”. Fred Sai, 2000*

INTRODUCCIÓN

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tanto la reducción de los niveles de MM en tres cuartas partes entre 1990 y 2015 se estableció como una de las metas de desarrollo del milenio y también como uno de los objetivos.

En razón a lo anterior en la Cumbre Mundial de 2005, líderes de todo el mundo acordaron incluir el acceso a la salud reproductiva en sus estrategias nacionales para alcanzar los Objetivos de Desarrollo del Milenio. En la Cumbre Mundial de 2010, se ratificó el compromiso de acelerar los avances hacia el logro del quinto Objetivo de Desarrollo del Milenio tomando, entre otras, medidas a todos los niveles para abordar las causas profundas e interrelacionadas de la mortalidad y morbilidad materna (2).

El riesgo de morir como consecuencia de una gestación depende de diversos factores, entre ellos, el estado de salud, el estado nutricional, el número de hijos, el espaciamiento íntergenésico y el acceso a redes sociales de apoyo.

Cada año mueren en el mundo cerca de 287.000 mujeres durante el embarazo, el parto y el puerperio. Cada día cerca de 800 mujeres pierden la vida por causas prevenibles relacionadas con el embarazo y el parto. Más de 50 millones de mujeres presentan complicaciones y millones más sobreviven con algún tipo de discapacidad (3).

En América Latina y El Caribe se presentan de 15.000 a 25.000 muertes maternas cada año, lo cual corresponde a una razón de mortalidad materna de 190 por 100.000 nacidos vivos para la región (4) y a una tasa de 66.1% para Colombia, de acuerdo con los datos registrados por el DANE en 2011 (5).

Globalmente, alrededor del 13% de todas las muertes maternas se deben a complicaciones por abortos inseguros, lo cual representa 47.000 muertes por año (6), 1.120 de ellas en América Latina y El Caribe (7) y 70 en Colombia de acuerdo con los datos y las estadísticas de la Organización Mundial de la Salud (OMS). Decenas de miles de mujeres en el mundo sufren consecuencias a largo plazo, incluyendo la infertilidad.

Habría que indicar también que algunas veces el embarazo representa una amenaza para la vida o la salud física y mental de la mujer. Por esta razón casi todos los países del mundo han aprobado leyes que permiten interrumpir un embarazo bajo ciertas circunstancias. Dentro del espectro del aborto legal se encuentran países que lo permiten únicamente para salvar la vida de la mujer mientras que en otros, el aborto se admite a solicitud de la mujer misma. La literatura nacional e internacional coincide en afirmar que la mayor parte de los abortos inducidos son

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5) Diseña, valida e implementa el Protocolo de Atención de la Menor de 15 Años Embarazada.

Por otra parte, en junio de 1999, durante la Sesión Especial de la Asamblea General de las Naciones Unidas los Gobiernos acordaron que “en circunstancias donde el aborto no es ilegal, los sistemas de salud deben entrenar y equipar a los proveedores de los servicios de salud y tomar otras medidas para asegurar que los abortos sean seguros y accesibles y para salvaguardar la salud de las mujeres” (11).

En el año 2006, la Corte Constitucional Colombiana despenalizó parcialmente el aborto, teniendo en cuenta 3 causales de excepción: a) cuando peligra la vida o la salud de la madre; b) cuando se presenta malformación del feto incompatible con la vida; y c) cuando el embarazo es producto de abuso, violación, incesto, transferencia de óvulo o inseminación no consentida**.

El Ministerio de Salud y Protección Social, como ente regulador de la seguridad social en salud, en el marco de su competencia, ha llevado a cabo acciones para el cumplimiento de lo establecido en la Sentencia, de manera que se asegure la prestación del servicio público esencial y legal de salud de interrupción voluntaria del embarazo (IVE), y se eviten barreras de acceso al mismo. Estas acciones incluyen:

1. definición de directrices regulatorias y técnicas, socialización y divulgación de la Sentencia,
2. desarrollo de actividades de asistencia técnica a los actores del Sistema General de Seguridad Social en Salud (SGSSS),
3. fortalecimiento del recurso humano mediante entrenamiento para el fortalecimiento de actores para la atención integral de la IVE de acuerdo con la Sentencia C-355 de 2006;
4. promoción de los derechos sexuales y derechos reproductivos a partir de estrategias de Información, Educación y Comunicación (IEC), en conjunto con otros entes nacionales***;

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** Corte Constitucional Colombiana, Sentencia C-355 de2006. Causales de excepción: a) cuando peligra la vida o la salud de la madre; b) cuando se presenta malformación del feto incompatible con la vida; y, c) cuando el embarazo es producto de abuso, violación, incesto, transferencia de óvulo o inseminación no consentida. Este ente ha ratificado y fortalecido, en varias sentencias subsecuentes, los aspectos constitucionales sobre el derecho de las mujeres a decidir la interrupción voluntaria del embarazo (IVE) en los tres casos definidos: Sentencias T-171/07, T-988/07, T-209/08, T-946/08, T-009/2009, T-388/09, T-585/10, T-636/11 y T-841/11. *** La Sentencia T-388 ordenó al Ministerio de Protección Social, junto con el Ministerio de Educación Nacional, la Procuraduría General de la Nación y la Defensoría del Pueblo, diseñar e implementar campañas masivas de promoción de los derechos sexuales y reproductivos que contribuyan a asegurar a las mujeres en todo el territorio nacional el libre y efectivo ejercicio de estos derechos y, en tal sentido, el conocimiento de lo dispuesto en la Sentencia C-355 de 2006. **** En el seguimiento a la aplicación de la Sentencia C-355 de 2006 y la normatividad del Ministerio de la Protección Social y la Corte Constitucional, se han identificado los siguientes obstáculos: 1) la negativa

Ministerio de Salud y Protección Social / Fondo de Población de las Naciones Unidas (UNFPA) 15

5. desarrollo de foros regionales de discusión y sensibilización dirigidos a actores sociales (organizaciones de la sociedad civil y actores de otros sectores), que incluye el diseño y difusión del video, “Barreras de Acceso a la Interrupción Voluntaria del Embarazo en los casos no constitutivos de delito”;
6. adecuación y validación del protocolo para la prevención del aborto inseguro en Colombia; y
7. desarrollo de instrumentos técnicos para fortalecer la atención integral en salud, específicamente la atención postaborto y sus complicaciones; la orientación y asesoría para la interrupción voluntaria del embarazo; y la atención integral de la IVE en el bajo nivel de complejidad.

Pese a estos avances, el aborto inseguro y sus complicaciones, así como el cumplimiento de la Sentencia C-355 de 2006 y la garantía para la atención segura del aborto en el marco de dichas disposiciones constitucionales, siguen constituyendo un gran desafío para la salud pública y para el sistema de salud de nuestro país****.

El documento Protocolo para la prevención del aborto inseguro en Colombia, sigue los lineamientos de la Guía técnica y de políticas para sistemas de salud: aborto sin riesgos de la OMS (2012) (12), y busca servir como herramienta para avanzar en el cumplimiento de las disposiciones constitucionales con respecto a la interrupción voluntaria del embarazo, para eliminar la inequidad de género y para garantizar el acceso de las mujeres a servicios de salud sexual y reproductiva que incluyan anticoncepción y otras medidas para la reducción de la mortalidad materna.

a practicar el servicio, entre otros por objeción de conciencia por parte de médicos o profesionales de la salud, así como por parte de instituciones, entidades, o grupos colectivos de personas; 2) la exigencia de requisitos y trámites adicionales a los establecidos, como la presentación de la denuncia penal; 3) la imposición de barreras administrativas que ocasionan retardos injustificados en la prestación del servicio, tales como realización de juntas de revisión o aprobación, o la adopción de formatos o plantillas donde se excluye o prohíbe la práctica de abortos y la descalificación de conceptos de otros profesionales de la salud (como es el caso de los psicólogos); 4) el retardo injustificado en la prestación del servicio o el incumplimiento de los estándares de calidad que garanticen el acceso oportuno y la atención adecuada de la IVE; 5) la imposición de barreras o de cualquier medio de presión, apremio, coacción o manipulación que impidan a la mujer decidir libremente en relación a la IVE; 6) la carencia de información suficiente, amplia y adecuada con respecto a lo dispuesto en la Sentencia C-355 de 2006;

7. la reticencia en el cumplimiento de las reglas de referencia y contra referencia para atender a las solicitudes para la práctica del procedimiento de IVE; 8) la exigencia de requisitos irrelevantes o imposibles de cumplir cuando se solicita la práctica del aborto en mujeres con discapacidad física, psíquica o sensorial para manifestar libre y directamente su consentimiento; 9) la falta de educación e información sobre la salud sexual y reproductiva y el acceso a la misma en condiciones de seguridad, oportunidad y calidad; 10) la no disponibilidad del servicio de IVE en el territorio nacional; 11) la falta de entrenamiento y dotación de los proveedores de los servicios de salud; 12) la falta de guarda del secreto profesional por parte de profesionales de la salud ante quienes se solicita la práctica de la IVE y la violación a los derechos a la intimidad y dignidad de las mujeres que se someten a ese procedimiento;
8. la discriminación a las mujeres que se han sometido a un aborto o las prácticas que le impiden acceder al trabajo, educación o seguridad social. (Informe final - Convenio Interadministrativo no. 405 de 2006, suscrito entre el Ministerio de la Protección Social y la Universidad Nacional de Colombia).

Ministerio de Salud y Protección Social / Fondo de Población de las Naciones Unidas (UNFPA) 17

EMBARAZO NO PLANEADO

Y ABORTO INSEGURO

COMO DETERMINANTES

DE LA MORBILIDAD Y

MORTALIDAD MATERNA 1

Aunque no sepamos exactamente los costos de suministrar servicios de salud reproductiva para toda la población, si sabemos lo que cuesta a las mujeres en términos de vidas y salud, si la atención en salud reproductiva, no está disponible de manera universal”.

Rebeca Cook, Bernard M Dickens y Mahmoud Fathala

Las

encuestas de demografía y salud, realizadas en la mayoría de los países de América Latina, muestran que en los últimos 30 años el tamaño de la familia se ha reducido de manera significativa; pasando de 7 hijos por mujer entre 1960- a 3,3 en el primer quinquenio de los años noventa. Para Colombia los estimativos indican que desde los años 90 la fecundidad deseada por la mujer colombiana ha sido de 1,6 hijos por mujer, en tanto que para el año 2010 el tamaño de la familia era de 2,1 hijos por mujer. Esto revela la necesidad constante e insatisfecha de planificación familiar, que de subsanarse podría reducir considerablemente el número de embarazos no planeados, el cual llegó al 52% en 2010 (1).

Entre los factores asociados al embarazo no planeado, se encuentran, entre otros, el desconocimiento por parte de la mujer de la fisiología reproductiva de su cuerpo, el no acceso a métodos modernos de anticoncepción, la falla del método y la falta de autonomía de las mujeres para decidir sobre su sexualidad y reproducción.

18 Prevención del Aborto Inseguro en Colombia. Protocolo para el sector salud

Con respecto al desconocimiento de la fisiología reproductiva, la Encuesta Nacional de Demografía y Salud (ENDS) 2010 puntualizó que el 65% de todas las mujeres encuestadas, contestó de manera incorrecta la pregunta ¿en qué momento del ciclo menstrual existe mayor riesgos de quedar embarazada? Además, 47% de las mujeres que afirmaron usar el método del ritmo como anticonceptivo, lo hace inadecuadamente por desconocer el momento de mayor fertilidad durante el ciclo menstrual. Con respecto al acceso a métodos modernos de anticoncepción la demanda insatisfecha actual es del 7%, un poco mayor que en 2005, año en que fue de 6%. Los métodos anticonceptivos, por otra parte, no son 100% efectivos y además fallan por el uso incorrecto que se hace de ellos, lo cual se estima que ocasiona en el mundo 8 y 30 millones de embarazos cada año (2).

La falta de autonomía de la mujer para decidir sobre su sexualidad y reproducción es el resultado histórico de su opresión en el campo personal, social, económico y sexual. El ejercicio del derecho a tomar decisiones en igualdad de condiciones sobre la sexualidad y la reproducción, aunque es un derecho reconocido a hombres y mujeres, presenta aún grandes dificultades. La inequidad en las relaciones de poder entre los géneros es un obstáculo para que las mujeres puedan ejercer a cabalidad este derecho.

Por otra parte, las desigualdades socioeconómicas entre mujeres hacen que no todas tengan las mismas posibilidades para decidir sobre su sexualidad y reproducción, ni para tener acceso a información, a servicios de salud o a métodos anticonceptivos. Las mujeres procedentes de zonas rurales, de grupos étnicos minoritarios, con baja escolaridad, con bajos ingresos, en situación de desplazamiento o discapacitadas, presentan comparativamente un menor acceso a información y uso de métodos anticonceptivos modernos, así como un mayor desconocimiento, y uso inadecuado de los mismos, una mayor incidencia de violencia sexual y de embarazo no deseado, y un mayor riesgo de aborto inseguro y de morbilidad y mortalidad materna. Igualmente, la posibilidad de acceder a la información en derechos y servicios en salud sexual y reproductiva es menor en estos grupos poblacionales (3).

La Conferencia Internacional sobre la Población y el Desarrollo de Naciones Unidas –El Cairo, 1994– define la salud como “un estado general de bienestar físico, mental y social, y no de mera ausencia de enfermedades o dolencias. En consecuencia, la salud reproductiva entraña la capacidad de disfrutar de una vida sexual satisfactoria y sin riesgos y la libertad para procrear y para decidir cuándo y con qué frecuencia. Esto último lleva implícito el derecho del hombre y la mujer a obtener información y acceso a métodos anticonceptivos de su elección que sean seguros, eficaces, aceptables, económicamente asequibles y legales; y el derecho a recibir servicios adecuados de atención del embarazo