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L Í N E A S Y R E G I O N E S D E L T Ó R A X
Secuencia: inspección, palpación, percusión y auscultación. Secuencia de pasos que ayuda al médico a integrar síndromes según los hallazgos obtenidos, es parte importante para el proceso de razonamiento clínico ya que permite formular hipótesis que llevan a un diagnóstico. Antecedente importante: René Laënnec en 1819, crea el estetoscopio. Medioesternal: en la parte media del esternón, desciende a lo largo de su eje. De fosa yugular → apéndice xifoides (figura 1).
La exploración del tórax
U N A G U Í A P A R A D E S C I F R A R L O S M E N S A J E S
L Í N E A S
C A R A A N T E R I O R D E L T Ó R A X
Paraesternal: inicia en la articulación esternoclavicular y sigue todo el borde esternal derecho e izquierdo (figura 2). Medioclavicular: desciende desde la distancia entre articulación esternoclavicular y acromioclavicular (figura 3). Las líneas claviculares, 3er y 6ta costal se proyectan en la cara ant. del tórax y siguen su trayecto anatómico. La pared lateral del tórax se limita por las líneas axilar ant. y post.; entre ambas posteriores, encontramos la pared torácica post. (figura 4 y 5).
Línea axilar anterior: baja verticalmente desde el punto donde el borde inf. del músculo pectoral mayor, forma un ángulo con la pared lateral del tórax (brazo en horizontal). La parte anterior del tórax está limitada por ambas líneas axilares anteriores (figura 6). Línea axilar posterior: desciende verticalmente desde el borde inferior del músculo gran dorsal con el brazo en horizontal (figura 7). Línea axilar media: vertical, baja recto desde el vértice de la axila (figura 7). C A R A P O S T E R I O R D E L T Ó R A X Línea vertebral: vertical, sigue el trayecto de las apófisis espinosas de las vértebras (figura 8). Líneas escapulares: pasan por el borde interno de la escápula derecha e izquierda (figura 9). Línea escapuloespinal: horizontal, sigue espina de la escápula, señala el cruce de la apófisis espinosa de la 3ra vértebra dorsal; es el punto de referencia del origen de las cisuras pulmonares (figura 10). Línea infraescapular: horizontal, pasa por la parte inferior de la escápula y entre las apófisis espinosas dorsales VII y VIII (figura 11).
Región axilar: las líneas axilares ant. y post. la cortan a los lados; limitada por la horizontal del hueco axilar y de la 6ta costilla respectivamente (figura 17).
C A R A L A T E R A L D E L T Ó R A X
Región Infraaxilar: desde el límite inferior de la región axilar al borde que hacen las costillas falsas (figura 18). Región supraescapular: limitada por la columna dorsal, la espina de la escápula y el borde superior del hombro (figura 19). Escapular: se proyecta sobre la escápula y no se explora sobre esta, la gran masa muscular que recubre el plano óseo no permite su interpretación (figura 20).
C A R A P O S T E R I O R D E L T Ó R A X
Región escápulovertebral: entre el borde interno de la escápula y de la 3ra-7ma apófisis espinosa de la columna dorsal (figura 21). Región infraescapular: entre la horizontal que pasa por el ángulo de ambas escápulas y la línea duodécima dorsal / basal de Mouriquand (figura 22).
E T A P A S E N L A E X P L O R A C I Ó N T O R Á C I C A
- Se debe realizar en un ambiente adecuado: con buena iluminación, silencioso, con temperatura confortable. Observación cuidadosa y detallada de la superficie del tórax, se buscan alteraciones en forma, volumen, estado de la superficie y movilidad.
- Dos tipos: estática y dinámica.
- Forma y volumen: el tórax normal es simétrico, puede haber variaciones según el sexo y edad del paciente.
- 1ros años de vida: diámetro vertical pequeño, casi cilíndrico y sin diferencias según el sexo.
- Adolescencia: alargado y aplanado, se marcan diferencias en cuanto al sexo y se determina la configuración del tórax adulto.
- Anciano: aumento del diámetro anteroposterior, cambios en la columna vertebral y bandas blandas (forma cónica con el vértice dirigido hacia el abdomen y base al cuello; en la mujer tiende a ser más cilíndrica).
I N S P E C C I Ó N
La postura para la exploración del paciente depende del estado en que se encuentre, siendo lo más ideal: paciente en sedestación con las manos apoyadas sobre las rodillas, el tórax debe estar descubierto (siempre cuidando el pudor del paciente), figura 23. E S T Á T I C A : info. del tipo de tórax, deformidades o alteraciónes de la superf. Características del tórax según la etapa de vida: Casos con características torácicas específicas
- Sujetos asténicos es alargado y estrecho.
- Sujetos pícnicos es corto y globoso.
- Sujetos atléticos es prominente con estructura ósea robusta. Deformidades: alteraciones en la forma, pueden ser asimétricas por abombamiento (en derrame pleural o neumotórax hipertensivo) o retracción unilateral (en condensación pulmonar o atelectasia). Pueden ser congénitas o adquiridas
Tipos de respiración anormales y características: Alteraciones en número y amplitud de las respiraciones por minuto (FR).
- Batipnea: aum. en amplitud de los mov. respiratorios sin modificación ostensible de su número.
- Taquipnea: aumento en la frec. respiratoria.
- Polipnea: respiración superficial y rápida.
- Bradipnea: disminución en la frec. respiratoria. Trastornos del ritmo respiratorio. ·Respiración de Cheyne-Stokes/ciclopnea: periodos prolongados de apneas y periodos de actividad; inician por pequeños movimientos que van aumentando progresivamente para disminuir en la misma forma hasta llegar a la apnea En traumatismos craneoencefálicos, hemorragia cerebral, coma urémico, meningitis tuberculosa e intoxicación por opiáceos. ·Respiración de Biot: períodos de apneas con períodos activos de movimientos respiratorios. Por meningitis, tumores y hemorragias intracraneanas. ·Respiración de Kussmaul/respiración grande: inspiración profunda y ruidosa seguida por una pausa respiratoria con espiración breve y quejumbrosa seguida de una nueva pausa. Se produce por una estimulación del centro respiratorio por acidosis. En coma urémico y diabético hiperosmolar, no cetoacidótico. ·Respiración paradójica: en caso de fracturas costales múltiples o bilaterales; o cuando la costilla se fractura en dos sitios diferentes. ·Tiros intercostales: depresión de los espacios intercostales durante la inspiración por la presencia de obstrucción intratorácica.
A través del tacto superficial se buscan posibles alteraciones en la superficie del tórax; brinda información sobre partes blandas y caja torácica, ganglios del cuello y axilas, movimientos respiratorios, frémitos y vibraciones vocales.
- Se busca la presencia de ganglios inflamados. Se puede realizar una biopsia para un estudio histopatológico, siendo los ganglios más accesibles para este estudio los yugulares superiores y preescalénicos. -Es bilateral y simultánea para que sea comparativa. -Las características de los ganglios en el caso de ser palpables se describirán con base en: su número (mono o poliadenitis), tamaño, consistencia, sensibilidad, movilidad y adherencias.
P A L P A C I Ó N
P A L P A C I Ó N D E C U E L L O
Características de la palpación: Los ganglios pueden presentar crecimiento como consecuencia de una patología en las vías respiratorias altas o bajas, en algunas ocasiones reflejan una patología a distancia como neoplasias o infecciones. P A L P A C I Ó N D E A X I L A Los ganglios de la axila se palparán con el brazo homolateral en tres posiciones para conseguir un mejor acceso a los mismos
Posibles alteraciones *En la condensación pulmonar aumentan las vibraciones vocales. *En lesiones de faríngeas, presencia de un cuerpo extraño, una masa tumoral, tórax senil, derrame pleural y neumotórax se palparán disminuidas estas vibraciones. Se utiliza la transmisión de una onda sonora y la reflexión de la misma para obtener información no superficial del tórax. Su finalidad es determinar la naturaleza de la alteración y ubicar la profundidad de la lesión.
- Comparativa: permite reconocer el sonido normal en una misma región y la percusión topográfica se utiliza para limitar los contornos de los órganos.
- Metódica: realizar en las caras posterior, anterior y lateral del tórax siguiendo las regiones ya descritas para la palpación, empleando la misma fase respiratoria. Dos tipos de percusión: Claro pulmonar: normal. Matidez, resultado de percutir sobre el hígado y el corazón, Sonido timpánico, el cual se genera al percutir el estómago. Golpear suavemente la superficie del tórax, con el fin de obtener sonidos cuyas características nos permiten reconocer la naturaleza física de la alteración y los límites del pulmón subyacente. Se obtendrán tres tipos de sonido:
P E R C U S I Ó N
T É C N I C A
A U S C U L T A C I Ó N
Se realiza con el estetoscopio, se trata de estudiar las características del sonido respiratorio y poder clasificarlo en normal y anormal. Los ruidos se auscultan en las superficies anterior, lateral y posterior del tórax. Secuencia: Cara posterior del tórax: comprende 10 sitios, incluye a la cara lateral del tórax. La auscultación se inicia en la región supraescapular izquierda y se sigue una secuencia descendente por las regiones interescapulares, infraescapulares y axilares.
Cara anterior del tórax: comprende 9 sitios. Se inicia en la región supraclavicular derecha, siguiendo las líneas paraesternales, pasando por la línea axilar anterior hasta el sexto-séptimo espacio intercostal
- Normal: posee 2 componentes: el laringotraqueal (también denominado soplo glótico) y el murmullo vesicular. Respiración bronquial de Laënnec: ruido soplante de tonalidad elevada, se escucha durante la inspiración y espiración a nivel de la laringe, tráquea y esternón; en la parte posterior se ausculta a lo largo de la columna vertebral y en la parte interna de los espacios escapulovertebrales. Ruido laringotraqueal
R U I D O R E S P I R A T O R I O
Se escucha en todos los sitios en los que el tejido pulmonar está en contacto con la pared torácica. Tiene mayor claridad en las axilas, debajo de las clavículas y en regiones infraescapulares. Suena como un soplo muy suave, es un ruido inspiratorio continuo. Murmullo vesicular S O P L O S Tubario: Percepción del ruido laringotraqueal en las paredes del tórax. Se escucha en los casos en el que el tejido pulmonar es homogéneo como cuando hay una neumonía, y los bronquios están permeables. Anfórico: Poco intenso con resonancia metálica. En ocasiones sólo se escucha haciendo toser al paciente o con respiraciones profundas. Puede auscultarse en casos de neumotórax espontáneo a tensión.
La voz llega al oído con mayor intensidad y resonancia que en condiciones normales. Se encuentra en zonas de condensación pulmonar. Broncofonía Se encuentra en las zonas de condensación, a diferencia de la broncofonía; las palabras se reconocen con claridad. Se le llama áfona, cuando la voz del paciente que cuchichea, se oye con claridad. Esto ocurre en la condensación y en las pleuritis seca Pectoriloquia Modificación de la voz transmitida que se escucha estridente, aguda y con un carácter tembloroso. Es característica de las pleuritis, se escucha en el borde de los derrames. Egofonía S Í N D R O M E S P L E U R O P U L M O N A R E S Atelectasia: se obstruye un bronquio por una vía intrínseca (tumor o cuerpo extraño ), o bien por vía extrínseca (compresión ocasionada por una tumoración fuera de la luz del bronquio). Cavitario: destrucción del parénquima pulmonar con formación de una caverna de paredes gruesas, circunda una zona con ausencia de tejido, está llena de aire (no en procesos inf. sobreagregados por hongos o bacterias). Condensación: cambios físicos que producen llenado del alveolo de algún material distinto al aire como en el caso de infecciones tales como neumonía bacteriana, tuberculosis, o bien tumores
Hidroneumotórax: aire en la cavidad pleural (por fístula broncopleural o de forma iatrógena al introducir aire durante la toracocentesis de un derrame pleural). Caracterizado por la presencia de un neumotórax en la parte superior del hemitórax afectado y derrame pleural en la parte inferior del mismo. Rarefacción: característico en pacientes con enfisema pulmonar. Tórax en tonel; el mov. respiratorio, amplexión y amplexación, vibraciones vocales, ruido respiratorio y transmisión de la voz se encuentran disminuidos; a la percusión encontramos hiperclaridad generalizada. Derrame pleural: líquido en la cavidad pleural, incrementa tanto que supera la reabsorción del mismo. Para diferenciar de una atelectasia se debe encontrar un desplazamiento o retracción de la tráquea hacia el lado afectado. Neumotórax: Presencia de aire en la cavidad pleural como resultado de la ruptura de la pleura visceral (permitiendo dicha fuga) hecho favorecido por la presión negativa de la cavidad, igualándola con la presión atmosférica, lo que produce colapso pulmonar.
Parra Limón Vianney Berenice, Pérez García Mary Claudia
