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Son un conjunto de infección que van a tener diferentes compromisos estructurales que pueden ser tanto superficiales como profundas y que van a tener una característica de compromiso en el huésped en el cual pueden ser: infecciones que no afecten de manera sistémica como puede ser que se encuentre un paciente severamente comprometido con una sepsis. Junto con las infecciones del tracto urinario y las infecciones del tracto respiratorio, constituyen el 71,8% de todas las enfermedades infecciosas que afectan al ser humano y por las cuales esta consulta. Hacen parte no solo del ámbito hospitalario, sino también del ambulatorio y generalmente los gérmenes que van a afectar las diferentes capas de la piel y las capas profundas más frecuentemente son las bacterias Coco Gram + que habitan la flora normal de la piel. La piel (mientras conserve su integridad), constituye una barrera que evita el proceso de infección de los tejidos. La piel tiene unas capas en las cuales la más superficial: estrato córneo carece de vasos sanguíneos y es donde pueden estar haciendo asiento las vesículas, costras, ampollas, dadas por traumas térmicos o por la presencia de compromiso por una picadura o que el folículo piloso sirva como puerta de entrada para infecciones más profundas donde se comprometa también la glándula sebácea y el tejido celular subcutáneo. Es muy importante conocer las estructuras de la piel y cada uno de sus estratos, pues de esto depende la clasificación y como se va a determinar el tipo de infección que está aconteciendo el paciente.
- Estrato córneo: no va a dejar cicatriz
- Estrato germinativo: se genera una marca de permanencia de la fricción.
- Cuando hay compromiso de los linfáticos, estos van a obstruirse y van a generar linfedema.
TIPOS DE INFECCIONES
Definir cada una de las infecciones que se presentan en la piel y el tejido celular subcutáneo y sus estructuras más profundas
- Celulitis: todo lo que está relacionado con las infecciones agudas que pueden comprometer un poco más profunda la piel y el tejido celular subcutáneo.
- Erisipela: más superficial que la celulitis, generalmente involucra los linfáticos y presenta una delimitación establecida que es altamente dolorosa se puede demarcar el área afectada y es unilateral.
- Foliculitis: infección superficial que afecta el folículo piloso y generalmente tiene un proceso purulento en la epidermis.
Infección
tejidos blandos
- Forúnculos: se presentan cuando hay infección de los folículos pilosos, pero están asociados a abscesos subcutáneos pequeños.
- Carbúnculo: varios abscesos que se unen o forman costras.
- Piomiositis: hay compromiso del músculo esquelético y generalmente hay formación de abscesos más profundos.
- Impétigo: infección superficial de la piel que puede presentar vesículas, pústulas que pueden progresar a costras y bulas.
- Ectima: es una variante del impétigo, pero más profunda, también inicia con vesículas y pústulas, pero va a dejar unas úlceras.
- Gangrena gaseosa: hace parte de las infecciones necrotizantes que involucra el músculo y algunas mionecrosis pueden ser de tipo clostridial
- Fascitis necrotizante: son infecciones más agresivas que afectan el tejido celular subcutáneo y que pueden extenderse a planos más profundos incluyendo las fascias
FACTORES DE RIESGO
Es importante conocer los factores de riesgo que permiten el avance de estos gérmenes y comprometer áreas más profundas, Se da principalmente por la pérdida de la barrera → perdida de solución de continuidad
- Traumáticas: laceraciones, cirugías recientes, abrasiones, fracturas abiertas, picaduras o mordeduras de animales.
- No traumáticas: asociadas a procesos infecciosos, pero de tipo micotico como: úlceras, tiña pedís, dermatitis,
- Intertrigo
- Humedad interdigital
- Procedimientos durante el Ca de mama: mastectomía radical con vaciamiento ganglionar
- Linfedema en miembro superior
- Safenectomía por revascularización miocárdica o insuficiencia venosa
- Obesidad
Condiciones que predisponen a la infección:
- Diabetes descompensada
- Cirrosis
ALTERACIÓN A NIVELES DE LA PIEL
INFECCIONES RELACIONADAS CON VESÍCULAS
Están causadas por proliferación viral dentro de la epidermis
- Varicela
- Herpes zoster
- Herpes virus - 1
- Herpes virus - 2
- Viruela erradica desde 19 77 pero se debe tener presente por ataques terroristas de tipo biológico. Diferencias que podemos evidenciar entre la varicela zoster y el herpes zoster: Varicela:
- Se da en personas jóvenes, generalmente niños
- Viremia precede al exantema
- Centrípeto
- Lesiones en diferente estado evolutivo: Costras → vesículas → pápulas
- Periodo de 1 - 2 semanas
- Vesículas en tronco, extremidades, cara y mucosas en 3 - 4 días Herpes zoster:
- Se presenta en un solo dermatoma
- Las vesículas son precedidas de dolor intenso por varios días
- Más frecuente en ancianos e inmunosuprimidos
- La vesícula seca puede dejar marca
- La polineuropatía puede presentarse por un periodo mayor de tiempo
INFECCIONES RELACIONADAS CON AMPOLLAS
Podemos tener lesiones como la necrólisis epidérmica tóxica que esta enfermedad es:
- Inducida por fármacos
- Frecuente en adultos
- Tasa de mortalidad elevada
- Biopsia hace el diagnostico diferencial con las lesiones escaldadas (compromete el estrato germinativo la diferente sss)
- El tratamiento se hace con Gammaglobulina endovenosa Las infecciones con ampollas pueden ser mucho más profundas en las que se encontrarán:
- Fascitis necrosante
- Gangrena gaseosa
- Infección con Vibrio halofítico: Se da cuando se ha estado en aguas del golfo de México o se ha consumido mariscos
- Tetraciclinas y cirrosis
INFECCIONES RELACIONADAS CON COSTRA
Podemos ver que hay lesiones que inician como ampollas y pasan a costras y estas pueden ser de color pardo o dorado y gruesas → presente en el impétigo (infección superficial) y el ectima ampolloso (es profundo) provocados por S. Aureus y el impétigo contagioso por el Estreptococo Pyogenes. Hay otras enfermedades que son frecuentes que se manifiestan con lesiones costrosas como:
- Impétigo y ectima ampolloso: Se da por S. Aureus MRSA → afecta a los niños. El no bulloso puede estar causado por una combinación con Estreptococos B- hemolítico del grupo A, El bulloso o ampolloso siempre es causado S. Aureus. Lesiones vesiculares purulentas que comprometen la epidermis sin dejar cicatriz o No bulloso: es causado por el estafilococo aureus solo o en combinación con el Estreptococos B- hemolítico del grupo A. o Bulloso o ampolloso siempre es causado por el estafilococo aureus
- Impétigo contagioso: Causado por Estreptococo Pyogenes → Más frecuente en niños de 2 a 5 años, usualmente hay periodos de epidemia en higiene deficiente, presente en situaciones socioeconómicas bajas, es frecuente en regiones tropicales una de las manifestaciones es la Glomerulonefritis post estreptocócica después del impétigo contagioso, La fiebre reumática no es una complicación. Impétigo Infección bacteriana superficial contagiosa. Es más frecuente en niños pequeños El impétigo puede ser primario o secundario.
- impétigo primario (invasión bacteriana directa de piel normal)
- Impétigo secundario (Infección de piel en sitios de traumatismo menor como abrasiones, picaduras de insecto o el eczema.
- Sífilis terciaria
- lepra lepromatosa Sífilis terciaria: la sífilis tardía puede aparecer en cualquier tiempo desde un año hasta 50 años después de adquirir la sífilis la mayoría de los casos ocurre en el periodo de 20 años y se afectan órganos como: cerebro, corazón (válvulas), hígado y huesos. Úlceras con y sin escaras: Carbunco: generalmente el paciente ha tenido contacto con ganado bovino y ovino que es transmitido al humano y se produce el ántrax. Cancroide: transmisión sexual úlceras múltiples en el área genital con fondo sucio con adenopatías dolorosas Sífilis: transmisión sexual Fondo limpio, generalmente cicatriza solo, no es doloroso al igual que la adenopatía satélite (oral) La celulitis y la erisipela son los más comunes. Celulitis: Trastorno inflamatorio que se caracteriza por un dolor circunscrito, siempre tiene un punto de entrada, hay eritema, calor, inflamación, se da por la flora autóctona de la piel (S. Aureus y S. Pyogenes) o puede ser por otras bacterias según la localización. Cuando no hay secreciones es difícil establecer el origen bacteriano, los cultivos van a ser positivos solo en un 20% pues en este tipo de lesiones hay menor cantidad de bacterias, por lo que el cultivo no tiene positividad El eritema puede ser por toxinas extracelulares o por mediadores solubles de la inflamación
Celulitis Celulitis por estafilococo dispersa desde una infección centrales circunscrita, el MRSA es más frecuente en hospitalizados y no hospitalizados desplazando al MSSA. Celulitis por MSSA y MRSA y con infección local dan celulitis purulenta. La cobertura debe estar para ambos y mirar la epidemiologia local. Generalmente el que produce inflamación es el MRSA tanto en hospitalizados como no hospitalizados. Cuando la afección es por Estreptococo Pyogenes se disemina mucho más rápido, se asocia a linfangitis y fiebre no purulenta. Celulitis estreptococo recurrente de miembro inferior del grupo A C o G Lo favorece: estasis venosa crónica, safenectomía, linfadenectomía (por cáncer de mama). La celulitis recurrente, la linfedema crónica con elefantiasis. Hay un proceso de celulitis asociado a concentraciones elevadas de IgE: Síndrome de Job, que son portadores crónicos de estafilococos nasal, y van a tener episodios recurrentes de infecciones de piel, hay alteraciones esqueléticas, talla baja y mal oclusión dental. El H. Influenzae también puede ser causante de celulitis y generalmente es periorbitaria puede estar en senos paranasales y cursa concomitante con sinusitis, otitis media o epiglotis. El S agalactia del grupo B puede causar celulitis a nivel de miembros inferiores, más frecuente en ancianos, DM y enfermedad vascular periférica. La manifestación clínica mas frecuente es una ulcera necrótica por ampolla hemorrágica.
profundos, la tumefacción puede progresar a pesar de un tratamiento apropiado, aunque ya hubieran disminuido el dolor o la fiebre y el color intenso. Es más frecuente en adultos, el germen habitualmente es el estreptococo pyogenes, siempre hay una puerta de entrada usualmente es por un intertrigo, lesiones exudativas que comprometen el progreso a áreas de mayor profundidad también por vía linfática o hematógena y continuidad. Tiene una duración de 2 semanas aproximadamente, se presenta descamación del 5 - 10 día, es unilateral y no deja cicatriz. Las complicaciones son:
- Recidivas
- Linfedema
- Dermatitis ocre Condiciones predisponentes (sirven como entrada)
- Trauma
- Intertrigo
- Onicomicosis Se observa una tiña pedís (segunda imagen), una artrogriposis, hay una lesión ulcerativa no secretante, también se evidencia resequedad, hay pérdida de la continuidad y los gérmenes habituales de la piel hacen su ingreso comprometiendo las diferentes capas. Factores predisponentes (lo que favorece)
- Obesidad
- Edema de miembros inferiores
- Episodios previos de erisipela
- Enfermedad vascular periférica
- Diabetes
- Alcoholismo FASCITIS NECROSANTE Es más profunda y presenta gangrena, puede ser gangrena estreptocócica en caso tal de que el germen causal sea el Estreptococos Pyogenes o gangrena de Fournier cuando es por bacterias mixtas aerobias o anaerobias , se localiza en miembros pélvicos, es potencialmente mortal, hay edema, enrojecimiento, bulas sanguinolentas, no se debe perder el tiempo en el manejo, se inicia penicilinas a grandes incisiones y se debe hacer desbridamiento del tejido necrosante y drenaje quirúrgico.
Se observa un compromiso de órgano pélvico, es decir el pubis y escroto con lesiones necróticas, hay delimitación clara del compromiso de la piel y generalmente es por bacterias mixtas aerobias y anaerobias, es decir que esto sería una Gangrena de Fournier CELULITIS NECROSANTE Se da secundaria a heridas traumáticas sucias, quirúrgicas y con compromiso sistémico, el germen causal es el clostridium perfringens. Se pueden encontrar áreas de crepitación y gas tisular, la supuración es escasa y NO compromete la fascia y músculo, se debe descartar el compromiso de estas (fascitis - miositis) por resonancia magnética nuclear o por TAC y siempre que se encuentren lesiones necrotizantes ya sea fascitis y miositis debe intervenir quirúrgicamente y desbridamiento amplio. El uso de antibióticos debe ser de amplia cobertura y de manera precoz, Se observa la placa necrótica, zonas equimóticas con una piel brillante alrededor por el edema. MIOSITIS Y MIONECROSIS Generalmente son por el S. Aureus, aunque si tenemos una miositis que sea estreptocócica necrotizante el germen causal sería Estreptococos Pyogenes. La gangrena gaseosa da por clostridium, la miositis no debida a clostridium puede ser por bacterias mixtas aerobias y anaerobias al igual que la mionecrosis sinérgica anaerobia sin clostridium. En la imagen se observa una piomiositis tropical → es una infección del músculo estriado que con frecuencia cursa con formación de abscesos, se encuentra principalmente en regiones de clima tropical por lo que es infrecuente en climas tempranos y predomina en hombre 2.2:1. En general no tiene puerta de entrada se origina por estafilococo aureus meticilino resistente (MRSA) en el 90% de los casos, se presenta también con streptococo pneumoniae generalmente en pacientes inmunosuprimidos. Los cultivos tienen una rentabilidad entre 5 - 30%. Se debe hacer drenaje quirúrgico y se debe administrar antibiótico
- Creatinquinasa (CPK) → elevada es una indicación de que tenemos mionecrosis o fascitis necrotizante, esto lo podemos hallar cuándo infecciones por clostridium vulnificus
- Proteína C reactiva → aunque es inespecífica su elevación nos ayuda a estratificar al paciente y cuando estamos dando el manejo antibiótico el descenso es importante para saber que se tiene una respuesta a la terapia
- Cultivos y Gram → se deben obtener en pacientes que tienen infección purulenta y si se les ha hecho desbridamiento quirúrgico.
- Radiografía → nos ayuda solo si hay gas, es poco sensible por lo que se utiliza más el TAC que tiene mayor sensibilidad para detectar infecciones necrotizantes de piel y tejido celular al igual que la resonancia magnética nuclear en especial para el diagnóstico de polimiositis y osteomielitis.
- Ultrasonografía → nos ayuda con las colecciones o abscesos. ¿Qué hallazgos nos indican una fascitis necrotizante?
- Dolor desproporcionado en relación al área afectada
- Cuando hay edema, induración
- Presencia de vesículas violáceas o bulas,
- Moteado
- Palidez
- Anestesia en la piel
- Crepitación
- Piel con necrosis o equimosis
- De progresión rápida
- Falla a la terapia antibiótica
- Toxicidad sistémica
- Falla multiorgánica
- Se debe hacer incisión entre la parte necrótica y la parte blanda y no sangra DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Es muy amplio:
- Eritema Migrans
- Artritis séptica y bursitis
- Herpes en forma temprana
- Dermatitis de contacto
- Pyoderma gangrenoso.
- Entre otros (están en la tabla)
CATEGORÍAS DIAGNÓSTICAS El diagnóstico se puede hacer por categorías
- Categoría I → infección simple en pacientes sanos
- Categoría II → afectación del estado general, sin comorbilidad o datos complementarios de gravedad. O comorbilidad sin afección del estado general
- Categoría III → comorbilidad descompensada, estado tóxico o infecciones extensas, profundas o sospecha de infección necrosante. CRITERIOS DE HOSPITALIZACIÓN Se recomienda considerar ingreso hospitalario en pacientes con hipotermia y los siguientes hallazgos de laboratorio
- Elevación del nivel de creatinina creatina fosfoquinasa elevada ( 2 – 3 veces el límite superior de la normalidad)
- PCR > 13 mg/L (123,8 mmol/L)
- Bicarbonato sérico bajo
- Marcado desplazamiento a la izquierda en el hemograma
- Gravedad del cuadro clínico (hipotensión, fallo renal, acidosis metabólica, leucocitosis con formas inmaduras)
- Factores locales: heridas penetrantes, heridas sucias, puerta de entrada que plantee la posibilidad de gérmenes infrecuentes o dudas diagnósticas con la presencia de colecciones o celulitis necrotizantes Cuando se tiene el paciente hospitalizado se debe valorar la terapia que se instauró por lo que la FDA sugiere valorar el éxito clínico por medio de los siguientes parámetros:
- Disminución del tamaño y número de lesiones >20% (disminución) dentro de 48 - 72 horas
- Resolución de la fiebre Tº <37,5ºc (3 registros) CRITERIOS PARA TERAPIA SECUENCIAL
- Antibiótico endovenoso durante más de 48 horas
- Afebril < 38ºc durante 24 horas o más
- Mejoría clínica o infección estable
Cuando hay que dar antibióticos, recordar que el germen más prevalente es el Staphylococcus aureus resistente a meticilina. El trimetoprima y sulfametoxazol (TMP/SMX) o clindamicina, el tratamiento va a ser por 7 - 10 días, y se puede prolongar a mayor tiempo si la evolución del paciente no es satisfactoria, o si suponemos que tenemos un Staphylococcus resistente y hay compromiso renal establecido con deterioro de la función, se cambia la Vancomicina por el Linezolid Otras alternativas para el Staphylococcus meticilino resistente es la Daptomicina, Tigeciclina o la Ceftarolina. La ceftaroline: es un antibiótico, una cefalosporina de 5 generación, que cubre tanto el Staphylococcus sensibles, como el resistente.
¿Cuándo se hace hemocultivos? Se vio que se hace hemocultivos y el aspirado por biopsia de la secreción tiene rentabilidad no tan alta, pero cuando hay pacientes que ya vienen con neutropenia, que son pacientes tributarios de quimioterapia, que ya tienen deficiencia celular, se requiere conocer el germen causal para dirigir la terapia adecuada. Cuando nosotros estamos con Erisipela o celulitis que son de las infecciones más frecuentes, la primera línea es cubriendo el Staphylococcus sensible, el Streptococcus pyogenes, se usa la Cefalexina, y la alternativa va a ser la Clindamicina o la Amoxicilina/Clavulanato o el trimetoprima y sulfametoxazol (TMP/SMX). Recomendación adecuada graduada como nueve (9). En cuanto si está asociada a Trauma penetrante y consideramos que hay colonización previa por Staphylococcus resistente, entonces los medicamentos van a ser los que sabemos que dan respuesta adecuada, los endovenosos, y si hay alteraciones de función renal, se va a administrar Linezolid. Si hay Estreptococos, la cobertura va a ser con las Cefalosporinas de 1 generación. La duración, está recomendada como ya vimos de 5, 7 o 10 en caso de que el compromiso sea muy extenso. Cuando hay una infección necrotizante o se sospecha, ya se sabe cuáles son las recomendaciones para sospechar:
- Dolor excesivo respecto al área comprometida
- Deterioro progresivo de la condición clínica del paciente
- Hay ampollas violáceas o necróticas
- Edema
- Equimosis
- Crepitación que puede ser palpable
- Hipoestesia, la cual puede ser en parte de la zona comprometida. Hay unas escalas las cuales vamos a mencionar después, y el paciente necesita el manejo antibiótico ampliado, y el desbridamiento quirúrgico. Dentro de las ayudas Diagnósticas:
- TAC
- Resonancia magnética nuclear
(los procesos infecciosos severos pueden cruzar con hemólisis)
- Sodio (Na+) < 135 mmol/lt = 2 puntos
- Creatinina >1.6 = 2 puntos
- Glucosa >180 mg/dl =1 punto La sumatoria nos da el Score y la probabilidad diagnóstica La mejor estrategia si hay necrosis, es que al paciente se le libere ese tejido necrótico, debe ser lavada el área comprometida, debe ser retirado todo el tejido desvitalizado, el inicio del antibiótico debe ser de forma temprana cubriendo tanto aerobios, como anaerobios porque se considera que es polimicrobiana. No olvidar nunca los gérmenes habituales como los Staphylococcus aureus meticilino resistente.
- Se utilizará entonces dependiendo de la ubicación, si hay sospecha para Gram negativos (-) como la Pseudomona se coge la Vancomicina, se le anexaría el Cefepime o la Piperacilina/tazobactam
- Si el paciente tiene deterioro de la función renal, se cambia la Vancomicina por el Linezolid
- Si hay compromiso de la función hepática o hay cirrosis, entonces la terapia combinada con Cefalosporinas de 3 o 4 generación y la doxiciclina, la doxiciclina tiene metabolismo hepático, hay que estar muy atentos; es excelente cuando se sospecha Vibrio vulnificus, pero hay que estar atento al deterioro de la función hepática
- Cuando hay sospecha de infección por Aeromonas, es frecuente en los pacientes que se han sumergido en aguas saladas o en aguas dulces, el paciente debe recibir manejo para el germen. El cefepime, o una Quinolona más la Doxiciclina. Cuando ya se tiene el aislamiento del germen causal la terapia va dirigida tratando de estrechar el espectro y de evitar la resistencia de otros microorganismos. Cuando hay Estreptococos Betahemolíticos del grupo A como germen causal del proceso infeccioso/ necrótico, se utiliza la Penicilina y se puede adicionar junto con la Clindamicina para dar cobertura al germen.
Si se sospecha Piomiositis o tenemos el diagnóstico de piomiositis, recordemos que es un proceso más profundo, debemos hacer cultivo de la secreción purulenta, y la RMN que es la ayuda que se debe solicitar. El manejo va a ser contra el Staphylococcus aureus meticilino resistente, Entonces el manejo va a ser con Vancomicina o Linezolid si hay compromiso renal, y se le adiciona la Cefazolina si se sospecha que es meticilino sensible. Se recomienda siempre el drenaje temprano y las imágenes/ exámenes que debemos utilizar para el control de la bacteriemia. Los antibióticos se inician prontamente, la terapia es la sugerida, sin embargo, cuando hay situaciones que indican que el germen llega a los tejidos de tipo hematógeno, por una endocarditis o un absceso metastásico, entonces hay se debe cambiar la terapia. ¿Cuándo se piensa en Gram negativos? Se piensa en Gram negativos(-),
- cuando hay una infección de piel y tejidos blandos o la infección necrótica localizada en el periné o en sitios donde usualmente el tracto genitourinario y tracto gastrointestinal están en esta área, y los gérmenes que son propios de ambos sistemas, y la microbiota por Gram negativos (-) preferentemente;
