CLÍNICA INTEGRAL
V 2.0 (2023)
Historia Clínica
I. Ficha de Identificación
Fecha :
Hora:
N. expediente:
Nombre:
F. Nacimiento:
Edad:
Sexo:
Edo. Civil:
Profesión:
Ocupación:
Dirección:
Residencia:
Estado:
Tel.:
Cel.:
Correo:
Contacto de emergencia:
II. Antecedentes Familiares
Padre
Vivo
SI
NO
Padecimientos:
Madre
Viva
SI
NO
Padecimientos:
Hermanos
Vivos
SI
NO
Padecimientos:
Abuelos maternos
Vivos
SI
NO
Padecimientos:
Abuelos paternos
Vivos
SI
NO
Padecimientos:
Enfermedades de Relevancia:
Asma:
DM:
HTA:
CA Mama:
CA CU:
Otro CA:
Endocrinológicas:
Nefropatías:
Cardiopatías:
Mentales:
Hepatopatías:
TBC:
Gastrointestinales:
Otras:
III. Antecedentes Personales No Patológicos:
Alimenticios
Comidas al día:
Frutas:
Verduras:
Proteínas:
Consumo de agua:
Act. Física:
Vacunación:
Convivencia con animales:
Vivienda con todos los servicios: SI
NO
IV. Antecedentes Personales Patológicos
Alcohol:
Tabaco:
Índice tabáquico:
Drogas:
Cigarros electrónicos:
Transfusiones:
Trauma:
Quirúrgicos:
Patologías:
Alergias:
V. Antecedentes Gineco-obstétricos
Menarca:
Ciclos:
Menopausia/Climaterio:
I.V.S.A.:
F.U.R:
Parejas Sexuales:
Dismenorrea:
Otras alteraciones:
Método anticonceptivo:
Citología Cervico-uterina:
Examen de mama:
G:
P:
C:
A:
F.U.P:
F.P.P:
Cama 209
14/02/2025
12:00 hrs
Palacios Zaragoza Elia
PAZE890022/10
Femenina
35
17/11/1989
Casada
Odotologa
Oditonloga
Calle agua santa 2
Puebla
Puebla
222333444
284 111 222
Eliaitzel@gmail.com
DB tipo 2
HT y DB tipo 2
HT
HT
Sanos
X
X
X
X
X
Negado
Negado
Negado
Negado
Negado
Negado
Hipotiroidismo
Negado
Negados
Negado
Negado
Negado
Negado
Negado
Si
Si
Si
2.5 lts
30 mins
Esquema Completo
1 perro y 1 gato vacunados/desparasitado
X
Negado
Negado
Negado
Negado
Negado
Negado
Negado
Hipotiroidismo auto diagnosticado en 2020 inicia tx con levotiroxina 100 mcg
Cono cervical en 2021 sec a lesión intraepitel
Negado
10 años
Rgulares 28x5
N/A
20 años
17/06/2024
1
Negado
Lesion intra epitelial de bajo grado secundario VPH
Solicita Dispositivo Intra uterino
Sin malignidad
US nunca realizado, exploración semestral
1
