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Historia
Clínica
Ficha de Identidad:
Nombre(s): Edad: Sexo: Fecha de nacimiento: Escolaridad: Religión: ocupacion: Teléfono: Lugar de nacimiento: (^) Nacionalidad: Domicilio: Teléfono y persona en casos de emergencia:
Heredofamiliares
Enfermedades si no Parentesco Cáncer Tuberculosis Diabetes Artritis Problemas cardiacos Hipertensión arterial Problemas respiratorios Sx de Down, distrofia muscular Parkinson, Alzheimer Otros:
Antecedentes personales no patológicos
Alimentación:
Litros de agua:
Fecha Hora Servicio:
Hábitos de higiene: Hábitos de sueño: Ocupación: Horario laboral: Medicamentos: Deporte: Actividad física y de ocio: Toxicomanías Alcoholismo: (^) Tabaquismo: Drogas: Otros:
Antecedentes personales patológicos:
Enfermedades: ¿Que tipo? Enfermedades: ¿Que tipo? Insuficiencia cardiaca:
[s i] [no] Enfermedades Pulmonares:
[s i] [no]
Hipertensión: [s i] [no] Neuropatías: [s i] [no] Hipotensión: [s i] [no] Diabetes: [s i] [no] Colesterol alto: [s i] [no] Paperas: [s i] [no] Enfermedades renales:
[s i] [no] Varicela: [s i] [no]
Traumatismos: [s i] [no] Cirugías: [s i] [no] Alergias: [s i] [no] Otros: [s i] [no]
Padecimiento actual:
Motivo de consulta: Cronología:
Evaluación:
