Historia clinica para formato, Ejercicios de Propedéutica Medica

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HISTORIA CLINICA

Monserrat Daniela Báez Ramírez

Nosología I

05/Sept/

Universidad Autónoma de Durango Campus Laguna

Dr. José Antonio Mora Camarena

HISTORIA CLÍNICA GENERAL

l. INTERROGATORIO: Directo ( X ) Indirecto ( ) Nombre y parentesco del informante (en caso de no ser el paciente):

FICHA DE IDENTIFICACIÓN Fecha de realización: 19/08/2018 Hora: 3:40 p.m. Nombre del paciente: H.Q.D._______________________________________________

Género: Masculino ( X ) Femenino ( ) Edad: 21 años_____________ Lugar y fecha de nacimiento: 06/06/1997 Torreón, Coahuila México__________________ Domicilio: Calle rio mayo #774 Colonia La Estrella

Código postal: 27089 _________________________ Teléfono: 8711777766 _____________ Estado civil: Soltero[a]: ( X ) Casado[a]: ( ) Unión libre: ( ) Divorciado[a]: ( ) Viudo[a]: ( ) Escolaridad: Universitaria Profesión u ocupación: Estudiante

Religión: Católico Nacionalidad: Mexicano

ANTECEDENTES Antecedentes heredo-familiares: ABUELOS: Abuela materna viva diagnosticada con hipertensión arterial, abuelo materno aparentemente sano. Abuelo paterno finado por infarto

Antecedentes personales patológicos: Paciente curso con cuadro de varicela hace 16 años sin complicaciones. Afirma 3 hospitalizaciones por cuadros asmáticos entre los 3 y 5 años de edad, sin complicaciones aparentes. Diagnosticado con asma hace 19 años tratada con salbutamol y nebulizadores, sin crisis asmáticas presentes desde los 12 años. Antecedentes quirúrgicos interrogados y negados. Paciente refiere fractura de primera falange del 4to dedo de extremidad superior izquierda hace 7 años y de la primera falange del 5to dedo de la extremidad inferior derecha hace 9 años. Alérgico al trimetroprim con sulfametoxazol. Transfusiones interrogadas y negadas. Sin ninguna otra enfermedad aparente. PADECIMIENTO ACTUAL Paciente masculino de 21 años de edad acude a consultorio particular refiriendo por tos ronca, con una evolución de 7 días, de intensidad moderada, con más intensidad en la mañana, con expectoración cristalina escasa, disfonía moderada con evolución de 2 días, dolor faríngeo desde hace 9 días de intensidad moderada, rinorrea moderada y congestión nasal no refiere fecha exacta, temperatura de 38°C desde hace 4 días, artralgias y mialgias leves desde hace 3 días. Refiere automedicación con paracetamol de 500mg cada 8 horas desde hace 2 días. INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS Síntomas generales: Paciente refiere no sentir alteraciones de peso ni apetito, ni alteraciones en la sed. Refiere fiebre acompañada de escalofríos desde hace 4 días. Astenia y adinamia desde el inicio del cuadro hace 7 días. Órganos de los sentidos: OJOS Y VISION: Paciente refiere agudeza visual disminuida con datos de miopía, no refiere visión borrosa, diplopía o dolor en los ojos. Se niega fotofobia, ceguera, xeroftalmia ni astenopia. OIDOS Y AUDICION: Refiere hipoacusia de intensidad leve, no recuerda desde cuándo. Niega vértigo.

NARIZ Y OLFATO: Paciente refiere rinorrea de intensidad moderada no refiere desde cuándo, anosmia desde hace 4 días, negando epistaxis. BOCA Y GUSTO: Sin datos de glosodinia, ageusia, disgeusia. Aparato cardiovascular: No se reportan palpitaciones, dolor precordial, disnea de esfuerzo, disnea paroxística, apnea, cianosis, acufenos, fosfenos, tinnitus, síncope, lipotimias ni edema. Aparato respiratorio: Paciente refiere tos ronca, con una evolución de 7 días, de intensidad moderada, con más intensidad en la mañana, con expectoración cristalina escasa, disfonía moderada con evolución de 2 días. No refiero hemoptisis, disnea, sibilancias, cianosis, dolor torácico. Aparato digestivo: Paciente no refiere datos de halitosis, náuseas, vómito, hematemesis, eructo patológico, hipo persistente, regurgitación, pirosis, odinofagia, disfagia, indigestión, dolor abdominal, meteorismo, flatulencias, distención abdominal, crecimiento abdominal, diarrea, estreñimiento, melena, enterorragia, alteraciones en las heces, tenesmo rectal, prurito anal, ictericia, coluria, acolia, rectorragia. Aparato genito-urinario: Paciente no refiere oliguria aguda, poliuria, hematuria, disuria, polaquiuria, urgencia urinaria, nicturia, incontinencia urinaria, retención urinaria (vesical), disminución de calibre de chorro, disminución de fuerza del chorro, dolor en los flancos ni hematuria. Aparato genital masculino: Sin alteraciones de la libido, dolor o masas palpables, priapismo, alteraciones de la erección y de eyaculación, secreción uretral, dolor testicular, alteraciones escrotales, sensación de cuerpo extraño en el periné ni enfermedades (infecciones) de transmisión sexual. Sistema endocrino: No presenta intolerancia al frío y al calor, hipo o hiperactividad, aumento de volumen del cuello, polidipsia, polifagia, poliuria, cambios en los caracteres sexuales secundarios y aumento o pérdida de peso. Sistema hematopoyético y linfático:

Inspección general (habitus exterior): Paciente masculino con aparente edad igual a la cronológica, consiente, activo y reactivo, orientado en las tres esferas de tiempo, espacio y persona, tranquilo, pupilas isocoricas normoflexicas, lenguaje, actitud y constitución adecuados, marcha sin anormalidades, sin dolor ni movimientos anormales, tegumentos con coloración normal, mucosas orales bien hidratadas. Cabeza: Normoencefalo con buena implantación de cabello sin áreas de alopecia, simétrica, sin masas palpables, cráneo endocitosis ni exocitosis, pulso temporal presente, cejas pobladas, parpados sin ectropiones, entropiones ni ptosis, sin datos de infección, reflejo nasoparpebral normal, tamaño y simetría normales de los globos oculares sin exoftalmos, sin datos inflamatorios, ojos emétropes simétricos, pupilas isocoricas normoreflectivas, conjuntivas palpebral y bulbar con buena coloración, ausencia de pterigiones y pingueculas. Agudeza visual buena, paciente no necesita el uso de lentes. Nariz normal central sin deviaciones septales, mucosas edematizadas, palpación de senos paranasales sin puntos de dolor. Labios normales con coloración adecuada, si presencia de alteraciones inflamatorias ni infecciosas, mucosa oral sana sin ránulas ni estomatitis aftosa, encías sin evidencias inflamatorias y con coloración sana. Lengua normal, faringe y amígdalas (hipertrofia grado II) inflamadas y con eritematizadas. Oídos simétricos permeables, conducto auditivo externo con presencia de cerumen en cantidad normal, tímpano integro. Pabellones auriculares normales no dolorosos sin tofos ni adenopatías retroauriculares. Agudeza auditiva normal. Cuello: Forma cilindrico, traqueal en plano central, movimientos de flexión y lateralización sin dolor, pulso carotideo presente. Sin ingurgitación yugular, glándula tiroides normal. Tórax: Tórax normolineo, ambas clavículas, esternón y escapulas sin alteraciones, movimientos respiratorios costal superior, con frecuencia respiratoria normal, amplitud y ritmo respiratorio normales, sin sibilancias ni signos de dificultad ventilatoria (aleteo nasal, tiraje intercostal) no se palpan adenopatías supraclaviculares ni axilares a la percusión digito-digital sonido

claro pulmonar, a la auscultación campos pulmonares bien ventilados con murmullo vesicular y bronquiovesicular normales sin ruidos agregados, frecuencia cardiaca rítmica sin soplos, galopes, chasquidos ni frotes pericárdicos. Abdomen: Plano blando sin cicatrices, ruidos hidroaereos presentes normales a disminuidos, ligeramente timpánico a la palpación mediante maniobra bimanual de la aplexacion de Lasegue; abdomen sin tumoraciones, sin puntos dolorosos en epigastrio y con sensibilidad normal. Maniobra del esfuerzo; sin evidencia de eventraciones y/o hernias. Maniobra de tensión abdominal; sin datos o signos de irritación peritoneal (Morris, Macburney, Blumberg), área hepática sin alteraciones mediante maniobras del enganche de Mathieu, mano en cuchara, Chauffard y Gilbert. Maniobra de Murphy con signo negativo. Palpación de riñones con Giordano negativo. Genitales externos: NO AUTORIZADO Tacto renal: NO AUTORIZADO Columna vertebral: Sin presencia de cifosis, lordosis, ni escoliosis. Movimientos de flexión, extensión y rotación sin puntos dolorosos. Extremidades: EXTREMIDADES SUPERIORES: simétricas movimientos de flexión, extensión, abducción, aducción, rotación externa e interna normales. Pulsos humeral radial y cubital presentes. Reflejos osteotendinosos bicipital, tricipital normales. EXTREMIDADES INFERIORES: simétricas sin alteraciones en los movimientos con marcha normal, pulsos, pedio y tibial posterior presentes. Reflejo patelar, aquileano y plantar normales. Con buen llenado capilar. Estado de la piel: con buena hidratación sin hiperqueratosis, color y temperatura normales, sin fisuras grietas y/o maceraciones interdigitales. Sin atrofia del tejido celular subcutáneo. No presenta onicopatias (onicomicosis, onicocriptosis, onicogrifosis), sin trastornos en la alineación

II. RESULTADOS DE LABORATORIO Y GABINETE

Exudado faríngeo, cultivo positivo para Streptococcus pneumoniae. Realizado el 20/Ago./2018 a las 4:20 p. m. Antibiograma sensible a amoxicilina, amikasina, doxiciclina, tetraciclina, cloranfenicol; resistente a trimetropim y ampicilina. Realizado el 20/Ago./2018 a las 10:30 a.m. III. DIAGNOSTICO ACTUAL Faringitis estreptocócica. IV. PLAN DE MANEJO Y TRATAMIENTO MEDICO Amoxicilina con ácido clavulanico de 500mg cada 12 horas por 5 días. Loratadina de 10mg cada 8 horas por 3 días. Paracetamol de 500mg cada 8 horas por 3 días. Ibuprofeno de 500mg cada 8 horas por 3 días. V. PRONOSTICO Favorable con el seguimiento del tratamiento. Nombre y firma